新生儿低血压与休克【儿科】--课件

新生儿低血压和休克1.正常血压正常血压:a)新生儿仍然没有公认的正常值新生儿仍然没有公认的正常值 b)依赖于胎龄和生后日龄依赖于胎龄和生后日龄c)潜在的病理生理可影响血压潜在的病理生理可影响血压2.重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义新生儿血压测定-心输出量和血管阻力决定血压心输出量和血管阻力决定血压-VLBW 正常血压很难确定正常血压很难确定Birth Weight(g)10th centile for mean BP(mm Hg)500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持保持 BP 在胎龄值以上在胎龄值以上定义定义Mean Blood Pressure(mm Hg)0122436486072 Age(h)27-32 weeks33-36 weeks37-43 weeks23-26 weeksNuntnarumit et al,Clin Perinatol;1999*=90%of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval Lower Limit of the 80%Confidence Interval of BP in Neonates(First 3 Postnatal Days)*胎龄和生后日龄与血压的关系需要治疗的低血压随胎龄降低而增加需要治疗的低血压随胎龄降低而增加 低血压发生的髙危因素低血压发生的髙危因素 -早产早产 -产前未用激素产前未用激素 -大的大的PDA -高的平均气道压高的平均气道压 低血容量低血容量 感染感染 不同原因导致的休克不同原因导致的休克低血压与不良预后低血压与不良预后 -脑室内出血的危险性增加脑室内出血的危险性增加 -脑室周围白质软化的危险性增加脑室周围白质软化的危险性增加-血压和心输出量之间没有明显的相关性血压和心输出量之间没有明显的相关性 -低血压正常心输出量低血压正常心输出量 -正常血压低心输出量正常血压低心输出量心超对诊断低血压的原因很有帮助心超对诊断低血压的原因很有帮助 心脏原因心脏原因 阻塞性病变阻塞性病变 -左房流出道梗阻左房流出道梗阻 -二尖瓣狭窄 -supravalvular mitral ring -cor triatrium -完全性肺静脉异位引流?-左室流出道梗阻左室流出道梗阻 -主动脉狭窄 -左心发育不良 -主动脉弓离断 -严重的主动脉狭窄 非梗阻性疾病非梗阻性疾病 -PDA心律失常心律失常 -完全性传导阻滞 -室上速心肌异常心肌异常 -异常的冠状动脉(left coronary artery)-心内膜弹力纤维增生 -糖原累积病 -心肌缺血 -心肌炎 -原发性心肌病心包疾病心包疾病 -心包填塞 -心包积气 -心包出血 -心包积液 -心包炎窒息导致的心功能不全窒息导致的心功能不全非心脏原因非心脏原因 -低血容量低血容量 -血液丢失血液丢失 -液体漏出血管外液体漏出血管外 -贫血贫血 -败血症败血症 -严重的神经功能不全严重的神经功能不全(窒息窒息)-气胸气胸 -间质性肺气肿间质性肺气肿 -高平均气道压高平均气道压 -先天性膈疝先天性膈疝 cont.-肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全-代谢性代谢性:低低 Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒酸中毒-红细胞增多症红细胞增多症-代谢性疾病代谢性疾病-创伤创伤何时干预何时干预?-存在低灌注的临床体征存在低灌注的临床体征 -苍白苍白 -代谢性酸中毒代谢性酸中毒 -K+增加增加 -尿量减少尿量减少 5s,5s,前臂内侧前臂内侧3s3s股动脉博动减弱或消失股动脉博动减弱或消失心音低钝，心率心音低钝，心率160160或或1006060次次/分分反应低下，嗜睡，激惹，反应低下，嗜睡，激惹，抑制，肌张力低下等抑制，肌张力低下等血压下降，脉压差变小血压下降，脉压差变小尿量减少尿量减少新生儿休克评分评分评分皮皮 肤肤 颜颜色色皮皮 肤肤 循循环环四四 肢肢 温温度度动动 脉脉 博博动动血压血压0 0正常正常正常正常正常正常正常正常8kpa8kpa1 1苍白苍白较慢较慢发凉发凉较弱较弱6-8Kpa6-8Kpa2 2花纹花纹甚慢甚慢发冷发冷消失消失6kpa6kpa皮肤循环：正常皮肤循环：正常5s温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上轻度为轻度为5分，中度为分，中度为6-8分；重度为分；重度为9-10分分需要考虑的问题有无休克症状？有无休克症状？测定血压的方法测定血压的方法：袖带宽？有创监测波形？尿量？尿量？有无窒息病史？有无窒息病史？分娩时母亲有无出血？分娩时母亲有无出血？脐带结扎时间？脐带结扎时间？实验室检查血常规分类：血常规分类：HctHct？WBCWBC？PLTPLT？凝血全套：凝血全套：DICDIC？血糖、电解质和钙：血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病有无代谢性疾病细菌培养细菌培养动脉血气？动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等有无窒息，酸中毒，缺氧等Kleihauer-BetkeKleihauer-Betke 试验试验：影像学检查胸腹胸腹x x线检查：线检查：心脏？肺？气漏？颅脑超声：颅脑超声：颅内出血？心电图：心电图：心律失常？超声心动图：超声心动图：心肌功能？CHD？中心静脉压测定：中心静脉压测定：正常值；4-6mmHg新生儿休克的治疗病因治疗病因治疗扩容扩容纠酸纠酸血管活性药物血管活性药物呼吸支持呼吸支持纠正其它影响心肌收缩功能的因素纠正其它影响心肌收缩功能的因素治疗快速评估休克的原因快速评估休克的原因 病史：窒息？失血（产前或产后）药物病史：窒息？失血（产前或产后）药物 产伤产伤 体检体检 X X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHDCHD 中心静脉压：中心静脉压：4mmHg,6mmHg,CHD6mmHg,CHD 不能确定病因的不能确定病因的：经验性治疗：扩容：经验性治疗：扩容：10ml/kg,NS10ml/kg,NS 有效，继续扩容有效，继续扩容 无效：血管活性药物无效：血管活性药物必要时给予呼吸支持必要时给予呼吸支持纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒第一个小第一个小时时的治的治疗疗目目标标(I)维维维维持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循持氧合和通气功能，循环环环环功能，心率正常功能，心率正常功能，心率正常功能，心率正常 治治治治疗疗疗疗目目目目标标标标:毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管充充充充盈盈盈盈时时时时间间间间;肢肢肢肢体体体体温温温温暖暖暖暖;尿尿尿尿量量量量 1 1 1 1 mL/kg/hmL/kg/hmL/kg/hmL/kg/h;神神神神经经经经状状状状态态态态正常正常正常正常&血血血血压压压压正常正常正常正常监监监监测测测测:SaO2;SaO2;SaO2;SaO2;ECG;ECG;ECG;ECG;动动动动脉脉脉脉置置置置管管管管;连连连连续续续续温温温温度度度度监监监监测测测测 (中中中中心心心心温温温温度度度度 和和和和外外外外周周周周温温温温度度度度););););留留留留置置置置输输输输尿尿尿尿管管管管;监监监监测测测测血血血血糖糖糖糖和和和和血血血血钙钙钙钙 第一个小第一个小时时的治的治疗疗目目标标(II)气气道道和和呼呼吸吸:插插管管指指征征 呼呼吸吸功功;呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒 (pCO(pCO2 2 60 60 mmHg,mmHg,pH pH 7.25);7.25);低低氧氧血血症症 (pO(pO2 2/FiO/FiO2 2 200);200);精神状态精神状态.循循环环:两两条条外外周周静静脉脉通通路路,必必要要时时切切开开.如如果果给给予血管收缩药物予血管收缩药物 建立中心静脉置管建立中心静脉置管.液液体体:重重复复给给予予扩扩容容，20 20 mLmL/kg./kg.有有时时需需要要 200 200 mLmL/kg/kg，密密切切注注意意肺肺部部罗罗音音，奔奔马马律律，肝肝脏脏大大小小和和 呼吸功呼吸功.血血管管活活性性药药物物:多多巴巴胺胺为为首首选选.如如果果休休克克不不能能纠纠正正:冷冷休休克克应应用用肾肾上上腺腺素素 (&效效应应)和和 暖暖休休克应用去甲肾上腺素克应用去甲肾上腺素 (-效应效应).).第一个小第一个小时时的治的治疗疗目目标标(III)氢化考的松:*应该怀疑肾上腺功能不全(爆发性紫殿;儿茶酚胺抵抗;中枢神经异常).*肾上腺功能不全=总皮质醇 90%;90%;心心脏脏指数指数 6.0 L/min/m 6.0 L/min/m2 2.血血流流动动力力学学支支持持 ：可可能能需需要要数数天天.影影响响因因素素如如下下:低低心心输输出出量量和和高高阻阻力力 可可以以给给予予硝硝普普钠钠 或或加加用用 激素激素;也可以应用米力农也可以应用米力农高输出量和低阻高输出量和低阻.去甲肾上腺素去甲肾上腺素 或加用激素或加用激素.低输出量和低阻低输出量和低阻 肾上腺素肾上腺素 或加用激素或加用激素.难难治治性性休休克克 气气胸胸,心心包包填填塞塞,甲甲状状腺腺功功能能低低下下,继续失血或体液丢失继续失血或体液丢失.考虑考虑 ECMO ECMO 扩容快速输入阶段快速输入阶段 20ml/kg,生理盐水、1:1等张液、血浆 1小时内输入继续输液阶段继续输液阶段 40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2张液维持输液阶段维持输液阶段 1/31/4张，6ml/kg/h通通常常休休克克纠纠正正后后4h4h应应排排尿尿。如如无无尿尿或或少少尿尿可可给给予予速速尿尿1mg/kg1mg/kg最好根据最好根据CVPCVP检测调整输液量。检测调整输液量。纠酸根据血气根据血气BEBE值进行纠酸值进行纠酸 BEX 体重X 0.6 首剂给予半量无血气分析情况下无血气分析情况下 5%SB 2ml/kg 是比较安全的维持维持pHpH值在值在7.257.25以上即可以上即可注意高钠血症和高渗透压注意高钠血症和高渗透压低血容量休克治疗扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注可由尿量，可由尿量，中枢神经功能判断。中枢神经功能判断。最好测定中心静脉压：最好测定中心静脉压：4-6mmHg4-6mmHg失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液 随后根据血球压积决定成分输血随后根据血球压积决定成分输血 低血容量休克Hct40%,Hct50%:Hct50%:血血浆浆，白白蛋蛋白白，新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆，如如果果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。HctHct：40-50%40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可：浓缩红细胞或血浆等均可败血症性休克细菌培养细菌培养：血培养，血培养，CSFCSF培养，其它分泌物培养培养，其它分泌物培养 尿培养：生后尿培养：生后2424小时以后做小时以后做经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗扩容和血管活性药物的应用扩容和血管活性药物的应用激素应用指征：激素应用指征：难于纠正的低血压，难于纠正的低血压，纳络酮纳络酮：0.1mg/kg,0.1mg/kg,可以可以5min 5min 重复一次重复一次 IVIV美蓝美蓝 ：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用 1mg/kg1mg/kg，持持续续1h1h以以上上，必必要要时时可可应应用用2 2次次心源性休克病因治疗病因治疗 气漏，气漏，心律失常，代谢性原因心律失常，代谢性原因 窒息等窒息等。提高心输出量：血管活性药物的应用提高心输出量：血管活性药物的应用 多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素其它原因导致的休克神经源性休克：扩容，血管活性药物神经源性休克：扩容，血管活性药物药物导致的休克：去除药物，扩容药物导致的休克：去除药物，扩容内分泌功能紊乱内分泌功能紊乱 肾上腺出血：扩容，肾上腺出血：扩容，输血，皮质激素输血，皮质激素 先天性肾上腺增生：皮质激素先天性肾上腺增生：皮质激素其它治疗维持足够的通气和换气功能维持足够的通气和换气功能凝血功能异常的处理凝血功能异常的处理肾功能衰竭的处理肾功能衰竭的处理电解质紊乱的处理电解质紊乱的处理维持血糖水平维持血糖水平营养营养总结总结快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的快速建立静脉通路快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能快速纠正酸中毒快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱.对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能应考虑可能的鉴别诊断新生儿休克血管活性药物的新生儿休克血管活性药物的 应用应用1.多巴胺多巴胺2.多巴酚丁胺多巴酚丁胺3.肾上腺素肾上腺素4.去甲肾上腺素去甲肾上腺素5.磷酸二酯酶磷酸二酯酶 III 抑制剂抑制剂(米力农米力农,氨力农氨力农)6.氢化考的松氢化考的松 或地塞米松或地塞米松低血容量休克Blood Pressure (mm Hg)Blood Volume(mL/kg)Wright et al,Arch Dis Child;1994Bauer et al,Arch Dis Child;1993Barr et al,J Pediatr;1977Mean BPMean BPSystolic BPBlood Volume(mL/kg)Blood Volume(mL/kg)早产儿血压和血容量的关系Mean Blood Pressure(mm Hg)Time(hours)MAP x FiO2(cm H2O)Time(hours)2 8 24 482 8 24 485%白蛋白(n=32)59%需要升高血压药物生理盐水(n=31)58%需要升高血压药物So et al,Arch Dis Child;1997平均血压(mm Hg)MAP x FiO2(cm H2O)低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较Oca et al,J Perinatol;23:473;2003早产儿早产儿 足月儿足月儿*Blood Pressure血管张力调节异常(伴或不伴心肌功能异常)多巴胺多巴胺 肾上腺素样肾上腺素样,多巴胺样多巴胺样 加压素样加压素样 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0苯肾上腺素苯肾上腺素 +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +多巴胺的作用机制Dopamine Dose(g/kg/min)Maximal Effect(%)DA1 b b1 a aDA1 receptor=增加肾血流量增加肾血流量b b1 receptor =增加心输出量增加心输出量a a receptor =升高血压升高血压DOrio et al,Arch Int Physiol Biochim;1986健康人应用多巴胺的效应健康人应用多巴胺的效应Seri et al,Eur J Pediatr;1984新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm NeonatesSystolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates 0 2 4 8 (g/kg/min)0 2 4 8 (g/kg/min)*Mean Blood Pressure Middle Cerebral Artery(MCA)PI (mm Hg)(PI=Pulsatility Index)Seri et al,J Pediatr,1998(23/23)(23/23)多巴胺多巴胺(2.5-15 g/kg/min)对收缩压和对收缩压和 MCA 搏动指数的影响搏动指数的影响 Control Dopamine Control DopamineSeri et al,Pediatr Res;1993 多巴胺对低血压新生儿多巴胺对低血压新生儿MCA阻力指数的影响阻力指数的影响*Mean Blood Pressure Renal Artery(RA)PI (mm Hg)(PI=Pulsatility Index)Seri et al,J Pediatr,1998(a)多巴胺多巴胺(2.5-15 g/kg/min)对血压和肾动脉对血压和肾动脉PI的影的影响响(23/23)(23/23)*(b)Control Dopamine Control Dopamine 0.5 g/kg/min多巴胺受体 4-8 g/kg/min 肾、肠、冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应 2-4 g/kg/min*Without adrenoreceptor down-regulationAlpha 受体 血管收缩 正性肌力 代谢效应Beta受体 正性肌力 (直接和间接)Positive chronotropy 外周血管扩张 代谢效应早产儿多巴胺的剂量依赖效应早产儿多巴胺的剂量依赖效应*多巴胺多巴胺-1%+35%+2%+34%*=P 0.05 vs Dopamine(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183)*=P 0.05 vs Dopamine全身血流降低的治疗(多巴胺和多巴酚丁胺)肾上腺素肾上腺素Adrenergic,Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Isuprenaline 0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +*=DOBs efficacy is independent of affinity for ARs*=DA also has serotoninergic actions on the periphery肾上腺素的作用机制 肾上腺素联合应用多巴胺/多巴酚丁胺的效应N=11*Mean Blood PressureDA/DB*=P0.05 vs ControlN=11Urine Outputmm HgmL/kg/hour*DA/DB+EPI(6 h)*=P0.05 vs ControlDA(DB)DA/DB+EPI(1 h)DA/DB+EPI(6 h)Tan,Evans,Seri;Pediatr Res;1999心肌功能异常多巴酚丁胺多巴酚丁胺Adrenergic,Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 2 1 1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0Phenylephrine +0 +0 0 0Norepinephrine +0/+0 0Epinephrine +0 0Dopamine+0Dobutamine+/0 +0 0Isuprenaline 0 +0 0Vasopressin 0 0 0 0 0 +*=DOBs efficacy is independent of affinity for ARs*=DA also has serotoninergic actions on the periphery多巴酚丁胺作用机制 Mean Blood Pressure(mm Hg)Control Control(Greenough and Emery,1993)Dopamine Dobutamine*=P0.05 vs Control =P0.05 vs Dobutaminen=20n=20 5(5-10)g/kg/min 10(5-15)g/kg/minGestational Age=27(23-33)Weeks治疗低血压(多巴胺和多巴酚丁胺)ControlDopamineDobutamine*=P0.05 vs Control=P0.05 vs DobutamineMean Blood Pressure(mm Hg)Left Ventricular Output(ml/kg/min)*=P0.05 vs Control=P0.05 vs DopamineSystemic Vascular Resistance(dynes/sec/cm5/m2)C DA DBN=20Dopamine=12 g/kg/minDobutamine=17 g/kg/min*Roze et al,Arch Dis Child;1993多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应多巴胺和多巴酚丁胺的心血管效应*=P0.05 vs Control=P0.05 vs Dobutamine*总结多巴胺具有剂量依赖效应，小剂量增加肾脏血流量，中剂量增加心脏输出量。大剂量升高血压。多巴胺升压作用强于多巴酚丁胺,多巴酚丁胺增加心输出量更强肾上腺素联合应用多巴胺和多巴酚丁胺效果更好1.胎龄胎龄2.生后日龄生后日龄3.潜在的病理生理变化和疾病严重度潜在的病理生理变化和疾病严重度4.病因病因/类型类型/休克时期休克时期5.血管活性药物的的药代动力学血管活性药物的的药代动力学6.炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态炎症反应综合症存在与否、肾上腺功能不全、肾上腺受体表达的状态影响治疗的因素 发病率：5.59%(54/966住院病儿）分度及死亡分布分度及死亡分布 病病人人数数（%）死死亡亡数数（%）病病死死率率（%）轻度轻度 3(5.5)1(3.7)33.33(5.5)1(3.7)33.3中度中度 17(31.5)7(25.9)41.217(31.5)7(25.9)41.2重度重度 34(64.0)19(70.4)55.934(64.0)19(70.4)55.9合计合计 54(100)27(100)50.054(100)27(100)50.0 不同疾病的休克发生率不同疾病的休克发生率病病 名名 住住院院数数 休休克克病病人人数数 休休克克发发生生率率(%)(%)占占休休克克病病人比人比(%)(%)窒窒 息息 177 177 18 18 10.17 10.17 33.333.3硬硬肿肿症症 90 90 18 18 20.0 20.0 33.333.3肺肺 炎炎 133 133 3 3 2.26 2.26 5.565.56败败血血症症 70 70 5 5 7.14 7.14 9.269.26先先心心病病 19 19 2 2 10.58 10.58 3.703.70低低血血容容量量 17 17 8 8 47.10 47.10 14.8114.81 不同病因引起休克的病死率不同病因引起休克的病死率 硬硬肿肿症症 心心源源性性 低低血血容容量量性性 感染性感染性休休克克病病人人数数 18 18 20 20 8 88 8死死 亡亡 数数 10 10 13 13 2 22 2病病死死率率(%)(%)55.6 55.6 65.0 65.0 25.0 25.0 25.025.0问题?