慢性心肌缺血综合症诊断与治疗课件

慢性心肌缺血综合症诊断与治疗慢性心肌缺血综合症诊断与治疗慢性心肌缺血综合症诊断与治疗慢性形势严峻，应对挑战形势严峻，应对挑战2021/11/1422021/11/142一心脑血管病占全死因的一心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手，是第一杀手二中风脑梗死二中风脑梗死80%，脑出血，脑出血20%在我国死因及在我国死因及致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风致残原因中占第一位，并且几乎每天都有人中风三冠心病急性心梗在三冠心病急性心梗在80年代以后急剧上升年代以后急剧上升四高血压患者四高血压患者2亿患病率亿患病率18.8%五高脂血症患者五高脂血症患者2亿亿六吸烟，男性约占六吸烟，男性约占60%2021/11/143一心脑血管病占全死因的44.4%，是第一杀手2021/11900-1980 1900-1980 年美国人死亡原因年美国人死亡原因(每每 100,000100,000人人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌症癌症心血管病心血管病脑血管病脑血管病事故事故肺炎及流行肺炎及流行性感冒性感冒2021/11/1441900-1980 年美国人死亡原因(每 100,000人)无血栓！无事件！2021/11/145无血栓！无事件！2021/11/145危险因素危险因素Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危险因素：a.高血压 b.高血脂 c.吸烟 2021/11/146危险因素2021/11/146FRAMGHAM STUDY FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素冠心病的多种危险因素0123死亡率死亡率(1212年年 资料资料)主要危险因子数目主要危险因子数目胆固醇胆固醇 6.47 6.47 mmol/Lmmol/L高血压高血压吸烟吸烟535203102682021/11/147FRAMGHAM STUDY 冠心病的多种危险因素0123心血管疾病的其它危险因素心血管疾病的其它危险因素 糖糖 尿尿 病病 高高 尿尿 酸酸 肥肥 胖胖 缺缺 少少 运运 动动 精精 神神 紧紧 张张年龄年龄:男男5555岁岁 女女6565岁或绝经后岁或绝经后早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男5555岁岁 女女6565岁岁2021/11/148心血管疾病的其它危险因素 糖 尿 病年龄:男55岁20252015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清胆固醇升高是冠心病的危险因素年龄校正后年龄校正后6 6年死亡率年死亡率/1,000/1,000男性男性Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇血清胆固醇(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)2021/11/14952015104.23.64.75.25.76.27.36.甘油三酯水平升高是冠心病危险因素甘油三酯水平甘油三酯水平 mmol/L(mg/dL)未来发生心梗的危险性未来发生心梗的危险性 Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al.JAMA 1996;276:882888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)2021/11/1410甘油三酯水平升高是冠心病危险因素甘油三酯水平 mmol/L 消除危险因素消除危险因素调脂调脂控制血压控制血压戒烟戒烟2021/11/1411消除危险因素2021/11/1411 冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同1、无病症心肌缺血2、心绞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型2021/11/1412 冠心病分型根据冠状动脉病变部位、范围和程度的不同202冠心病1、慢性心肌缺血综合症、慢性心肌缺血综合症2、急性冠脉综合症、急性冠脉综合症3、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛稳定性心绞痛稳定性心绞痛隐匿性冠心病隐匿性冠心病缺血性心肌病缺血性心肌病不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非ST段抬高心梗段抬高心梗ST段抬高心梗段抬高心梗2021/11/1413冠心病1、慢性心肌缺血综合症稳定性心绞痛不稳定性心绞痛202慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症一、稳定性心绞痛的诊断及治疗一、稳定性心绞痛的诊断及治疗2021/11/1414慢性心肌缺血综合症2021/11/14142021/11/14152021/11/14152021/11/14162021/11/1416心绞痛 冠状动脉供血缺乏 心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 胸痛或胸部不适2021/11/1417心绞痛2021/11/14172021/11/14182021/11/1418一病症：一病症：典型心绞痛：典型心绞痛：诱因诱因:体力劳动、情绪冲动、进食过饱、体力劳动、情绪冲动、进食过饱、吸烟饮酒、寒冷吸烟饮酒、寒冷 便秘便秘部位部位:心前区，或胸骨后中上段心前区，或胸骨后中上段 放射至咽喉部、左肩、左上臂、放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部上腹部性质性质:发作性闷痛、憋闷感、压榨感、发作性闷痛、憋闷感、压榨感、窒息感窒息感持续时间持续时间:3-5分钟，一般不超过分钟，一般不超过15分钟分钟缓解方式缓解方式:休息、含服硝酸甘油可缓解休息、含服硝酸甘油可缓解伴随病症伴随病症:可伴有冷汗、恶心可伴有冷汗、恶心 2021/11/1419一病症：2021/11/1419非典型心绞痛：非典型心绞痛：发作部位不典型发作部位不典型性质不典型性质不典型发作时间超过发作时间超过15分钟分钟 2021/11/14202021/11/1420二体征：4.心率、血压升高 6.疼痛时S3、S4奔马律2021/11/1421二体征：2021/11/1421三实验室及其它检查三实验室及其它检查 1.心电图：心电图：心绞痛发作时心肌缺血心绞痛发作时心肌缺血 A.ST段压低：段压低：0.05mV更有意义更有意义 1水平式下移；水平式下移；2下斜式下移；下斜式下移；B.T波：波：T波倒置。波倒置。2021/11/1422三实验室及其它检查2021/11/1422 发作时心电图2021/11/1423 发作时心电图2021 发作时心电图22021/11/1424 发作时心电图22变异型心绞痛伪改善变异型心绞痛伪改善 1.发作时ST段暂时性升高,压低的ST段上升至等电位线原有ST段下移者2.倒置的T波变为直立原有T波倒置者2021/11/1425变异型心绞痛伪改善 2021/11/1425 变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图2021/11/1426 变异性心绞痛发作时以及发作后的心电图2021/11/12.动态心电图3.运动负荷试验A.下蹲试验下蹲试验B.平板试验阳性：平板试验阳性：R波为主导联波为主导联ST段呈水平型段呈水平型或下斜型压低或下斜型压低0.1mv,持续时间持续时间2分钟；分钟；2021/11/14272.动态心电图2021/11/14274.冠状动脉造影：金指标但CAG阴性不能排除CAD显示冠状动脉狭窄的部位、程度和范围；2021/11/14284.冠状动脉造影：金指标但CAG阴性不能排除CAD2023、病理、病理一固定狭窄为主：一固定狭窄为主：2021/11/14293、病理一固定狭窄为主：2021/11/1429二痉挛为主：二痉挛为主：1.非劳力性，活动、休息均可发非劳力性，活动、休息均可发作作 2021/11/1430二痉挛为主：2021/11/1430三冠状动脉造影正常的心绞痛 1.X综合征概念：存在冠状动脉小于200微米的血管及循环的构造和功能发生异常典型的劳力型心绞痛病症，冠脉造影正常并除外合并冠脉痉挛者SPECT、心电图、运动试验阳性 2021/11/1431三冠状动脉造影正常的心绞痛2021/11/14314.诊断一典型心绞痛：根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断的因素可诊断心电图提示心电图提示ST-T改变改变心电图心电图ST-T改变不明显，可做运动试验改变不明显，可做运动试验心得安实验：心得安实验：心电图心电图ST-T改变轻微者，鉴别自主神经功能紊改变轻微者，鉴别自主神经功能紊乱所致的非乱所致的非ST-T改变与心肌病变引起改变与心肌病变引起ST-T改变，特别是青、中年改变，特别是青、中年女性；方法女性；方法-描记心电图，心得安描记心电图，心得安20mg口服，口服，1小时到小时到2小时后再小时后再做心电图做心电图.用药后用药后ST段恢复到等电位线，段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒波由药前的低平甚至倒置转为直立者为置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感改变是由交感神经功能亢进所致。神经功能亢进所致。用药后用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。提示可能存在心肌病变。SPECT冠状动脉冠状动脉CTA或冠脉造影或冠脉造影 2021/11/14324.诊断一典型心绞痛：2021/11/1432二与AMI鉴别明显的疼痛，休息、活动均可发作性质、发作部位同心绞痛程度重持续时间长久30分钟休息、含服“硝酸甘油无效可伴有休克、心衰、心律失常2021/11/1433二与AMI鉴别2021/11/1433二与AMI鉴别心电图：典型AMI：可见Q波，ST段上抬，动态变化，且肌钙蛋白(+)不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌钙蛋白(+)不稳定心绞痛：肌钙蛋白(-)2021/11/1434二与AMI鉴别2021/11/14345、治疗冠心病治疗ABCDE方案A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血压控制C、调脂、戒烟D、糖尿病、饮食控制E、教育、运动锻炼2021/11/14355、治疗A、抗心绞痛、抗血小板聚集、抗重构B、B(-)、血一固定狭窄为主：心肌氧耗取决于心肌张力、心肌收缩强度、心率。减慢心率，降低心肌耗氧：选择阻剂，心率控制在55-60次/分为宜降低前负荷：扩张血管，舌下含服硝酸甘油，必要时静脉滴注降低后负荷：降血压，尤其是合并高血压患者改善微循环：低分子右旋糖酐，250ml静滴氧疗介入治疗：PCI，CABG2021/11/14362021/11/1436二痉挛为主 1.解除冠脉痉挛：A.硝酸甘油-口服、静滴 B.地尔硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天两次，必要时静滴 C.不用阻剂对于单纯痉挛者，可加重痉挛2021/11/1437二痉挛为主2021/11/1437 三根本药物治疗 1、阻剂：减慢心率，降低心肌耗氧 常见药物：倍他乐克 普通型起始25mg/片 6.25-12.5mg Bid 缓释型47.5mg/片 11.875-23.75mg Qd2021/11/1438 三根本药物治疗2021/11/1438MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率2021/11/1439MAPHY研究：倍他乐克降低心脏猝死发生率2021/11/1 哥德堡美托洛尔研究：倍他乐克显著降低心梗患者死亡率2021/11/1440 哥德堡美托洛尔研究：2021/11/144 抗栓治疗阿司匹林 0.1 QN氯吡格雷 75mg Qd预防心肌梗死、脑梗死2021/11/1441 抗栓治疗阿司匹林 0.1 QN2021/1 阿司匹林：2021/11/1442 阿司匹林：2021/11/1442ACT荟萃分析，阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益2021/11/1443ACT荟萃分析，2021/11/14433、ACEI或或ARB：保护心脏、肾脏等重要器官，逆保护心脏、肾脏等重要器官，逆转靶器官损害转靶器官损害ACEI如培哚普利如培哚普利40mg一天一一天一次、贝那普利次、贝那普利10mg一天一一天一次次ARB如厄贝沙坦如厄贝沙坦0.15g一天一次一天一次2021/11/14443、ACEI或ARB：2021/11/1444 逆 转 重 构0T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients before afterplacebo*2021/11/1445 逆 转 重 构0T0T12T4T3B 4、他汀：调脂、稳定斑块，保护血管内皮 如阿托伐他汀20mg睡前服 瑞舒伐他汀10mg睡前服2021/11/1446 4、他汀：2021/11/1446稳定、逆转斑块-SATURN 研究2021/11/1447稳定、逆转斑块-SATURN 研究2021/11/14475.盐酸曲美他嗪：改善心肌代谢 用法20mg Tid2021/11/14485.盐酸曲美他嗪：2021/11/14482021年ESC 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 首先药物治疗首先药物治疗COURAGE 试验试验BARI 2D 药物治疗不满意药物治疗不满意解剖构造复杂解剖构造复杂合并症多合并症多广泛而频发心肌缺血广泛而频发心肌缺血药物治疗失败，病症持续，缺血风险大，考虑药物治疗失败，病症持续，缺血风险大，考虑PCI PCI不改善病症PCI要慎重2021/11/14492021年ESC 稳定性心绞痛 首先药物治疗PCI不改善病症还要根据冠脉阻塞严重程度冠脉阻塞严重程度缺血范围缺血范围是否对预后病症缓解获益是否对预后病症缓解获益患者具体情况患者具体情况由团队会诊由团队会诊与患者商量后与患者商量后 确定是否确定是否PCI2021/11/1450还要根据冠脉阻塞严重程度2021/11/1450低危低危不做不做PCI高危高危PCI多支病变多支病变大范围心肌缺血大范围心肌缺血FFR冠脉血流储藏分数冠脉血流储藏分数0.8 PCI0.8推迟推迟PCI2021/11/1451低危不做PCI2021/11/1451慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症二、隐匿性冠心病的诊断及治疗二、隐匿性冠心病的诊断及治疗2021/11/1452慢性心肌缺血综合症2021/11/1452隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造+2021/11/1453隐匿性冠心病无心绞痛，可能有危险因素+2021/11/鉴别ST-T 心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用2021/11/1454鉴别ST-T 2021/11/1454预后预后较好预后较好但可开展但可开展心绞痛，心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死，缺血性心肌病、猝死Holter：频发：频发ST 预后差预后差治疗：同稳定性心绞痛治疗：同稳定性心绞痛2021/11/1455预后预后较好2021/11/1455慢性心肌缺血综合症慢性心肌缺血综合症三、缺血性心肌病的诊断及治疗三、缺血性心肌病的诊断及治疗2021/11/1456慢性心肌缺血综合症2021/11/1456缺血性心肌病nLV EF 心衰心衰 心律失常心律失常 猝死猝死 栓塞栓塞n可以有心绞痛可以有心绞痛n鉴别诊断：扩心病鉴别诊断：扩心病 5年死亡年死亡50-80%n治疗：抗心衰治疗：抗心衰 n BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、螺内酯、利尿、扩血管扩血管n 抗心律失常抗心律失常n 抗凝抗凝2021/11/1457缺血性心肌病LV EF 心衰 心律失常 谢谢大家！2021/11/1458谢谢大家！2021/11/1458谢谢欣赏！2021/11/559谢谢欣赏！2021/11/559