慢性便秘进展及诊治规范培训 医学ppt课件

慢性便秘慢性便秘进展及进展及 诊治规范诊治规范 1 慢性便秘进展及慢性便秘进展及122随意相随意相腹部腹部/直肠的收缩反射直肠的收缩反射 -内括约肌舒张内括约肌舒张自主运动自主运动 -外括约肌舒张外括约肌舒张3随意相腹部随意相腹部/直肠的收缩反射直肠的收缩反射344 流行病学调查流行病学调查 主要疾病人群患病率主要疾病人群患病率 FGIDs人群患病率人群患病率 报告地区报告地区 FD 19.836.8 北京、广东北京、广东 GERD 3.816.98 上海、北京、西安上海、北京、西安 RE 2.211.92 西安西安 CC 3.011.6 西安、武汉、淅江西安、武汉、淅江 IBS 5.726.7 北京、广东、上海、武汉北京、广东、上海、武汉 参考文献：李晓波等 中华消华杂志2005 王星等中华消化杂志2004 胡品津等中华消化杂志200 潘国宗等 中华消化杂志1999 王进海等 基础医学与临床2001 5 流行病学调查流行病学调查 便秘流行病学特点1.人群人群总总患病率患病率9.18%9.18%男性男性7.28%7.28%女性女性11.04%11.04%2.2.便秘便秘与与年年龄龄,性性别别,饮饮水量水量,进进食主食量及食主食量及 含含纤维纤维素蔬菜素蔬菜 量有量有关关3.3.忧忧郁、焦郁、焦虑虑、精神心理因素有、精神心理因素有关关4.4.便秘患者便秘患者6565结肠传输试验结肠传输试验异异常常5.5.根据根据传输传输指指数异数异常常传输传输者分三型：者分三型：结肠结肠慢通慢通过过型型 45.5%45.5%出口梗阻型出口梗阻型 36.4%36.4%混合型混合型 18.1%18.1%6 便秘流行病学特点便秘流行病学特点1.人群总患病率人群总患病率9.18%6 慢性便秘分类慢性便秘分类 解剖学、形态学、肿瘤解剖学、形态学、肿瘤器质性（继发性）器质性（继发性）动力障碍性疾病动力障碍性疾病神经源神经源 （曼谷新分类）（曼谷新分类）便秘主导型便秘主导型IBS(C-IBS)IBS(C-IBS)慢性功能性便秘（慢性功能性便秘（CFCCFC）功能性肠病（功能性肠病（Rome III)Rome III)7 慢性便秘分类慢性便秘分类 功能性便秘是常见的功能性便秘是常见的慢性便秘病因慢性便秘病因-210-210例病因例病因构成比构成比北京协和医院 郭晓峰等 2001%郭晓峰等，胃肠病学 20038功能性便秘是常见的慢性便秘病因功能性便秘是常见的慢性便秘病因-210例病因构成比北京协例病因构成比北京协罗马罗马III标准标准*:慢性便秘慢性便秘(CC)至少包括以下两项或两项以上（至少包括以下两项或两项以上（25%的排便）的排便）排便费力排便费力粪便呈团块粪便呈团块/硬结硬结排便不尽感排便不尽感肛门直肠有梗阻或堵塞感肛门直肠有梗阻或堵塞感要用手法协助排便要用手法协助排便每周排便少于每周排便少于3次次未使用泻药则极少出现稀便未使用泻药则极少出现稀便不符合不符合IBS的标准的标准*在诊断之前症状应出现在诊断之前症状应出现6个月，且最近个月，且最近3个月的症状必须符合诊断标准个月的症状必须符合诊断标准Longstreth et al,Gastroenterology 2006;130:14809罗马罗马III标准标准*:慢性便秘慢性便秘(CC)至少包括以下两项或两项以至少包括以下两项或两项以Bristol Stool Form Scale Bristol Stool Form Scale 1-71-710Bristol Stool Form Scale 1-710危险因素疾病疾病 F D 吸烟吸烟 嗜酒嗜酒 高脂肪餐高脂肪餐 心理因素心理因素 生活事件生活事件 HP感染感染 GERD 肥胖肥胖吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎吸烟饮酒裂孔疝精神心理肠炎 高脂肪餐高脂肪餐 CC 饮食习惯饮食习惯 职业职业 药物药物高脂肪餐高脂肪餐 肥胖肥胖11危险因素疾病危险因素疾病11病 因 学b老年人：食量体力活动老年人：食量体力活动 肠分泌肠分泌 肠管低张、排便反射肠管低张、排便反射b 生活习惯生活习惯纤维素效应纤维素效应(30g/d)b 精神、心理因素精神、心理因素b 代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚代谢因素：乙状结肠粘膜，肌层总吲哚 (5-羟色胺羟色胺,5-羟基乙酸羟基乙酸)12病病 因因 学学 老年人：食量体力活动老年人：食量体力活动12在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率 RR(未给出未给出95%置信区置信区间间)所有一级亲属所有一级亲属 母亲母亲姐妹姐妹女儿女儿n=330在在CC患者的女性后代中，患者的女性后代中，CC的原始相关危险性最高；的原始相关危险性最高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；母亲及姐妹中相关危险性也增高；老年人群中，老年人群中，CC的累积发生率：的累积发生率：50岁以内岁以内9.5%；50-70岁岁12.1%；70岁以上岁以上14.4%。0 1 2 3 4 5 6 73.83.33.46.5Commans et al,Gastroenterology 2005;128(Supal 2):Abstract S1857Choung et al,DDW 2006;Abstract T125313在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率在老年人群中慢性便秘的遗传学及发病率 RR(未给出未给出95%置信置信为什么便秘更常见于女性？为什么便秘更常见于女性？*0510152025结肠肌细胞的缩短（结肠肌细胞的缩短（%）*p=0.001 vs 对照对照CCK=胆囊收缩素胆囊收缩素 GTPs=5-氧氧-(3-硫代磷酸盐硫代磷酸盐)ACh=乙酰胆碱乙酰胆碱 DAG=甘油二酯甘油二酯慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性慢传输型慢性便秘患者可能是由于负性下调收缩蛋白及抑制性G蛋白上调所致，也可蛋白上调所致，也可能由于孕酮受体过量表达所致。能由于孕酮受体过量表达所致。Xiao et al,Gastroenterology 2005,128:662KCICCKAChGTPSDAG正常对照正常对照(n=5)结肠性便秘结肠性便秘(n=6)14为什么便秘更常见于女性？为什么便秘更常见于女性？*051015202b神经病变：神经病变：神经元性肠道发育不全；神经元性肠道发育不全；胃肠神经肽异常：胃肠神经肽异常：VIPSP 等等b NO、NOS：NOS(肠肌神经丛肠肌神经丛)NO 胃肠运动抑制性介质胃肠运动抑制性介质15 神经病变：神经病变：15自主神经病变：结肠胆碱能神经结肠胆碱能神经 分布异常分布异常16自主神经病变：自主神经病变：161717系 统 性 原 因b药物药物b 内分泌、代谢、内分泌、代谢、IBSb 系统性硬化，结缔组织病系统性硬化，结缔组织病b 神经因素神经因素b 神经源性神经源性周围性：先天性巨结肠周围性：先天性巨结肠Chagas病病中枢性：帕金森氏病，肿瘤中枢性：帕金森氏病，肿瘤18系系 统统 性性 原原 因因 药物周围性：先天性巨结肠药物周围性：先天性巨结肠18b肛、直肠、盆底肌结构和功能异常肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突直肠前突肛、直角变小肛、直角变小直肠脱垂直肠脱垂盆底肌失协调盆底肌失协调出口梗阻性便秘出口梗阻性便秘肛、直、括约肌反射异常肛、直、括约肌反射异常19 肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突肛、直肠、盆底肌结构和功能异常直肠前突肛、直角变小肛、直角变小19 可导致便秘的药物可导致便秘的药物 止痛药止痛药-阿片类阿片类 抗胆碱能药物抗胆碱能药物/-抗痉挛药物抗痉挛药物 -抗抑郁药物抗抑郁药物 -抗帕金森氏病药物抗帕金森氏病药物 -抗组胺药物抗组胺药物 金属类金属类(阳离子阳离子)-铝抗酸剂铝抗酸剂/钙剂钙剂/铁剂铁剂 其他其他 -抗高血压药物抗高血压药物:钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 -利尿剂利尿剂 -抗惊厥药物抗惊厥药物 20 可导致便秘的药物可导致便秘的药物20慢性便秘患者中结肠内菌群的改变慢性便秘患者中结肠内菌群的改变*p0.05 vs controls*p0.05 vs controls便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；便中菌群正常化和其他参数恢复正常可以使便秘缓解；提示以上改变继发于便秘。提示以上改变继发于便秘。Khalif et al,Dig Liv Dis 2005;37:838Khalif et al,Dig Liv Dis 2005;37:83821慢性便秘患者中结肠内菌群的改变慢性便秘患者中结肠内菌群的改变*p0.05 vs cont便秘患者的心理学异常：便秘患者的心理学异常：是否与潜在的病理生理学异常相关？是否与潜在的病理生理学异常相关？症状得分症状得分(均值均值SEM)SEM)精神病质精神病质抑郁抑郁焦虑焦虑敌意敌意偏执偏执*0.00.00.20.20.40.40.60.60.80.81.01.01.21.2对照对照协同失调协同失调蠕动减慢蠕动减慢Rao et al,Gastroenterology 2005,128(Suppl,2):A123Rao et al,Gastroenterology 2005,128(Suppl,2):A12322便秘患者的心理学异常：症状得分便秘患者的心理学异常：症状得分(均值均值SEM)精神病质抑郁焦精神病质抑郁焦病理生理的新进展病理生理的新进展SERT多态性多态性5-羟色胺的释放和再摄取羟色胺的释放和再摄取IBS-C和和IBS-D的重叠的重叠23病理生理的新进展病理生理的新进展23IBS-C和和CC的重叠的重叠IBS-CCCIBS-C和和CC基于症状的诊断标准可能重叠；基于症状的诊断标准可能重叠；IBS-C定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；定义为出现临床重要、便秘相关的腹部不适；是否存在共同的病理生理基础？是否存在共同的病理生理基础？-腹部不适腹部不适+Brant et all,Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S524IBS-C和和CC的重叠的重叠IBS-CCCIBS-C和和CC基于症状基于症状为什么症状间有重叠？为什么症状间有重叠？ANS改变？改变？心率差异研究提示心率差异研究提示IBS-D患者的副交感神经紧张性增加患者的副交感神经紧张性增加15羟色胺异常？羟色胺异常？IBS-C和和IBS-D患者间患者间5-羟色胺的血浆浓度存在差异羟色胺的血浆浓度存在差异2免疫功能异常和微生物的作用？免疫功能异常和微生物的作用？婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况婴儿双岐杆菌改变细胞因子状况3应激？应激？IBS患者的下丘脑患者的下丘脑-垂体垂体-肠道轴过度激活肠道轴过度激活41Heitkemper et al,Dig Dis Sci 2001;46:12762Atkinson et al,Gastroenterology 2006;130:343OMahony et al,Gastroenterology 2006;128:5414Dinan et al,Gastroenterology 2006;130:30425为什么症状间有重叠？为什么症状间有重叠？ANS改变？改变？1Heitkemper et5-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用力性疾病中有一定作用临床症状和疾病临床症状和疾病IBS-CCC5-羟色胺信号途径改变羟色胺信号途径改变粘膜粘膜5-羟色胺含量缺乏羟色胺含量缺乏肠嗜铬细胞肠嗜铬细胞(EC)数量减少数量减少5-羟色胺再摄取运载体（羟色胺再摄取运载体（SERT）浓度改变）浓度改变胃肠生理改变胃肠生理改变动力改变动力改变敏感性改变敏感性改变分泌功能改变分泌功能改变Goates et al,Gastroenterology 2004;126:1657Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348SERT=5-羟色胺再摄取运载体，一羟色胺再摄取运载体，一种促进种促进5-羟色胺再摄取入细胞的受羟色胺再摄取入细胞的受体蛋白。体蛋白。265-羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症羟色胺信号途径缺陷可能在胃肠动力性疾病中有一定作用临床症诊断方法诊断方法w排除已知引起便秘的原因排除已知引起便秘的原因w经验性治疗经验性治疗w结肠运转时间测定结肠运转时间测定w肛门、直肠测压或肛门肌电图肛门、直肠测压或肛门肌电图27诊断方法排除已知引起便秘的原因诊断方法排除已知引起便秘的原因27慢性便秘的特殊检查慢性便秘的特殊检查w胃肠传输试验胃肠传输试验w结肠测压结肠测压w肛门直肠测压肛门直肠测压w气囊排出试验气囊排出试验w排粪造影排粪造影w会阴神经潜伏期检查会阴神经潜伏期检查w肌电图肌电图w超声内镜超声内镜wEndoanal MRI28慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验慢性便秘的特殊检查胃肠传输试验28肠动力和转运的研究方法肠动力和转运的研究方法肠动力肠动力肠道活动、平滑肌的收缩肠道活动、平滑肌的收缩转运转运肠内容物在肠腔内的运转肠内容物在肠腔内的运转29肠动力和转运的研究方法肠动力肠动力和转运的研究方法肠动力29肠道动力研究方法平滑肌肌电：b腔内吸附电极b针状电极肠腔内压力：b气囊式测压法30肠道动力研究方法平滑肌肌电：肠腔内压力：肠道动力研究方法平滑肌肌电：肠腔内压力：气囊式测压法气囊式测压法30Rao et al Gastroenterology 199831Rao et al Gastroenterology 19972h:0%,85%above sigmoid 正常者正常者48-72h：大部排出大部排出STC3272h:0%,正常者正常者STC32333334343535RLNerve ConductionNerve Conduction神经传导神经传导 Pudendal Pudendal NerveNerve阴部神经阴部神经动作定位潜伏期动作定位潜伏期Typ.Lat.2.5 ms(nl 40Y 疑器质病变疑器质病变查体查体:肛指肛指*粪检粪检经验治疗(2-4周)便意少、便次少便意少、便次少排排便艰难排排便艰难便不畅便不畅IBS-便秘型便秘型 粪检粪检/生化生化 结肠镜或钡灌肠结肠镜或钡灌肠等等GITT/ARMTCS无器质性病变无器质性病变器质性病变器质性病变病因治疗病因治疗便秘治疗便秘治疗MIXOOC一般治疗一般治疗膨松膨松/渗透剂渗透剂促动力治疗促动力治疗一一 般般 松松 弛弛治疗治疗治疗治疗生物反馈生物反馈（1）+（2）GITT/结肠压力监测结肠压力监测有无手术指证有无手术指证酌情选用：酌情选用：一般治疗一般治疗 膨松膨松/渗透药渗透药 促动力剂促动力剂 心理行为干预心理行为干预(+)12无效 无效3(-)(+)(-)(1)(2)根据便秘特点根据便秘特点 中华医学会消化病学分会2004年，江西南昌 柯美云、罗金燕、许国铭.我国慢性便秘的诊治指南.胃肠病学2002.7.360-380 CC诊治流程66肛门直肠进一步检查便秘病史肛门直肠进一步检查便秘病史:经验治疗经验治疗(2-4周周)便意少、便次便意少、便次 便秘未来研究方向便秘未来研究方向w根据病理生理或发病机制进行更精确分类根据病理生理或发病机制进行更精确分类w改进检查方法改进检查方法w正规研究如何用于临床诊断正规研究如何用于临床诊断w 更安全轻泻剂更安全轻泻剂w 特异作用于肠神经的更有效药物特异作用于肠神经的更有效药物w 改进生物反馈技术改进生物反馈技术w 有效外科治疗难治病例有效外科治疗难治病例w 认识轻泻剂治疗潜在危险认识轻泻剂治疗潜在危险w 改进排便训练改进排便训练w 如厕习惯健康教育如厕习惯健康教育治疗治疗预防预防67 便秘未来研究方向根据病理生理或发病机便秘未来研究方向根据病理生理或发病机68谢谢谢谢68