惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六课件

惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉1概说v一.概念(一)惊悸惊是受外界惊恐刺激而引起的一种临床表现。悸是由气血虚弱、心失所养而引起心神恍惚、跳动不能自主的症状。(二)吐血血从口中吐出.(三)衄血鼻、齿齦、耳、舌及皮肤不因外伤而出血的病证。概 说一.概念2 2概说(四四)下血下血大便出血。大便出血。(五五)胸满胸满是瘀血中的一个症状。是瘀血中的一个症状。(六六)瘀瘀血血血血液液瘀瘀滞滞体体内内，包包括括溢溢出出经经脉脉外外而而积积存存于于组组织织间间隙隙的的，或或因因血血液液运运行行受受阻阻而而滞滞留留于于经经脉内及瘀积于器官内的。脉内及瘀积于器官内的。vv 二、合篇意义二、合篇意义 这些病证与心和血脉有密切关系这些病证与心和血脉有密切关系,所以合为一篇所以合为一篇论述论述.概 说(四)下血大便出血。3 3一、惊悸一、惊悸（一（一)成因成因 原原文文1 1 寸寸口口脉脉动动而而弱弱，动动即即为为惊惊，弱弱则则为为悸悸。（原文第（原文第1 1条）条）提示：从脉象论述惊悸的成因提示：从脉象论述惊悸的成因 寸口脉寸口脉动动惊：惊自外来，惊：惊自外来，“惊则气乱惊则气乱”故脉故脉动不宁动不宁弱弱悸：悸自内生，气血不足，故脉弱悸：悸自内生，气血不足，故脉弱无力无力 一、惊悸4 4本条要点本条要点惊与悸的关系：两者密切相关，悸者每易惊，惊之后亦必悸，所以一般合称为惊悸。一般因惊而悸者病轻，不惊自悸者为重。发作时间：惊则气乱，脉动不宁，动脉可见于心悸卒然发作之时；而弱脉无力，气血不足，常见于心悸久病之人。惊悸原因很多，气血不足、心阳不振、水气凌心、瘀血、痰浊等均可引起；其脉象也不限于弱脉，如炙甘草汤证出现代脉，故不能死于句下。惊惊 悸悸本条要点惊与悸的关系：两者密切相关，悸者每易惊，惊之后亦必5 5（二）治疗1、火劫致惊的治法火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（原文第12条）病机误用火劫，发汗过多，损伤心阳治法通阳、镇惊、安神桂枝汤去芍助心阳龙、牡固摄镇惊蜀漆涤痰逐邪以止惊狂（二）治疗6 62.水饮致悸的治法心下悸者，半夏麻黄丸主之。（原文第12条）心下悸水饮凌心，心阳被遏(病机)治法蠲饮消水、宣发阳气半夏蠲饮降逆麻黄宣发阳气，协半夏通阳化饮2.水饮致悸的治法 7 7血证主要内容血证主要内容吐血、衄血证治虚寒性吐血热盛吐衄便血证治远血近血血证预后血证禁忌血血 证证血证主要内容吐血、衄血证治血 证8 8（一）虚寒性吐血证治（一）虚寒性吐血证治吐血不止者，柏叶汤主之。（原文第14条）讨论：1.吐血不止：指吐血时多时少，持久不止。说明病程已久，已用其它方法治疗无效。2.病机：中气虚寒，血不归经3.证候补充：血色淡，手足清冷便溏，脉象细微迟涩，面色苍白，唇淡口和。4.用药特点：血血 证证5.方剂运用：也可用甘草干姜汤、理中汤等。（一）虚寒性吐血证治吐血不止者，柏叶汤主之。（原文第14条）9 9用药特点用药特点柏叶汤为温阳摄血或温中摄血之法干姜艾叶温阳守中，使气能摄血，现临床上常用炮姜、艾叶灸；柏叶清凉下降而止血；马通止血引之下行，现多用童便，可入血分，滋阴降火，引血下行。（马尿、马屎绞汁）唐容川血证论：童便能自迫神化，制利火邪以滋肾水，大有功用，故世医云服童便者百无不生，不服童便者，百无不死。血血 证证用药特点柏叶汤为温阳摄血或温中摄血之法血 证1010（二）热盛吐血、衄血证治（二）热盛吐血、衄血证治心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。（原文第17条）讨论:1.病机：心火亢盛，迫血妄行2.治法：4.证候：血血 证证5.注意事项（二）热盛吐血、衄血证治心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。（1111关于治法关于治法本方方名“泻心”，实则泻胃唐容川云：“方名泻心，实则泻胃，胃气下泻则心火有所消导，而胃中热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”上部出血多因阳明不降，而下部出血多因太阴不升，故胃气一降，血也可止，张锡纯多加半夏及代赭石，即是此意。血血 证证关于治法本方方名“泻心”，实则泻胃血 证1212泻心汤证候泻心汤证候本方简单，其症状可归纳为如下几点：血量多，来势急，色鲜红。表现在上可见口干、口苦、口臭、面红目赤等；表现在中可见胸脘胀闷灼热痛等；表现在下可见大便秘结、小便灼热等。舌红或绛，苔黄厚，脉数有力。血血 证证泻心汤证候本方简单，其症状可归纳为如下几点：血 证1313泻心汤的注意事项n n按：1、本方为苦寒泻热剂，适用于实火上炎之吐血，一剂往往血止，最多二剂，不可多服，盖因吐血阴血已耗，正气必伤，故不可多用。n n2、本方主治吐血（多用于胃上脘出血），血止后应用甘寒养胃甘寒养胃之品以益气阴，且宜多服，以防复发。泻心汤的注意事项1414（一）远血（虚寒性便血）（一）远血（虚寒性便血）下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（原文第15条）讨论：1.远血：系指下血，大便在先，便后出血，血来自直肠以上的部位。2.病机：中焦脾气虚寒，统摄无权3.临床表现：4.药物：5.适应症：血血 证证（一）远血（虚寒性便血）下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之1515黄土汤证候黄土汤证候黄土汤的临床表现是：先便后血，颜色紫暗，如柏油，或如果酱；平素多有胃病史；有脾胃虚寒症状，如体倦乏力，面色萎黄，饮食减少，四肢不温，舌质淡，苔白，脉弱等。血血 证证黄土汤证候黄土汤的临床表现是：血 证1616黄土汤用药黄土汤用药灶心土（伏龙肝）可用赤石脂代陈修园；合附子、白术温阳健脾摄血，以恢复脾之统血之功；甘草、阿胶养血止血；反佐一味黄芩，以防温燥太过，使其成为有制之师有制之师。血血 证证黄土汤用药灶心土（伏龙肝）可用赤石脂代陈修园；血 证1717（二）近血（二）近血下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。（原文第16条）讨论：1.近血：系指下血，先血后便。2.病机：湿热蕴于大肠，迫血妄行3.临床表现：下血，先血后便，血色鲜红，肛门灼热，伴有口苦，舌质红，苔黄腻，小便黄热，脉沉数等湿热症状，大便结。4.方义：赤小豆疏利郁结，散恶血，除湿热，通行血气；当归行血活血引血归经，和肝以举血中下陷之气。血血 证证（二）近血下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。（原文1818三、血证的预后三、血证的预后夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。（原文第6条）阴虚阳浮师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。（原文第2条）病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。（原文第5条）亡血预后夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。（原文第7条）损伤肺胃血血 证证三、血证的预后夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。1919吐血预后不良者有三吐血预后不良者有三吐血而见呼吸急促，咳嗽气喘，不得平卧，是气逆于上，预后不好。如患者发热预后不良，反之预后较好。脉见浮大弦数或数急，预后不良，脉缓和虚弱者预后较好。其预后不良的症状，皆因阳气浮越躁动，不但血病而且气病，故预后不良。唐容川谓：近血证之生死者，全在观气之平否、阳虚气弱者易治，惟阴虚气不附者难治。血血 证证吐血预后不良者有三吐血而见呼吸急促，咳嗽气喘，不得平卧，是2020目睛晕黄目睛晕黄目睛晕黄：有两种情况，一种是他觉证，指望诊时医生看到病人目睛昏黄；一种是自觉证，是指病人吐衄时自觉视物有晕黄色。根据已故名医李斯炽经验，他对衄血的预后诊断，认为目睛晕黄系指眼部见晕黄色，为肝经郁热上冲所致。两说均来自实践，可从。血血 证证目睛晕黄目睛晕黄：有两种情况，一种是他觉证，指望诊时医生看到2121亡血预后亡血预后如脉见沉弦，乃阳气郁陷于内而气滞血瘀，瘀积生热，上刑肺金，气不肃降，故上逆而为衄；如脉具浮弱而按之绝者，乃阳气升浮而不降，为里气虚弱，阳气阴血失其交纽之带，故男子下血，女子崩中；如证见烦咳者，乃肺气不能清降，瘀热逆冲不已，必致唾血。血血 证证亡血预后如脉见沉弦，乃阳气郁陷于内而气滞血瘀，瘀积生热，上刑2222四、血证禁忌四、血证禁忌衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。（原文第4条）亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。（原文第9条）血血 证证夺血者无汗失血患者常见发热，故可能误汗（有实践意义）四、血证禁忌衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，2323瘀血主要内容瘀血主要内容瘀瘀 血血瘀血瘀血是祖国医学中特有的病证之一，“瘀血”同时也说明了它的病因病理病因病理。其治疗原则是活血化瘀活血化瘀，目前此法广泛地运用于临床各科：如冠心、风心、脑血管意外、精神病、慢性肝炎、肝硬化痛证（顽固性头痛、腹痛、脑震荡后遗症、胁痛、胃痛等）瘀血主要内容瘀 血瘀血是祖国医学中特有的病证之一，“瘀血”2424n n急腹症（阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾性腹膜炎）宫急腹症（阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾性腹膜炎）宫外孕外孕n n脉管炎、皮肤病、硬皮病及一些中西医都感棘手脉管炎、皮肤病、硬皮病及一些中西医都感棘手的病证。的病证。n n本篇指出了瘀血的本篇指出了瘀血的辨证要点辨证要点辨证要点辨证要点及其及其治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则（具体（具体方剂散见于疟病篇虚劳篇妇人三篇方剂散见于疟病篇虚劳篇妇人三篇等），奠定了瘀血学说的基础。等），奠定了瘀血学说的基础。n n 1 1、血液流行不畅，停滞在某个部位。、血液流行不畅，停滞在某个部位。、血液流行不畅，停滞在某个部位。、血液流行不畅，停滞在某个部位。n n （还在血管中）（还在血管中）（还在血管中）（还在血管中）（临床多见）（临床多见）（临床多见）（临床多见）n n瘀血瘀血瘀血瘀血2 2、离经之血谓之瘀血。、离经之血谓之瘀血。、离经之血谓之瘀血。、离经之血谓之瘀血。血证论血证论血证论血证论n n 3 3、谓污血为瘀血。、谓污血为瘀血。、谓污血为瘀血。、谓污血为瘀血。证治准绳证治准绳证治准绳证治准绳急腹症（阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾性腹膜炎）宫外孕2525瘀血主要内容瘀血主要内容瘀血无热的脉证瘀血有热的脉证瘀瘀 血血瘀血主要内容瘀血无热的脉证瘀 血2626瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。（原文第10条）讨论：结合李今庸的解释瘀瘀 血血瘀血无热的脉证病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒2727瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证n n【讨论】【讨论】【讨论】【讨论】n n胸满胸满胸满胸满n n瘀血的症状之一，乃因瘀血壅滞、气机痞塞，瘀血的症状之一，乃因瘀血壅滞、气机痞塞，血血血血病碍气病碍气病碍气病碍气也。也。“肝着，其人常欲蹈其胸上肝着，其人常欲蹈其胸上”是其重证。是其重证。n n唇痿舌青唇痿舌青唇痿舌青唇痿舌青n n唇痿是指唇痿是指口唇干皱枯萎口唇干皱枯萎口唇干皱枯萎口唇干皱枯萎，其色，其色紫暗紫暗紫暗紫暗或或晦暗晦暗晦暗晦暗，或，或唇唇唇唇色深浅不匀色深浅不匀色深浅不匀色深浅不匀；舌青是指舌上或两旁有；舌青是指舌上或两旁有紫斑紫斑紫斑紫斑，或，或全全舌舌青紫青紫青紫青紫，为瘀血特征之一。，为瘀血特征之一。n n口燥，但欲漱水不欲咽口燥，但欲漱水不欲咽口燥，但欲漱水不欲咽口燥，但欲漱水不欲咽n n瘀阻津不布，故口燥；但病由瘀血，并非津亏，瘀阻津不布，故口燥；但病由瘀血，并非津亏，故只想用水漱漱口而不愿咽下。故只想用水漱漱口而不愿咽下。瘀血无热的脉证2828n n无寒热，脉微大来迟无寒热，脉微大来迟n n无寒热是无恶寒发热，说明不是外感；脉微大来迟是云脉象虽大，但脉势不足，往来涩滞，是涩脉涩脉的具体描述，微大来迟可作涩脉理解，涩脉在瘀血的辨证上有重要价值。n n腹不满，其人言我满腹不满，其人言我满n n医生检查时（他觉）并不见腹部胀满，但病人感觉（自觉）腹满，血属阴，积于膈下阴经之隧道，则只闭塞于内而无壅胀显于外，故外见其腹不满，然病者则因闭塞而自觉其满，从而知其为内有瘀血。（日本很重视腹诊）瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证2929瘀血有热的脉证瘀血有热的脉证病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（原文第11条）讨论：1.本条里的“阴伏”，有两种解释，一种认为指邪热不在气分，而伏于血分，是瘀血郁热所致；另一种认为阴伏，系指阴血瘀结而伏于内。前种解释如讲义，承认有热象：后种解释认为无热象，主张渴改为口不渴，个人认为，应以前者为是。瘀瘀 血血瘀血有热的脉证病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为3030瘀血有热的脉证瘀血有热的脉证2.症状解释病者如热状“烦满，口干燥而渴”；其脉反无热未见浮滑数大洪实等象。有热证而无热脉，是由阴伏造成。血凝瘀于内，故当用破血攻瘀法以攻之。方剂可用桃仁承气，也可用血府逐瘀汤治疗，但也常见瘀血发热可用血府逐瘀汤治疗的。而所谓“当下”，仅是指出瘀血病的一种治法，在临床时，应根据病情的寒热虚实、轻重缓急和部位，分别采用化瘀或逐瘀等方法。瘀瘀 血血瘀血有热的脉证2.症状解释瘀 血3131人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，32