各种通气模式培训 医学ppt课件

机机 械械 通通 气气 的的 模模 式式 1 机 械 通 气 的 模 式 1 各种通气模式的定义及其特点各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。限制，通气由什么来切换。“触发触发”可由机器可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。支持或自主通气）。“限制限制”一般是靠设置流一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。行。“切换切换”一般是靠设置容量、时间或流量一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓来进行。所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就是，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合同组合 2 各种通气模式的定义及其特点 机械呼吸类型可 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通气方式通气方式 触发触发 限制限制 切换切换 指令（控制）指令（控制）机器机器 机器机器 机器机器 辅助辅助 患者患者 机器机器 机器机器 支持支持 患者患者 机器机器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者3 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 一、辅助通气（一、辅助通气（Assisted Ventilation AV）n AVAV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低是在患者吸气用力时依靠气道压的降低是在患者吸气用力时依靠气道压的降低是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。者。者。者。4一、辅助通气（Assisted Ventilation n 正确应用正确应用正确应用正确应用AVAV的关键是恰当预设潮气量和触的关键是恰当预设潮气量和触的关键是恰当预设潮气量和触的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于于于于-0.5-0.5至至至至-1.5cmH-1.5cmH2 2OO水平，采用流量触发时水平，采用流量触发时水平，采用流量触发时水平，采用流量触发时设置触发敏感度设置触发敏感度设置触发敏感度设置触发敏感度13L/min13L/min 。5 正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设二、控制通气（二、控制通气（Controlled Ventilation CV）n CV又称指令通气，呼吸机以预设频率又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。制，由呼吸机来提供全部呼吸功。6二、控制通气（Controlled Ventilation 无吸气触发，压力上升前无反向无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。间）一致，表明为时间指令性通气。控制控制通气通气CV7 无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包n（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。n（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。n（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。血。CV主要用于：主要用于：8（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障n（4）在实施在实施“非生理性非生理性”特殊通气方式，特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。内压故意采用的过度通气等。n（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、顺应性、PEEPi、潮气末、潮气末CO2 浓度、呼吸功浓度、呼吸功等，只有在等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。控制通气时测定才准确可靠。9（4）在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气三、辅助三、辅助控制通气（控制通气（Assist-control Ventilation A-CV）n nA-CVA-CV模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换用容量转换用容量转换用容量转换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、潮时，需预设触发敏感度、潮时，需预设触发敏感度、潮时，需预设触发敏感度、潮气量（气量（气量（气量（V VT T）、频率（备用频率）、吸气流速和）、频率（备用频率）、吸气流速和）、频率（备用频率）、吸气流速和）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。流速波型。流速波型。流速波型。n n近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A-A-CVCV。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（压力水平、吸气时间（TiTi）和通气频率（备用）和通气频率（备用）和通气频率（备用）和通气频率（备用频率）。频率）。频率）。频率）。10三、辅助控制通气（Assist-control Vent 在每次压力在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控控制通气制通气 A-CV11 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每 四、间歇指令通气（四、间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）n n 大多数呼吸机的大多数呼吸机的大多数呼吸机的大多数呼吸机的IMVIMV模式，指令通气以容模式，指令通气以容模式，指令通气以容模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量量切换方式来实现，此时需预设：潮气量量切换方式来实现，此时需预设：潮气量量切换方式来实现，此时需预设：潮气量（V VT T）、流速或（和）吸气时间、流速或（和）吸气时间、流速或（和）吸气时间、流速或（和）吸气时间（TiTi）、指令通气、指令通气、指令通气、指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、平、平、平、TiTi、指令通气频率及触发敏感度。、指令通气频率及触发敏感度。、指令通气频率及触发敏感度。、指令通气频率及触发敏感度。12 四、间歇指令通气（Intermittent Mandat 呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。间歇间歇间歇间歇指令指令指令指令通气通气通气通气IMVIMV13 呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两IMV的缺点的缺点n 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。吸机回路阻力做功。吸机回路阻力做功。吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需如果通过功能不佳的按需如果通过功能不佳的按需如果通过功能不佳的按需阀持久应用阀持久应用阀持久应用阀持久应用IMVIMV就可能加重呼吸肌疲劳，增加就可能加重呼吸肌疲劳，增加就可能加重呼吸肌疲劳，增加就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用回路的阻力，可加用回路的阻力，可加用回路的阻力，可加用5cmH5cmH2 2OO的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。的吸气压力支持。14IMV的缺点 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，五、五、同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）15五、同步间歇指令通气（SIMV）15 在进行在进行IMV时，让指令通气的输送时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波的负向拐弯波同步间同步间歇指令歇指令通气通气SIMV16 在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同SIMV的优点的优点n降低平均气道压；降低平均气道压；n呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；改善改善V/Q比例；比例；n应用应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；少对镇静剂的需要；17SIMV的优点降低平均气道压；17增加患者的舒适感；增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。并具有预设指令通气水平的安全性。18增加患者的舒适感；18 n 临床上应用临床上应用IMV和和SIMV，主要是在，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和和SIMV也已作为长期通气支持也已作为长期通气支持的标准技术。的标准技术。19 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制六、指令每分钟通气（六、指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV）n 呼吸机按预定每分通气量给患者通气。呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用即不再送气。临床上应用MMV主要是为主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。20六、指令每分钟通气（Mandatory Minute V 应用应用MMV的主要危险的主要危险n 有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。21 应用MMV的主要危险 有些呼吸浅快的患者，自七、持续气道正压（七、持续气道正压（CPAP）/呼气末呼气末正压（正压（PEEP）22七、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（PEEP）22 呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通水平，故图中显示的为容量控制通加加PEEP。呼气呼气末正末正压压PEEP23 呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中 为自主呼吸患者提供持续气道正为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。吸周期均在正压范围内。持续气持续气道正压道正压CPAP24 为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自CPAP/PEEP的作用：的作用：n增加肺泡内压和功能残气量，使增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；减少，有利于氧向血液内弥散；n使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；泡的通畅；n对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；响；n改善改善V/Q的比例；的比例；n增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。25CPAP/PEEP的作用：增加肺泡内压和功能残气量，使P应用应用PEEP的副作用的副作用n 增加气道峰压和平均气道压，减少回增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加气道峰压增加VALI的危险。因为应用的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳适应证，并注意选择最佳PEEP水平。水平。26应用PEEP的副作用 增加气道峰压和平均气道压，减少回最佳最佳PEEP的选择常用的方法的选择常用的方法n n（1 1）先给先给先给先给35cmH35cmH2 2OO的的的的PEEPPEEP，以后逐渐增，以后逐渐增，以后逐渐增，以后逐渐增加，直至达加，直至达加，直至达加，直至达FiOFiO2 20.60.6时时时时PaOPaO2 260mmHg60mmHg时的时的时的时的最低最低最低最低PEEPPEEP 。若。若。若。若PEEPPEEP达达达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目仍达不到目仍达不到目仍达不到目标值，需再增加标值，需再增加标值，需再增加标值，需再增加PEEPPEEP水平，即可能因过多降水平，即可能因过多降水平，即可能因过多降水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。漂浮导管进行监测。漂浮导管进行监测。漂浮导管进行监测。n n（2 2）逐步增加逐步增加逐步增加逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的PEEPPEEP水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；n n（3 3）对对对对ARDSARDS患者可应用患者可应用患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略高曲线，加用略高曲线，加用略高曲线，加用略高于低拐点的于低拐点的于低拐点的于低拐点的PEEP PEEP。27最佳PEEP的选择常用的方法（1）先给35cmH2O的PE 八、压力支持通气（八、压力支持通气（PSV）n 提供的气流方式可与患者的吸气流速提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。气压伤等机械通气的并发症。28 八、压力支持通气（PSV）提供的气流方式可与患者 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力压力支持支持通气通气PSV29 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压PSV的主要缺点的主要缺点n 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加时，如不及时增加PS水平，就不能保证水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用稳定的患者也应避免应用PSV。30PSV的主要缺点 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时