心肌梗死培训ppt课件

11心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202411心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20231 122心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202422心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20232 23 是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。发生心律失常、休克或心力衰竭。定 义3心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20243 是心肌的缺血性坏死。由于冠状是心肌的缺血性坏死。由于冠状动动脉血供急脉血供急剧剧减减3 34 冠状冠状动脉粥脉粥样硬化基硬化基础上的上的血栓血栓形成、斑形成、斑块破破溃、出血或血管持、出血或血管持续痉挛，使冠状，使冠状动脉完全脉完全闭塞，塞，侧枝循枝循环又未能充分建立。又未能充分建立。病因和发病机理4心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20244 冠状冠状动动脉粥脉粥样样硬化基硬化基础础上的血栓形成、斑上的血栓形成、斑块块破破溃溃4 45动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条脂肪条纹纤维斑斑块 粥粥样硬化斑硬化斑块斑斑块破破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风/TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状床无症状心血管死亡心血管死亡年年龄增增长稳定性心定性心绞痛痛间歇性跛行歇性跛行不不稳定性定性心心绞痛痛ACSACS,急性冠脉急性冠脉综合征合征;TIA,一一过性性脑缺血缺血发作作5心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20245动动脉粥脉粥样样硬化血栓形成硬化血栓形成:具共同病理基具共同病理基础础的的进进展性展性过过程正常脂程正常脂5 566心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202466心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20236 67一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变LAD：前壁、心尖、下：前壁、心尖、下侧壁、前壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌膈和二尖瓣前乳突肌LCX：高：高侧壁、膈面壁、膈面(左左优型型)、左心房，可累及房室、左心房，可累及房室结LM：左心室广泛梗死：左心室广泛梗死右冠脉右冠脉RCA 膈面膈面(右右优型型)、后、后间隔、右心室，可累及隔、右心室，可累及窦房房结房室房室结病理解剖和病理生理左冠脉左冠脉LCA7心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20247一、冠状一、冠状动动脉病脉病变变病理解剖和病理生理左冠脉病理解剖和病理生理左冠脉LCA7心肌梗死心肌梗死课课7 78冠状冠状动脉病脉病变AS+闭塞性血栓（96%）病病 理理8心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20248冠状冠状动动脉病脉病变变 AS+闭闭塞性血栓（塞性血栓（96%）病）病 理理8 89二、心肌病变二、心肌病变 冠状动脉闭塞后冠状动脉闭塞后：20-30分分被供血的心肌少数坏死被供血的心肌少数坏死1-12小时小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等炎症细胞浸润等1-7天天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成织形成1-2周周开始吸收，逐渐纤维化开始吸收，逐渐纤维化6-8周周形成瘢痕形成瘢痕9心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20249二、心肌病二、心肌病变变 20-30分被供血的心肌少数坏死分被供血的心肌少数坏死19 910大块心肌梗死累及心室大块心肌梗死累及心室壁全层壁全层Q波性波性MI心肌梗死呈小灶性分布心肌梗死呈小灶性分布无无Q波性波性MI或仅累及心室壁的内层或仅累及心室壁的内层(心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死10心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202410大大块块心肌梗死累及心室壁全心肌梗死累及心室壁全层层Q波性波性MI心肌梗死呈小灶性分布心肌梗死呈小灶性分布1010111.血流血流动力学力学变化化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常2.心室重构心室重构心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克3.泵衰竭衰竭（Killip分分级）级无明显心衰级左心衰，肺部啰音50肺野级有急性肺水肿级有心源性休克心肌梗死后果11心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/2024111.血流血流动动力学力学变变化心肌梗死后果化心肌梗死后果11心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/111112临床表现临床表现先先兆兆：乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作疼疼痛痛：胸骨后压榨性疼痛，窒息或濒死感，持续半小时至数小时，休息或含服硝酸甘油无效全全身身症症状状：发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等胃胃肠道道症症状状：恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀，呃逆症症 状状12心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202412临临床表床表现现先兆：乏力、胸部不适、先兆：乏力、胸部不适、烦烦躁、不躁、不稳稳定型心定型心绞绞痛痛发发作症作症121213心心律律失失常常：多发生在24h内，以室性期前收缩最为多见，下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低低血血压和和休休克克：为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致心心力力衰衰竭竭：AMI引起的左心衰竭称泵衰竭，急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降临床表现临床表现临床表现临床表现症症 状状13心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202413心律失常：多心律失常：多发发生在生在24h内，以室性期前收内，以室性期前收缩缩最最为为多多见见，下壁，下壁131314三、三、体征体征：1.心率增快、心脏扩大心率增快、心脏扩大2.心尖区心尖区S1低钝，出现低钝，出现S3、S4、奔马律、奔马律3.10-20%病人在起病病人在起病2-3天出现心包摩擦音；天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩心尖部粗糙收缩期杂音期杂音4.紫绀紫绀5.双肺湿罗音双肺湿罗音临床表现14心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202414三、体征：三、体征：临临床表床表现现14心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023141415面向梗死区的面向梗死区的导联出出现：宽而深的Q波（病理性Q波）ST段呈弓背向上型抬高，或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线T波逐渐倒置背背向向梗梗死死区区的的导联出出现与与面面向向梗梗死死区区导联相相反反的的改改变：R波增高ST段压低T波直立并增高STST段抬高性心肌梗死的心电图段抬高性心肌梗死的心电图15心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202415面向梗死区的面向梗死区的导联导联出出现现：ST段抬高性心肌梗死的心段抬高性心肌梗死的心电图电图15心心151516STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死16心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202416ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死16心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023161617非非STST段抬高性心肌梗死心电图段抬高性心肌梗死心电图心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死：无病理性Q波；普遍性的ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高；对称性T波倒置无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变17心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202417非非ST段抬高性心肌梗死心段抬高性心肌梗死心电图电图心内膜下心肌梗死：无病理性心内膜下心肌梗死：无病理性Q171718动态动态性改性改性改性改变变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无/高大T波急性期数小时2天内ST段抬高单相曲线病理性Q波亚急性期数日2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周数月“冠状T”形成心电图分期心电图分期心电图分期心电图分期18心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202418动态动态性改性改变变心心电图电图分期分期18心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023181819 心肌梗死的心电图演变心肌梗死的心电图演变19心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202419 心肌梗死的心心肌梗死的心电图电图演演变变19心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023191920下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （1）20心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202420下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （1）20心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202202021下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （2）21心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202421下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （2）21心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202212122下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （3）22心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202422下壁心肌梗塞下壁心肌梗塞 （3）22心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202222223(三三)、定位、定范围、定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前臂前臂下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF23心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202423(三三)、定位、定范、定位、定范围导联围导联前前间间隔局限前壁前隔局限前壁前侧侧壁广泛前臂下壁壁广泛前臂下壁232324梗塞部位梗塞部位 出出现梗塞梗塞图形的形的导联 前前间壁壁前壁（局限）前壁（局限）高高侧壁壁下下壁壁正后壁正后壁前前侧壁壁下下侧壁壁广泛前壁广泛前壁 V1、V2、V3V3、V4、V5、aVL、aVFV7、V8、V9V5、V6、aVL、aVF、aVL V1、V2、V3、V4、V5 心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断心肌梗死的心电图定位诊断24心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202424梗塞部位梗塞部位 出出现现梗塞梗塞图图形的形的导联导联 前前间间壁壁V1、V2、V3心肌心肌242425一般化验检查一般化验检查 白细胞 血沉血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI/TnTTnI/TnT）增高）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物 肌红蛋白：2h内升高，12h达高峰，24h内恢复正常-特异性差实验室检查25心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202425实验实验室室检查检查25心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023252526心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dAST6-12hr24-48hr3-6 dLDHTnITnT8-10 hr3-4hr3-4hr2-3 d11-24hr24-48hr1-2 wk7-10d10-14d26心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202426心肌心肌酶酶学改学改变变心肌心肌酶酶升高升高时间时间高峰高峰时间时间持持续时间续时间CK6 hr2262627血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化27心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202427血清心肌血清心肌酶酶及坏死及坏死标记标记物水平的物水平的动态变动态变化化27心肌梗死心肌梗死课课件件8/272728超声心动图超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全。心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低，并伴左室射血分数降低放射性核素放射性核素 心肌显象/血池扫描，对梗死部位范围、程度等作出定量诊断心向量图心向量图 其他检查其他检查28心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202428超声心超声心动图动图 其他其他检查检查28心肌梗死心肌梗死课课件件8/1282829诊断典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化29心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202429诊诊断典型断典型临临床表床表现现 缺血性胸痛缺血性胸痛29心肌梗死心肌梗死课课件件8/1292930诊断老年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭，或发生较重而持久的胸闷或胸痛者，应考虑AMI的可能，并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察，以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死，血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大30心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202430诊诊断老年病人突然断老年病人突然发发生原因不明的生原因不明的严严重心律失常、休克、心力衰重心律失常、休克、心力衰303031 新的新的AMIAMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、TnT/I TnT/I)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1）新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波(2(2倍倍)2 2）ST-TST-T动态改变动态改变.新发的束支阻滞新发的束支阻滞(2 2倍倍)3 3）典型胸痛症状典型胸痛症状(2(2倍倍)4 4）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后(3(3倍倍)5)5)冠状动脉搭桥术后冠状动脉搭桥术后(5(5倍倍)31心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202431 新的新的AMI诊诊断指南：断指南：31心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202313132心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高32心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202432心前区疼痛病史、体心前区疼痛病史、体检检和系列心和系列心电图电图急性冠脉急性冠脉综综合征（合征（ACS）323233一、心绞痛一、心绞痛二、急性非特异性心包炎二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞三、急性肺动脉栓塞四、急腹症四、急腹症五、主动脉夹层五、主动脉夹层鉴别诊断33心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202433一、心一、心绞绞痛痛鉴别诊鉴别诊断断33心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023333334心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位、部位胸骨上、中段后胸骨上、中段后可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2、性质、性质压榨样或窒息性压榨样或窒息性更剧烈更剧烈 3、诱因、诱因劳力、情绪激动劳力、情绪激动不常有不常有 4、时限、时限短、短、15分内分内长、数小时或长、数小时或1-2天天 5、频率、频率频繁发作频繁发作不频繁不频繁 6、NTG疗效疗效显著显著无效无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少极少常有常有血压血压升高或无改变升高或无改变常降低，甚至休克常降低，甚至休克34心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202434心心绞绞痛与痛与AMI的的鉴别诊鉴别诊断断鉴别诊鉴别诊断断项项目目 心心绞绞痛痛343435心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无无常有常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热、发热无无常有常有 2、WBC增加增加(嗜嗜酸酸 性粒细胞减少性粒细胞减少)无无常有常有 3、ESR增快增快无无常有常有 4、心肌酶增高、心肌酶增高无无有有心电图改变心电图改变无，或暂时性无，或暂时性ST-T改变极少改变极少特征性和动态性特征性和动态性改变改变35心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202435心心绞绞痛与痛与AMI的的鉴别诊鉴别诊断断鉴别诊鉴别诊断断项项目目 心心绞绞痛急性心肌痛急性心肌353536一、乳头肌功能失调或断裂一、乳头肌功能失调或断裂(50%)二、心脏破裂（二、心脏破裂（1W内）内）左室游离壁破裂左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔室间隔破裂穿孔 三、栓塞（三、栓塞（1%-6%）四、室壁瘤（四、室壁瘤（5%-20%）五、心肌梗死后综合症（五、心肌梗死后综合症（10%）并发症36心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202436一、乳一、乳头头肌功能失肌功能失调调或断裂或断裂(50%)并并发发症症36心肌梗死心肌梗死课课件件363637治疗原则保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症37心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202437治治疗疗原原则则保保护护和和维维持心持心脏脏功能，挽救功能，挽救濒濒死的心肌死的心肌37心肌梗死心肌梗死课课373738一、监护和一般治疗q 休息休息q吸氧吸氧q监测监测q护理护理38心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202438一、一、监护监护和一般治和一般治疗疗 休息休息38心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202383839二、解除疼痛q派替啶派替啶 50-100mg IM 吗啡吗啡 5-10mg IH/IVq可待因或罂粟碱可待因或罂粟碱q再试用硝酸甘油或再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯亚硝酸异戊酯39心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202439二、解除疼痛派替二、解除疼痛派替啶啶 50-100mg IM39心肌梗死心肌梗死393940三抗血小板三抗血小板即刻服即刻服Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.1，长期用。期用。氯吡格雷片吡格雷片300mg负荷，荷，继之之75mg天天必要必要时GPba受体拮抗受体拮抗剂应用用40心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202440三抗血小板即刻服三抗血小板即刻服Aspirin 0.3g,以后每日以后每日0.404041四、再灌注心肌 起病起病6小时内，使闭塞的冠状动脉再通，小时内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注。心肌得到再灌注。(一一)溶解血栓疗法溶解血栓疗法41心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202441四、再灌注心肌四、再灌注心肌41心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023414142溶解血栓疗法 常用常用药：尿激：尿激酶、链激激酶、rt-PA A、适适应证：1.相相邻两两个个或或以以上上导联ST段段抬抬高高在在肢肢导联 0.1mV,胸胸导联0.2mV。2.ECG提示新提示新发的左束支的左束支传导阻滞。阻滞。3.发病病 12小小时者。者。4.年龄75岁。42心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202442溶解血栓溶解血栓疗疗法法 常用常用药药：尿激：尿激酶酶、链链激激酶酶、rt-PA4424243B、禁忌证、禁忌证近期内有活动性出血（消化道溃疡、咯血等）或穿刺过不易压迫止血的深部动脉严重高血压，血压180/110mmHg或疑有主动脉夹层动脉瘤有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中史（包括短暂性脑缺血发作）出血性疾病或有出血倾向严重肝肾功能不全或恶性肿瘤1月内的创伤史、3周内的外科大手术史和妊娠43心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202443B、禁忌、禁忌证证43心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20234343441.1.查血常血常规、血小板、出凝血、血小板、出凝血时间及血型。及血型。2.2.尿尿激激酶或或链激激酶150万万单位位加加入入100 ml液液体体中中，30分分钟内静脉滴入。内静脉滴入。rt-PA：先先15mg静静脉脉推推注注，30分分钟内内静静脉脉滴滴注注50mg，再，再60分分钟内滴注内滴注35mg。溶溶栓栓前前静静注注肝肝素素5000U。rt-PA滴滴毕后后，用用肝肝素素700-1000U/hr静静 滴滴 48 hr，以以 后后 7500U IH Bid,Q12h,持持续3-5天天。C C、静脉溶栓方法、静脉溶栓方法44心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202444查查血常血常规规、血小板、出凝血、血小板、出凝血时间时间及血型。及血型。C、静脉溶栓方法、静脉溶栓方法44444445冠脉再通的临床指征一、一、直接指征直接指征：冠脉造影：冠脉造影TIMI 3级二、二、间接指征接指征1、抬高的、抬高的ST段在溶栓后段在溶栓后2小小时内回降内回降 50%。2、胸痛、胸痛2小小时内基本内基本缓解。解。3、出、出现再灌注性心律失常。再灌注性心律失常。4、血清、血清CK-MB酶峰峰值提前在提前在发病病14小小时内。内。45心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202445冠脉再通的冠脉再通的临临床指征一、直接指征：冠脉造影床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级级4454546(二二)其它再灌注其它再灌注疗法法q冠脉内溶栓冠脉内溶栓疗法法q经皮穿刺冠状皮穿刺冠状动脉腔内成形脉腔内成形术(PTCA)q外科手外科手术：CABG再灌注心肌46心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202446再灌注心肌再灌注心肌46心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023464647介入治疗介入治疗直接PC（住院分钟内）补救性PC溶栓再通者的PCPC已逐渐开展，多数研究显示效果优于药物溶栓，但要求设备及技术条件较高47心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202447介入治介入治疗疗47心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202347474848心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20244848心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023484849左冠状左冠状动脉前降支近端脉前降支近端95狭窄狭窄49心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202449左冠状左冠状动动脉前降支近端脉前降支近端95狭窄狭窄49心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/494950球囊球囊扩张支架植入支架植入术后狭窄消失后狭窄消失50心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202450球囊球囊扩张扩张支架植入支架植入术术后狭窄消失后狭窄消失50心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/50505151心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20245151心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202351515252心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20245252心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202352525353心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20245353心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202353535454心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20245454心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023545455再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 低分子肝素低分子肝素R-tPA:R-tPA:前前7000U7000U肝素肝素,后后500050007000U/7000U/小时小时PCI:PCI:低分子肝素的应用低分子肝素的应用55心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202455再灌注治再灌注治疗疗后肝素的后肝素的应应用无用无论论是溶栓是溶栓还还是是PCI后，均需后，均需应应用肝用肝555556五其它药物治疗五其它药物治疗硝酸酯类药物受体阻滞剂:防猝死抗凝剂：低分子肝素血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ARB）：改善重构，减少心衰和死亡率。他汀类药物极化液、低分子右旋糖酐、促进心肌代谢药物 56心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202456五其它五其它药药物治物治疗疗硝酸硝酸酯类药酯类药物物56心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2565657六、消除心律失常室性期前收室性期前收缩或室性心或室性心动过速：速：利多卡因、胺碘酮室室颤：尽快非同步直流电复律缓慢慢心心律律失失常常：阿托品、短期内应用肾上腺皮质激素。药物治疗无效时宜行人工心脏起搏57心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202457六、消除心律失常室性期前收六、消除心律失常室性期前收缩缩或室性心或室性心动过动过速：利多卡因、胺速：利多卡因、胺575758七、控制休克周围血管张力不足：多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺血容量不足：706代血浆、低分子右旋糖酐酸中毒可用：5%碳酸氢钠经上述治疗血压不升，周围血管明显收缩者，谨慎使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明主动脉内气囊反搏进行辅助循环，有助于改善冠状循环，提升血压58心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202458七、控制休克周七、控制休克周围围血管血管张张力不足：多巴胺、力不足：多巴胺、间羟间羟胺、多巴酚丁胺胺、多巴酚丁胺585859八、治疗心力衰竭急性左心衰急性左心衰q吗啡吗啡q利尿剂利尿剂q血管扩张剂血管扩张剂qIABPq尽量避免梗死后尽量避免梗死后hr内应用洋地黄制剂内应用洋地黄制剂59心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202459八、治八、治疗疗心力衰竭急性左心衰心力衰竭急性左心衰59心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20595960右心室梗死的治疗右心室梗死的治疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩充血容量，使肺楔压维持在1518mmHg，可静脉滴注低分子右旋糖酐及生理盐水，24h内输液总量可达30006000ml。如低血压未能纠正可给予正性肌力药物，多巴酚丁胺为首选，避免应用利尿剂。伴有房室传导阻滞者可予以临时心脏起搏60心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202460右心室梗死的治右心室梗死的治疗疗 右心室梗死引起右心衰竭伴低血右心室梗死引起右心衰竭伴低血606061非非STST段抬高性心肌梗死治疗段抬高性心肌梗死治疗治疗措施与ST段抬高的心肌梗死有区别抗栓不溶栓低危组（无合并症、血流动力稳定、不伴反复胸痛）以阿司匹林和肝素治疗为主中危（持续或反复胸疼，心电图无变化或ST段压低1mm左右）和高危组（并发心源性休克、肺水肿或持续低血压）以介入治疗首选61心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202461非非ST段抬高性心肌梗死治段抬高性心肌梗死治疗疗治治疗疗措施与措施与ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死616162 A Aspirin、Ticlid、ACEI B-阻滞剂C 调脂治疗ABC用药方案62心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202462 A Aspirin、Ticlid、ACEIABC用用药药626263急性心梗处理原则63心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202463急性心梗急性心梗处处理原理原则则63心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023636364无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称隐匿型冠心病亦称隐匿型冠心病 可能的原因：可能的原因：有有ASAS病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高病变，但较轻或侧枝循环好或痛阈较高 虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为虽无症状但存在心肌缺血有可能突然恶化为 AP/AMIAP/AMI 需冠脉造影明确诊断需冠脉造影明确诊断 需鉴别：需鉴别：自主神经功能紊乱和其他影响自主神经功能紊乱和其他影响ST-TST-T改变的疾病改变的疾病64心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202464无症状型冠心病无症状型冠心病 亦称亦称隐隐匿型冠心病匿型冠心病64心肌梗死心肌梗死课课件件8/11646465合理合理调节饮食食降低每日胆固醇摄入量药物物治治疗可给予硝酸酯类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂等药物治疗适适当当体体力力活活动和和锻炼血脂增高者可给予降血脂药物治疗戒烟戒烟防防 治治65心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202465合理合理调节饮调节饮食食 降低每日胆固醇降低每日胆固醇摄摄入量防入量防 治治65心肌梗死心肌梗死656566缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基础病理基础：心肌纤维化或称硬化：心肌纤维化或称硬化 临床特点临床特点：渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭渐进性心脏扩大、心律失常、心力衰竭 诊断线索诊断线索：EKGEKG示心肌缺血示心肌缺血 UCGUCG示局部室壁运动失常示局部室壁运动失常 既往有心绞痛或心肌梗死病史既往有心绞痛或心肌梗死病史 主要鉴别于主要鉴别于：DCMDCM、心肌炎、高血压心脏病、心肌炎、高血压心脏病66心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202466缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病 病理基病理基础础：心肌：心肌纤维纤维化或称硬化化或称硬化66心心666667缺血性心肌病型冠心病缺血性心肌病型冠心病防治：改善供血营养心肌控制心衰和心律失常改善重构（-阻滞剂）67心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202467缺血性心肌病型冠心病防治：缺血性心肌病型冠心病防治：67心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20676768猝死型冠心病猝死型冠心病猝死：猝死：WHO：6小小时；多数：；多数：1小小时心心脏性猝死一半以上因性猝死一半以上因冠心病冠心病所致所致年年龄多不太大，生前可无症状多不太大，生前可无症状病理病理检查：有：有AS病病变，多数并无血栓，多数并无血栓解解释：AS+冠脉冠脉痉挛/微循微循环血栓血栓 急性心肌缺血急性心肌缺血 局部局部电生理紊乱生理紊乱 致命性心律失常（心室致命性心律失常（心室颤动）68心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202468猝死型冠心病猝死：猝死型冠心病猝死：WHO：6小小时时；多数：；多数：1小小时时68心肌梗心肌梗686869冠心病诊断流程图冠心病诊断流程图69心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202469冠心病冠心病诊诊断流程断流程图图69心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023696970 ECGECG高度怀疑缺血高度怀疑缺血（STST段下移，段下移，T T波倒置）波倒置）缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人评价初始的评价初始的1212导联导联ECGECGSTST段抬高或新发段抬高或新发BBBBBB正常或非特征性正常或非特征性ECGECG开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 有无缺血有无缺血/梗塞证据梗塞证据 开始再灌注治疗开始再灌注治疗作常规血液检查作常规血液检查 全血细胞计数全血细胞计数 血脂血脂 电解质电解质ST段抬高段抬高开始再灌注治疗开始再灌注治疗出院出院 无无嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mg300mg测基础血清心肌标记物测基础血清心肌标记物1010分钟分钟评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症检测血清心肌检测血清心肌 标志物标志物作超声心动图作超声心动图观察观察8至至 12小时小时 目标：目标：30min30min内开始溶栓内开始溶栓 60min60min行急诊行急诊PTCAPTCA70心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202470 ECG高度高度怀怀疑缺血疑缺血 缺血性胸痛病人缺血性胸痛病人评评价初始价初始707071二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼71心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202471二二级预级预防防应应全面全面综综合考合考虑虑，为为便于便于记忆归纳为记忆归纳为A、B、C、D、717172病例讨论男，41岁，以“间断胸疼1月余，再发加重2小时”为主诉急诊入院。1月来，活动后出现胸疼，位于胸骨后，压榨样，向后背部放射，伴出汗，持续约数秒钟至数分钟不等均可自行缓解。未在意。2小时前，活动中上症再发加重，持续不缓解，伴濒死感、大汗、恶心，无呕吐，自行含化“速效救心丸”8粒效差，急入我院。查体：BP100 60mmHg,心率80次分，神清，精神差，口唇稍绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢不肿。72心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202472病例病例讨论讨论男，男，41岁岁，以，以“间间断胸疼断胸疼1月余，再月余，再发发加重加重2小小时时”72727373心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20247373心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/2023737374病例讨论临时医嘱：床旁心电图一份血常规（急）心肌酶（急）凝血四项（急）肾功能（急）血糖（急）电解质（急）阿司匹林片300mg嚼服st氯吡格雷片300mg po st低分子肝素钙针5000IU ih st74心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202474病例病例讨论临时讨论临时医嘱：阿司匹林片医嘱：阿司匹林片300mg嚼服嚼服st74心肌梗心肌梗747475病例讨论长期医嘱：按“冠心病急性心肌梗死护理常规”内科1级护理告病危绝对卧床休息低脂饮食吸氧3 分心电监测阿司匹林片100mg po qd氯吡格雷片75mg po qd阿托伐他汀钙片20mg po qn安定片2.5mg po tid酚酞片50mg po qn卡托普利片6.25mg po tid倍他乐克片12.5mg po bid单硝酸异山梨酯片20mg po bid75心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/202475病例病例讨论长讨论长期医嘱：阿司匹林片期医嘱：阿司匹林片100mg po qd7575757676心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20247676心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/202376767777心肌梗死课件心肌梗死课件6/24/20246/24/20247777心肌梗死心肌梗死课课件件8/11/20237777