右心室梗死诊断与治疗课件

右心室梗死的诊断与治疗淮安市一院一分院心内科刘涛右心室梗死的诊断与治疗1概述右心室心肌梗死（Right ventricular Myocardiac infarction）是一种特殊类型的心肌梗死 1931年由Sanders 在1931年首次报道1974年由Cohn等人报道经典临床病例Sanders AO.Am Heart J 1931;6:820e3.Cohn JN et al.Am J Cardiol 1974;33:209e14.概述右心室心肌梗死 Sanders AO.Am Heart2概述q1980年以后开始对 RVMI 重视q目前对 RVMI 的诊断仍显不足q下壁梗死中 RVMI 发生10501050%概述3尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗 非侵入性的研究显示：50%急性下壁心梗及 10mmHgRAP/PCWP 0.86 特异性97%Lopez-Sendon J et al.Am J Cardiol 1985;56:486e7.血流动力学相关表现Right Atrium Pressure22心电图检查下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波Erhardt LR et al.Am Heart J 1976;91:571e6.Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.Yoshino H et al.Am Heart J 1998;135:689e95.心电图检查下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联Erhardt 23急性下壁心梗合并右室心梗急性下壁心梗合并右室心梗24ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关Shiraki H et al.Circ J2010;74:148e55.ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死25超声心动图二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍室间隔的运动异常三尖瓣反流ORourke RA et al.Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47.Mattioli AV et al.J Ultrasound Med 2000;19:831e6.Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16.超声心动图二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左26组织多普勒右室收缩期应变率（systolic strain）与右室射血分数有关右室心梗患者收缩期应变率下降Urheim S et al.Am J Cardiol 2005;96:1173e8.Antoni ML et al.Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71.组织多普勒右室收缩期应变率（systolic strain）27同位素心室造影技术主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数；可见心室增大、室壁运动异常已逐渐被心脏磁共振检测(CMR)所取代心脏磁共振检测(CMR)同位素心室造影技术主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、28临床诊断 具备以下 两条可诊断诊断q急性下后壁心肌梗死qECG V4R4RV6R 6R 导联 ST段抬高=1mmq低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音，特别是伴Kussmaul征阳性 临床诊断 具备以下 两条可诊断29RVMI分级I级：RV后壁梗死面积小于50；级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50；级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50；级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50。RVMI分级I级：RV后壁梗死面积小于50；30RVMI治疗治疗(1)q总体治疗原则同左心室梗死q RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般 AMI，RVMI 本身无需特别治疗q单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂和吗啡qRVMI 患者左心功能正常，即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿剂RVMI治疗(1)总体治疗原则同左心室梗死31RVMI治疗治疗(2)qRVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时，首 选扩容治疗，快速补液 300500ml；如血压 仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力qRVMI 伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺(20ug/kg/min)没有反应可选用多巴胺治疗qRVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑 使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增 加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同 时进行RVMI治疗(2)RVMI 出现低血压和右心衰，而无左32RVMI治疗治疗(3)qRVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍 有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房 室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益qRVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力 学监测，保持 PCWP 在 1518mmHg，18 mmHg不宜继续补液qRVMI 伴左心衰或肺水肿时方可使用血管扩 张剂 和利尿剂如硝酸甘油，硝普钠，ACEI 和ARB，或使用IABP，此类病人不宜扩容 治疗RVMI治疗(3)RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药33RVMI治疗治疗(4)qRVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率低，有研究 显示可增加死亡，休克发生qRVMI 伴低血压或和右心衰者死亡增加，采取冠脉介入治疗可取得最佳效果qRVMI 冠脉介入治疗易发生迷走反射q冠脉介入治疗应力争开通锐缘支血流RVMI治疗(4)RVMI静脉溶栓受益不多，溶栓成功率34谢谢！谢谢！谢谢！35