心力衰竭课件

心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭心 力 衰 竭1 1心衰是心脏病治疗的最后一块大战场心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.Braunwald心衰是心脏病治疗的最后一块大战场.Braun2 2概念概念病因病因:1.基本病因基本病因 2.诱因诱因病理生理病理生理:代偿机制代偿机制心衰类型心衰类型心功能分级心功能分级临床表现临床表现:实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗:原则、目的、洋地黄类药物的应用原则、目的、洋地黄类药物的应用 急性 心衰 慢性心衰：左心、右心概念 急性 心衰3 3概念心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭是一种临床综合症心力衰竭是一种临床综合症是由于是由于心肌损害心肌损害或由于或由于持续性心脏负荷过重持续性心脏负荷过重使心肌使心肌收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需收缩力下降，造成心排血量不能满足机体代谢的需要，要，组织、器官血液灌注不足组织、器官血液灌注不足，并出现，并出现肺循环和肺循环和（或）体循环淤血。（或）体循环淤血。分为有症状和无症状两个阶段，分为有症状和无症状两个阶段，心功能不全者不一定是心力衰竭，伴有临床症状心功能不全者不一定是心力衰竭，伴有临床症状的心功能不全才能称为心力衰竭。的心功能不全才能称为心力衰竭。概念心力衰竭：4 4 正常临床演变的各阶段临床演变的各阶段无症状性左心无症状性左心室室功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭失代偿性充血性失代偿性充血性心力衰竭心力衰竭无症状无症状正常运动能力正常运动能力正常左室功能正常左室功能无症状无症状正常运动能力正常运动能力异常左室功能异常左室功能无症状无症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能有症状有症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能顽固性充血性顽固性充血性心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状 正常临床演变的各阶段无症状性左心室代偿性充血性失代偿性充血5 5 影响心室功能的因素影响心室功能的因素 心搏血量心搏血量STROKE VOLUME前负荷前负荷收缩力收缩力心排血量心排血量CARDIAC OUTPUT心率心率 -左心室收缩协调性左心室收缩协调性 -左心室壁完整性左心室壁完整性 -心瓣膜功能正常心瓣膜功能正常后负荷后负荷 影响心室功能的因素 心搏血量前负荷收缩力心排血量心率 6 6主要症状主要症状 器官、组织血液灌注不器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体足，肺循环和（或）体循环淤血的表现。循环淤血的表现。主要症状7 7病因病因一、一、基本病因：所有类型的心脏、大血管疾病基本病因：所有类型的心脏、大血管疾病（一）原发性心肌损害（一）原发性心肌损害1.缺血性心肌损害：冠心病缺血性心肌损害：冠心病2.心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张型心肌病心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张型心肌病3.心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌代谢障碍性疾病：糖尿病 维生素维生素B1缺乏缺乏 心肌淀粉样变性心肌淀粉样变性病因一、基本病因：所有类型的心脏、大血管疾病8 8（二）心脏负荷过重（二）心脏负荷过重1.压力负荷过重（后负荷）压力负荷过重（后负荷）高血压高血压 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄2.容量负荷过重（前负荷）容量负荷过重（前负荷）心脏瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全心脏瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全先天性血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。先天性血管病：间隔缺损、动脉导管未闭。（二）心脏负荷过重9 9诱因诱因1.感染感染2.心律失常：心房颤动心律失常：心房颤动3.血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输液血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输液过多、过快过多、过快4.过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动5.治疗不当：不恰当用药治疗不当：不恰当用药6.原有心脏病加重原有心脏病加重诱因1.感染1010病理生理病理生理一、代偿机制一、代偿机制（一）增强心脏的前负荷（一）增强心脏的前负荷 回心血量回心血量 心室舒张末期容积增多心室舒张末期容积增多 心排血量心排血量 心室扩张心室扩张 舒张末压力舒张末压力 心房压、静脉压心房压、静脉压 腔静脉、肺充血腔静脉、肺充血病理生理一、代偿机制1111（二）心肌肥厚（二）心肌肥厚 心脏后负荷心脏后负荷 心肌肥厚心肌肥厚 肌纤维增多，能源不足肌纤维增多，能源不足 收缩力收缩力 心肌细胞死亡心肌细胞死亡 心肌排血量维持正常心肌排血量维持正常 无症状无症状 （二）心肌肥厚1212（三）神经体液代偿机制（三）神经体液代偿机制1.交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 心肌心肌11受体受体 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 （NENE）心排血量心排血量 血管收缩血管收缩 后负荷后负荷 心率心率 心肌耗氧心肌耗氧（三）神经体液代偿机制13132.肾素血管紧张素（肾素血管紧张素（RAS）激活）激活 心排血量心排血量 肾血流量随之肾血流量随之 RAS激活激活 心肌收缩力心肌收缩力 血管收缩压维持血压血管收缩压维持血压 醛固酮分泌醛固酮分泌 水钠潴留水钠潴留 体液量体液量2.肾素血管紧张素（RAS）激活1414二、心衰时各种体液因子的改变二、心衰时各种体液因子的改变1.心钠钛、脑钠钛（心钠钛、脑钠钛（ANP,BNP）ANP,BNP 扩张血管，排钠，对抗水钠潴留。扩张血管，排钠，对抗水钠潴留。心衰时心衰时 ANP,BNP（心室肌，血浆中）（心室肌，血浆中）预后指标预后指标二、心衰时各种体液因子的改变15152.精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）AVP：抗利尿，周围血管收缩的作用，维持血浆渗透压抗利尿，周围血管收缩的作用，维持血浆渗透压心衰时心衰时AVP 水潴留血管收缩水潴留血管收缩 后负荷后负荷3.内皮素内皮素心衰时内皮素心衰时内皮素 肺动脉压力肺动脉压力 血管阻力血管阻力2.精氨酸加压素（AVP）1616急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭心衰的分类急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收1717心功能分级（心功能分级（NYHA）心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭体力活动体力活动 乏力、心悸、气促、心绞痛等症乏力、心悸、气促、心绞痛等症状状I I级级不受限不受限一般无一般无IIII级级轻度受限轻度受限 静息无，日常活动有静息无，日常活动有IIIIII级级明显受限明显受限 静息无，低于日常活动有静息无，低于日常活动有IVIV级级严重受限严重受限 静息有症状静息有症状心功能分级（NYHA）心力衰竭体力活动乏力、心悸、气促1818一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）临床表现（一）临床表现 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭（二）诊断（二）诊断（三）治疗（三）治疗一、慢性心力衰竭（一）临床表现1919左心衰的临床表现左心衰的临床表现表现为肺循环淤血。表现为肺循环淤血。症状：症状：（1 1）不同程度的呼吸困难：劳力性不同程度的呼吸困难：劳力性夜间阵发性端坐呼吸急性肺夜间阵发性端坐呼吸急性肺水肿；水肿；（2 2）咳嗽、咳痰、咯血；）咳嗽、咳痰、咯血；（3 3）乏力、头昏、心悸等；）乏力、头昏、心悸等；（4 4）少尿及肾功能损害；）少尿及肾功能损害；左心衰的临床表现表现为肺循环淤血。2020体征：体征：（1 1）肺部罗音；）肺部罗音；（2 2）心脏体征）心脏体征体征：2121右心衰的临床表现右心衰的临床表现 表现为体循环淤血。表现为体循环淤血。症状：症状：（1 1）消化道症状；腹胀、食欲不振、）消化道症状；腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等恶心、呕吐等 （2 2）劳力性呼吸困难）劳力性呼吸困难右心衰的临床表现 表现为体循环淤血。2222右心衰的临床表现右心衰的临床表现体征：体征：（1 1）水肿；）水肿；（2 2）颈静脉征；）颈静脉征；（3 3）胸腔积液；）胸腔积液；（4 4）肝肿大；）肝肿大；（5 5）心脏体征；）心脏体征；右心衰的临床表现体征：2323全心衰的临床表现全心衰的临床表现兼有左心衰、右心衰的表现。兼有左心衰、右心衰的表现。全心衰的临床表现2424诊断：诊断：主要根据临床表现；主要根据临床表现；诊断必须包括：病因、病变部位、诊断必须包括：病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断；心功能分级和并发心律失常的诊断；诊断：主要根据临床表现；2525心力衰竭课件2626 实验室检查实验室检查心电图表现无特异性。心电图表现无特异性。一、一、X X线检查线检查1 1心影大小及外形心影大小及外形 2 2肺淤血的程度肺淤血的程度 直接反映心功能状态。直接反映心功能状态。急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野急性肺泡性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影可见大片融合的阴影。实验室检查心2727心力衰竭课件2828心力衰竭课件2929二、超声心动图二、超声心动图1 1提供各心腔大小、心瓣膜结构及功能情况。提供各心腔大小、心瓣膜结构及功能情况。2 2估计心脏功能估计心脏功能 收缩功能：计算射血分数收缩功能：计算射血分数(EF(EF值值)，正常，正常EFEF值值5050，运动时至少增加，运动时至少增加5 5 。舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能：超声多普勒是临床上最实用的判断舒张功能的方法，可以测量舒张功能的方法，可以测量E E峰和峰和A A峰的比值。峰的比值。正常人正常人E EA A值不应小于值不应小于1.21.2。二、超声心动图3030三、放射性核素检查三、放射性核素检查 心血池显影可判断心室腔大小，并以心血池显影可判断心室腔大小，并以收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算收缩末期和舒张末期的心室影像的差别计算EFEF值。值。三、放射性核素检查3131四、心四、心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 可以求得两个数据：可以求得两个数据：(一一)最大耗氧量最大耗氧量(VO(VO2 2max)max)心功能正常时，此值应心功能正常时，此值应2020，轻，轻-中度心功能受损时为中度心功能受损时为16162020，中至重度，中至重度损害时为损害时为10101515，极重损害时则，极重损害时则10 14ml14ml(minkg)(minkg)。五、有创性血流动力学检查五、有创性血流动力学检查 目前多采用漂浮导管目前多采用漂浮导管在床边进行在床边进行四、心-肺吸氧运动试验 可以求得两个数据：3232 鉴别诊断鉴别诊断 33331.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘发病年龄发病年龄中老年中老年青少年青少年病史病史有心脏病史有心脏病史有过敏史有过敏史症状症状原发心脏病症状、原发心脏病症状、发作时突然坐起、发作时突然坐起、呼吸困难、粉红色呼吸困难、粉红色泡沫痰泡沫痰多无此类症状、咳多无此类症状、咳白粘痰后呼吸困难白粘痰后呼吸困难缓解缓解体征体征双肺底湿罗音双肺底湿罗音以哮鸣音为主以哮鸣音为主对治疗的反对治疗的反应应速尿、西地兰有效速尿、西地兰有效 激素、茶碱类有效激素、茶碱类有效1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别心源性哮喘支气管哮喘发病年龄34342.心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。2.心包积液、缩窄性心包炎 腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、35353.3.肝硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。3.肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征3636治疗原则和目的治疗原则和目的治疗原则：不能仅限于缓解症状，必须从长计议，治疗原则：不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过分激活等。因子的过分激活等。治疗目的：治疗目的：缓解症状缓解症状提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重防止心肌损害进一步加重降低死亡率。降低死亡率。治疗原则和目的治疗原则：不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采3737心力衰竭病人治疗流程图心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，（左室心腔增大，LVEF40%）去除或缓解基本病因和诱因去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定）判断液体潴留情况判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂利尿剂（应用至病情控制长期维持）（应用至病情控制长期维持）ACE抑制剂抑制剂（NYHA I、II、III、IV级）级）-阻滞剂阻滞剂（主要为（主要为NYHA II、III级）级）地高辛地高辛控制症状控制症状（NYHA II、III、IV级）级）心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断去除或缓解3838 治疗治疗正常正常无症状性无症状性LV EF 40%症状性心衰症状性心衰NYHA II正性肌力药物正性肌力药物特殊治疗特殊治疗心脏移植心脏移植症状性心衰症状性心衰NYHA-IV症状性心衰症状性心衰NYHA-III二级预防二级预防减少体力活动减少体力活动ACEI利尿剂利尿剂神经激素抑制剂神经激素抑制剂 地高辛地高辛?襻利尿剂襻利尿剂 治疗正常无症状性LV EF 40%症状性心衰正性肌力药3939(一一)病因治疗病因治疗1 1基本病因的治疗基本病因的治疗 高血压高血压 药物控制药物控制冠心病冠心病 药物、介入及手术治疗改善心肌缺药物、介入及手术治疗改善心肌缺血血慢性心瓣膜病、先天畸形慢性心瓣膜病、先天畸形 换瓣手术以及纠换瓣手术以及纠治手术治手术少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病 办法不多。办法不多。(一)病因治疗1基本病因的治疗 40402 2消除诱因消除诱因 感染特别是呼吸道感染感染特别是呼吸道感染 应积极选用应积极选用适当的抗菌药物治疗。适当的抗菌药物治疗。心律失常特别是心房颤动心律失常特别是心房颤动 对心室率对心室率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽快很快的心房颤动，如不能及时复律应尽快控制心室率。控制心室率。2消除诱因4141(二二)减轻心脏负荷减轻心脏负荷1 1休息休息 控制体力活动，避免精神刺激，控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。2 2控制钠盐摄人控制钠盐摄人 心衰患者血容量增加，心衰患者血容量增加，且体内水钠潴留，因此减少钠盐的摄人有且体内水钠潴留，因此减少钠盐的摄人有利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强利于减轻水肿等症状，但应注意在应用强效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低效排钠利尿剂时，过分严格限盐可导致低钠血症。钠血症。(二)减轻心脏负荷1休息 控制体力活动，避免精神刺激4242(二二)减轻心脏负荷减轻心脏负荷3 3利尿剂利尿剂 心力衰竭治疗中最常用的药物，心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。有十分显著的效果。(1)(1)噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂：(2)(2)袢利尿剂：袢利尿剂：(3)(3)保钾利尿剂：保钾利尿剂：电解质紊乱是长期使用利尿剂容易出现的副电解质紊乱是长期使用利尿剂容易出现的副作用，应注意监测。作用，应注意监测。(二)减轻心脏负荷3利尿剂 心力衰竭治疗中最常用的药4343(三三三三)抗肾素抗肾素抗肾素抗肾素-血管紧张素系统相关药物血管紧张素系统相关药物血管紧张素系统相关药物血管紧张素系统相关药物1.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 主要作用机制为：主要作用机制为：扩血管作用扩血管作用抑制醛固酮抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性抑制交感神经兴奋性可改善心室及血管的重构。可改善心室及血管的重构。临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用不满意时加用ACEI，症状可明显减轻。，症状可明显减轻。心衰早期即开始给予心衰早期即开始给予ACEI的干预治疗是心衰治疗的的干预治疗是心衰治疗的重要进展。重要进展。(三)抗肾素-血管紧张素系统相关药物1.血管紧张素转换酶抑制4444(四四)抗肾素抗肾素-血管紧张素系统相关药物血管紧张素系统相关药物2抗醛固酮制剂抗醛固酮制剂 螺内酯对抑制心血管重构、螺内酯对抑制心血管重构、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。(四)抗肾素-血管紧张素系统相关药物2抗醛固酮制剂 螺内4545(五五)增加心排血量增加心排血量应用正性肌力药物可增强心肌的收缩，明显提高心应用正性肌力药物可增强心肌的收缩，明显提高心排血量，是治疗心力衰竭的主要药物。排血量，是治疗心力衰竭的主要药物。1.洋地黄类药物洋地黄类药物 包括地高辛包括地高辛(digoxin)、洋地黄、洋地黄毒甙毒甙(digitoxin)及毛花甙丙及毛花甙丙(lanatoside C，西地兰西地兰)、毒毛花甙、毒毛花甙K 等等2.非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺及多巴酚丁胺、多巴胺及多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：氨力农氨力农(amrinone)和米和米力农力农(milrinone)(五)增加心排血量应用正性肌力药物可增强心肌的收缩，明显提高4646洋地黄类药物洋地黄类药物1.用于治疗心衰已有用于治疗心衰已有200余年的历史。余年的历史。1997的的DIG研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐研究证实地高辛可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量，但对生存率没有影响。量，增加心排血量，但对生存率没有影响。2.药理作用药理作用 正性肌力作用正性肌力作用 通过抑制心肌细胞膜上的通过抑制心肌细胞膜上的Na+K+ATP酶，使细胞内酶，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收浓度升高而使心肌收缩力增强缩力增强洋地黄类药物用于治疗心衰已有200余年的历史。1997的DI4747洋地黄类药物洋地黄类药物电生理作用电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最为明显。系统，对房室交界区的抑制最为明显。迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个是洋地黄的一个独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴独特的优点，可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。奋的不利影响。洋地黄类药物电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交4848洋地黄类药物洋地黄类药物3.3.洋地黄制剂洋地黄制剂 地高辛地高辛 目前采用维持量法，即一开目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给药。免除负荷量用药能始就使用维持量给药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适大大减少洋地黄中毒的发生率。本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次025mg。洋地黄类药物3.洋地黄制剂 4949洋地黄类药物洋地黄类药物洋地黄毒甙洋地黄毒甙 因半衰期长临床上已少用。因半衰期长临床上已少用。毛花甙丙毛花甙丙 为静脉注射用制剂，注射后为静脉注射用制剂，注射后1010分钟起分钟起效，效，1 12 2小时达高峰，每次小时达高峰，每次0 02 20 04mg4mg稀释后稀释后静注，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别静注，适用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。适用于心衰伴快速心房颤动者。毒毛花甙毒毛花甙K K 亦为快速作用类，用于急性心力衰竭亦为快速作用类，用于急性心力衰竭时时洋地黄类药物洋地黄毒甙 因半衰期长临床上已少用。5050药物选择药物选择地高辛毛花苷丙毒毛花苷K剂型0.25mg/片0.2mg/支0.25mg/支起效2-3h达高峰，4-8h最大效应10起效1-2h达高峰5起效-1小时高峰适应症中度心力衰竭维持治疗，维持量不给负荷量急性心衰或慢性心衰加重时，心衰伴快速心房颤动急性心力衰竭药物选择地高辛毛花苷丙毒毛花苷K剂型0.25mg/片0.2m5151洋地黄类药物洋地黄类药物4.4.适应证适应证 不同病因所致的心力衰竭对洋地不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治疗反应不尽相同。黄的治疗反应不尽相同。对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。衰效果较好。高排血量心衰如贫血性心衰、心肌炎效果高排血量心衰如贫血性心衰、心肌炎效果欠佳。欠佳。肥厚型心肌病主要是舒张不良，洋地黄属肥厚型心肌病主要是舒张不良，洋地黄属于禁用。于禁用。洋地黄类药物4.适应证 不同病因所致的心力衰竭对洋地黄的治5252洋地黄类药物洋地黄类药物5.5.中毒表现中毒表现心心律律失失常常 最最常常见见者者为为室室性性期期前前收收缩缩，多多表表现现为为二二联联律律。快快速速性性心心律律失失常常又又伴伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道反应胃肠道反应 如恶心、呕吐如恶心、呕吐中枢神经的症状中枢神经的症状 如视力模糊、黄视如视力模糊、黄视洋地黄类药物5.中毒表现5353洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理1、立即停药、立即停药2、钾低者静脉补钾，不低者用利多卡因或苯妥英钠、钾低者静脉补钾，不低者用利多卡因或苯妥英钠3、禁用电复律、禁用电复律4、传导阻滞、传导阻滞 缓慢心律失常者用阿托品皮下或静脉缓慢心律失常者用阿托品皮下或静脉注射注射洋地黄中毒的处理5454非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药1.1.肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 只能短期静脉应用只能短期静脉应用 多巴胺多巴胺 较小剂量较小剂量2g/（kgmin)表表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。如果用大剂小动脉扩张，心率加快不明显。如果用大剂量则可出现于心衰不利的作用。量则可出现于心衰不利的作用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可通过兴奋可通过兴奋1受体增强心肌收受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应也比多巴胺小。心率的反应也比多巴胺小。非洋地黄类正性肌力药1.肾上腺能受体兴奋剂 只能短期静脉应5555非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药2.2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农包括氨力农、米力农，米力农，后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用后者增加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作用也较少时间短，副作用也较少。短期应用对改善心短期应用对改善心衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反衰症状的效果是肯定的，但长期应用可能反而增加死亡率。而增加死亡率。非洋地黄类正性肌力药2.磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农、米力5656(五五)受体阻滞剂受体阻滞剂传统观念传统观念 受体阻滞剂有负性肌力作用而禁受体阻滞剂有负性肌力作用而禁用于心力衰竭。用于心力衰竭。现代观点现代观点 心脏代偿机制中交感神经兴奋性的心脏代偿机制中交感神经兴奋性的增强是一个重要组成部分，而增强是一个重要组成部分，而受体阻滞剂可受体阻滞剂可对抗这一效应。对抗这一效应。80年代以来大规模临床试验证实年代以来大规模临床试验证实受体阻滞剂受体阻滞剂可降低致残率、住院率，提高运动耐量。可降低致残率、住院率，提高运动耐量。(五)受体阻滞剂传统观念 受体阻滞剂有负性肌力作用而禁5757制剂选择制剂选择 美托洛尔美托洛尔 选择性阻滞选择性阻滞1受体，无血管扩张作受体，无血管扩张作用用卡维地洛卡维地洛 非选择性，有扩张血管作用，效果非选择性，有扩张血管作用，效果优于美托洛尔。优于美托洛尔。注意事项注意事项 临床应用仍应十分慎重。待心衰情临床应用仍应十分慎重。待心衰情况稳定后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，况稳定后，首先从小量开始，逐渐增加剂量，适量维持。适量维持。制剂选择 5858(七七)血管扩张剂血管扩张剂 7070年代以后，大量临床试验表明扩张血管疗年代以后，大量临床试验表明扩张血管疗法能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血法能改善心力衰竭患者的血流动力学，减轻淤血症状。症状。(1)(1)小静脉扩张剂：小静脉扩张能使有效循环血量减小静脉扩张剂：小静脉扩张能使有效循环血量减少，降低回心血量，肺淤血减轻。单纯扩张小静少，降低回心血量，肺淤血减轻。单纯扩张小静脉的药不多，临床上以硝酸盐制剂为主，如硝酸脉的药不多，临床上以硝酸盐制剂为主，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯。甘油、硝酸异山梨酯。(2)(2)小动脉扩张剂：使周围循环阻力下降，左心室射小动脉扩张剂：使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，血功能改善，EFEF值及心排血量均能提高值及心排血量均能提高 。此类药。此类药物有物有11受体阻断剂受体阻断剂 哌唑嗪、乌拉地尔等哌唑嗪、乌拉地尔等、直接、直接舒张血管平滑肌的制剂舒张血管平滑肌的制剂 双肼屈嗪双肼屈嗪、硝酸盐制剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂以及钙通道阻滞剂以及ACEIACEI等等。(七)血管扩张剂 70年代以后，大量临床试验表明扩5959 静静脉脉扩扩张张作作用用动静脉均扩张动静脉均扩张 钙拮抗剂钙拮抗剂 a a-阻滞剂阻滞剂ACEIARB 钾通道激活剂钾通道激活剂硝普钠硝普钠静脉为主静脉为主硝酸酯硝酸酯吗导敏吗导敏动脉为主动脉为主敏乐定敏乐定肼苯达嗪肼苯达嗪血管扩张剂的分类血管扩张剂的分类动动脉脉扩扩张张作作用用 静动静脉均扩张静脉为主动脉为主血管扩张剂的分类动6060 用于治疗心力衰竭的药物用于治疗心力衰竭的药物利尿剂利尿剂 改善症状改善症状降低病死率降低病死率预防充血预防充血性心衰性心衰是是?血管扩张剂血管扩张剂是是?地高辛地高辛是是=很小很小正性肌力药正性肌力药是是 病死率病死率?阻滞剂阻滞剂是是是是是是ACEI是是是是是是神经激素控制神经激素控制否否是是否否否否是是是是 用于治疗心力衰竭的药物利尿剂 改善症状降低病死率预防充血是6161舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 可改善心肌顺应性。可改善心肌顺应性。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 降低心肌细胞内钙浓度，改善心降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病。ACEI ACEI 可有效控制高血压，从长远来看改善心肌可有效控制高血压，从长远来看改善心肌重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病。脏病及冠心病。尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。室舒张期充分的容量。肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂(硝硝酸盐制剂酸盐制剂)或利尿剂或利尿剂。舒张性心力衰竭的治疗受体阻滞剂 可改善心肌顺应性。6262顽固性心衰和不可逆心衰顽固性心衰和不可逆心衰1.“顽固性心衰顽固性心衰”又称为难治性心力衰竭，是指经又称为难治性心力衰竭，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。寻找、纠正潜在的原因寻找、纠正潜在的原因 如风湿活动、感染性心如风湿活动、感染性心内膜炎甲状腺功能亢进、电解质紊乱等。内膜炎甲状腺功能亢进、电解质紊乱等。调整心衰用药调整心衰用药 强效利尿剂和血管扩张制剂及正强效利尿剂和血管扩张制剂及正性肌力药物联合应用等。性肌力药物联合应用等。2.不可逆心衰不可逆心衰 大多是病因无法纠正的，如扩张型大多是病因无法纠正的，如扩张型心肌病、晚期缺血性心肌病。其惟一的出路是心心肌病、晚期缺血性心肌病。其惟一的出路是心脏移植。脏移植。顽固性心衰和不可逆心衰1.“顽固性心衰”又称为难治性心力6363第二节第二节 急性心力衰竭急性心力衰竭临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。1.1.常见的病因有：常见的病因有：与与冠冠心心病病有有关关的的急急性性广广泛泛前前壁壁心心肌肌梗梗死死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。感感染染性性心心内内膜膜炎炎引引起起的的瓣瓣膜膜穿穿孔孔、腱腱索索断断裂所致瓣膜性急性反流。裂所致瓣膜性急性反流。其他，如高血压心脏病血压急剧升高其他，如高血压心脏病血压急剧升高等等第二节 急性心力衰竭临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重6464急性心力衰竭急性心力衰竭2.2.病理生理基础：病理生理基础：心脏收缩力突然严重减心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，性反流，LVEDP迅速升高，形成急性肺水迅速升高，形成急性肺水肿。肿。急性心力衰竭2.病理生理基础：心脏收缩力突然严重减弱，6565急性左心衰竭急性左心衰竭 Killip Killip分级分级分级分级临床表现临床表现级级双肺底清晰，血压不下降双肺底清晰，血压不下降级级双肺底湿性罗音，血压不下降双肺底湿性罗音，血压不下降级级湿性罗音超过湿性罗音超过1/21/2肺野，血压不下降肺野，血压不下降 -急性肺水肿急性肺水肿级级湿性罗音超过湿性罗音超过1/21/2肺野，血压下降肺野，血压下降 -心源性休克心源性休克急性左心衰竭 Killip分级分级临床表现级双肺底清晰，血6666急性左心衰竭的急性左心衰竭的临床表现临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸严重的呼吸困难、端坐呼吸面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安不安粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律两肺布满湿罗音、哮鸣音两肺布满湿罗音、哮鸣音血压下降、心源性休克血压下降、心源性休克 急性左心衰竭的临床表现严重的呼吸困难、端坐呼吸6767肺水肿肺水肿肺水肿6868急性心力衰竭急性心力衰竭诊断诊断根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。根据典型症状与体征，一般不难作出诊断。急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别，与肺水肿急性呼吸困难应与支气管哮喘鉴别，与肺水肿并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难并存的心源性休克与其他原因所致休克也不难鉴别鉴别。急性心力衰竭诊断6969急性左心衰竭的急性左心衰竭的治疗目标治疗目标急性处理目标急性处理目标 改善症状，稳定血流动力学状况，尽可能改善症状，稳定血流动力学状况，尽可能避免和控制心肌的进一步损害避免和控制心肌的进一步损害减轻体征减轻体征 利尿、吸氧、保护肝、肾功能等利尿、吸氧、保护肝、肾功能等降低死亡率降低死亡率急性左心衰竭的治疗目标7070急性心力衰竭急性心力衰竭治疗原则：治疗原则：尽快缓解缺氧和高度呼吸困尽快缓解缺氧和高度呼吸困 难。难。体位体位 取坐位，双腿下垂。取坐位，双腿下垂。给氧给氧 高流量鼻管给氧，病情特别严重高流量鼻管给氧，病情特别严重 者应面罩给氧者应面罩给氧吗啡吗啡 可以使患者镇静，同时也具有小可以使患者镇静，同时也具有小血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。血管舒张的功能而减轻心脏的负荷。急性心力衰竭治疗原则：尽快缓解缺氧和高度呼吸困 难。7171 急性心力衰竭急性心力衰竭快速利尿快速利尿 呋塞米静注，起效迅速。呋塞米静注，起效迅速。血管扩张剂血管扩张剂 以硝普纳、硝酸甘油或酚妥以硝普纳、硝酸甘油或酚妥拉明静滴。拉明静滴。洋地黄类药物洋地黄类药物 可考虑用毛花甙丙静脉可考虑用毛花甙丙静脉给药。给药。氨茶碱氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用。的正性肌力及扩血管利尿作用。急性心力衰竭快速利尿 呋塞米静注，起效迅速。7272 思考题思考题左心衰竭的病人为何可以咯血？如左心衰竭的病人为何可以咯血？如何治疗？何治疗？慢性右心力衰竭的临床表现与急性慢性右心力衰竭的临床表现与急性左心衰竭有那些不同？左心衰竭有那些不同？心源性哮喘与支气管哮喘的区别？心源性哮喘与支气管哮喘的区别？思考题左心衰竭的病人为何可以咯血？如7373p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe学习总结经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量学74结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语75