危重患者的护理评估培训ppt课件

危重患者的护理评估危重患者的护理评估危重患者的护理评估1最好的监护仪最好的监护仪有有经验的的护士是最好的士是最好的监护仪!2危重患者的护理评估最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!2危重患者的护理评估2 护理评估护理评估3危重患者的护理评估 3危重患者的护理评估3 概念概念护士用自己的感官或传统的工具细致的观察系统的检查 找出患者 正常或异常征象提出问题。4危重患者的护理评估 概念护士用自细致的观察系统的检查 找出患者 正常或4重要性重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救的判断和处理而被得以挽救。病人病情发展，修正治疗方案病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察5危重患者的护理评估重要性危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生5护理评估的内容护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急6危重患者的护理评估护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情6护理评估的方法护理评估的方法护理理评估估直直接接评估估间接接评估估7危重患者的护理评估护理评估的方法护理直间7危重患者的护理评估7护理评估的方法护理评估的方法直接直接评估法估法视触叩听嗅问间接接评估法估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料8危重患者的护理评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器8危重患者的护理评估危重患者的护理评估 评估评估快速评估：快速评估：体温体温T T脉搏脉搏P P呼吸呼吸R R血压血压BPBP心率心率HRHR氧饱和度氧饱和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG系统评估：系统评估：“ABCDEABCDE”法法气道（气道（airwayairway）呼吸（呼吸（breathingbreathing）循环（循环（circulationcirculation）神经损伤（神经损伤（disabilitydisability）全身检查（全身检查（exposureexposure）9危重患者的护理评估危重患者的护理评估 评估快速评估：系统评估：9危重患者的护9观察察TPRBP快速评估快速评估快速评估快速评估生命体征生命体征生命体征生命体征体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min/min 或或140140次次/min/min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上或收缩压以上或收缩压持续持续90mmHg 90mmHg 以下或血压时高时低以下或血压时高时低10危重患者的护理评估观察TPRBP快速评估生命体征体温低于35或突然升高达10 快速快速评估估SpO2第第5生命体征生命体征v原理：原理：是通是通过脉搏血氧脉搏血氧监测仪(POM)利用利用红外外线测定定 末梢末梢组织中中氧合血氧合血红蛋白蛋白含量，含量，间接接测得得SpO2 v正常正常值：90-100%。vSpO2监测的影响因素的影响因素:1、体温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血、低血压肢端末梢循肢端末梢循环不良。不良。3、测定部位定部位:测定部位其皮肤定部位其皮肤组织愈厚，精确愈厚，精确度愈低。度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。下降。11危重患者的护理评估 快速评估SpO2第5生命体征原理：11危重患者的护理评11快速评估快速评估血糖血糖v正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小时小时血糖血糖45mmHg45mmHg为通为通气不足，气不足，CO2CO2潴留；潴留；PaCO235mmHg35mmHg为通为通气过度，气过度，CO2CO2排出排出过多；过多；26危重患者的护理评估系统评估呼吸评估血气监测指标PaO2 60mmHg为缺氧26系统评估循环评估v血压v中心静脉压v周围循环评估v失血量的评估27危重患者的护理评估系统评估循环评估血压27危重患者的护理评估27快速而有效的判读血压：桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血压的测量血压的测量28危重患者的护理评估快速而有效的判读血压：血压的测量28危重患者的护理评估28中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 正常值：5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP）v CVP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP）29危重患者的护理评估中心静脉压(central venous pressure,29周围循环评估v毛细血管再充盈（2-3s）v末梢温度（指端发冷）v末梢颜色（苍白、青紫）v尿量（17ml/h即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差30危重患者的护理评估周围循环评估毛细血管再充盈（2-3s）提示周围30危重患者30出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml31危重患者的护理评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折30031隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml32危重患者的护理评估隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽腹腔至少可隐蔽腹膜后间隙可隐藏32危32判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P P、BPBP监测监测首先首先P P上升，上升，BPBP开始开始或有轻微的上升，再下降，脉压差或有轻微的上升，再下降，脉压差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP监测监测CVPCVP低，血容量不足低，血容量不足生命体征 面颊、口唇、甲床由红润转面颊、口唇、甲床由红润转为苍白为苍白灰白灰白紫绀紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长细、毛细血管充盈时间延长尿量减少尿量减少末梢循环出血的出血的综综合判断合判断不要忘记隐蔽性不要忘记隐蔽性出血的评估出血的评估33危重患者的护理评估判断有无活动性出血引生面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白33系统评估神经功能v瞳孔v意识清醒程度34危重患者的护理评估系统评估神经功能瞳孔34危重患者的护理评估34危重患者的护理评估培训ppt课件35神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶钩回疝颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常循环异常脑疝晚期脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失双侧瞳孔极度缩小，光反应消失桥脑损伤桥脑损伤36危重患者的护理评估神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重36神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干损伤脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神经损伤动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔缩小瞳孔缩小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱阿托品、麻黄碱37危重患者的护理评估神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干37 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识障碍的程度神神经经功能功能评评估估意意识识 38危重患者的护理评估正 意 意神经功能评估意识 38危重患者的护理评38浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表对强烈刺激可出现痛苦表情情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留39危重患者的护理评估浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般39 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 140危重患者的护理评估 Glasgow昏迷分级法 反应 记分 40全身全身检查检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠41危重患者的护理评估全身检查 表情与面容41危重患者的护理评估41皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑 、颜面水肿。42危重患者的护理评估皮肤与黏膜皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、42呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。43危重患者的护理评估呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。43危重患者的43呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物酸味；胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。44危重患者的护理评估呕吐物的观察44危重患者的护理评估44危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。4自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险 与意识障碍有关。6排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。7焦虑 与面临疾病威胁有关。45危重患者的护理评估危重病人常见的护理问题 1有误吸的危险 45危重患45危重症患者的护理v严密观察病情变化，做好抢救准备v保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 v加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理v保持各类导管通畅v肢体被动锻炼：v补充营养和水分 v维持排泄功能 46危重患者的护理评估危重症患者的护理严密观察病情变化，做好抢救准备46危重患者的46危重症患者的护理v确保病人安全：坠床的预防窒息的预防v心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸”减少环境因素刺激 47危重患者的护理评估危重症患者的护理确保病人安全：47危重患者的护理评估47并发症的预防护理v褥疮v泌尿系感染v肺部感染v消化道出血v预防深静脉血栓形成48危重患者的护理评估并发症的预防护理48危重患者的护理评估48危重患者的危重患者的护理理评估估49危重患者的护理评估危重患者的护理评估49危重患者的护理评估49