心力衰竭诊断治疗-课件

第三篇循环系统疾病第三篇循环系统疾病第三篇循环系统疾病1 1第一章第一章 总总 论论 循环系统疾病包括心脏和血管疾病，循环系统疾病包括心脏和血管疾病，合称为心血管病，是危害人类健康多发合称为心血管病，是危害人类健康多发病和常见病，目前在我国每年大约有病和常见病，目前在我国每年大约有300万人死于心血管病。所以心血管疾万人死于心血管病。所以心血管疾病研究发展最快，新的诊治方法不断出病研究发展最快，新的诊治方法不断出现，如介入治疗等，给心血管疾病患者现，如介入治疗等，给心血管疾病患者带来了新的希望带来了新的希望。第一章 总 论 循环系统疾病包括心脏和血2流行病学流行病学 发病率随年龄增加而增长发病率随年龄增加而增长 发病率发病率:5059岁岁8/千，千，8089岁岁 66/千，千，每年每年200多万多万例次住院，直接医例次住院，直接医疗费用疗费用 100-380亿美元。冠心病亿美元。冠心病 65。30 有心肌梗死史。高有心肌梗死史。高血压血压 36，扩张型心肌病，扩张型心肌病 11。流行病学 发病率随年龄增加而增长3 基本功能基本功能 泵出富含氧与泵出富含氧与营养物质的血液营养物质的血液供应全身的组织供应全身的组织与器官。将与器官。将氧已氧已耗竭的血液送至耗竭的血液送至肺脏，并且使废肺脏，并且使废物排除。物排除。我我们们的心的心脏脏是是一个超凡的一个超凡的泵泵 基本功能 泵出富含氧与营养物质的血液供应全身的组织4 超凡的心脏 60-75 跳跳 每分钟每分钟 3600 跳跳 每小时每小时 86.400 跳跳 每每 天天 604.800 跳跳 每每 周周?跳跳 每每 年年?跳跳 70岁时岁时 超凡的心脏 60-75 跳 5第二章心力衰竭第二章心力衰竭第二章心力衰竭6 【定定 义义】心心力力衰衰竭竭(heart failure)是是各各种种心心脏脏疾疾病病导导致致心心功功能能不不全全的的一一种种综综合合征征。由由于于心心肌肌收收缩缩和和舒舒张张功功能能障障碍碍，引引起起心心排排血血量量下下降降，导导致致器器官官、组组织织血血液液灌灌注注不不足足，同同时时出出现现肺肺循循环环和和体体循循环环淤淤血血的的一一种种病病理理表表现现，在在临临床床上上称称充充血血性性心心力力衰衰竭竭或或心心功功能能不不全全。心心力力衰衰竭竭不不等等同同于于心心功功能能不不全全。伴伴有有临临床床症症状状得得称称心心力力衰衰竭竭，有有基基础础心心脏脏病病无无临临床床症症状状称称心功能不全心功能不全。心力衰竭心力衰竭 【定 义】心力衰竭(heart failure)是各种心7心力衰竭问题的严重性心力衰竭问题的严重性 据我国据我国5050家医院住院病例调查，心衰家医院住院病例调查，心衰住院率只占同期心血管病的住院率只占同期心血管病的2020，但病，但病死率却占死率却占4040。20002000年国内医学统计：年国内医学统计：心力衰竭心力衰竭一一旦确诊，轻中度病人旦确诊，轻中度病人5 5年生存率是年生存率是50%50%，严重严重心力衰竭心力衰竭病人病人1 1年死亡率高达年死亡率高达50%,50%,5 5年死亡率年死亡率90%90%以上。以上。心力衰竭问题的严重性 据我国50家医院住院病例调查8【病 因】（一）原发性心肌损害一）原发性心肌损害（二）心室负荷过重（二）心室负荷过重【病 因】9（一）原发性心肌损害 1.节段性心肌损害如节段性心肌损害如:心肌梗死、心肌缺血心肌梗死、心肌缺血 2.弥漫性损害如弥漫性损害如:心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病 3.代谢障碍引起的心肌损害如代谢障碍引起的心肌损害如:糖尿病性心肌病较常见、甲状糖尿病性心肌病较常见、甲状腺疾病，心肌淀粉样变性。腺疾病，心肌淀粉样变性。（一）原发性心肌损害 1.节段性心肌损害如:10（二）心（二）心脏负荷过重脏负荷过重前负荷前负荷(容量容量)过重过重后荷负后荷负(压力压力)过重过重左心左心主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全高血压高血压右心右心肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全肺动脉高压肺动脉高压全心全心高动力循环状态高动力循环状态血液粘性增大血液粘性增大（二）心脏负荷过重 前负荷(容量)过重 11【诱 因】1.感感 染染2.心律失常心律失常3.血容量增加血容量增加4.过劳或情绪激动过劳或情绪激动5.治疗不当治疗不当6.原有心脏病加重原有心脏病加重【诱 因】1.感 染12【病理生理】（一）代偿机制（一）代偿机制（二）心衰时体液因子的改变（二）心衰时体液因子的改变（三）舒张功能障碍（三）舒张功能障碍（四）心肌损害和心室重构（四）心肌损害和心室重构【病理生理】（一）代偿机制 13（一）心力衰竭的代偿机制（一）心力衰竭的代偿机制1.Frank-Starling机制机制 通过增加心脏的前负荷，使回心血量通过增加心脏的前负荷，使回心血量增多容积增加，增多容积增加，从而增加心排量及心脏从而增加心排量及心脏作功，代偿达一定程度，作功，代偿达一定程度，当左心室舒张当左心室舒张末压末压18mmHg时，既可出现肺循环或时，既可出现肺循环或体循环淤血的表现。体循环淤血的表现。（一）心力衰竭的代偿机制1.Frank-Starlin14心力衰竭诊断治疗-课件15（一）心力衰竭的代偿机制（一）心力衰竭的代偿机制2.心肌肥厚心肌肥厚后荷负增加后荷负增加心肌收缩力增强，心肌收缩力增强，使心排量在一定时间内维持正常，使心排量在一定时间内维持正常，久之心肌出现代偿性肥厚，心肌久之心肌出现代偿性肥厚，心肌顺应性下降，心室舒张末压增高，顺应性下降，心室舒张末压增高，出现心功能障碍的表现。出现心功能障碍的表现。（一）心力衰竭的代偿机制2.心肌肥厚16（一）心力衰竭的代偿机制（一）心力衰竭的代偿机制3.神经内分泌系统神经内分泌系统 的激活的激活 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)的的激活激活 （一）心力衰竭的代偿机制3.神经内分泌系统 的激活17交感兴奋交感兴奋 RASRAS的的激活的主要危害激活的主要危害1心率增快心率增快，促进心肌肥厚促进心肌肥厚，促进，促进心肌纤维化。心肌纤维化。2血管平滑肌细胞增生管腔变血管平滑肌细胞增生管腔变 窄，同时血管舒张受影响。窄，同时血管舒张受影响。凡能促使神经内分泌过度激活的凡能促使神经内分泌过度激活的因素均可使病情恶化因素均可使病情恶化交感兴奋 RAS的激活的主要危害1心率增快，促进心肌肥厚，18（二）心衰时体液因子的改变（二）心衰时体液因子的改变1.1.心钠肽（心钠肽（ANP）和脑钠肽（）和脑钠肽（BNP）ANP、BNP是心房和心室分泌的一种激素，是心房和心室分泌的一种激素，其生理作用主要是扩血管、排钠利尿，在心其生理作用主要是扩血管、排钠利尿，在心脏负荷增加时释放分泌增多，心衰病人血液脏负荷增加时释放分泌增多，心衰病人血液中的中的ANP、BNP可显著增加，但其生理作可显著增加，但其生理作用却明显减弱。用却明显减弱。（二）心衰时体液因子的改变19（二）心衰时体液因子的改变（二）心衰时体液因子的改变2.精氨酸加压素精氨酸加压素:脑垂体脑垂体分泌的一种激素分泌的一种激素3.3.其生理作用主要是抗利尿和收缩周围血其生理作用主要是抗利尿和收缩周围血管，管，4.4.分泌增多，产生的负面效应是心衰分泌增多，产生的负面效应是心衰进一步加重。进一步加重。3.内皮素内皮素:是血管内皮释放一种肽类物是血管内皮释放一种肽类物4.质，具有强大的血管质，具有强大的血管收缩作用，导致收缩作用，导致心心5.5.肌细胞肥大增生并参与心脏重塑过程。肌细胞肥大增生并参与心脏重塑过程。（二）心衰时体液因子的改变精氨酸加压素:脑垂体分泌的一20（三）舒张功能障碍（三）舒张功能障碍 主要是由于心肌的顺应性减退主要是由于心肌的顺应性减退及充盈障碍，明显影响心室的充盈及充盈障碍，明显影响心室的充盈压，当左心室舒张末压过高时，肺压，当左心室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，即舒张功能循环出现高压和淤血，即舒张功能不全，此时心肌收缩功能尚好，心不全，此时心肌收缩功能尚好，心排量无明显下降，临床多见于高血排量无明显下降，临床多见于高血压和冠心病。压和冠心病。（三）舒张功能障碍 主要是由于心肌的顺应性减退及21（四）心肌损害和心室重构 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，在心室扩大或心肌肥厚的过脏功能受损，在心室扩大或心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质，胶原纤维网程中，心肌细胞、胞外基质，胶原纤维网等均有相应的变化，就是等均有相应的变化，就是心脏重构的过程，心脏重构的过程，心力衰竭进一步恶化。心力衰竭进一步恶化。（四）心肌损害和心室重构 原发性心肌损害和心脏负22【心衰的类型】一 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭二二急性和慢性心衰急性和慢性心衰三三收缩性和舒张性心衰收缩性和舒张性心衰【心衰的类型】一 左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭23【心功能分级】（NYHA）级级：有有心心脏脏病病，但但活活动动不不受受限限制制，无无 心悸、呼吸困难及心绞痛。心悸、呼吸困难及心绞痛。级级：体体力力活活动动轻轻度度受受限限，休休息息时时无无症症状状，一般活动出现症状。一般活动出现症状。级：级：体力活动明显受限，低于一般活动体力活动明显受限，低于一般活动即出现上述症状即出现上述症状。级：级：不能从事任何体力活动，休息时仍不能从事任何体力活动，休息时仍有心衰症状，活动加重。有心衰症状，活动加重。【心功能分级】（NYHA）级：有心脏病，但活动不受242005年心力衰竭分期心力衰竭分期A期：期：有心力衰竭的高危因素，但没有器有心力衰竭的高危因素，但没有器 质性心脏病或心力衰竭的症状质性心脏病或心力衰竭的症状 B期：期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭有器质性心脏病，但没有心力衰竭 的症状的症状 C期：期：有器质性心脏病，以往或目前有心有器质性心脏病，以往或目前有心 衰症状衰症状 D期：期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 2005年心力衰竭分期A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器25 第一节 慢性心力衰竭临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗方法治疗方法 第一节 慢性心力衰竭临床表现26临床表现一一 左心衰竭表现左心衰竭表现二二右心衰竭表现右心衰竭表现三三全心衰竭表现全心衰竭表现临床表现一 左心衰竭表现27一一、左心衰竭表现、左心衰竭表现 1.呼吸困难；呼吸困难；可表现劳力性呼吸困难，可表现劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性肺水肿肺水肿。2.咳咳嗽嗽 咯咯痰痰和和咯咯血血 常常发发生生在在夜夜间间，由由于于肺泡、支气管黏膜淤血所致。肺泡、支气管黏膜淤血所致。一、左心衰竭表现 1.呼吸困难；可表现劳力性呼吸困28心力衰竭诊断治疗-课件29一一、左心衰竭表现、左心衰竭表现3.头头晕晕、心心慌慌、心心率率增增快快、疲疲乏乏、无无力力等等组组织织灌灌注注不不足足的的表表现现，肾肾血血流流减减少少可可出现尿少。出现尿少。4.体体征征：肺肺部部淤淤血血，出出现现罗罗音音，心心脏脏增增大大出现出现S3及舒张期奔马律及舒张期奔马律和交替脉。和交替脉。5.紫绀紫绀。一、左心衰竭表现3.头晕、心慌、心率增快、疲乏、无力30二、右心衰竭表现 1.消化道症状消化道症状 腹胀、纳差、恶心、呕吐等腹胀、纳差、恶心、呕吐等症状。症状。2.水肿。水肿。二、右心衰竭表现 1.消化道症状 腹胀、纳差、恶心、313.颈静脉充盈或怒张，肝颈静脉充盈或怒张，肝-颈静脉回流征阳性。颈静脉回流征阳性。4.肝脏肿大，晚期发生肝硬化及大量腹水。肝脏肿大，晚期发生肝硬化及大量腹水。5.基础心脏病的体征，三尖瓣收缩期杂音。基础心脏病的体征，三尖瓣收缩期杂音。3.颈静脉充盈或怒张，肝-颈静脉回流征阳性。32 三、全心衰竭表现 右心衰竭继发于左心衰竭而形右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，当发生右心衰之后，成全心衰竭，当发生右心衰之后，右心排血量减少，而左心衰肺部右心排血量减少，而左心衰肺部淤血的症状反而减轻。淤血的症状反而减轻。三、全心衰竭表现 右心衰竭继33实验室检查1.X线检查线检查 心影增大心影增大 肺淤血肺淤血实验室检查1.X线检查 心影增大 肺淤血34心影增大心影增大 肺淤血肺淤血心影增大 肺淤血35实验室检查实验室检查2.超声心动图超声心动图 收缩功能：收缩功能：测射血分数测射血分数(EF值值)正常正常 EF值值50%，运动时至少增加，运动时至少增加5%。EF值值小于小于40%为收缩功能不全的标准。为收缩功能不全的标准。舒张功能：舒张功能：测测E/A比值，比值，E峰为舒张早期峰为舒张早期心室充盈值，心室充盈值，A峰为舒张晚期心室充盈值，峰为舒张晚期心室充盈值，正常正常E/A比值比值 不小于不小于1.2，舒张功能不全时，舒张功能不全时，E峰下降，峰下降，A峰增高，峰增高，E/A比值降低，主比值降低，主要反映舒张功能。要反映舒张功能。实验室检查2.超声心动图 36心力衰竭诊断治疗-课件373.放射性核素心血池显像、核磁共振成放射性核素心血池显像、核磁共振成象（象（MRI）检查）检查判断心腔大小及心脏判断心腔大小及心脏收缩舒张功能。收缩舒张功能。4.心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验测定患者对运动的耐受量，反映心功测定患者对运动的耐受量，反映心功能状态。能状态。5.创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查可计算心脏指可计算心脏指 数数(CI)(CI)正常正常2.5-4.2/L/min.m2 2.5-4.2/L/min.m2 6.6.肺毛压肺毛压(PCWP)(PCWP)12mmHg12mmHg实验室检查实验室检查3.放射性核素心血池显像、核磁共振成象（MRI）检查判38实验室检查实验室检查6.6.定量定量BNPBNP检测检测 BNP BNP是心室分泌的一种激素，在是心室分泌的一种激素，在是心室分泌的一种激素，在是心室分泌的一种激素，在心脏负荷增加时释放，心衰病人血液心脏负荷增加时释放，心衰病人血液心脏负荷增加时释放，心衰病人血液心脏负荷增加时释放，心衰病人血液中的中的中的中的BNPBNP可显著增加，可显著增加，可显著增加，可显著增加，BNPBNP是心衰时是心衰时是心衰时是心衰时最敏感和特异的指标之一，最敏感和特异的指标之一，最敏感和特异的指标之一，最敏感和特异的指标之一，可客观准可客观准可客观准可客观准确的协助诊断心衰。确的协助诊断心衰。确的协助诊断心衰。确的协助诊断心衰。可根据可根据可根据可根据BNPBNP含量的变化鉴别心性和肺性呼含量的变化鉴别心性和肺性呼含量的变化鉴别心性和肺性呼含量的变化鉴别心性和肺性呼吸困难，吸困难，吸困难，吸困难，BNPBNP含量不高的呼吸困难可排除含量不高的呼吸困难可排除含量不高的呼吸困难可排除含量不高的呼吸困难可排除心衰。心衰。心衰。心衰。实验室检查6.定量BNP检测39诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.有有心心脏脏病病史史如如：冠冠心心病病、高高心心病病、风风心病、心肌病等。心病、心肌病等。2.具具备备有有上上述述症症状状及及体体征征：如如呼呼吸吸困困难难、咳嗽、肺淤血、体循环淤血等重要依据。咳嗽、肺淤血、体循环淤血等重要依据。3.心电图、心脏超声、心电图、心脏超声、X线片提示心脏扩线片提示心脏扩大，左心室肥厚等大，左心室肥厚等。诊断与鉴别诊断 1.有心脏病史如：冠心病、高心病、风心病40鉴别诊断鉴别诊断（1）支气管哮喘鉴别。支气管哮喘鉴别。（2 2）心包积液、缩窄性心包炎。）心包积液、缩窄性心包炎。（3 3）右心衰注意与肾性、肝硬化腹水鉴别。）右心衰注意与肾性、肝硬化腹水鉴别。鉴别诊断（1）支气管哮喘鉴别。41治疗原则及目标治疗原则及目标（1 1）去除诱因防治原发病。）去除诱因防治原发病。（2 2）纠正血液动力学异常，改善症状，）纠正血液动力学异常，改善症状，提高运动耐力，改善生活质量。提高运动耐力，改善生活质量。（3 3）防止心肌损害再加重，延长寿命。）防止心肌损害再加重，延长寿命。（4 4）降低死亡率。）降低死亡率。治疗原则及目标（1）去除诱因防治原发病。42治疗方法治疗方法 一 病因治疗病因治疗 祛除病因祛除病因 消除诱因消除诱因二二 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 休息休息、低盐低盐、镇静镇静、吸氧吸氧、利尿剂利尿剂、血管血管 扩张剂应用等扩张剂应用等三三 增加心排量增加心排量 正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用 治疗方法 一 病因治疗 43药物治疗药物治疗 1.利尿剂利尿剂 2.正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄、非洋地黄类洋地黄、非洋地黄类 3.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）4.受体阻滞剂受体阻滞剂 5.5.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 6.血管扩张剂血管扩张剂药物治疗 1.利尿剂44一、利尿剂一、利尿剂 心力衰竭的基本治疗心力衰竭的基本治疗 利尿剂明显改善症状利尿剂明显改善症状,合合理应用是治疗成功的关键。理应用是治疗成功的关键。一、利尿剂 心力衰竭的基本治疗 利尿剂明显改善症状,合45利尿剂的作用利尿剂的作用噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类抑制髓襻升支的抑制髓襻升支的抑制髓襻升支的抑制髓襻升支的皮质稀释段皮质稀释段皮质稀释段皮质稀释段 Cl-Na Cl-Na 主动交换主动交换主动交换主动交换潴钾利尿剂潴钾利尿剂抑制远曲小管和集合管抑制远曲小管和集合管 K K的重吸收的重吸收襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K Cl-Na-K 的交换的交换的交换的交换集合管集合管髓襻髓襻髓襻髓襻髓质髓质皮质皮质利尿剂的作用噻嗪类潴钾利尿剂襻利尿剂 集合管髓襻髓质皮质46利尿剂 好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物利尿剂47利尿剂的选择利尿剂的选择噻嗪类：噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能仅有轻度液体潴留而肾功能 正常的心衰患者。正常的心衰患者。呋噻米：呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有明显液体潴留，特别当伴有 肾功能受损。肾功能受损。保钾利尿剂：保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人仅限用于低钾血症的病人增加剂量：严重心力衰竭病人增加剂量：严重心力衰竭病人静脉给药：利尿剂抵抗静脉给药：利尿剂抵抗利尿剂的选择噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能48利尿剂监测利尿剂监测每日称量体重每日称量体重每日体重下降每日体重下降0.5-1 kg0.5-1 kg较合适较合适每每3 3日体重增加日体重增加2 kg2 kg以上应增加利尿剂以上应增加利尿剂逐渐加量使体重控制在干体重逐渐加量使体重控制在干体重利尿剂监测每日称量体重49不良反应电解质紊乱电解质紊乱低血压低血压严重心律失常严重心律失常皮疹皮疹高钾、男性乳房发育高钾、男性乳房发育 不良反应电解质紊乱50常用药物剂量呋呋塞塞米米20-40mgqd或或qodpo氢氯塞秦氢氯塞秦25-50mgqd或或qodpo安体舒通安体舒通20-40mgqdpo常用药物剂量呋 塞 米 20-40mg qd 或51二、二、正性肌力药物正性肌力药物 自自1785年用于临床年用于临床,至今仍是一线药物。至今仍是一线药物。1、洋地黄正性肌力药物、洋地黄正性肌力药物2、非、非洋地黄正性肌力药物洋地黄正性肌力药物二、正性肌力药物52洋地黄作用机制正性肌力作用，通过抑制正性肌力作用，通过抑制N_K_ATP酶，增酶，增加细胞内浓度增加心肌收缩力。加细胞内浓度增加心肌收缩力。电生理作用，抑制心脏传导系统，对房室电生理作用，抑制心脏传导系统，对房室 交界区传导抑制最明显。交界区传导抑制最明显。迷走神经兴奋作用，降低交感神经兴奋性所迷走神经兴奋作用，降低交感神经兴奋性所产生的不利影响。产生的不利影响。洋地黄作用机制正性肌力作用，通过抑制N_K_ATP酶，增加细53用法和用量用法和用量地高辛地高辛0.125-0.25mg/d，对于老年，对于老年或肾功能不全者应更小量或肾功能不全者应更小量0.125mg，隔日一次。隔日一次。西地兰西地兰0.4mg+液液40ml静脉注射，静脉注射，10分起效，分起效，1-2h达高峰，特别实用于达高峰，特别实用于心衰伴快速房颤。心衰伴快速房颤。用法和用量54洋地黄中毒表现洋地黄中毒表现2.洋地黄中毒表现：洋地黄中毒表现：心脏表现心脏表现:主要是各种心律失常主要是各种心律失常 室室性早搏、房性早搏。性早搏、房性早搏。传导阻滞、非阵发传导阻滞、非阵发性交界性心动过速。性交界性心动过速。胃肠胃肠 道道 症症 状状:如恶心、呕吐等。如恶心、呕吐等。中枢神经症状中枢神经症状:如头痛如头痛、头晕、头晕、黄、黄视视、绿视等。、绿视等。洋地黄中毒表现2.洋地黄中毒表现：55处理原则处理原则立即停用立即停用洋地黄，洋地黄，偶发室性早搏、一度房室传导阻滞，偶发室性早搏、一度房室传导阻滞，停药后停药后可自行消失。可自行消失。伴低血钾者补充氯化钾，频发室性早搏或室伴低血钾者补充氯化钾，频发室性早搏或室速可应用利多卡因或苯妥英钠。速可应用利多卡因或苯妥英钠。一般禁用电复律，因易导致心室纤颤。一般禁用电复律，因易导致心室纤颤。缓慢心律失常可用阿托品，一般不用安装临缓慢心律失常可用阿托品，一般不用安装临时起搏器。时起搏器。处理原则立即停用洋地黄，562、非洋地黄类正性肌力药物非洋地黄类正性肌力药物肾上腺素能受体兴奋剂肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺小量应用多巴胺小量应用3-5g/(kgmin)3-5g/(kgmin)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农氨力农米力农米力农2、非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺素能受体兴奋剂57三、血管紧张素转换酶抑制剂三、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)慢性心力衰竭治疗的基石慢性心力衰竭治疗的基石三、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)58（ACEI）主要抑制肾素主要抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统（统（RAAS）抑制缓激太的降解，提高）抑制缓激太的降解，提高缓激太水平，可防止心室重构，可防止缓激太水平，可防止心室重构，可防止延缓心衰的发生。延缓心衰的发生。可作为治疗心衰的首选药物。可作为治疗心衰的首选药物。（ACEI）主要抑制肾素-血管紧张59适应症适应症 所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全 （LVEF40%）的患者。）的患者。无症状的左心室收缩功能不全者亦应用无症状的左心室收缩功能不全者亦应用 可预防心脏重构，延缓心衰发生。可预防心脏重构，延缓心衰发生。适应于轻、中适应于轻、中-重度患者的长期治疗重度患者的长期治疗。适应症 所有左心室收缩功能不全60常用药物卡托普利卡托普利 25mg/片片依那普利依那普利 10mg/片片苯纳普利苯纳普利 10mg/片片赖诺普利赖诺普利 10mg/片片常用药物卡托普利 25mg/片61禁忌症 无尿性肾功能衰竭。无尿性肾功能衰竭。有可能致胎儿畸形孕妇不用。有可能致胎儿畸形孕妇不用。显著的低血压（收缩压显著的低血压（收缩压80mmHg）。）。血钾增高（血钾增高（5.5mmol/L）。）。禁忌症 62不良反应咳嗽干咳咳嗽干咳 咽部发痒咽部发痒低血压低血压肾功能恶化肾功能恶化钾潴留出现高血钾钾潴留出现高血钾不良反应咳嗽干咳 咽部发痒63四、四、-受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗慢性心力衰竭的基本治疗四、-受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗64受体阻滞剂受体阻滞剂（1）降低周围循环阻力，减轻心脏负荷）降低周围循环阻力，减轻心脏负荷。（2）减慢心率）减慢心率。（3）减少）减少NE的过度刺激，延缓心肌凋亡的过度刺激，延缓心肌凋亡。（4）改善舒张功能）改善舒张功能。（5）减少心律失常的发生。）减少心律失常的发生。受体阻滞剂（1）降低周围循环阻力，减轻心脏负荷。65卡维地洛卡维地洛25mg美托洛尔美托洛尔25mg比索比索洛尔洛尔5mg阿替洛尔阿替洛尔25mg常用药物卡维地洛25mg常用药物66起始剂量和维持剂量卡维地洛卡维地洛的剂量调整的剂量调整相隔至少相隔至少相隔至少相隔至少 24 24 周周周周25 25 mg bidmg bid12.5 12.5 mg bidmg bid6.25 6.25 mg bidmg bid3.125 3.125 mg bidmg bid起始剂量和维持剂量卡维地洛的剂量调整相隔至少 24 周2567美托洛尔对左心室射血分数影响美托洛尔对左心室射血分数影响4035302520左心室左心室射血分数射血分数()标准治疗标准治疗美托洛尔美托洛尔基线第一天第一月第三月*#美托洛尔对左心室射血分数影响40左心室标准治疗基线 第一天68禁忌症 支气管哮喘。支气管哮喘。心动过缓。心动过缓。二度以上房室传导阻滞。二度以上房室传导阻滞。禁忌症69不良反应心衰恶化心衰恶化心动过缓和传导阻滞心动过缓和传导阻滞低血压低血压不良反应心衰恶化70五、醛固酮拮抗剂五、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂是继醛固酮拮抗剂是继ACEI和和-剂之后的第三个能降低剂之后的第三个能降低心衰死亡率的药物。心衰死亡率的药物。五、醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂是继ACEI和-剂71醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂应应用用醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂后后，心心肌肌纤纤维维化化减减轻轻或或被被控控制制，改改善善心心肌肌重重塑塑，改改善善预预后后，从从而而降降低死亡率。低死亡率。用用药药8周周后后才才能能显显示示疗疗效效，与与ACEI合合用用能能发挥更佳效应。发挥更佳效应。常用药物是常用药物是氨体舒通氨体舒通20-40mg，qd，po。醛固酮拮抗剂 应用醛固酮拮抗剂后，心肌纤维化72 可迅速改善症状可迅速改善症状，用于急用于急性或严重心衰。性或严重心衰。六、六、血管扩张剂血管扩张剂 六、血管扩张剂73 硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类：主主主主要要要要扩扩扩扩张张张张小小小小静静静静脉脉脉脉，对对对对外外外外周周周周小小小小动动动动脉脉脉脉扩扩扩扩张张张张作作作作用用用用弱弱弱弱，可以改善心衰时血液动力学障碍可以改善心衰时血液动力学障碍可以改善心衰时血液动力学障碍可以改善心衰时血液动力学障碍硝普钠：硝普钠：硝普钠：硝普钠：主主主主要要要要是是是是通通通通过过过过扩扩扩扩张张张张容容容容量量量量血血血血管管管管和和和和外外外外周周周周阻阻阻阻力力力力血血血血管管管管，减减减减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷，减减减减少少少少心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量，增增增增加加加加心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力，减减减减小小小小左左左左室室室室容容容容积积积积及及及及二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣反反反反流流流流，增增增增加加加加心心心心排量，提高运动耐力，改善心衰症状。排量，提高运动耐力，改善心衰症状。排量，提高运动耐力，改善心衰症状。排量，提高运动耐力，改善心衰症状。血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂74七、非七、非药物治疗药物治疗1.1.双心室同步起博治疗双心室同步起博治疗双心室同步起博治疗双心室同步起博治疗2.2.介入和搭桥介入和搭桥介入和搭桥介入和搭桥3.3.心室重建和心脏移植心室重建和心脏移植心室重建和心脏移植心室重建和心脏移植4.4.干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰干细胞移植治疗心衰 是目前研究的热点，心衰的关键是心肌坏死，治疗是目前研究的热点，心衰的关键是心肌坏死，治疗是目前研究的热点，心衰的关键是心肌坏死，治疗是目前研究的热点，心衰的关键是心肌坏死，治疗的目的是让心肌复活，干细胞移植重建坏死心肌。的目的是让心肌复活，干细胞移植重建坏死心肌。的目的是让心肌复活，干细胞移植重建坏死心肌。的目的是让心肌复活，干细胞移植重建坏死心肌。七、非药物治疗1.双心室同步起博治疗75 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗再同步化未开始再同步化开始V3导联导联 心脏再同步化治疗再同步化未开始再同步化开始V3导联76干细胞移植治疗心力衰竭干细胞移植治疗心力衰竭 自体干细胞移植，为治疗心血管疾病开自体干细胞移植，为治疗心血管疾病开辟了一条崭新途径辟了一条崭新途径.骨髓干细胞移植到受损骨髓干细胞移植到受损心肌组织，可分化为心肌细胞以修复受损的心肌组织，可分化为心肌细胞以修复受损的心脏，心脏，干细胞移植可使梗死心肌修复，心肌干细胞移植可使梗死心肌修复，心肌细胞与冠脉毛细血管再生，心肌缺血改善，细胞与冠脉毛细血管再生，心肌缺血改善，心功能改善，为临床医生治疗心血管疾病提心功能改善，为临床医生治疗心血管疾病提供了一种新的手段，具有广阔的治疗前景。供了一种新的手段，具有广阔的治疗前景。干细胞移植治疗心力衰竭 自体干细胞移植，为治疗心血管疾病77心力衰竭诊断治疗-课件78心力衰竭诊断治疗-课件79心力衰竭诊断治疗-课件80心脏移植心脏移植 心脏移植 81急性心力衰竭1.1.急性心肌收缩力急性心肌收缩力：急性心肌梗死、乳头肌：急性心肌梗死、乳头肌功能不全。功能不全。2.2.感染性心内膜炎，腱索断裂，严重心肌炎。感染性心内膜炎，腱索断裂，严重心肌炎。3.3.其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常性心律失常 急性心力衰竭82肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿心动过速、奔马律、两肺底湿 啰音需与支气管哮喘鉴别啰音需与支气管哮喘鉴别临床表现临床表现临床表现83治治 疗疗高流量吸氧：酒精抗泡沫高流量吸氧：酒精抗泡沫减少静脉回流：坐位、两腿下垂减少静脉回流：坐位、两腿下垂镇静：吗啡、地西泮（安定）镇静：吗啡、地西泮（安定）利尿：静脉速尿利尿：静脉速尿治 疗高流量吸氧：酒精抗泡沫84治治 疗疗血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰或毒强心甙：西地兰或毒K K氨茶碱、皮质激素氨茶碱、皮质激素机械通气：机械通气：CPAPCPAP、气管插管、气管插管主动脉内球囊反博（主动脉内球囊反博（IABPIABP ）治 疗血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油85复习思考题 1 1、心力衰竭的病理生理有哪些变化？、心力衰竭的病理生理有哪些变化？2 2、如何诊断心力衰竭？心功能分级？、如何诊断心力衰竭？心功能分级？3 3、心性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断？、心性哮喘与支气管哮喘鉴别诊断？4 4、如何合理应用利尿剂、洋地黄、如何合理应用利尿剂、洋地黄、阻滞阻滞 剂、剂、ACEIACEI类药物？类药物？5 5、急性左心功能不全应如何抢救？、急性左心功能不全应如何抢救？复习思考题 1、心力衰竭的病理生理有哪些变化？86