危重患者病情观察与护理课件

危重患者病情观察与护理 危重患者病情危重患者病情观观察与察与护护理理 1EICU护士具备的条件n n准确的观察能力n n严谨的思维n n敏捷灵活的动作EICU护士具备的条件护士具备的条件2 2病情观察的内容n n 生命体征的观察n n 意识状态的观察n n 瞳孔的观察n n一般状况的观察n n 特别检查和药物治疗的观察病情观察的内容病情观察的内容 生命体征的观察生命体征的观察3 3生命体征n n生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体健康状况的指标。n n正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时,体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映,是衡量机体健康是衡量机体健康4 4体 温 n n体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于3535或突然升高达4040以上提示病情严重。体体 温温 体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。5 5心率 n n心率应观察频率、节律的改变。如心率小于6060次/min/min,常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于100100次/min/min,常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。心率心率 心率应观察频率、节律的改变。心率应观察频率、节律的改变。6 6 呼 吸 n n呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。成人呼吸频率超过4040次/min/min或少于8 8次/min/min,都是病情严重的征象。呼呼 吸吸 呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和度7 7呼 吸衰 竭n n呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害,以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换,造成机体缺氧伴(或不伴)C02潴留,因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。n nI型呼衰n n型呼衰 呼呼 吸衰吸衰 竭呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害竭呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害,以致在以致在8 8呼 吸衰 竭n n代酸时呼吸深快,通气量增加,呼气中可带有酮味n n代碱时呼吸减慢(保留C02,使血HC03-增高)n n呼酸时呈现呼吸困难,换气不足、气促、发绀、胸闷n n呼碱时由于PC02减低,呼吸中枢受抑制,临床表现呼吸由深快转为浅快、短促,甚至间断叹息样呼吸呼呼 吸衰吸衰 竭代酸时呼吸深快竭代酸时呼吸深快,通气量增加通气量增加,呼气中可带有酮味呼气中可带有酮味9 9血 压 n n应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异,还应特别注意血压变化的原因。血血 压压 应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异1010血 压n n无创血压n n动脉压n n中心静脉压血血 压无创血压压无创血压1111动脉压监测压力模块动脉压监测压力模块动脉压监测压力模块1212动脉压监测压力包压力传感器 动脉压监测压力包压力传感器动脉压监测压力包压力传感器1313波形波形波形1414中心静脉压监测(CVP)n n定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力,是反映循环血量及右心功能的压力n n正常值:6-12cmH2O中心静脉压监测中心静脉压监测(CVP)定义定义:上下腔静脉接近右心房处的压上下腔静脉接近右心房处的压 1515尿 量n n多尿:24小时尿量大于2500ml,常见于 尿崩、糖尿病等。n n少尿:24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、急性肾衰。应注意监测血钾防止高钾血症。n n无尿:24小时尿量少于100ml。尿尿 量多尿量多尿:24小时尿量大于小时尿量大于2500ml,常见于常见于 尿崩尿崩1616 意识状态 应注意观察意识障碍的程度和意识障碍的伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等应特别注意。意识状态意识状态 应注意观察意识障碍的程度和意应注意观察意识障碍的程度和意1717意识障碍定义 指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍定义意识障碍定义 指个体对外界环境刺激缺乏正常反指个体对外界环境刺激缺乏正常反1818 意识障碍程度的分类 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类 嗜睡嗜睡1919意识障碍程度的分类n n嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,能正确、简单、缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又特别快入睡。意识障碍程度的分类嗜睡意识障碍程度的分类嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持续最轻度的意识障碍。病人处于持续2020意识障碍程度的分类n n意识模糊 较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。意识障碍程度的分类意识模糊意识障碍程度的分类意识模糊 较嗜睡深较嗜睡深,表现为思维和语言不表现为思维和语言不2121意识障碍程度的分类n n昏睡 病人处于熟睡状态,不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后又熟睡。意识障碍程度的分类昏睡意识障碍程度的分类昏睡 病人处于熟睡状态病人处于熟睡状态,不易唤醒。经不易唤醒。经2222意识障碍程度的分类n n浅昏迷 意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。意识障碍程度的分类浅昏迷意识障碍程度的分类浅昏迷 意识大部分丧失意识大部分丧失,无自主运动无自主运动,对对2323意识障碍程度的分类n n深昏迷 意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,深浅反射均消失,机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁。意识障碍程度的分类深昏迷意识障碍程度的分类深昏迷 意识完全丧失意识完全丧失,对各种刺激均无对各种刺激均无2424 瞳 孔 n n瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。n n应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。瞳瞳 孔孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药瞳孔变化是许多颅内疾病、药2525如何观察瞳孔？观察瞳孔时观察瞳孔时,可用拇指和食指分开上下眼睑可用拇指和食指分开上下眼睑,露露出眼球出眼球,认真观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对认真观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称称,然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常人的瞳孔反应灵敏正常人的瞳孔反应灵敏,当手电筒光线照射时当手电筒光线照射时,双侧双侧瞳孔马上缩小瞳孔马上缩小,光源移开后瞳孔迅速恢复原状光源移开后瞳孔迅速恢复原状 。如何观察瞳孔？如何观察瞳孔？观察瞳孔时观察瞳孔时,可用拇指和食指分开上下可用拇指和食指分开上下2626瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大:可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中毒)、濒死状态。两侧瞳孔缩小:可见于中毒(有机磷农药、镇静安眠药等)与药物反应(毛果云香碱、不啡等)。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大两侧瞳孔散大:可见于颅脑外伤、颅内压增可见于颅脑外伤、颅内压增2727瞳孔变化的意义n n 两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变常提示有颅内病变,如脑外伤、如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。脑肿瘤、脑疝等。n n对光反射迟钝或消失:常见于常见于昏迷昏迷患者。患者。n n 瞳孔散大、固定、对光反射消失:假如同时假如同时 伴有心跳伴有心跳、呼吸停止呼吸停止,则表明患者差不多死亡。则表明患者差不多死亡。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义 两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变常提示有颅内病变,如脑外伤、如脑外伤、2828格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow Glasgow)是医学上评估病人昏迷程度的方法,是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在19741974年发明的测评昏迷病人的方法。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow)2929格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢体运动反应三个方面,三个方面的分数相加即为昏迷指数。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢3030格拉斯哥(Glasgow Glasgow)计分睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分 运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛屈曲刺痛屈曲3 3不能发声不能发声1 1刺痛过伸刺痛过伸2 2不能活动不能活动1 1格拉斯哥格拉斯哥(Glasgow)计分睁眼反应计分言语反应计分运动计分睁眼反应计分言语反应计分运动3131意义 量表最高分是1515分,最低分是3 3分,分数越高,意识状态越好。低于3 3分者为深昏迷。GCSGCS评分为3-63-6分说明患者预后差。意义意义 3232一般状况的观察n n皮肤与黏膜:颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等n n皮肤苍白、四肢湿冷提示休克n n皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧n n皮肤黏膜广泛出血提示发生了DICDIC一般状况的观察皮肤与黏膜一般状况的观察皮肤与黏膜:颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、3333常见临床表现烦躁不安n n病情变化前的表现之一 休克、脑疝、大出血前、昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎切忌轻易错过切忌轻易错过常见临床表现常见临床表现烦躁不安病情变化前的表现之一烦躁不安病情变化前的表现之一 切忌轻易错过切忌轻易错过3434特别检查或药物治疗的观察n n各种各种穿刺、各种造影等这些特别检查后护士应注意重点了解其注意事项,防止并发症发生。如:锁骨下动、静脉穿刺后,应注意有无胸闷、呼吸困难、出血等。深静脉置管拔除后应注意观察有无血肿等。特别检查或药物治疗的观察各种各种穿刺、各种造影等这些特别检查特别检查或药物治疗的观察各种各种穿刺、各种造影等这些特别检查3535n n 药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作用和毒性反应。如:胰岛素治疗时,应观察有无心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反应。镇静药物使用时,应紧密观察意识状态、瞳孔等的变化。药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作药物治疗是临床最常用的治疗方法。护士应注意观察其疗效、副作3636危重病人的护理要点n n保持呼吸道通畅 n n确保患者安全n n引流管护理n n基础护理n n心理护理危重病人的护理要点保持呼吸道通畅危重病人的护理要点保持呼吸道通畅 3737保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓舞其有效咳嗽排痰。n n 关于身体虚弱而无力咳嗽排痰者,宜定时翻身拍背,由外向内,由下向上轻拍背部,促使痰液排出。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓舞其有效咳嗽排痰。清醒病人应鼓舞其有效咳嗽排痰。3838保持呼吸道通畅n n关于痰多昏迷者,插管前若不能咳出痰液者宜用吸痰管经口、鼻吸痰,一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多,妨碍呼吸而抽不出者,则宜尽早施行气管插管或气管切开,保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3939感感谢您的聆听！您的聆听！感感谢谢您的聆听！您的聆听！40