心力衰竭病例分析培训ppt课件

心力衰竭病例分析心力衰竭病例分析1既往史与既往史与家族史家族史：n有胃溃疡病史四年。有胃溃疡病史四年。n高高血血压压史史10年年；用用普普萘萘洛洛尔尔和和氢氢氯氯噻噻嗪嗪治治疗疗效效果欠佳。果欠佳。n有慢性关节炎史。有慢性关节炎史。n有糖尿病家族史。有糖尿病家族史。n无过敏史。无过敏史。n患者未控制饮食。患者未控制饮食。心力衰竭病例分析2既往史与家族史：心力衰竭病例分析2体格检查：n呼吸困难，发绀、心动过速。呼吸困难，发绀、心动过速。nBP160/100mmHg；脉脉搏搏100次次/分分，呼呼吸吸频频率率28次次/分。体重分。体重78kg。颈静脉怒张。颈静脉怒张。n胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。n心心脏脏检检查查可可闻闻及及舒舒张张早早期期奔奔马马律律；最最强强搏搏动动点点位位于于第第六六肋肋间间，据据胸胸骨骨正正中中线线12cm。肝肝大大，可触及；肝经静脉回流征阳性。可触及；肝经静脉回流征阳性。n四肢四肢3+凹陷性水肿。凹陷性水肿。心力衰竭病例分析3体格检查：呼吸困难，发绀、心动过速。心力衰竭病例分析3实验室检查：n血常规正常血常规正常nNa 132 mmol/L（136145）；K 3.2mmol/L（3.55.3）；）；Cl 98mmol/L；二氧化碳二氧化碳 30 mmol/L（25.2）；Mg 1.5 mmol/L（0.71.1）n快速血糖（快速血糖（FBS）6.2 mmol/L n尿酸尿酸 420 umol/L（89357）；BUN 24 mmol/L（2.868.2）；血肌酐；血肌酐 116 umol/L（62106）n谷丙转氨酶谷丙转氨酶100u/L（1040）nN端脑钠素前体端脑钠素前体5600 pg/ml 心力衰竭病例分析4实验室检查：血常规正常心力衰竭病例分析4辅助检查：n胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。n心电图左室面高电压，未见心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改缺血样改变。变。n超声心动图测量左室舒张末期内径超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为，射血分数为30%-40%。心力衰竭病例分析5辅助检查：胸片提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心力衰竭病例分n目前用药：目前用药：氢氯噻嗪片氢氯噻嗪片 50mg qd美托洛尔片美托洛尔片 25mg bid法莫替丁片法莫替丁片 20mg bid双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片 75mg qd心力衰竭病例分析6目前用药：氢氯噻嗪片 50mg病例分析n疾病的诊断（病因、分期、分级、分层）疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况，伴随临床状况n药物治疗原则药物治疗原则n目前用药方案存在的问题目前用药方案存在的问题n用药监护计划用药监护计划心力衰竭病例分析7病例分析疾病的诊断（病因、分期、分级、分层），伴随临床状况心什么是心衰n传统的定义为在循环血量与血管舒缩功传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，而出现的临床综合症。要，而出现的临床综合症。n表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。足。心力衰竭病例分析8什么是心衰传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心心衰的分类n左心衰、右心衰、全心衰左心衰、右心衰、全心衰n急性心衰、慢性心衰急性心衰、慢性心衰n收缩功能不全、舒张功能不全收缩功能不全、舒张功能不全心力衰竭病例分析9心衰的分类左心衰、右心衰、全心衰心力衰竭病例分析9心衰的症状、体征-左心衰n主要是肺循环淤血和心排血量低的症状主要是肺循环淤血和心排血量低的症状n呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）难、端坐呼吸、急性肺水肿）n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n体力下降、乏力、虚弱、神经症状体力下降、乏力、虚弱、神经症状n泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿n发绀、窦性心动过速发绀、窦性心动过速n左心扩大，舒张期奔马律左心扩大，舒张期奔马律n肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音心力衰竭病例分析10心衰的症状、体征-左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低的症状n体循环淤血为主的症状。体循环淤血为主的症状。n凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加增加n胸、腹水胸、腹水n胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）n肾脏（夜尿多、蛋白尿）肾脏（夜尿多、蛋白尿）n肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）n肝颈静脉反流征肝颈静脉反流征心衰的症状、体征右心衰心力衰竭病例分析11体循环淤血为主的症状。心衰的症状、体征右心衰心力衰竭病例分全心衰n具有左右心衰的临床表现具有左右心衰的临床表现n左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改善。往会改善。心力衰竭病例分析12全心衰具有左右心衰的临床表现心力衰竭病例分析12心功能分级nNYHA心功能分级心功能分级n级：级：体力活动不受限，日常活动不引起过度体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸乏力、呼吸困难或心悸n级：级：体力活动轻度受限，休息时无症状，体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸日常活动即引起乏力、呼吸困难或心悸n级：级：体力活动明显受限，休息时无症状，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动即引起上述症状。轻于日常活动即引起上述症状。n级：级：不能从事任何体力活动，休息时也有不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰症状。体力活动加剧。心力衰竭病例分析13心功能分级NYHA心功能分级心力衰竭病例分析13心衰的实验室检查n血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全）水平与心功能不全的程度呈正相关。的程度呈正相关。BNP100pg/ml即可即可诊断心功能不全。诊断心功能不全。n电解质、酸碱平衡检测电解质、酸碱平衡检测n肝、肾功能肝、肾功能心力衰竭病例分析14心衰的实验室检查血浆脑钠素（BNP）水平与心功能不全的程度呈心衰的辅助检查n胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野野n心电图：心电图：n心脏彩超：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心；心包、瓣膜等包、瓣膜等心力衰竭病例分析15心衰的辅助检查胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心力衰竭病伴随疾病n病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病心脏病n肺部感染肺部感染n糖尿病等糖尿病等心力衰竭病例分析16伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病心力衰竭病例该患者的临床诊断及伴随临床状况n高血压高血压n高血压性心脏病高血压性心脏病 全心衰竭，心功能全心衰竭，心功能级级n胃溃疡胃溃疡n慢性关节炎慢性关节炎心力衰竭病例分析17该患者的临床诊断及伴随临床状况高血压心力衰竭病例分析17诊断要点诊断要点n有高血压史有高血压史10年，控制不好。年，控制不好。n高心病：有高血压史高心病：有高血压史10年，左心扩大。年，左心扩大。n胃溃疡（既往史）胃溃疡（既往史）n慢性关节炎（既往史）慢性关节炎（既往史）心力衰竭病例分析18诊断要点有高血压史10年，控制不好。心力衰竭病例分析18全心衰全心衰：（1）有病因（高血压有病因（高血压10年，控制不好）年，控制不好）（2）左心衰症状、体征：）左心衰症状、体征：呼吸困难呼吸困难（活动后、夜（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3 3）右心衰的症状、体征：水肿）右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿、重度（踝水肿、重度水肿、四肢水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加凹陷性水肿、体重增加8kg8kg）、胸水、胸水、肝大、肝大、肝颈征肝颈征+（4）其他：）其他：LVEDV 59mm，EF；射血分；射血分数为数为30%-40%；BNP5600pg/ml。心力衰竭病例分析19全心衰：（1）有病因（高血压10年，控制不好）心力衰竭病例分伴随临床状况伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）高尿酸血症、氮质血症（肾功能不全）转氨酶高（肝功能不全）转氨酶高（肝功能不全）心力衰竭病例分析20伴随临床状况电解质：低钾、低钠、高镁心力衰竭病例分析20药物治疗原则药物治疗原则心力衰竭病例分析21药物治疗原则心力衰竭病例分析21从改善血流动力学角度，药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则n强心强心n利尿利尿n扩血管扩血管n改善心衰症状，但不能改善预后改善心衰症状，但不能改善预后心力衰竭病例分析22从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心心力衰竭病例分析22对心衰的新认识n目前认为目前认为CHF时神经内分泌已被激活，时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。恶化。n因而，因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓分泌的作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF的进展。的进展。nACEI(ARB)、受体阻滞剂、醛固酮拮受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂抗剂心力衰竭病例分析23对心衰的新认识目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心目前用于治疗心衰的药物n抑制抑制RAS系统的药物：系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n抑制交感系统药物：抑制交感系统药物：受体阻滞剂受体阻滞剂n强心药：洋地黄、强心药：洋地黄、受体激动剂、磷酸受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂二酯酶抑制剂n利尿药利尿药n扩血管药：硝普钠或硝酸甘油扩血管药：硝普钠或硝酸甘油心力衰竭病例分析24目前用于治疗心衰的药物抑制RAS系统的药物：ACEI、ARBACEIACEIACEIACEI使用原则使用原则使用原则使用原则1 1 1 1、左左左左室室室室功功功功能能能能不不不不全全全全病病病病人人人人无无无无论论论论有有有有无无无无症症症症状状状状，ACEIACEIACEIACEI治治治治疗疗疗疗均均均均有有有有益益益益。部部部部分分分分病病病病人人人人症症症症状状状状改改改改善善善善不不不不明明明明显显显显，但但但但仍仍仍仍可延缓病情发展而延长寿命。可延缓病情发展而延长寿命。可延缓病情发展而延长寿命。可延缓病情发展而延长寿命。2 2 2 2、用用用用药药药药早早早早期期期期可可可可能能能能有有有有副副副副作作作作用用用用，但但但但随随随随后后后后长长长长期期期期使使使使用用用用仍仍仍仍可可可可能能能能耐耐耐耐受受受受。ACEIACEIACEIACEI不不不不是是是是救救救救命命命命药药药药，但但但但它它它它的的的的适适适适应应应应症是慢性心衰的长期治疗。症是慢性心衰的长期治疗。症是慢性心衰的长期治疗。症是慢性心衰的长期治疗。3 3 3 3、应应应应从从从从小小小小剂剂剂剂量量量量开开开开始始始始，逐逐逐逐渐渐渐渐增增增增至至至至靶靶靶靶剂剂剂剂量量量量，如如如如卡卡卡卡托普利托普利托普利托普利50mg50mg每日每日每日每日3 3次，依那普利次，依那普利次，依那普利次，依那普利20mg/20mg/日。日。日。日。心力衰竭病例分析25ACEI使用原则心力衰竭病例分析254 4 4 4、禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症或或或或相相相相对对对对禁禁禁禁忌忌忌忌症症症症：双双双双侧侧侧侧肾肾肾肾动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄，低低低低血血血血压压压压（收收收收缩缩缩缩压压压压80mmHg80mmHg80mmHg3mg/dl3mg/dl3mg/dl3mg/dl，血血血血 钾钾钾钾5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L5.5mmol/L。5 5、用用用用药药药药1212周周周周后后后后复复复复查查查查血血血血钾钾钾钾、肾肾肾肾功功功功能能能能。血血血血钠钠钠钠130mmol/L130mmol/L，提提提提示示示示RAASRAAS明明明明显显显显活活活活跃跃跃跃，易易易易在在在在用药后产生低血压反应，应予注意。用药后产生低血压反应，应予注意。用药后产生低血压反应，应予注意。用药后产生低血压反应，应予注意。心力衰竭病例分析264、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压80 ARB ARB ARB ARB对心衰治疗作用与对心衰治疗作用与对心衰治疗作用与对心衰治疗作用与ACEIACEIACEIACEI相似，相似，相似，相似，尤其适用于尤其适用于尤其适用于尤其适用于ACEIACEIACEIACEI治疗有咳嗽反应者。治疗有咳嗽反应者。治疗有咳嗽反应者。治疗有咳嗽反应者。心力衰竭病例分析27 ARB对心衰治疗作用与ACEI相似，尤其适用于ACE 阻滞剂治疗慢性心衰的建议阻滞剂治疗慢性心衰的建议1 1、所所有有病病情情稳稳定定的的心心功功能能级级者者，若若无无禁禁忌忌症症均均应应用用 阻阻滞滞剂剂，并并推推荐荐与与利利尿尿剂、剂、ACEIACEI和洋地黄合用。和洋地黄合用。2 2、应应使使病病人人了了解解开开始始用用药药可可能能有有较较大大副副作作用用，但但大大多多数数病病人人可可耐耐受受长长期期用用药药；治治疗疗要要经经过过2 23 3个个月月才才出出现现临临床床好好转转，即即使使症症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3 3、切切勿勿在在病病情情不不稳稳定定时时给给药药，急急性性左左心心衰衰时一般禁忌使用。时一般禁忌使用。心力衰竭病例分析28阻滞剂治疗慢性心衰的建议心力衰竭病例分析28 4 4、应应从从极极小小剂剂量量开开始始，缓缓慢慢加加量量，并并严严密密观观察察病病情情变变化化，往往往往2 23 3个个月月才才显显示示疗效。疗效。5 5、注注意意三三种种副副作作用用：低低血血压压、体体液液潴潴留留、心心衰衰恶恶化化和和心心动动过过缓缓或或传传导导阻阻滞滞。无无症症状状性性低低血血压压一一般般不不需需停停药药，有有时时将将ACEIACEI和和 阻阻滞滞剂剂不不同同时时间间内内服服用用，可可减减轻轻低低血血压压反反应应。适适当当增增加加利利尿尿剂剂用用量量可可减减轻轻水水钠钠潴潴留留。心心率率5050次次/分分或或出出现现度度以以上上房房室室阻阻滞则应减量或停用滞则应减量或停用心力衰竭病例分析29 4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化n 6 6、宜选用亲脂性、宜选用亲脂性 阻滞剂台比索洛尔、阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有美托洛尔和具有、均有阻滞的剂型均有阻滞的剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝可抑制交感神经传出冲动，从而减少猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性的死，而亲水性或有内源性拟交感活性的 阻滞剂无效，如阿替洛尔等。阻滞剂无效，如阿替洛尔等。心力衰竭病例分析30 6、宜选用亲脂性阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和具有、均国外学者对慢性心衰使用国外学者对慢性心衰使用 阻滞剂的阻滞剂的5 5点意见参考：点意见参考：1 1、哪哪种种病病人人适适用用？任任何何原原因因引引起起的的扩扩张张型型心心肌肌病病，左左室室射射血血分分数数40%9090次次/分，心衰症状分，心衰症状22年。年。3 3、哪哪种种病病人人不不大大可可能能受受益益？肺肺主主压压升升高高，低低血血压压，心脏指数心脏指数2.570707070岁）或肾岁）或肾岁）或肾岁）或肾功能不全者减量。功能不全者减量。功能不全者减量。功能不全者减量。心力衰竭病例分析372、应与利尿剂、ACEI和/或阻滞剂合用。心力衰竭病例分析磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，目前认为疗效有限，长期应用效果不肯定，且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用且会增加室性心律失常的出现，故仅适用于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉于常规治疗无效的重症心衰患者短期静脉给药。给药。给药。给药。心力衰竭病例分析38磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。心力衰竭病例分析38静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠或硝酸甘油静静静静滴滴滴滴硝硝硝硝普普普普钠钠钠钠能能能能降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏的的的的前前前前后后后后负负负负荷荷荷荷，尤尤尤尤其其其其在在在在心心心心衰衰衰衰发发发发展展展展迅迅迅迅速速速速（如如如如急急急急性性性性左左左左心心心心衰衰衰衰，并并并并在在在在血血血血压压压压升升升升高高高高者者者者效效效效果果果果更更更更佳佳佳佳)，连连连连续续续续用用用用一一一一周周周周药药药药查查查查血血血血清清清清浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。浓度，肾功能不全者慎用。硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油以以以以降降降降低低低低前前前前负负负负荷荷荷荷为为为为主主主主，伴伴伴伴有有有有扩扩扩扩张张张张冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉，缓缓缓缓解解解解心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛作作作作用用用用，心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血心心心心绞绞绞绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。心力衰竭病例分析39静滴硝普钠或硝酸甘油心力衰竭病例分析39慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002.2002.2002.2002）心功能分级治疗建议治疗建议NYHA 控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂控制危险因素（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）紊乱、糖尿病）ACEINYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、（地高辛）受体阻滞剂、（地高辛）NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛受体阻滞剂、地高辛NYHA ACEI、利尿剂、利尿剂、（受体阻滞剂）、地高辛、受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭病例分析40慢性全心衰的药物治疗（中华医学会心血管分会.2002）心功能该患者药物治疗原则nACEI（没有禁忌症，应该使用）（没有禁忌症，应该使用）n受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）状处理好再用）n速尿（以每日体重能降速尿（以每日体重能降0.51Kg为宜，如口服效为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）差可静脉，并可加小量多巴胺）n洋地黄洋地黄n安体舒通安体舒通n补钾补钾n暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用使用心力衰竭病例分析41该患者药物治疗原则ACEI（没有禁忌症，应该使用）心力衰竭对目前用药方案的修改建议n氢氯噻嗪、氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠n加用加用ACEI、洋地黄、氯化钾、洋地黄、氯化钾n可加用安体舒通可加用安体舒通n受体阻滞剂可不变或减半受体阻滞剂可不变或减半nHCT应换成速尿应换成速尿n暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）n如血压降得不好可考虑用氨氯地平如血压降得不好可考虑用氨氯地平心力衰竭病例分析42对目前用药方案的修改建议氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯用药监护计划n监测血压，降低血压但不要降得太快n建议用药3天后复查血钾、肾功能、肝功能。n每天监测和计算水的出入量n注意是否有消化道出血（黑便）n监测洋地黄浓度心力衰竭病例分析43用药监护计划监测血压，降低血压但不要降得太快心力衰竭病例分析临床药师的临床思维n什么病？怎样的临床状况？n药物治疗原则？治疗方案？n该用的药医生都用了吗？如果没用，有不用的依据吗？n医生是否用了不该用的药，确实不能用吗n用法用量是否恰当n用药监护计划心力衰竭病例分析44临床药师的临床思维什么病？怎样的临床状况？心力衰竭病例分析4工作药历n病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断n药物治疗方案n用药干预表n用药监护计划n病患用药教育心力衰竭病例分析45工作药历病情摘要：病史、体格检查、实验室及辅助检查、诊断心力谢 谢！心力衰竭病例分析46谢 谢！心力衰竭病例分析46