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压疮的护理压疮的护理1医药护理压疮压疮的的护护理理1医医药护药护理理压疮（压疮（Pressure Sore)定义：定义：是机体某一部位因长期过度受压，由压是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者老年人中较常见，特别是瘫痪患者。2医药护理压疮压疮（Pressure Sore)定定义义：2医医药护药护理理压疮发生的内源性因素压疮发生的内源性因素4.年龄：年龄：老年人老年人 70岁的老年病人岁的老年病人5.体重：体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：体温：发热病人发热病人7.7.精神心理因素精神心理因素:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。3医药护理压疮发压疮发生的内源性因素生的内源性因素4.年年龄龄：老年人：老年人 70岁岁的老年病人的老年病人3医医压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿4医药护理压疮压疮-外源性因素外源性因素 目前公目前公认认的四种因素的四种因素4医医药护药护理理分期期期 期期期期期期可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤不可分期不可分期5医药护理分期分期期期 5医医药护药护理理期期 在骨隆突处，在骨隆突处，皮肤出现压之不皮肤出现压之不褪色的局限性红褪色的局限性红斑，但皮肤完整。斑，但皮肤完整。期期 表皮和真皮表皮和真皮缺失，在临床可缺失，在临床可表现为粉红色的表现为粉红色的擦伤，完整的或擦伤，完整的或开放开放/破裂的充血破裂的充血性水疱，或者表性水疱，或者表浅的溃疡。浅的溃疡。临床表现临床表现6医药护理期期 在骨隆突在骨隆突处处，皮肤出，皮肤出现压现压之不褪色的局限性之不褪色的局限性红红斑，但皮肤完斑，但皮肤完期期 全全层伤口，口，失去全失去全层皮肤皮肤组织，除了骨、肌腱或肌除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可肉尚未暴露外，可见皮下皮下组织。可有。可有潜行和潜行和窦道道期期 全全层伤口，口，失去全失去全层皮肤皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出外露，局部可出现坏死坏死组织脱落或焦脱落或焦痂。通常有潜行和痂。通常有潜行和窦道。道。临床表现临床表现7医药护理期期 全全层伤层伤口，失去全口，失去全层层皮肤皮肤组织组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴可疑深部可疑深部组织损伤 皮下皮下软组织受到受到压力或剪切力的力或剪切力的损害，害，局部皮肤完整但可出局部皮肤完整但可出现颜色改色改变，如紫色，如紫色或褐或褐红色色不可分期不可分期 全全层伤口，失去口，失去全全层皮肤皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和色和褐色）和/或痂或痂皮（黄褐色、褐色或皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖黑色）覆盖临床表现临床表现8医药护理可疑深部可疑深部组织损伤临组织损伤临床表床表现现8医医药护药护理理病案资料病案资料姓名：周明辉姓名：周明辉 性别：男性别：男 年龄：年龄：53 53岁岁 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 文化程度：中学文化程度：中学 过敏史：无过敏史：无 主诉：主诉：“右臀部软组织溃烂渗出右臀部软组织溃烂渗出10+10+天天”9医药护理病案病案资资料姓名：周明料姓名：周明辉辉 性性别别：男：男 9医医药护药护理理病案资料病案资料现病史：患者现病史：患者5+5+小时前外小时前外出劳作后突发胸部大汗淋出劳作后突发胸部大汗淋漓，全身无力站立不稳，漓，全身无力站立不稳，伴恶心无呕吐。伴恶心无呕吐。既往史：高血压病史，糖既往史：高血压病史，糖尿病病史。尿病病史。现病史：患者于现病史：患者于1010天前出现右臀部皮肤发红，逐渐天前出现右臀部皮肤发红，逐渐破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状理，伤口无好转，创面逐渐扩大渗出增加，患者症状反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。反复且加重，右臀部部创面扩大，遂即到我院就诊。患者创面位于右臀部，创面大小为患者创面位于右臀部，创面大小为5*6cm25*6cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经2 2月，月，于于2013.9.242013.9.24日更换尿管。日更换尿管。患外伤手术室患外伤手术室10医药护理病案病案资资料料现现病史：患者病史：患者5+小小时时前外出前外出劳劳作后突作后突发发胸部大汗淋漓，全胸部大汗淋漓，全外伤手术史：外伤手术史：2+2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫既往病史：既往病史：2+2+年外伤致胸年外伤致胸11,1211,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大骨折钢板内固定术，术后出现瘫痪及大小便失禁病史，小便失禁病史，5+5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。病案资料病案资料11医药护理外外伤伤手手术术史：病案史：病案资资料料11医医药护药护理理病案资料病案资料查体：查体：T T37.237.2 P8P86 6次次/分分 R2R20 0次次/分分 BP13BP134 4/8/88 8mmHg mmHg 面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约直径约2.5mm2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异常。创面位于右臀部，创面大小为创面位于右臀部，创面大小为5*6cm25*6cm2，深约，深约4cm4cm，创面内部分坏死的黑，创面内部分坏死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已2+2+月。月。随机血糖：随机血糖：6.86.8mmol/Lmmol/L。12医药护理病案病案资资料料12医医药护药护理理1 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查2 2、创面分泌物细菌培养、创面分泌物细菌培养辅助检查辅助检查13医药护理1、完善血尿常、完善血尿常规规、生化全套、生化全套、输输血前血前检查检查、凝血功能等、凝血功能等检查辅检查辅助助检检目前诊断目前诊断1 1、右臀部压疮；、右臀部压疮；2 2、截瘫；、截瘫；3 3、尿路感染？、尿路感染？抗炎、对症治疗；14医药护理目前目前诊诊断断1、右臀部、右臀部压疮压疮；抗炎、；抗炎、对对症治症治疗疗；14医医药护药护理理抗炎、对症治疗 哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h 加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 营养微循环 地佐辛、科洛曲片缓解、解除疼痛患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣转移术。治疗治疗哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h15医药护理抗炎、抗炎、对对症治症治疗疗治治疗哌疗哌拉西林拉西林钠钠他他唑唑巴坦巴坦钠钠q6h15医医药护药护理理护理程序护理程序护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施效果评价效果评价16医药护理护护理程序理程序护护理理诊诊断断护护理目理目标护标护理措施理措施16医医药护药护理理护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 一、感染：与压疮发生一、感染：与压疮发生有关有关炎症得到控制，不发生新的感染炎症得到控制，不发生新的感染*遵医嘱用抗炎药遵医嘱用抗炎药*加强伤口换药处理，严格无菌操作。加强伤口换药处理，严格无菌操作。*保持床单元的整洁，勤更换。保持床单元的整洁，勤更换。炎症被控制炎症被控制17医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价价 一、感染：与一、感染：与压疮发压疮发生有关炎生有关炎护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 二、二、皮肤皮肤完整性受损：与长期受压、完整性受损：与长期受压、大小便失禁有关大小便失禁有关关关压疮痊愈，没有新的压疮发生压疮痊愈，没有新的压疮发生*要求做到六勤要求做到六勤*定时翻身定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受使用气垫床、减压垫，减轻受压部位的压力压部位的压力*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮肤清洁卫生肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位保持皮肤干燥，保护骨突部位*进局部血液循环进局部血液循环*合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理供给增供给增*进营养的摄入、积极治疗。进营养的摄入、积极治疗。*健康教育健康教育压疮愈合良好，无渗出压疮愈合良好，无渗出18医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价价 二、皮肤完整性受二、皮肤完整性受损损：与：与长长勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换19医药护理六勤勤六勤勤观观察察19医医药护药护理理护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 三、三、疼痛：与脊髓损伤疼痛：与脊髓损伤有关有关缓解病员的疼痛缓解病员的疼痛*心理辅导心理辅导*遵医嘱用止痛药遵医嘱用止痛药*与神经性疼痛有关的健康教育与神经性疼痛有关的健康教育疼痛缓解疼痛缓解20医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价价 三、疼痛：与脊髓三、疼痛：与脊髓损伤损伤有关有关缓缓护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价 四、四、自理能力缺陷：与截瘫有自理能力缺陷：与截瘫有关关病人生活需求得到满足、不发生坠床、病人生活需求得到满足、不发生坠床、跌倒等安全事件。跌倒等安全事件。*家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，家属陪伴，加强巡视，协助日常生活，常用的生活用品放置在易于患者拿取常用的生活用品放置在易于患者拿取的地方。的地方。*讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。病人基本需求得到满足，无不良事病人基本需求得到满足，无不良事件发生。件发生。21医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价价 四、自理能力缺陷：与截四、自理能力缺陷：与截瘫瘫有有护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识识了解压疮预防措施、治疗方案，配合手了解压疮预防措施、治疗方案，配合手术术*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树立压疮康复的信心立压疮康复的信心*向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树防的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康复的信心立康复的信心了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预防措施。防措施。22医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价五、知价五、知识识缺乏：缺乏缺乏：缺乏压疮压疮防治相防治相护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术后出血血栓、术后出血不发生感染、血栓不发生感染、血栓*要求做到六勤要求做到六勤*翻身拍背指导排痰翻身拍背指导排痰*会阴护理会阴护理*指导、鼓励患者活动，促进血液指导、鼓励患者活动，促进血液循环循环*多饮水，冲洗尿道多饮水，冲洗尿道 无并发症发生无并发症发生23医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价六、潜在并价六、潜在并发发症：肺炎，尿路感症：肺炎，尿路感护理措施护理措施护理诊断护理诊断护理目标护理目标效果评价效果评价七、排便异常七、排便异常 大小便失禁：与大小便失禁：与脊髓受损有关脊髓受损有关*留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔留置尿管，对病人进行控制排便训练，每隔2-32-3小时，让病人放一次尿，让病人训练自己小时，让病人放一次尿，让病人训练自己排便习惯。排便习惯。*可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床可以臀部垫尿布，及时清除粪便，保持病床清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干清洁干燥。注意臀部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。*保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可保持皮肤清洁，衣褥与尿垫勤洗勤换，尽可能地令病人感到舒适。能地令病人感到舒适。会阴处皮肤清洁干燥会阴处皮肤清洁干燥保持会阴部皮肤清洁保持会阴部皮肤清洁24医药护理护护理措施理措施护护理理诊诊断断护护理目理目标标效果效果评评价七、排便异常价七、排便异常 大小便失禁：大小便失禁：用药指导用药指导饮食指导饮食指导心理指导心理指导压疮的预防压疮的预防健康教育健康教育25医药护理用用药药指指导饮导饮食指食指导压疮导压疮的的预预防健康教育防健康教育25医医药护药护理理健康教育健康教育用药指导用药指导 1 1）遵医嘱合理服用止疼药。）遵医嘱合理服用止疼药。2 2）告知药物用法、作用和不良反应）告知药物用法、作用和不良反应。健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育26医药护理健康教育用健康教育用药药指指导导 健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育健康教育26医医药护药护健康教育健康教育心理指导心理指导 积极乐观的心态，积极乐观的心态，家属及社会支持。家属及社会支持。饮食饮食指导指导合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给合理的饮食，保证蛋白质、维生素的供给，高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。高蛋白、高热量、高维生素矿物质饮食。27医药护理健康教育心理指健康教育心理指导导27医医药护药护理理健康教育健康教育压疮的预防压疮的预防1 1、评估（压疮风险评估、评估（压疮风险评估(Braden)(Braden)、确定危险因素、确定危险因素2 2、皮肤护理、皮肤护理 每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便每天检查皮肤请况，保持清洁干燥，当皮肤受到大小便污染时及时清洗污染时及时清洗3 3、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液、避免频繁热水檫洗和使用有刺激的洗液4 4、合理使用保护敷料和衬垫、合理使用保护敷料和衬垫5 5、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换。、做好五勤，保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换。6 6、避免拿捏按摩骨突处、避免拿捏按摩骨突处7 7、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动、协助翻身，改换体位，不能拖、拽病人，鼓励患者活动8 8、合理饮食、保证营养、合理饮食、保证营养 28医药护理健康教育健康教育压疮压疮的的预预防防28医医药护药护理理谢谢聆听谢谢聆听!敬请指教！敬请指教！29医药护理谢谢谢谢聆听聆听!敬敬请请指教！指教！29医医药护药护理理
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