压疮个案护理查房培训ppt课件

压疮个案护理查房压疮个案护理查房压疮个案护理查房1压疮分期大家知道大家知道期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的压疮较难愈合期期期期可疑深部组织损伤不可分期压疮个案护理查房2压疮分期大家知道期压疮易处理，期以上尤其合并多种疾病的病情简介患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿病、压疮、酒精性脑病、糖尿病足、酒精性肝硬化 患者“因发现血糖升高半年余”于7月22日入院，半年前在外院住院戒酒治疗，期间发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。出院后不规则服药,不监测血糖。于半月前患者因饮酒后神志不清再次入住外院，给予对症治疗（具体用药不详），今转入我院进一步治疗。压疮个案护理查房3病情简介患者肖某女性 44岁 住院号333481诊断:糖尿体格检查入院时平车送入，表情淡漠，呼之能应，不能正确交流，大小便失禁评分：自理能力0分，压疮9分，跌倒10分查体：T39.0、P118次/分、血糖16.8mmol/L BP120/80mmHg 压疮个案护理查房4体格检查压疮个案护理查房4体格检查骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮右侧髂部5.05.0cm 2 期压疮右侧腰部1.0 10cm 2 期压疮全身多处散在小范围期压疮压疮个案护理查房5体格检查骶尾部10.010.0cm2不能分期压疮压疮个案护既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精性脑病、肾功能不全病史长期居住本地，大量饮酒，无吸烟史，月经正常无传染性病史，无家族性遗传病史压疮个案护理查房6既往史、个人史、家族史既往长期酗酒，有酒精性肝硬化、酒精辅助检查白细胞 19.5*109/L中性粒 71.0%血红蛋白 109g/L血小板 384109/LD-二聚体 6800.0ug/L葡萄糖 14.58mmol/L钾 5.10mmol/L钠 131.7mmol/L氯 95.7mmol/L二氧化碳 21.0mmol/L尿素氮 21.56mmol/L肌酐 273.5mmol/L尿酸 627.9umol/L压疮个案护理查房7辅助检查钾 5.10mmol/L压疮个案护理查房辅助检查血沉95mm/h碱性磷酸酶152IU/L 谷酰转肽酶68U/L白球比0.78 前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L总胆固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白胆固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白胆固醇3.49mmol/L压疮个案护理查房8辅助检查血沉95mm/h压疮个案护理查房8治疗方案一级护理半流质留置导尿监测血糖抗感染护胃、护肝清创、换药等压疮个案护理查房9治疗方案一级护理压疮个案护理查房9大家讨论护理问题及难点?？压疮个案护理查房10大家讨论压疮个案护理查房10 07-22 护理问题及难点 1.体温过高（T39.0、wbc19.5*109/L）2.水电解质紊乱（血钠131.7mmol/L）3.营养失调（Hb109g/L、白球比0.78 前白蛋白 81.0mg/L 高血糖（16.8mmol/L）4.沟通障碍（酒精性脑病）5.皮肤及皮下组织完整性受损 6.排便异常（大小便失禁）7.潜在并发症：静脉血栓 （D-二聚体6800.0ug/L 血沉95mm/h）压疮个案护理查房11 07-22 护理问题及难点 1.体温过高（T39.07-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常 护理措施：（1）评估病人体温的变化，密切监测并汇 报医师 （2）给予病人多喝开水，每日大于2000ml （3）保持适宜的室温1822，保持室内 空气新鲜，每日通风12次 （4）予以温水擦浴 （5）口腔护理Bid （6）减少探视人员 （7）遵医嘱使用抗生素护理目标：病人的意识障碍无进一步加重 意识逐渐恢复 护理措施：（1）评估意识状态和生命体征 （2）体温过高时采取降温措施 （3）戒酒 （4）补充维生素，如：维生素B1等 （5）遵医嘱使用营养脑细胞药物护理目标：（1）不可分期压疮得到及时处理 （2）期压疮皮肤逐渐愈合 护理措施：（1）期压疮处予泡沫敷料外贴 （2）不可分期压疮处给予清创、换药 （3）保持皮肤清洁干燥、翻身q2h （4）适当增加营养 （5）必要时予以气垫床使用 （6）遵医嘱使用抗生素护理目标：在住院期间电解质维持在正常范围内护理措施：（1）监测电解质 （2）遵医嘱补充电解质 （3）给予高钠饮食 （4）观察病情压疮个案护理查房127-22护理措施护理目标：病人的体温五天内恢复正常护理目标：压疮个案护理查房培训ppt课件1307-23患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液约100ml，后消毒、无菌敷料包扎保留导尿胰岛素治疗护肝护肾、改善微循环补液支持压疮个案护理查房1407-23患者体温36.8，经外科会诊后予大清创、引流脓液7-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关潜在并发症：低血糖潜在并发症：酮症酸中毒压疮个案护理查房157-23新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关压疮个7-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅 护理措施：（1）会阴护理每日2次每周更换防逆 流尿袋1次 （2）协助其多喝开水 （3）翻身时防止导尿管折叠脱落等 （4）每日观察尿量、尿色并记录 （5）做好导管标识，妥善固定导尿管 （6）遵医嘱使用抗生素，严格无菌操 作规程护理目标：（1）患者不发生低血糖反应 （2）病人发生低血糖时能及时发现并 得到及时处理 护理措施：（1）病人出现饥饿感、伴恶心、呕吐、软弱无力，立即汇报医生，并监测血糖 （2）发生低血糖时可给予病人进食食物，如24块方糖、半杯果汁等或补充葡萄糖 静脉推注50%葡萄糖4060ml护理目标：（1）病人未发生酮症酸中毒 （2）病人发生酮症酸中毒时能及时发现及时处理护理措施：（1）观察病情，有无糖尿病症状加重、疲乏 无力、极度口渴、恶心、呕吐及意识改变 2）发生酮症酸中毒时 A、准确执行医嘱，确保胰岛素和液体及时使用 B、病人绝对卧床休息，注意保暖 C、严密观察和记录病人神志状态、瞳孔大小、呼吸血压、脉搏及每日出入量等变化 D、监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、血钠、二氧化碳结合力压疮个案护理查房167-23护理措施护理目标：导尿管保持在位通畅护理目标：（1）08-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。骶尾部压疮有大量渗液，有异味。科主任请伤口治疗师会诊压疮个案护理查房1708-01患者体温正常，电解质血糖转氨酶在正常范围。压疮个案全身评估神志清不能正常交流不能正常进食消瘦仪容不整大小便不能自控躁动不安不配合治疗护理压疮个案护理查房18全身评估神志清压疮个案护理查房18清创后伤口评估部位：骶尾部部位：骶尾部大小：大小：7.57.577.002.02.0cmcm3 3潜行：潜行：3 3、6 6、9 9、12 12 点点 潜行潜行 2.82.8、1.51.5、5.55.5、1.5cm1.5cm伤口基底：伤口基底：75%75%黄色腐肉黄色腐肉25%25%红色红色伤口类型：慢性感染伤口伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿周围皮肤：红肿 明显明显伤口渗液：伤口渗液：大量，有恶臭大量，有恶臭伤口边缘：不规则伤口边缘：不规则皮温：偏高皮温：偏高疼痛：疼痛：4 4分分压疮个案护理查房19清创后伤口评估部位：骶尾部压疮个案护理查房1908-01护理措施压疮伤口处理：1.保守性利器清创2.生理盐水冲洗3.银离子敷料4.皮肤保护膜5.封闭负压闭合治疗6.压力-125mmHg压疮个案护理查房2008-01护理措施压疮伤口处理：压疮个案护理查房2008-01新增护理问题及难点脱管的危险与躁动不安有关创口愈合困难与高血糖、营养差、大小便失禁、长期卧床、肝功能异常等有关家庭缺乏重度压疮家庭照护知识和能力家庭缺乏糖尿病家庭照护知识和能力家庭缺乏酒精性脑病家庭照护和能力压疮个案护理查房2108-01新增护理问题及难点脱管的危险与躁动不安有关压疮个08-01新增护理措施脱管的危险1.巡视病房QH，检查引流管是否在位2.负压维持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切观察引流液色、量并及时记录5.烦躁时使用约束带健康宣教创口愈合困难1.正确评估伤口和全身情况2.采用合理的清创方法3.有效的渗液管理4.伤口潜行和窦道的管理5.合理的营养支持6.合理选择辅料7.家庭配合健康宣教压疮个案护理查房2208-01新增护理措施创口愈合困难压疮个案护理查房2208-06效果评价伤口情况伤口情况大小：大小：7.0*8.5*2.0 cm7.0*8.5*2.0 cm3 3潜行：潜行：3 3、6 6、9 9、12 12 点潜行点潜行 1.01.0、0.50.5、6.06.0、1.1.0 0cmcm基底：基底：25%25%黄色腐肉黄色腐肉75%75%红色红色类型：慢性肉芽生长伤口类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行边缘：上皮开始爬行皮温：正常皮温：正常疼痛：疼痛：2 2分分压疮个案护理查房2308-06效果评价伤口情况压疮个案护理查房2308-06效果评价全身情况：通过饮食和药物调节，血糖和蛋白都控制在正常范围内患者能简单沟通患者和家属了解压疮预防措施，能够配合治疗，避免了局部继续受压患者和家属了解糖尿病、酒精性脑病的家庭护理措施压疮个案护理查房2408-06效果评价全身情况：压疮个案护理查房24后续创面处理停负压吸引停负压吸引清创换药大量生理盐水冲洗清创换药大量生理盐水冲洗银离子敷创面银离子敷创面油纱布填充油纱布填充无菌敷料外敷无菌敷料外敷周围皮肤使用皮肤保护膜周围皮肤使用皮肤保护膜Prn压疮家庭延续护理指导压疮家庭延续护理指导压疮个案护理查房25后续创面处理停负压吸引压疮个案护理查房2509-06效果评价家庭照护一个月后的情况压疮个案护理查房2609-06效果评价家庭照护一个月后的情况压疮个案护理查房2 07-22至09-02压疮个案护理查房27 07负压伤口治疗目的 移除伤口过多的渗液 增进血管新生，促进肉芽组织生长 提供保护性环境，减少伤口细菌数量，减低伤口感染机会适用于复杂伤口或慢性伤口，不须每天换药，治疗费用和住院天数相对减少。压疮个案护理查房28负压伤口治疗目的压疮个案护理查房28结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏自控能力的难愈性重度压疮患者除了进行正确伤口评估、采用适当清创方法、选择合适的敷料、合理的营养支持、有效的健康教育和指导等常规措施外适时采用床边简易低负压封闭治疗压疮个案护理查房29结束语对于合并糖尿病、酒精性脑病、大小便失禁、营养失调、缺乏压疮个案护理查房30谢谢聆听压疮个案护理查房30