医疗服务体系与分级诊疗课件

大家好大家好大家好1 医医疗服服务体系与体系与分分级诊疗陶陶红兵兵华中科技大学同中科技大学同济医学院医学院医院管理与医院管理与发展研究中心展研究中心医疗服务体系与陶红兵内内容容三、我国医三、我国医疗服服务体系的重构与体系的重构与优化化一、我国医一、我国医疗服服务体系的体系的现状与状与问题二、国内外医二、国内外医疗服服务体系与分体系与分级诊疗经验内容三、我国医疗服务体系的重构与优化一、我国医疗服务体一一我国医我国医疗服服务体系的体系的现状和状和问题n医医疗服服务体系的构成体系的构成 来源：来源：全国医全国医疗卫生服生服务体系体系规划划纲要要（2015-2020年）年）一我国医疗服务体系的现状和问题医疗服务体系的构成来源：全政府政府对医医疗卫生生资源配置的宏源配置的宏观管理能力不管理能力不强，区域区域卫生生规划需要加划需要加强。n医医疗服服务体系的体系的现状状资源布局源布局结构不合理，影响医构不合理，影响医疗卫生服生服务提供的提供的质量、量、公平与效公平与效率率。资源源总量不足量不足，结构不合理，构不合理，质量量有待提高有待提高。每千人口每千人口执业（助理）（助理）医医师数、数、护士数、床位数相士数、床位数相对较低低，医医务人人员学学历较低。低。医医疗服服务体系体系难以有以有效效应对当前面当前面临的的人人口老口老龄化以及化以及慢性病慢性病高高发等健康等健康问题碎片化碎片化、条、条块化化的的问题比比较突出突出：各各级各各类医医疗卫生机构内部及相互生机构内部及相互之之间缺乏合作和缺乏合作和协同同,没有建立合理没有建立合理的分工的分工协作机制作机制。医院内部管理以及考核、医院内部管理以及考核、分配、激励制度与机制分配、激励制度与机制等亟待完善。等亟待完善。目前现状政府对医疗卫生资源配置的宏观管理能力不强，区域卫生规划需要加导致的服致的服务利用与就医秩序：利用与就医秩序：大医院大医院“人人满为患患”“一床一床难求求”；基；基层医院、社区医院、社区卫生服生服务中中心心“门庭冷落庭冷落”。大医院大大医院大专家在忙着看家在忙着看头疼疼脑热的的“基基层病病”，而基，而基层医院、社医院、社区区卫生服生服务站的医生因站的医生因“无病可看无病可看”，只好被，只好被“闲置置”，这一一热一冷一冷突突显医医疗资源的极大浪源的极大浪费。n医医疗服服务体系的体系的现状状导致的服务利用与就医秩序：医疗服务体系的现状解决途径之一解决途径之一建立分建立分级诊疗制度制度基基层首首诊双向双向转诊急慢急慢分治分治上下上下联动完善的覆盖城完善的覆盖城乡的、的、协同共同共赢的医的医疗服服务体系全面提升体系的公平、体系全面提升体系的公平、质量量与效率与效率解决途径之一建立分级诊疗制度基层首诊双向转诊急慢分治上下联动推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序是新医改的重点工作之一。2014年，我国部分省市地区已开始试点并取得了一定成效。但是，就整体而言中国医疗供需错配积重难返，现阶段分级诊疗困境重重，分级诊疗刚刚吹响号角，尚且谈不上攻坚，需要不断的总结国内外经验。n分分级诊疗推进分级诊疗制度，制订分级诊疗办法，推动形成基层首诊、一、我国医一、我国医疗服服务体系的体系的现状与状与问题二、国内外医二、国内外医疗服服务体系及其分体系及其分级诊疗经验内内容容三、我国医三、我国医疗服服务体系的重构与体系的重构与优化化一、我国医疗服务体系的现状与问题二、国内外医疗服务体系及其分n国外分国外分级诊疗经验借借鉴医医疗机构分机构分级，功能，功能定位明确定位明确建立健全分建立健全分级医医疗与双向与双向转诊制度制度注重政府与注重政府与市市场相相结合合强调医医疗机机构构之之间的合作的合作强调政府提供基本政府提供基本卫生生服服务的的责任任严格的首格的首诊和和转诊制度制度国外国外经验借借鉴国外分级诊疗经验借鉴医疗机构分级，功能定位明确建立健全分级医n典型国家案例分析典型国家案例分析（1）体系中门诊和住院医疗分开，门诊由诊所医生负责，医院负责住院和急诊。大学医院有部分专科门诊。（2）诊所医生包括全科医生和专科医生。（3）患者看病须找诊所医生就诊，再根据病情由诊所医生转诊到医院。（4）医院治疗后一般会转诊到相应的康复机构或者护理院。（5）成立医院联盟，联盟内部包括综合医院和护理院、康复医院等，只有少量联盟内有门诊部。（6）门诊医疗和住院医疗实施2个不同的医疗保险补偿机制。（7）诊所医生和医院由各自的行业协会负责自我管理。德国典型国家案例分析（1）体系中门诊和住院医疗分开，门诊由诊所l重视全民保健和疾病预防，重点在建设初级机构，费用约占NHS总预算的75%；lNHS规定每个居民指定一位全科医师作为自己的家庭医师；l患者就医首先到社区诊所或无预约医疗站，由家庭医生先了解病情，对症下药；l患者需持全科医师的转诊单，才可到二级医疗服务就诊；l二级医院的医师根据全科医师的转诊单了解患者的病史，患者出院时会把院后注意事项交代给患者的全科医师；英国l家庭医生担负初级治疗，各种形式的医院承担病人的基本治疗和高级治疗；l社区医院为主占80%，以私立医院为主；l公立医疗机构注重服务于无保险者和穷人，承担支撑和兜底的职能；l家庭医生不一定存在隶属于社区医院，两者只是在业务上协作；l严格转诊制度：看病先找家庭医生，由医生转诊到医院；l医院治疗后一般会转诊到相应的社区医院。美国n典型国家案例分析典型国家案例分析重视全民保健和疾病预防，重点在建设初级机构，费用约占NHS总分为医疗系统和保健系统；300张病床以上的大中型医院基本由国家或地方政府举办；由行业部门或私人举办中等以下规模的医院和诊所；普通患者在一般医院和诊所治疗；特殊或高级医疗技术的患者在功能性病院就诊；需要长期住院需或须提供辅助医疗设备的患者，则在疗养型病院治疗；重视初级保健，社区服务完善n典型国家案例分析典型国家案例分析日 本分为医疗系统和保健系统；典型国家案例分析日本（1）做）做实家庭医生家庭医生签约服服务（2）建立家庭医生制度下的）建立家庭医生制度下的有序有序诊疗秩序（秩序（3）完善二、）完善二、三三级医院支持基医院支持基层社区的工作社区的工作机制（机制（4）构建医）构建医疗联合体合体（1）将全市医）将全市医疗机构按分布、机构按分布、规模、模、等等级重新划分重新划分为10个个组团。其中社康。其中社康中心提供多中心提供多发病和慢性病的基本病和慢性病的基本诊疗，区区级医院分管医院分管辖区内一般大病的区内一般大病的诊疗，市属医院重点解决重大以及疑市属医院重点解决重大以及疑难疾病。疾病。（2）多）多层次的社会医次的社会医疗保障制度保障制度（3）实现分分级医医疗收收费制度制度n国内分国内分级诊疗探索探索上海深圳北京（1）构建医）构建医疗联合体或医合体或医疗联盟盟（2）规定大医院定大医院为基基层留三成号源留三成号源（3）医）医疗服服务价格有升有降价格有升有降（4）新）新农合非基合非基层转诊报销低低（5）继续扩大社区用大社区用药范范围（1）做实家庭医生签约服务（2）建立家庭医生制度下的有序诊疗n国内分国内分级诊疗探索探索为县级医疗机构确定100个分级诊疗病种，为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）确定了50个分级诊疗病种。未按规定办理转诊手续，擅自外出就诊患者，新农合资金不予报销。建立分级诊疗、转诊审批、异地转诊程序和双向转诊机制，以四项转诊机制的落实推动分级诊疗制施的实施。善用医保杠杆，规定各级医疗机构转诊率，转诊落实情况与医保定点资格联动。全面开展总额控制付费。规范转诊程序，制定常见疾病的分级诊疗指南，提出不同级别医疗机构对该病种的治疗和转诊的指导性建议。完善新农合县外转诊和备案制度，除急诊外未履行转院手续的越级诊治原则上不予报销。对城镇医保按规定履行了转诊手续的参保人员转诊后住院报销比例提高3%5%。优化医疗资源布局，提高基层医疗服务能力，确定分级诊疗病种及各病种定额费用标准，实行分级诊疗补偿，同时落实总额预付制。对医疗服务实行分层级定价。选择诊断明确，合并症、并发症较少的40种常见病、多发病开展试点。县域内实行按病种定额付费，提高县域内试点病种的补偿比例，降低县外就医补偿比例。国内分级诊疗探索为县级医疗机构确定100个分级诊疗病种，为乡中中共共中中央央国国务院院关关于于深深化化医医药卫生生体体制制改改革革的的意意见指指出出，要要加加快快建建设以以社社区区卫生生服服务为基基础的新型城市医的新型城市医疗卫生服生服务体系，引体系，引导一般一般诊疗下沉到基下沉到基层，逐步，逐步实现社区首社区首诊、分、分级医医疗和双向和双向转诊。当当前前，我我国国还没没有有建建立立起起有有序序、有有效效的的医医疗服服务体体系系，社社区区首首诊、分分级诊疗的的概概念念还非非常常模模糊糊，无无序序就就医医、低低效效服服务、医医疗资源源利利用用的的低低效效率率和和浪浪费，导致致“看看病病难、看看病病贵”问题日日益益严重重，因因此此，建建立一个有序、有效的医立一个有序、有效的医疗服服务体系是当体系是当务之急。之急。在在新新医医改改背背景景下下，明明确确构构建建有有序序、有有效效的的医医疗服服务体体系系的的目目标理理念念，探探索索可可行行的的实施施路路径径成成为一一个个重要重要问题。n国内医国内医疗服服务体系体系中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见一、我国医一、我国医疗服服务体系的体系的现状与状与问题三、我国医三、我国医疗服服务体系的重构与体系的重构与优化化内内容容二、国内外医二、国内外医疗服服务体系及其分体系及其分级诊疗经验一、我国医疗服务体系的现状与问题三、我国医疗服务体系的重构与医医疗服服务体系的重构与体系的重构与优化化三三u医医疗服服务体系的重构体系的重构通通过现有分有分级诊疗模式的分析，当前分模式的分析，当前分级诊疗下医下医疗服服务体系的重构模式主要有：医体系的重构模式主要有：医联体或体或协作网作网络；对口支援、医口支援、医疗机构机构间松散松散协作；医院托管、或医院作；医院托管、或医院举办社区机构；医社区机构；医疗集集团；医保；医保牵头分分级诊疗体系等。体系等。其中，以患者其中，以患者为导向、提升基向、提升基层服服务能力、构建支撑信息平台被能力、构建支撑信息平台被认为是重构医是重构医疗服服务体系，推体系，推进分分级诊疗的重要内容。的重要内容。医疗服务体系的重构与优化三医疗服务体系的重构通过现n医医疗联合体合体协同服同服务模式模式建立医疗联合体协同服务模式可以作为分级诊疗实现的一种路径。减少无序就医所造成的过度医疗和资源浪费，提高有限医疗资源的配置绩效和使用效率。另外，将医疗联合体服务提供的模式从以公立医院为主体的服务提供模式下沉到以初级卫生保健服务为主体的服务提供，通过初级卫生服务来满足人民的大部分医疗需求。医疗联合体协同服务模式建立医疗联合体协同服务模式可以作n分分级诊疗服服务模式模式分级诊疗服务模式从从服服务能能力力、服服务动力力与与服服务压力力三三个个方方面面对医医疗服服务体体系系进行行优化，以保障分化，以保障分级诊疗的的顺利利实现。n医医疗服服务体系的体系的优化化能力、能力、动力、力、压力力人力资源设施服务能力设备技术时间全员参与服务动力物质动力精神动力信息动力成本对服务的预期信息透明行业监管服务压力从服务能力、服务动力与服务压力三个方面对医疗服务体系n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升1、人力、人力资源源l人力人力资源源总量的提升与均衡配置量的提升与均衡配置1.人力资源配置总量的提升每千人口医师数、护士数与国外相比还有很大差距，急需提升人员配置总量。我国全科医师总量严重不足，“基层首诊”成为空话。按照每3000名居民配1名全科医生的国际标准，我国需要43万全科医生，截至2013年底，只有15万人左右。2.人力资源配置结构的优化在我国部分大医院，医护比、床护比严重失衡，护士人员短缺严重，医生负担沉重。医生没有多余时间对基层进行帮扶，不利于分级诊疗的开展。需要加强护士人员的培养，使医护比达到合理水平。医疗服务体系的能力提升1、人力资源人力资源总量的提升与均衡n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升1、人力、人力资源源u建立社区医生制或家庭医生制建立社区医生制或家庭医生制u建立以私建立以私营诊所所为主体的主体的竞争性社区争性社区医医疗服服务体系体系挑选一些已经卫生计生行政部门认可、经过全科医学培训、与社区卫生服务机构签订合作协议的临床医生作为家庭医生(或社区医生)，让其承担基层群众常见病、多发病的诊治，准确鉴别、及时转诊疑难杂症到专科医院的任务。鼓励单个医生私人开办或多位医生合伙开办私人诊所，承担常见病多发病的诊治以及慢性病管理等大部分公卫职能，提高基层医疗卫生服务能力。推行5+3全科医生培养模式，并定向开展3+2助理全科医生培养，为基层培养更多合格的全科医生。短期内加速现有基层人员进修培养。以三级医院为培训中心，二级和社区医院接受医疗技术培训，在较短时间内培养出具备基本诊治能力和管理能力的医生。u全科医生培养全科医生培养u基基层医医护人人员进修培修培训l基基层人力人力资源源质与量的提升与量的提升培养基培养基层首首诊“守守门人人”医疗服务体系的能力提升1、人力资源建立社区医生制或家庭医生n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升医医师多点多点执业放开医师多点执业，使有执业资格的医师拥有自主选择执业方式的自由，引引导医医生生在在基基层兼兼职，盘活活医医疗资源源存存量量，使上级医院的优质医师下沉到基层，加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而提提升升基基层医医疗机机构构的的医医疗服服务能力，增能力，增强患者的信任度患者的信任度，为“基基层首首诊”分分级诊疗的的实现提供人力保障。提供人力保障。l上上级优质人力人力资源的下沉源的下沉1、人力、人力资源源医疗服务体系的能力提升医师多点执业放开医师多点执业，使有执n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升l基基层卫生服生服务机构基机构基础设施的施的标准化建准化建设由政府出资，进行城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院以及村卫生室基础设施的标准化建设，改善基层就医条件，营造优美、温馨、舒适的环境，提高群众对基层卫生服务机构的认可度和满意度，引导基层群众接受“基层首诊”。2、服、服务设施施l控制大型医院控制大型医院规模模扩张遏制大医院的无序扩张，建议不再批准部属、省属甚至地市级医院增设床位。引导大医院积极“瘦身”，减少普通病和常见病的诊治，切实削减大医院普通门诊比例，逐步回归解决疑难重症的本来定位。建立“大病去医院，小病回社区”的分级诊疗模式。医疗服务体系的能力提升基层卫生服务机构基础设施的标准化建设n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升3、技、技术与与设备的引入与管理的引入与管理加强基层医疗服务机构基本医疗技术以及医疗设备的引入与配备，提升“基层首诊”水平，满足基层群众医疗服务需要。基层加强对大医院医用大型设备使用的监督评价大医院加强基层与大医院医疗技术与设备利用的合作，实现“互利共赢”。大医院设备与基层共享，实现检查检验的结果互认。共享医疗服务体系的能力提升3、技术与设备的引入与管理加强基层医n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升4、时间大医院要改变目前门诊“门庭若市”的局面，减少常见病、多发病的门诊量，合理分流到下级机构。延延长单个个病病人人门诊诊疗时间，提高病人就，提高病人就诊满意度。意度。城市社区卫生服务机构以及农村村卫生室的医务人员、全科医生等，要加大加大对辖区内居民的随区内居民的随诊随随访频次，增加在居民健康管理、慢性病管次，增加在居民健康管理、慢性病管理上的服理上的服务时间，将，将“基基层首首诊”的内涵落到的内涵落到实处。医疗服务体系的能力提升4、时间大医院要改变目前门诊n医医疗服服务体系的能力提升体系的能力提升l优化服化服务理念理念基层卫生服务机构要转变服务策略，发挥自己离居民居住点较近、对居民身体状况比较了解的优势，在慢性病、常见病方面取胜，遇有大病、重病及疑难杂症的患者及时进行上转，不耽误患者治疗时机。同同时，社区医生，社区医生应经常深入社区，主常深入社区，主动为居民提供医居民提供医疗服服务，落，落实“基基层首首诊”。4、积极参与极参与大大医医院院管管理理者者以以及及医医务人人员树立立成成本本意意识，推推动分分级诊疗、双双向向转诊，加加强与与下下级医医疗机机构构联动，对不符合本院收治条件的患者，只简单处理后转下级医院治疗。设立全科医学科，合理分流就诊患者。除急诊患者外，其它患者均应在社区、基层首诊。医疗服务体系的能力提升优化服务理念基层卫生服务机物物质动力力人人头付付费、签约模式，模式，提高基提高基层卫生人生人员收入收入加快医加快医疗服服务价格价格调整整加大政府对基层卫生服务机构的投入，从基建、设备、人员工资等方面进行扶持，提高基层能力，为“基层首诊”的实现提供资金保障。实行社区居民自由选择医生签约以及按人头付费的支付方式，激励社区医生通过做好预防和健康管理等积极控制医疗费用，同时保证诊疗质量而使患者满意，建立双方长期友好关系，从而将患者留在社区。加大政府加大政府资金投入金投入n医医疗服服务体系的体系的动力提升力提升1、物、物质动力力提高大医院诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格，通过价格调整，一方面激励大医院医务人员；另一方面，将一些常见病、多发病的治疗引导在基层解决。物质动力人头付费、签约模式，提高基层卫生人员收入加快医疗服务n医医疗服服务体系的体系的动力提升力提升2、精神、精神动力力承承认医生社会地位，医生社会地位，倡倡导全社会尊重医生全社会尊重医生l尊重医生，信任医生，承认医生作为人民群众健康“守门人”的重要社会角色。l通过舆论，宣传医护人员的正面形象，倡导全社会尊重医生，爱护医生，构建和谐医患关系。完善基完善基层医医务人人员职称称晋升晋升当当前前，基基层医医疗机机构构医医生生职称称晋晋升升受受到到限限制制，人人才才留留不不住住，基基层医医疗机机构构服服务能能力力提提不不上上去去，患患者者对基基层能能力力缺缺乏乏认可可，影影响响“基基层首首诊”的的落落实。相相关关部部门要要针对基基层医医疗机机构构的的实际情情况况，制制定定出出一一套套适适合合基基层医医师的的职称称晋晋升升评价价体系，体系，体体现医生自身价医生自身价值，增，增强医生在基医生在基层工作的精神工作的精神动力。力。医疗服务体系的动力提升2、精神动力承认医生社会地位n医医疗服服务体系的体系的动力提升力提升3、信息、信息动力力以信息化促以信息化促进分分级诊疗的落的落实建建立立区区域域分分级诊疗信信息息平平台台，规范范疾疾病病诊断断ICD编码与与电子子数数据据格格式式，建建立立健健康康管管理理档档案案和和电子病子病历库，并，并实现双向信息双向信息畅通。通。实施施上上下下级的的临床床会会诊、双双向向转诊、影影像像会会诊、心心电会会诊、病病理理会会诊、集集中中检验等等建建设，搭搭建建了了医医疗资源源纵向向整整合合的的分分级医医疗信信息息化化支支撑撑平平台台，以信息化手段促以信息化手段促进分分级诊疗制度的落制度的落实。“46312”工程工程国家级、省级、地级市、县级组成4 4级级卫生信息平台，依托于电子健康档案和电子病历，支撑公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、计划生育、综合管理等6 6项项业业务务应用，构建电子监控档案数据库、电子病历数据库、全员人口个案数据库3 3个个数数据据库库，建立一一个个安安全全的的卫卫生生网网络络，加强卫卫生生标标准准体体系系和和安安全全体体系系建设，组成“46312”工程，而居民健康卡则是依托于4级平台实现便民惠民的应用。医疗服务体系的动力提升3、信息动力以信息化促进分级诊疗n区域医区域医疗协同信息系同信息系统区域医疗协同信息系统n医医疗服服务体系的体系的压力力1、成本、成本压力力思考：思考：如何在分如何在分级诊疗制度制度实行中，降低医行中，降低医疗成本，控制医成本，控制医疗费用？用？“看病难，看病贵”医疗费用高医疗成本高事事 实看病贵、看病难？医疗服务体系的压力1、成本压力思考：“看病难，看病贵”医疗费随着人口老龄化、慢性病的高发，医疗费用不断上涨。建立分级诊疗制度，落实“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”是降低医疗费用，节省医疗机构成本开支的重要手段。措措施：施：（1）明确功能定位，合理引导病人流向。基层机构以基本技术、药物和设备完成常见病与多发病的治疗，大医院以高精尖技术与设备完成疑难复杂疾病的治疗。（2）大医院与下级医疗机构（康复院、慢病院、社区等医疗机构）分工协作，组建医疗联合体，对单个患者，根据病情和病程，在联合体内协同管理。1、成本、成本压力力n医医疗服服务体系的体系的压力力随着人口老龄化、慢性病的高发，医疗费用不断上涨2、行、行业监管管思考：思考：如何在分如何在分级诊疗制度制度实行中，行中，实施行施行业监管，提高患者管，提高患者对医医疗机机构的信任度，保障居民就医？构的信任度，保障居民就医？作用（1）建立分级诊疗下双向转诊的标准与指征，并对双向转诊的实施进行评价，对未按规定及时上转或下转患者的机构进行惩罚。（2）加强卫生行政部门以及医保对医疗机构的监管，对开展的医疗服务与其功能定位不相符合的医疗机构，在政府补贴上进行缩减；在医保实施总额预付的地区，减少此类机构的医保预算总额。n医医疗服服务体系的体系的压力力2、行业监管思考：作用（1）建立分级诊疗下双向转3、质量透明量透明思考：思考：如何在分如何在分级诊疗制度制度实行中，行中，实现服服务质量的透明量的透明监管？管？n医医疗服服务体系的体系的压力力通过信息化手段，将各级各类医疗机构的医疗服务数据进行公开，卫生管理机构与患者可以登录信息平台进行不同权限的浏览，方便对医疗机构的服务行为进行监督，促进医疗机构保障和提升服务质量。3、质量透明思考：医疗服务体系的压力通过信息化手段谢谢！谢谢！