医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之化脓性脑膜炎的诊治进展课件

病原菌病原菌 8080年代以肺炎双球菌、表皮葡萄球菌年代以肺炎双球菌、表皮葡萄球菌及甲型链球菌为主及甲型链球菌为主 90 90年代以金黄色葡萄球菌、肺炎双球年代以金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及流感嗜血杆菌为主菌及流感嗜血杆菌为主 药敏试验药敏试验:90:90年代耐青霉素类的细菌年代耐青霉素类的细菌已有所增加已有所增加 病死率与后遗症发生率仍较高病死率与后遗症发生率仍较高 病原菌80年代以肺炎双球菌、表皮葡萄球菌及甲型链球菌1临床表现临床表现 高高热热、头头痛痛、精精神神萎萎靡靡，小小婴婴儿儿表表现现易激惹、不安、双目凝视等易激惹、不安、双目凝视等 新生儿脑膜炎表现，体温可高可低、拒新生儿脑膜炎表现，体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥临床表现高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双2临床表现临床表现 神经系统表现：神经系统表现：脑膜刺激征脑膜刺激征 颅内压增高征颅内压增高征 惊厥惊厥 部分患儿出现部分患儿出现、VI、对对颅神经受损或肢体瘫痪症状颅神经受损或肢体瘫痪症状临床表现神经系统表现：3化脑并发症化脑并发症化脑并发症41.1.硬脑膜下积液硬脑膜下积液 硬脑膜下腔的液体超过硬脑膜下腔的液体超过2ml2ml 蛋白定量在蛋白定量在0.4g/L0.4g/L以上以上 红细胞在红细胞在100100万万10106 6/L/L以下以下1.硬脑膜下积液52.脑疝脑疝 急性弥漫性脑水肿导致颅内压急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见合并症，如程度严重，增高为常见合并症，如程度严重，进展急速，则可发生颞叶钩回疝或进展急速，则可发生颞叶钩回疝或枕骨大孔疝枕骨大孔疝 2.脑疝63.3.脑室炎脑室炎 脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰椎穿刺液检查结果一致腰椎穿刺液检查结果一致 脑室液白细胞数脑室液白细胞数501050106 6/L/L，多核细胞为主，多核细胞为主 脑室液糖脑室液糖300mg/L300mg/L或蛋白定量或蛋白定量400mg/L400mg/L 脑室液炎性改变（如细胞数增多、蛋白升高、脑室液炎性改变（如细胞数增多、蛋白升高、糖量降低）较腰穿脑脊液改变明显糖量降低）较腰穿脑脊液改变明显 4 4项指标，第一项单独存在，即可作为确诊条件项指标，第一项单独存在，即可作为确诊条件 第二项应再加上第第二项应再加上第3 3、4 4项中之一项始可确诊项中之一项始可确诊3.脑室炎脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰74.4.脑积水脑积水 脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循环障碍，产生脑积水而引起脑脊液循环障碍，产生脑积水 引起梗阻性脑积水的原因：引起梗阻性脑积水的原因：粘连性蛛网膜炎阻碍脑脊液循环粘连性蛛网膜炎阻碍脑脊液循环 脑室膜炎形成粘连脑室膜炎形成粘连4.脑积水脓性渗出物堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊液循85.5.抗利尿激素分泌异常综合症抗利尿激素分泌异常综合症syndrome of inappropriate secretion of antidi-uretic hormone 呕吐、不进饮食等原因可引起水、电解呕吐、不进饮食等原因可引起水、电解质紊乱质紊乱 脑性低钠血症：出现嗜睡、惊厥、昏迷、脑性低钠血症：出现嗜睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状尿少等症状 其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关5.抗利尿激素分泌异常综合症syndromeofina9每次放液量，每侧以少于30ml，两侧总量一般不超过60ml（2）ELISA法：对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用CIE方法所测结果相似。高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等抗生素治疗原则：早期、足量、疗程足抗利尿激素分泌异常综合症syndrome of inappropriate secretion of antidi-uretic hormone神经系统表现：脑室液细菌培养、涂片获阳性结果，且多与腰椎穿刺液检查结果一致细菌与其毒素及其机体内源性的损伤因素对神经细胞损伤,导致细胞钠泵功能的损害而致细胞毒性脑水肿12周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失4项指标，第一项单独存在，即可作为确诊条件心房钠尿肽(atrial natriureticpeptide,ANP)其他其他颅神经受损颅神经受损肢体瘫痪肢体瘫痪脑脓肿脑脓肿颅内动脉炎颅内动脉炎继发性癫痫发作继发性癫痫发作DICDIC、休克、休克中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生每次放液量，每侧以少于30ml，两侧总量一般不超过60ml其10辅助检查辅助检查血象血象 白细胞总数及中性粒细胞明显白细胞总数及中性粒细胞明显 增加增加血培养血培养咽拭培养咽拭培养瘀点涂片瘀点涂片 流脑患儿皮肤瘀点涂片流脑患儿皮肤瘀点涂片脑脊液脑脊液 常规常规/生化生化/涂片涂片/培养培养/细胞学细胞学检测检测辅助检查血象白细胞总数及中性粒细胞明显11脑脊液抗原检测脑脊液抗原检测 （1 1）对流免疫电泳对流免疫电泳 (coumter-immunoec (coumter-immunoec trophoresis,CIE)trophoresis,CIE)此法系以已知抗体此法系以已知抗体（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（特定的抗血清）检测脑脊液中的抗原（如可溶性荚膜多糖。特异性高（如可溶性荚膜多糖。特异性高 常用作流脑快速诊断，也用以检查流常用作流脑快速诊断，也用以检查流感杆菌、肺炎链球菌等感杆菌、肺炎链球菌等 阳性率可达阳性率可达70%70%80%80%脑脊液抗原检测（1）对流免疫电泳12脑脊液抗原检测脑脊液抗原检测（2 2）ELISAELISA法：法：对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测对脑膜炎双球菌与流感杆菌检测结果与用结果与用CIECIE方法所测结果相似。但对肺炎链方法所测结果相似。但对肺炎链球菌敏感性较差。此法较球菌敏感性较差。此法较CIECIE敏感，但有假阳敏感，但有假阳性可能性可能（3 3）用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原）用荧光素标记已知抗体，再加入待检抗原（如脑脊液、血液标本），然后用荧光显微镜（如脑脊液、血液标本），然后用荧光显微镜 观察抗原抗体反应观察抗原抗体反应（4 4）酶联免疫吸附试验）酶联免疫吸附试验（5 5）鲎蛛溶解物试验）鲎蛛溶解物试验脑脊液抗原检测（2）ELISA法：对脑膜炎双球菌与流感杆菌检13其他其他脑脊液免疫球蛋白脑脊液免疫球蛋白LDHLDHCK CK 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白介素白介素神经元烯醇化酶神经元烯醇化酶其他脑脊液免疫球蛋白14治疗治疗一般治疗：补液，控制液量，维持水电解一般治疗：补液，控制液量，维持水电解质平衡质平衡减轻脑水肿减轻脑水肿/降颅压：甘露醇降颅压：甘露醇 抗生素抗生素治疗原则：早期、足量、疗程足治疗原则：早期、足量、疗程足 停药指征：完成疗程时症状消失、退热停药指征：完成疗程时症状消失、退热一周以上，脑脊液细胞数少于一周以上，脑脊液细胞数少于201020106 6/L/L，均为单核细胞，蛋白及定量恢复正常均为单核细胞，蛋白及定量恢复正常 治疗15脑室炎治疗脑室炎治疗 脑室液中抗生素浓度不易达到最小抑菌脑室液中抗生素浓度不易达到最小抑菌浓度的浓度的5050倍，对并发脑室膜炎病儿采用：倍，对并发脑室膜炎病儿采用：静脉注射静脉注射 鞘内注射鞘内注射对颅内压明显增高及脑积水病儿采用：对颅内压明显增高及脑积水病儿采用：侧脑室穿刺注药，侧脑室穿刺注药，控制性脑脊液引流减压控制性脑脊液引流减压脑室炎治疗脑室液中抗生素浓度不易达到最小抑菌浓度的50倍16硬膜下积液治疗硬膜下积液治疗硬膜下积脓时应穿刺放液硬膜下积脓时应穿刺放液每日或隔日穿刺每日或隔日穿刺1 1次次每次放液量，每侧以少于每次放液量，每侧以少于30ml30ml，两侧总，两侧总量一般不超过量一般不超过60ml60ml1 12 2周后酌情延长穿刺间隔时间，减少周后酌情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失穿刺次数，直到症状消失 有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗，并有硬膜下积脓时，可进行局部冲洗，并注入抗生素及地塞米松注入抗生素及地塞米松硬膜下积液治疗硬膜下积脓时应穿刺放液17急性细菌性脑膜炎时急性细菌性脑膜炎时脑水肿的发生机制脑水肿的发生机制（一）（一）原发机制原发机制:脑膜炎症脑膜炎症 在急性细菌性脑膜炎的炎症区域在急性细菌性脑膜炎的炎症区域,常有常有血脑屏障血脑屏障(BBB)(BBB)受损伤受损伤,BBB,BBB通透性增加通透性增加,血浆外渗而导致血浆外渗而导致血管源性脑水肿血管源性脑水肿 细菌与其毒素及其机体内源性的损伤细菌与其毒素及其机体内源性的损伤因素对神经细胞损伤因素对神经细胞损伤,导致细胞钠泵功能导致细胞钠泵功能的损害而致的损害而致细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿急性细菌性脑膜炎时脑水肿的发生机制（一）18化脑时脑水肿的发生机制化脑时脑水肿的发生机制（二）（二）在在BBBBBB正常部位正常部位脑水肿的产生主要由血管内外脑水肿的产生主要由血管内外渗透浓度差改变引起渗透浓度差改变引起在在BBBBBB破坏处破坏处脑水肿的产生主要是由脑毛细血脑水肿的产生主要是由脑毛细血管内外静水压差所致管内外静水压差所致给予高张盐溶液或甘露醇给予高张盐溶液或甘露醇,虽可降低脑水含量虽可降低脑水含量,但脑水含量的降低主要发生于但脑水含量的降低主要发生于BBBBBB正常的区域正常的区域,而在而在BBBBBB破坏区域则脑水含量几乎没有变化。破坏区域则脑水含量几乎没有变化。脑膜炎时由于颅内高压引起脑灌注压降低脑膜炎时由于颅内高压引起脑灌注压降低,常常有继发性脑缺血的存在有继发性脑缺血的存在,产生缺血缺氧性损伤产生缺血缺氧性损伤,进一步加重脑水肿。进一步加重脑水肿。化脑时脑水肿的发生机制（二）在BBB正常部位脑水肿的产生主要19FeiginFeigin等等19771977年报道年报道124124例急性细菌性脑例急性细菌性脑膜炎患儿在入院时膜炎患儿在入院时60%60%左右合并左右合并SIADH,SIADH,在在住院过程中又增加住院过程中又增加28%,28%,患儿血清患儿血清ADHADH浓度浓度明显高于发热对照组与正常组明显高于发热对照组与正常组由于由于ADHADH的分泌增多的分泌增多,使尿量减少使尿量减少,水潴留水潴留,产生稀释性的低钠血症产生稀释性的低钠血症因此因此,认为认为SIADHSIADH是导致急性细菌性脑膜是导致急性细菌性脑膜炎低钠血症的重要原因炎低钠血症的重要原因把限制液体入量作为急性细菌性脑膜炎把限制液体入量作为急性细菌性脑膜炎的传统液体疗法的传统液体疗法 Feigin等1977年报道124例急性细菌性脑膜炎患儿在入20脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSW)（4）酶联免疫吸附试验急性细菌性脑膜炎时脑水肿的发生机制（一）其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关心房钠尿肽(atrial natriureticpeptide,ANP)甚至可因低血容量发生使脑组织缺血缺氧急性弥漫性脑水肿导致颅内压增高为常见合并症，如程度严重，进展急速，则可发生颞叶钩回疝或枕骨大孔疝部分患儿出现、VI、对颅神经受损或肢体瘫痪症状脑性低钠血症：出现嗜睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状减轻脑水肿/降颅压：甘露醇CSW的产生机制并不完全清楚神经系统表现：脑性低钠血症：出现嗜睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢肌张力低下、尿少等症状细菌与其毒素及其机体内源性的损伤因素对神经细胞损伤,导致细胞钠泵功能的损害而致细胞毒性脑水肿每次放液量，每侧以少于30ml，两侧总量一般不超过60mlCSW常发生于小儿颅腔手术之后,亦可发生于脑膜炎患儿。阳性率可达70%80%心房钠尿肽(atrial natriureticpeptide,ANP)近10年来的临床与实验研究发现限制液体入量并未改善急性细菌性脑膜炎的预后甚至可因低血容量发生使脑组织缺血缺氧而维持正常需要的液体量,也并未加重脑水肿 脑耗盐综合征(cerebralsaltwastings21脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome,CSW)文献报道许多蛛网膜下腔出血等急性脑文献报道许多蛛网膜下腔出血等急性脑病患者存在尿钠排出增多和低钠血症病患者存在尿钠排出增多和低钠血症,称称之为之为 CSW 。CSW常发生于小儿颅腔手术之后常发生于小儿颅腔手术之后,亦可发亦可发生于脑膜炎患儿。生于脑膜炎患儿。脑耗盐综合征(cerebralsaltwastings22脑耗盐综合征(CSW)急性细菌性脑膜炎患者的尿钠明显高于急性细菌性脑膜炎患者的尿钠明显高于血钠血钠,并出现细胞外液减少和低钠血症并出现细胞外液减少和低钠血症,而血钾常正常甚至增高。而血钾常正常甚至增高。CSW时因尿钠的丢失大于水的丢失时因尿钠的丢失大于水的丢失,尿渗尿渗透浓度常高于血浆透浓度常高于血浆,体内总钠减少体内总钠减少,血浆血浆渗透浓度降低渗透浓度降低,出现低渗性脱水现象。出现低渗性脱水现象。脑耗盐综合征(CSW)急性细菌性脑膜炎患者的尿钠明显高于血钠23CSW的产生机制的产生机制CSWCSW的产生机制并不完全清楚的产生机制并不完全清楚心房钠尿肽心房钠尿肽(atrial(atrial natriureticpeptide,ANP)natriureticpeptide,ANP)与脑钠尿肽与脑钠尿肽(brain natriuretic(brain natriuretic peptide,BNP)peptide,BNP)大量分泌大量分泌导致肾排水、排钠增加导致肾排水、排钠增加产生低钠血症与脱水产生低钠血症与脱水CSW的产生机制CSW的产生机制并不完全清楚24医学院新华儿童儿童医学中心儿科学之化脓性脑膜炎的诊治进展课件25