小儿腹痛的诊断思维程序培训 学习ppt课件

小儿腹痛的诊断思维小儿腹痛的诊断思维1小儿腹痛的诊断思维1小儿腹痛临床极其常见小儿腹痛临床极其常见小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高 新技术的开展新技术的开展小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高 诊断可能比过去更为明确和清晰诊断可能比过去更为明确和清晰但是千千万万要慎之又慎但是千千万万要慎之又慎2但是千千万万要慎之又慎233当今强调循证医学当今强调循证医学,其核心是以经验为基础的良好意愿医学其核心是以经验为基础的良好意愿医学 well-meaning medicine well-meaning medicine 亦称经验医学亦称经验医学(empirical medicine)(empirical medicine)向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。4当今强调循证医学,其核心是以经验为基础的良好意愿医学 we55但循证医学并非替代经验医学但循证医学并非替代经验医学,仍不能仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能训练能训练,同时应强调证据的权重与其代同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系价并非函数关系,对于疾病的判断与决对于疾病的判断与决策策,证据的多少应适当。因此证据的多少应适当。因此,“循证医循证医学学”与与“经验医学经验医学”应紧密结合应紧密结合,贯穿贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。于小儿腹痛诊断思维的始终。6但循证医学并非替代经验医学,仍不能忽视儿科医师临床经验的积累腹痛的确认腹痛的确认腹痛属小儿疼痛范畴腹痛属小儿疼痛范畴,疼痛为主观的感知。疼痛为主观的感知。腹痛的表述有赖于患儿腹痛的表述有赖于患儿,但由于年龄分期差但由于年龄分期差异悬殊异悬殊,使得小儿腹痛的临床表现年龄特点使得小儿腹痛的临床表现年龄特点特别显著。特别显著。7腹痛的确认腹痛属小儿疼痛范畴,疼痛为主观的感知。7新生儿、婴儿新生儿、婴儿胎儿期胎儿期-人类感知疼痛的中枢、末梢和人类感知疼痛的中枢、末梢和 传导系统已形成并具备功能。传导系统已形成并具备功能。新生儿新生儿-神经系统可塑性理论神经系统可塑性理论,认为出生认为出生 时神经系统尚未发育完全时神经系统尚未发育完全,疼痛疼痛 刺激可引发神经纤维间的异常连刺激可引发神经纤维间的异常连 接接,导致神经系统发生永久性改导致神经系统发生永久性改 变而且尚可引发精神躯体症状和变而且尚可引发精神躯体症状和 形成痛觉高敏。形成痛觉高敏。因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要因此新生儿腹痛对其今后神经系统有重要 影响影响,应予以高度重视。应予以高度重视。腹痛的确认8新生儿、婴儿腹痛的确认8腹痛的确认小儿腹痛小儿腹痛(疼痛疼痛)客观存在，对于无法表述之患儿客观存在，对于无法表述之患儿,可依据其可依据其行为表现行为表现和和生理指标变化生理指标变化程度进行评估程度进行评估小儿面部表情与疼痛程度相关小儿面部表情与疼痛程度相关,表现为表现为:皱眉、挤眼、鼻孔膨大、皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动噘嘴、口角歪斜和下颌颤动 (面部表情面部表情9 种差别量表法种差别量表法)婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时婴儿则表现为哭闹之频率、声调与受惊或发怒时的的“哭声哭声”不同不同,儿科医师对以上表现均较熟悉儿科医师对以上表现均较熟悉,但但缺乏量化评估依据缺乏量化评估依据;幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛表述能力,但但准确性差准确性差,评估时仍需慎重。评估时仍需慎重。9腹痛的确认小儿腹痛(疼痛)客观存在，对于无法表述之患儿,面部表情面部表情9 种差别量表法种差别量表法10面部表情9 种差别量表法10学龄期儿童表述腹痛较为准确学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长随着年龄的增长,疼痛的局疼痛的局限化趋于明显限化趋于明显,可采用的评估方法有可采用的评估方法有“小儿视觉模拟评分小儿视觉模拟评分法法”(VAS(VAS法法)、“OPSOPS”(objective pain scale)(objective pain scale)评分法。评分法。评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科学性评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科学性,严严防主观的暗示或粗暴对待患儿。防主观的暗示或粗暴对待患儿。腹痛的确认11学龄期儿童表述腹痛较为准确,随着年龄的增长,疼痛的局限化趋于1212 个别学龄期个别学龄期“患儿患儿”应谨慎除外应谨慎除外“伪病伪病”,曾被称之为曾被称之为“拒学性腹痛拒学性腹痛”,属小儿心理障属小儿心理障碍范畴碍范畴,其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处,且且富于戏剧性色彩。富于戏剧性色彩。腹痛的确认13 个别学龄期“患儿”应谨慎除外“伪病”,曾被确认腹痛的存在确认腹痛的存在 是临床思维的首要程序是临床思维的首要程序部分病例遇到困难部分病例遇到困难多数患儿能多数患儿能“一步到位一步到位”确认。确认。14确认腹痛的存在14掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜淋巴结炎、出阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜淋巴结炎、出血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、急血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿系感染系感染消化道梗阻、腹内脏器扭转消化道梗阻、腹内脏器扭转出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂腹外疾患及全身性疾病腹外疾患及全身性疾病通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一通过详细询问病史及细致反复的体检可逐一区分区分15掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点阑尾炎、美克尔憩室、肠系膜掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点小儿腹痛临床特点，临床医师必须小儿腹痛临床特点，临床医师必须了如指掌，方能结合必要的辅助检了如指掌，方能结合必要的辅助检查，争取在较短时间内予以确诊。查，争取在较短时间内予以确诊。疑难病例需住院严密观察方能明确疑难病例需住院严密观察方能明确诊断，切忌武断、简单处理而终结诊断，切忌武断、简单处理而终结诊疗过程。诊疗过程。16掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点小儿腹痛临床特点，临床医 及时随访可修正个别病例因就诊时间差及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏解剖位置异常异、内脏解剖位置异常(如异位阑尾、内脏扭转如异位阑尾、内脏扭转)、腹痛程度判断困难以及药物腹痛程度判断困难以及药物(镇静止痛药、激素、抗镇静止痛药、激素、抗生素生素)对症状影响对症状影响,使症状、体征不典型而造成不恰使症状、体征不典型而造成不恰当的诊断、治疗当的诊断、治疗掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点17 及时随访可修正个别病例因就诊时间差异、内脏掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 内外之分内外之分 极其重要极其重要 内科性疾病在不同病期可向外科性疾病内科性疾病在不同病期可向外科性疾病转化，如过敏性紫癜可致严重腹痛，早转化，如过敏性紫癜可致严重腹痛，早期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致，期系粘膜下出血刺激肠管发生痉挛所致，不需手术，但晚期病例可并发肠套叠、不需手术，但晚期病例可并发肠套叠、肠穿孔，则需手术治疗肠穿孔，则需手术治疗18掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 内外之分 极其重要 急性阑尾炎急性阑尾炎 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 急性胆道疾病（炎症及结石）。急性胆道疾病（炎症及结石）。急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗阻肠梗阻 掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点常见的外科急腹症常见的外科急腹症19掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点常见的外科急腹症19掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 注意鉴别器质性疾病与功注意鉴别器质性疾病与功能性疾病同时并存能性疾病同时并存 如肠蛔虫症时因虫体刺激可如肠蛔虫症时因虫体刺激可引起肠痉挛致阵发性腹痛，但亦可因引起肠痉挛致阵发性腹痛，但亦可因蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻，此蛔虫成团而阻塞肠腔出现肠梗阻，此时需小儿内、外科医师共同观察处理时需小儿内、外科医师共同观察处理20掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 注意鉴别器质掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 诊断功能性再发性腹痛应谨慎，诊断功能性再发性腹痛应谨慎，其重要性有关资料已反复论证。诊断功其重要性有关资料已反复论证。诊断功能性再发性腹痛合并心理障碍因素时，能性再发性腹痛合并心理障碍因素时，必须有客观的心理测试检查，无器质病必须有客观的心理测试检查，无器质病变并非心理障碍的诊断依据变并非心理障碍的诊断依据21掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 诊断功能性再掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 小儿排便紊乱小儿排便紊乱(包括婴儿排包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞便困难、功能性便秘、功能性粪滞留留)、功能性消化不良、功能性消化不良,非特异性非特异性消化不良、肠易激综合征、腹型偏消化不良、肠易激综合征、腹型偏头痛及吞气症等均可致腹痛。头痛及吞气症等均可致腹痛。22掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 小儿排便紊乱掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂，学龄期儿童反复腹痛的病因比较复杂，涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个涉及消化、循环、神经、泌尿、生殖等多个系统疾病共系统疾病共2020余种，说明器质性疾患为引起余种，说明器质性疾患为引起学龄期儿童反复腹痛的重要原因。因此遇有学龄期儿童反复腹痛的重要原因。因此遇有非典型临床表现之病例应全面考虑，系统回非典型临床表现之病例应全面考虑，系统回顾、逐一排除少见情况顾、逐一排除少见情况24掌握不同疾病引起小儿腹痛之临床特点 学龄期儿童反确定病变部位与性质确定病变部位与性质 腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应腹内脏器与皮肤感觉有一定的感应区区,可协助确定病变部位。但由于小儿年龄可协助确定病变部位。但由于小儿年龄特点及病因、病程、病期不同特点及病因、病程、病期不同,其准确性较其准确性较差差,仅供临床判断时参考仅供临床判断时参考 。如急性阑尾炎。如急性阑尾炎早期腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之早期腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹。感应痛在右上腹。25确定病变部位与性质 腹内脏器与皮肤感觉有一定的感腹痛症状分析需注意部位部位:功能性功能性-脐部非放射性疼痛脐部非放射性疼痛 器质性器质性-偏离腹中线偏离腹中线性质性质:功能性功能性-持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛轻重轻重:功能性功能性-轻、中度轻、中度 器质性器质性-剧烈剧烈 特点特点:功能性功能性-发作性发作性 器质性器质性-持续性持续性 (特别是睡眠中痛醒者特别是睡眠中痛醒者)全身状况全身状况:功能性功能性-良好良好 器质性器质性-影响精神、睡眠及食欲影响精神、睡眠及食欲,发热发热确定病变部位与性质确定病变部位与性质26腹痛症状分析需注意确定病变部位与性质26体格检查对腹痛患儿应进行全面体检，以避免遗漏腹部对腹痛患儿应进行全面体检，以避免遗漏腹部以外的病灶，特别是大叶性肺炎、泌尿系结石、以外的病灶，特别是大叶性肺炎、泌尿系结石、心包炎、带状疱疹、过敏性紫癜、溶血性贫血心包炎、带状疱疹、过敏性紫癜、溶血性贫血及血友病等。及血友病等。应注意患儿精神、表情、面色及体位。应注意患儿精神、表情、面色及体位。对婴幼儿患儿应注意机体应激性过高的特点，对婴幼儿患儿应注意机体应激性过高的特点，局部病变刺激可引起较剧烈的全身反应，以致局部病变刺激可引起较剧烈的全身反应，以致掩盖局部病变的症状、体征，如婴儿阑尾炎可掩盖局部病变的症状、体征，如婴儿阑尾炎可迅速引起高热等症状，以致常忽略腹痛。迅速引起高热等症状，以致常忽略腹痛。确定病变部位与性质确定病变部位与性质27体格检查对腹痛患儿应进行全面体检，以避免遗漏腹部以外的病灶腹部检查仍按望、触、叩、听顺序仍按望、触、叩、听顺序,但鉴于各年龄组小但鉴于各年龄组小儿及患儿合作程度不一儿及患儿合作程度不一,可灵活掌握可灵活掌握;尽可能查明阳性和阴性体征尽可能查明阳性和阴性体征,对明确诊断有决对明确诊断有决定意义定意义;触诊为关键触诊为关键,以查明压痛、反跳痛及触摸肿物以查明压痛、反跳痛及触摸肿物为主为主,手法轻柔不应增加患儿痛苦手法轻柔不应增加患儿痛苦,先从不痛之先从不痛之部位开始检查部位开始检查,并按浅、中、深的层次触摸。并按浅、中、深的层次触摸。触诊同时可与患儿交谈触诊同时可与患儿交谈,使其转移注意力使其转移注意力,并察并察看面部表情看面部表情,判断患儿对触诊的反应。判断患儿对触诊的反应。女性患儿应注意卵巢囊肿破裂、扭转及输卵管女性患儿应注意卵巢囊肿破裂、扭转及输卵管炎可能被误诊为阑尾炎。炎可能被误诊为阑尾炎。确定病变部位与性质确定病变部位与性质28腹部检查仍按望、触、叩、听顺序,但鉴于各年龄组小儿及患儿合作直肠指检直肠指检为体检之最后必行步骤为体检之最后必行步骤,注意注意:直肠内有无压痛、肿块、粪块直肠内有无压痛、肿块、粪块;指套有无粘附血液、粘液及脓液指套有无粘附血液、粘液及脓液,特别特别对消化道出血对消化道出血(如肠套叠、肠重复畸形如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏死性肠炎及出血性坏死性肠炎)有重要意义。有重要意义。确定病变部位与性质确定病变部位与性质29直肠指检为体检之最后必行步骤,注意:确定病变部位与性质29血尿粪常规检查必不可少血尿粪常规检查必不可少X X 线腹部平片、钡剂造影应根据病情选择。线腹部平片、钡剂造影应根据病情选择。腹部腹部B B 型超声检查可发现腹部肿物、积液及型超声检查可发现腹部肿物、积液及其它异常情况。为常规检查项目。其它异常情况。为常规检查项目。CTCT、MRIMRI、数字减影、选择性血管造影等检查、数字减影、选择性血管造影等检查,可依据需要进行。可依据需要进行。腹腔穿刺、腹腔灌洗检查腹腔穿刺、腹腔灌洗检查,对腹膜炎、腹部外对腹膜炎、腹部外伤患儿伤患儿,其它检查不能确诊时可选择。其它检查不能确诊时可选择。辅助检查辅助检查30血尿粪常规检查必不可少辅助检查30胃镜、结肠镜、胆道镜及腹腔镜检胃镜、结肠镜、胆道镜及腹腔镜检查查,对胃炎、消化性溃疡、消化道出对胃炎、消化性溃疡、消化道出血、炎性肠病、胆道畸形等疾患应血、炎性肠病、胆道畸形等疾患应分别列为常规检查项目。分别列为常规检查项目。胃肠动力学检查胃肠动力学检查:小儿胃肠动力障碍小儿胃肠动力障碍性疾病性疾病(如胃轻瘫、假性肠梗阻、功如胃轻瘫、假性肠梗阻、功能性便秘等能性便秘等)亦可致腹痛亦可致腹痛,应进行胃应进行胃排空、消化道测压、胃肠电图检查排空、消化道测压、胃肠电图检查予以确定。予以确定。辅助检查辅助检查31胃镜、结肠镜、胆道镜及腹腔镜检查,对胃炎、消化性溃疡、消化道依据依据病史、查体及辅助检查结病史、查体及辅助检查结果果,进行进行全面思考全面思考确定拟诊范围确定拟诊范围及初步诊断及初步诊断,并予以初步处理并予以初步处理,再再继续继续严密观察严密观察症状、体征变化及症状、体征变化及辅助检查的辅助检查的动态结果动态结果，为小儿腹，为小儿腹痛诊断思维程序的全过程痛诊断思维程序的全过程32依据病史、查体及辅助检查结果,进行全面思考确定拟诊范围及初步建议的诊断思维程序建议的诊断思维程序33建议的诊断思维程序33此外，对特殊病例有针对性随访观此外，对特殊病例有针对性随访观察十分必要，不但可以及时修正诊断察十分必要，不但可以及时修正诊断和更改治疗方案，而且对预后有积极和更改治疗方案，而且对预后有积极意义，并可不断总结经验，指导今后意义，并可不断总结经验，指导今后的临床诊断，提高水平。的临床诊断，提高水平。34此外，对特殊病例有针对性随访观察十分必要，不但可以及时修正诊综上所述，诊断小儿腹痛应具备解剖综上所述，诊断小儿腹痛应具备解剖学、生理学、病理生理学、病原学及学、生理学、病理生理学、病原学及胃肠动力学基础知识，方能综合临床胃肠动力学基础知识，方能综合临床及辅助检查提供之诊断依据，结合小及辅助检查提供之诊断依据，结合小儿年龄特点作出正确判断，准确诊断儿年龄特点作出正确判断，准确诊断小儿腹痛的病因，予以适当治疗并进小儿腹痛的病因，予以适当治疗并进行必要的随访，使患儿获得痊愈。行必要的随访，使患儿获得痊愈。35综上所述，诊断小儿腹痛应具备解剖学、生理学、病理生理学、病原儿童需要你的呵护儿童需要你的呵护谢谢36儿童需要你的呵护谢谢36