资源描述
肱骨近端骨折肱骨近端骨折肱骨近端骨折1正常肩关节X光正位片解剖正常肩关节X光正位片解剖2肩关节周围肌肉肩关节周围肌肉3肩关节周围肌腱关节囊肩关节周围肌腱关节囊4肩关节前侧神经血管肩关节前侧神经血管5肩关节后部神经血管肩关节后部神经血管6肱骨近端各主要骨块及附着肌肉肱骨近端各主要骨块及附着肌肉7后倾角及颈干角后倾角30度颈干角140度后倾角及颈干角后倾角30度8肱骨近端创伤系列X线片检查肩关节前后位：对于骨折的类型提供重要信息，尤其是骨折累及外科颈和大结节时，它也能显示前脱位肱骨近端创伤系列X线片检查肩关节前后位：对于骨折的类型提供重9肱骨近端的X线片检查肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面上的移位。肱骨近端的X线片检查肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面10肱骨近端的X线片检查腋侧位：可以显示肱骨头脱位，外科颈成角骨折和结节骨折肱骨近端的X线片检查腋侧位：可以显示肱骨头脱位，外科颈成角骨11肱骨近端的X线片检查Velpeau腋位片：对盂肱关节有放大作用，可以鉴定前，后脱位。但对骨折细节的观察不理想肱骨近端的X线片检查Velpeau腋位片：对盂肱关节有放大作12骨折的分型n nWatson-JonesWatson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤其是内分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力和外展力。收力和外展力。n nCodmanCodman分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。n nNeerNeer分类：以分类：以CodmanCodman分类为基础，根据每一种骨分类为基础，根据每一种骨折发生的部位和移位程度而命名。折发生的部位和移位程度而命名。n nAOAO分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型：关节外单处骨折（分为三型：关节外单处骨折（A A型），关节外双处型），关节外双处骨折（骨折（B B型）和关节骨折（型）和关节骨折（C C型）。共有型）。共有2727个亚型。个亚型。骨折的分型Watson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤13Neer分类系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。Neer分类系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段必须至少14总的治疗原则n n一部分骨折：尽可能保守治疗一部分骨折：尽可能保守治疗n n二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术，如克二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如交锁钉，锁定钉。如交锁钉，锁定钉。n n三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关节置换。工关节置换。n n四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折建议手术切开复位内固定。骨折建议手术切开复位内固定。总的治疗原则一部分骨折：尽可能保守治疗15一部分骨折n n定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考虑骨折线数量的多少。n n轻微移位的骨折首选非手术治疗；显著移位的就不属于一部分骨折。n n强调适当的影像学检查的重要性。一部分骨折定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角16病例：一部分外科颈骨折显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结节骨折线无移位肩胛前后位侧位腋位病例：一部分外科颈骨折显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结17病例二：多骨折线一部分骨折治疗前悬吊治疗愈合后病例二：多骨折线一部分骨折治疗前悬吊治疗愈合后18一部分骨折的治疗与康复n n伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。n n如担心骨折的稳定性，应悬吊2周后再进行练习。n n通常悬吊制动持续到骨折临床愈合（通常3-6周）为止。n n伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。一部分骨折的治疗与康复伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确19一部分大结节骨折的治疗意见n n一些作者认为小于一些作者认为小于5mm5mm的移位是可以接受的。的移位是可以接受的。n nSanteerSanteer报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。n nMclaughlinMclaughlin报道报道5-10mm5-10mm的移位常导致延迟愈合，并伴的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的疼痛和功能障碍。有持久的疼痛和功能障碍。n nMillerMiller确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍可获得良好的功能疗效。仍可获得良好的功能疗效。n nJakobJakob建议建议5-10mm5-10mm移位的骨折采用非手术治疗，因为结移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常处于一个可以接受的位置。节通常处于一个可以接受的位置。n n目前对移位介于目前对移位介于5-10mm5-10mm之间的大结节骨折的治疗意见之间的大结节骨折的治疗意见尚不明确。尚不明确。一部分大结节骨折的治疗意见一些作者认为小于5mm的移位是可以20两部分骨折定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干，肱骨头，大结节和小结节。当四部分中任何一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。两部分骨折定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少21两部分骨折的移位方向肌肉附着部分影响骨折的移位情况：1，两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉，肱骨头及大小结节仍维持中立位。2，两部分大结节骨折，受冈上肌，冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。3，两部分小结节骨折，受肩胛下肌牵拉向内移位。两部分骨折的移位方向肌肉附着部分影响骨折的移位情况：22治疗原则治疗原则23两部分外科颈骨折的手法复位治疗n n骨折远端内收松弛胸大肌，肱骨屈曲90度，轻柔牵引以矫正成角，同时外翻肱骨干以矫正内侧移位，在此位置上对肱骨轻轻施以轴向压力以使两骨折端嵌插达到稳定。n n向后成角比向前或向内成角更能适应生理状态，所以这种过度矫正是可以接受的。n n复位后按一部分骨折治疗方法康复锻练。两部分外科颈骨折的手法复位治疗骨折远端内收松弛胸大肌，肱骨屈24病例三：两部分骨折保守治疗成角畸形的外科颈骨折6个月后骨折愈合，功能良好病例三：两部分骨折保守治疗成角畸形的外科颈骨折6个月后骨折愈25闭合复位经皮穿针n n适用于骨质好、粉碎程度小、能够通过闭合方法满适用于骨质好、粉碎程度小、能够通过闭合方法满意复位的骨折患者。意复位的骨折患者。n n在透视下进行。在透视下进行。n n可以通过逆行可以通过逆行(外侧、前侧或前外侧外侧、前侧或前外侧)或通过顺行或通过顺行(外外上侧上侧)的方法插入钢针。的方法插入钢针。n n于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。的桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。n n逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆行穿针时，在确保针穿过两骨折块当逆行穿针时，在确保针穿过两骨折块(位于前侧的位于前侧的肱骨干和位于后内侧的肱骨头肱骨干和位于后内侧的肱骨头)的同时，避开肱二头的同时，避开肱二头肌也很重要。肌也很重要。闭合复位经皮穿针适用于骨质好、粉碎程度小、能够通过闭合方法满26闭合穿针闭合穿针27两部分骨折的手术治疗-闭合复位经皮螺钉固定n n穿入导针引导45mm带部分螺纹的空心螺钉到软骨下骨。两部分骨折的手术治疗-闭合复位经皮螺钉固定穿入导针引导28切开复位内固定n n切开复位内固定采用三角胸入路。n n手术体位：海滩椅体位。切开复位内固定切开复位内固定采用三角胸入路。29入路解剖n n从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。n n头静脉牵开，三角胸间隙钝性分开，可松解胸大肌止点上半部头静脉牵开，三角胸间隙钝性分开，可松解胸大肌止点上半部分。以显露喙突，联合肌腱，喙肩韧带，小结节分。以显露喙突，联合肌腱，喙肩韧带，小结节/肩胛下肌止肩胛下肌止点和二头肌间沟。二头肌间沟是重要复位标志。点和二头肌间沟。二头肌间沟是重要复位标志。n n需要注意保护的组织：需要注意保护的组织：1 1，头静脉，头静脉 2 2，旋肱前动脉及其伴行静脉，旋肱前动脉及其伴行静脉位于肩胛下肌腱的下位于肩胛下肌腱的下1/31/3处处 3 3，肌皮神经，肌皮神经通常位于喙突尖远通常位于喙突尖远5cm5cm 4 4，腋神经，腋神经沿肩胛下肌前下缘划过可触及腋神经，接近肩沿肩胛下肌前下缘划过可触及腋神经，接近肩胛盂胛盂6 6点的位置点的位置入路解剖从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。30入路入路31入路深层解剖入路深层解剖32术式介绍拉力螺钉张力带三角胸入路，透视下复位并嵌插颈干。螺钉钢丝固定。允许早期活动。随防优良率可达70%术式介绍拉力螺钉张力带三角胸入路，透视下复位并嵌插颈干。螺33交锁髓内钉固定髓内钉开口位置：大结节前缘后方1.5cm以内，邻近关节面。优良率较高，可达86%。交锁髓内钉固定髓内钉开口位置：大结节前缘后方1.5cm以内，34角状接骨板固定对骨质疏松患者效果明显。可能早期活动。愈合率100%，优良率70%。角状接骨板固定对骨质疏松患者效果明显。可能早期活动。愈合率135锁定接骨板n n优点：角度固定，多点固定。对骨质疏松患者更有帮助。n n钢板位置位于大结节外侧面中部，肱二头肌腱的后方。n n应当充分利用缝线穿过肩袖的腱骨结合部，并固定至锁定板的线孔上。这对于肩袖的受力平衡很重要。n n肱骨头中后部骨质较为坚硬，在骨质疏松病例中应特别注意头部螺钉置入的方向。锁定接骨板优点：角度固定，多点固定。对骨质疏松患者更有帮助。36锁定接骨板锁定接骨板37锁定接骨板应用注意点n n术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至关节间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的关节间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的骨质，术中多角度透视可防止螺钉过长。骨质，术中多角度透视可防止螺钉过长。n n其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议钢板应置于大结节尖端下钢板应置于大结节尖端下5-8mm5-8mm，尤其当骨折存在，尤其当骨折存在内翻畸形时。内翻畸形时。n n缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理想的预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。想的预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。锁定接骨板应用注意点术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿38利于骨块的腱骨结合部，用缝线与钢板线孔结扎，以恢复受力平衡，并能达到对骨块的约束。利于骨块的腱骨结合部，用缝线与钢板线孔结扎，以恢复受力平衡，39两部分解剖颈骨折n n骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺乏骨和软组织附着。乏骨和软组织附着。n n理论上有头坏死可能。理论上有头坏死可能。n n闭合复位可能导致畸形愈合，对于年轻患者应考闭合复位可能导致畸形愈合，对于年轻患者应考虑切开复位内固定。老年患者建议假置换。虑切开复位内固定。老年患者建议假置换。n n标准三角胸入路，通过回旋肌间隙入关节，必要标准三角胸入路，通过回旋肌间隙入关节，必要时可以在肩胛下肌止点内侧时可以在肩胛下肌止点内侧1cm1cm分离肩胛下肌。分离肩胛下肌。n n通常采用拉力螺钉固定。通常采用拉力螺钉固定。两部分解剖颈骨折骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺乏40两部分大结节骨折n n移位超过移位超过1cm,1cm,成角大于成角大于4545度。度。n n闭合方法，只有闭合方法，只有50%50%取得良好疗效。取得良好疗效。n n切口根据骨块相对位置可以靠前或靠后。切口根据骨块相对位置可以靠前或靠后。n n沿三角肌纤维方向劈开三角肌，但不能超过肩沿三角肌纤维方向劈开三角肌，但不能超过肩峰外侧以远峰外侧以远5cm5cm，以防损伤腋神经。，以防损伤腋神经。n n为了对抗冈上肌，冈下肌和小圆肌的牵拉，建为了对抗冈上肌，冈下肌和小圆肌的牵拉，建议利于腱骨结合部利用缝线固定于骨折近端。议利于腱骨结合部利用缝线固定于骨折近端。n n大块骨块可以利于松质骨螺钉固定。大块骨块可以利于松质骨螺钉固定。两部分大结节骨折移位超过1cm,成角大于45度。41三部分及四部分骨折n n通常需要进行手术。通常需要进行手术。n n对于无法耐受手术的病例可采用保守治疗。随访对于无法耐受手术的病例可采用保守治疗。随访中在疼痛、功能及活动度方面没发现有显著性差中在疼痛、功能及活动度方面没发现有显著性差异。异。n n骨质差的病例可以进行关节置换。骨质差的病例可以进行关节置换。n n手术原则：变复杂骨折为简单骨折。一般手术顺手术原则：变复杂骨折为简单骨折。一般手术顺序：先复位外科颈骨折，恢复颈干角及后倾角。序：先复位外科颈骨折，恢复颈干角及后倾角。再使用各种方法将大结节或小结节骨块复位。常再使用各种方法将大结节或小结节骨块复位。常用方法：丝线张力带捆扎，钢丝张力带捆扎，拉用方法：丝线张力带捆扎，钢丝张力带捆扎，拉力钉固定。力钉固定。三部分及四部分骨折通常需要进行手术。42三部分骨折单纯张力带固定n n依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于薄而疏松的结节部骨块。薄而疏松的结节部骨块。n n重点是恢复肩袖动力，对于颈干间主要是利重点是恢复肩袖动力，对于颈干间主要是利于嵌插。于嵌插。n n适用于骨质差的老年患者。适用于骨质差的老年患者。n n用不可吸收丝线或钢丝以用不可吸收丝线或钢丝以8 8字方式通过回旋字方式通过回旋肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肩胛下肌止点。肩胛下肌止点。n n改良法利用拉力螺钉加强固定。改良法利用拉力螺钉加强固定。三部分骨折单纯张力带固定依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖43外科颈伴大结节的三部分骨折采用钢丝捆扎固定。外科颈伴大结节的三部分骨折采用钢丝捆扎固定。44大结节三部分骨折，高尔夫板固定。大结节三部分骨折，高尔夫板固定。45典型四部分骨折典型骨折：关节部分向外侧移位。小结节向内侧移位，大结节向后上方移位。骨折的四部分为：A，肱骨大结节；C，小结节；D，关节部骨折块典型四部分骨折典型骨折：关节部分向外侧移位。小结节向内侧移位46外展嵌插型四部分骨折由于关节部骨折块外翻、嵌插，导致肱骨大小结节向外移位。骨折的四部分为：A，肱骨干；B，大结节；c，小结节；D，关节部骨折块。外展嵌插型四部分骨折由于关节部骨折块外翻、嵌插，导致肱骨大47四部分骨折的骨坏死率n n经典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的区别是它们对关节面血供的影响不同。经典移位由于软组织撕脱而使关节面失去血供。n n经典四部分骨折骨坏死发生率为20-75%，而外翻嵌插型骨折骨坏死率仅为8-26%。肱骨头的血供源于腋动脉(A)，发出的旋肱前动脉(B)和旋肱后动脉(C)通过弓状动脉(D)以及通过肩袖止点(E)进入并营养肱骨头。四部分骨折可损伤这些血管，从而导致骨坏死。四部分骨折的骨坏死率经典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的区别是48四部分骨折治疗方案n n建议行肱骨头置换。n n外翻嵌插型骨折和发于生骨质很好，能够复位并达到安全可靠固定的年轻患者的骨折仍建议手术切开复位内固定。因其相对简单，预后较好。四部分骨折治疗方案建议行肱骨头置换。49四部分骨折锁定板治疗外展嵌插型四部分骨折四部分骨折锁定板治疗外展嵌插型四部分骨折50外展嵌插型四部分骨折：钛缆穿过冈下、小圆肌和肩胛下肌的腱骨交界部位后，收紧，8字固定大小结节，以加强大小结节固定的稳定性外展嵌插型四部分骨折51人工肱骨头置换n n其手术指证为：其手术指证为：大于大于7575岁；岁；合并症较多；合并症较多；结节骨质条件差；结节骨质条件差；肩袖严重损伤；肩袖严重损伤；术后术后无法配合制动。无法配合制动。n n其相对禁忌症为年轻患者、伴活动性感染、腋神其相对禁忌症为年轻患者、伴活动性感染、腋神经损伤及骨质条件不佳导致关节盂假体底盘无法经损伤及骨质条件不佳导致关节盂假体底盘无法有效固定者（全肩关节置换）。有效固定者（全肩关节置换）。n n人工肱骨头置换原则：人工肱骨头置换原则：利用三角胸入路可以保利用三角胸入路可以保护三角肌；护三角肌；插入肱骨假体以恢复肱骨长度和正插入肱骨假体以恢复肱骨长度和正确的后倾角度；确的后倾角度；将肱骨结节牢固地固定在假体、将肱骨结节牢固地固定在假体、肱骨干上，并相互固定以利于术后早期康复。肱骨干上，并相互固定以利于术后早期康复。人工肱骨头置换其手术指证为：大于75岁；合并症较多；52总结n n对不同部分骨折采取不同的治疗方案。对不同部分骨折采取不同的治疗方案。n n切开复位内固定并非都适合肱骨近端骨折。切开复位内固定并非都适合肱骨近端骨折。n n要充分利用克氏针的作用。要充分利用克氏针的作用。n n有时简单的固定反能起到较好的效果。有时简单的固定反能起到较好的效果。n n对于典型的四部分骨折，如有条件还是应建议进行肱骨头置换。对于典型的四部分骨折，如有条件还是应建议进行肱骨头置换。勉强进行切开复位内固定，可能出现内固定松动，骨吸收，头勉强进行切开复位内固定，可能出现内固定松动，骨吸收，头坏死。坏死。n n肱骨近端骨折的治疗最终目的是恢复肩关节的功能。所以在肌肱骨近端骨折的治疗最终目的是恢复肩关节的功能。所以在肌肉动力保护方面应引起注意。尤其是肩袖的保护。肉动力保护方面应引起注意。尤其是肩袖的保护。n n应充分利用腱骨结合部在复位骨折，平衡回旋肌力中的意义。应充分利用腱骨结合部在复位骨折，平衡回旋肌力中的意义。n n肩关节周围重要组织较多，应在术中予以保护，包括肌皮神经，肩关节周围重要组织较多，应在术中予以保护，包括肌皮神经，腋神经，旋肱前动脉等。腋神经，旋肱前动脉等。总结对不同部分骨折采取不同的治疗方案。53总结二总结二54
展开阅读全文