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肠内营养和血糖病例肠内营养和血糖病例肠内营养和血糖病例1 1病人基本情况p患者，男性，53岁，身高167cm,体重65kg。既往体健康。p因“右下腹钝器外伤6小时”120救护车送入本院抢救室。p入院诊断：回肠穿孔 感染性休克 全身多脏器功能不全。p入院CT：升结肠及盲肠管壁偏厚，肠间隙渗出，考虑炎症；中腹部结肠前部少许积气，提示结肠损伤可能；右侧腹股沟疝。附见：两肺广泛性渗出性改变，请结合临床。病人基本情况患者，男性，53岁，身高167cm,体重65k2 2术中情况中情况p立即行剖腹探查+回肠穿孔修补术。p术中发现腹腔内见淡血性、脓性渗出液，约1000ml，可见少量食物残渣。小肠肠壁表面充血、水肿明显，未见明显黑色坏死表现，距回盲部20cm处回肠对系膜侧可见一大小约1.5cm破口。术中予去甲肾上腺素维持血压在100mmHg以上。p术后入ICU，机械通气、镇静镇痛。继续给予稳定血流动力学。术中情况立即行剖腹探查+回肠穿孔修补术。3 3入科情况入科情况p入ICU时T 37.9，HR 154次/分，BP 86/53mmHg（去甲肾上腺素维持下）p机械通气：SIMV模式:PS 25cmH2O，PEEP 10cmH2O,FiO2 60%,SPO2 100%p血气分析：pH 7.18，PaO2 78mmHg，PaCO2 64mmHg，Lac 4.2mmol/L，BE-5。p血常规：WBC 1.1109/L，N 92.4%，Hb 141g/L，PLT 40 109/Lp生化：PCT 100ng/mL 肌酐 291 umol/L 入科情况入ICU时T 37.9，HR 154次/分，BP4 4入入ICUICU治治疗p镇静镇痛p机械通气p液体复苏pPICCO血流动力学监测：pCRRT稳定内环境及复温p局部冲洗引流p比阿培南+替考拉宁抗感染p氢化可的松琥珀酸钠100mg q8h静推入ICU治疗镇静镇痛5 52024/6/242023/8/106 6入ICU后监测pPICCO血流动力学监测结果：CI3.49 L/min/m2，SVRI1412dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素维持下），ELWI21ml/Kg。p存在有严重外周阻力低下的情况及肺水严重增加的表现，符合感染性休克及非心源性肺水肿的临床特点。入ICU后监测7 7问题1：感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略？感染性休克患者的代谢特点和营养支持策略？患者此时需要进行营养支持吗？患者此时需要进行营养支持吗？问题1：8 89看看权威指南怎么说？严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48 h内)，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证(2C)。存在营养风险的严重脓毒症患者，早期营养支持应避免过度喂养，以2025卡/kg为目标(2C)。对有营养风险的脓毒症患者，接受肠内营养35 d仍不能达到50%目标量，建议添加补充性肠外营养(2C)。9看看权威指南怎么说？严重脓毒症/脓毒性休克复苏后血流动力学9 9所有不能期望在3 d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不耐受，应该在24-48 h内接受PN（C）不管如何，应该强调的是添加PN应该是在充分尝试有效的肠道喂养基础上仍不能达到基本需要时再与考虑ICU患者应该接受25 kcal kg-1d-1 的能量，并于2、3 d内逐渐增加到此目标值（C）所有不能期望在3 d内开始正常进食的患者，如果对EN禁忌或不1010p患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素0.3ug/kg/min），血压维持在114/75mmHg。CRRT持续使用，24小时超滤量4208ml。p血气分析：PH 7.32 ，BE-10，lac 3.6mmol/Lp化验回报：降钙素原100.00ng/mL、结合胆红素42.8mol/L、未结合胆红素26.6mol/L、-胆红素15.0mol/L、总胆红素84.4mol/L、白蛋白34.9g/L、肌酐142mol/Lp因患者仍存在有血流动力学不稳定，乳酸血症，暂时不给于肠外营养。D1 D1 患者情况患者情况患者积极液体复苏后循环有所好转（去甲肾上腺素0.3ug/kg1111p意识不清+镇痛镇静状态pT 36.8 RR 12次/min（机械通气频率）BP 110/64mmHg(去甲肾上腺素仍继续使用0.25ug/kg/min）HR 101次/minp机械通气：FiO2 60%,SPO2 97%，PS 15cmH2Op无明显腹胀、肠鸣音未闻及p 无呕吐腹泻、消化道出血D2 D2 患者情况患者情况意识不清+镇痛镇静状态D2 患者情况1212p血气分析：pH 7.191,PO2 99mmHg,PCO2 44 mmHg,Lac 1.7 mmol/Lp生化：ALT 102U/L，120 U/L，Cr 151umol/L ，CK810U/L CKMB 25U/L 肌钙蛋白-I 0.033ng/ml ，CRP 462 mg/L，PCT 100 ng/mlp血常规：WBC 2109/L N 92.9%Hb 117g/LpPICCO血流动力学监测结果：CI 3.2 L/min/m2，SVRI 1800 dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.25ug/kg/min），ELWI 13 ml/Kg。实验室检查实验室检查血气分析：pH 7.191,PO2 99mmHg,PCO1313p意识不清+镇痛镇静状态p血气分析：pH 7.39,PO2 138mmHg,PCO2 40 mmHg,Lac 1.4 mmol/Lp化验回报：降钙素原100.00ng/mL、氨基端B型利钠肽原12802pg/mL、结合胆红素34.1mol/L、总胆红素69.5mol/L、谷丙转氨酶48U/L、肌酐155mol/L、C-反应蛋白415.3mg/L、白细胞计数2.1109/LpPICCO血流动力学监测结果：CI 3.6 L/min/m2，SVRI 2460 dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.15ug/kg/min），ELWI 11 ml/Kg。D3 D3 病人情况病人情况意识不清+镇痛镇静状态D3 病人情况1414p意识不清+镇痛镇静状态p机械通气：SIMV模式，PS/PEEP 15/9cmH2O,Ftot 12bpm，VT545ml，FiO2 40%，SpO2 97%100%p肠鸣音弱约1次/分。p化验回报：降钙素原66.76ng/mL、尿素氮18.01mmol/L、肌酐154mol/L、C-反应蛋白368.8mg/L白细胞计数13.1109/L、血小板计数22109/L、中性粒细胞绝对值12.64109/L、中性粒细胞百分比96.3%pPICCO血流动力学监测结果：CI：4.9L/min/m2，EVLW：21mL/kg，SVRI 1412Dyn*s*cm-5*m2（去甲肾上腺素0.04ug/kg/min），dP/dTmax 650mmHg/s。D D5 5 病人情况病人情况意识不清+镇痛镇静状态D5 病人情况1515D5D5营养支持方案营养支持方案考虑患者胃肠道术后，存在胃肠道吻合口，目前血流动力学稳定，给予TPN。50%葡萄糖300ml（力文）结构脂肪乳250ml（尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml复方氨基酸双肽100ml多种微量元素注射液10ml氯化钾注射液20ml胰岛素25u2024/6/24加入加入3升袋静升袋静脉滴注脉滴注D5营养支持方案考虑患者胃肠道术后，存在胃肠道吻合口，目前血1616问题2：患者何时能进行肠内营养？患者何时能进行肠内营养？肠内营养怎么实施？肠内营养怎么实施？问题2：171718看看权威指南怎么说？建议早期胃肠内营养(2C)rather than either complete fasting or provision of only intravenous glucose within the first 48 hrs不推荐直接给予全量营养，从低能量开始(500kcal/d)根据患者情况逐步加量(2B)18看看权威指南怎么说？建议早期胃肠内营养(2C)1818血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（24h）给予适量的EN（C）看看权威指南怎么说？血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期（24h）1919p意识情况有所好转，停用镇痛镇静后给予疼痛刺激有逃避反应，吸痰时开始出现自主睁眼。pT 37.7，RR 12次/min（机械通气频率），HR 88次/minp机械通气：FiO2 40%,SPO2 98%，PC14cmH2Op无明显腹胀、肠鸣音可闻及1次/分，未排便pPCT1.3ng/ml，CRP72mg/L p血气分析：Lac 1.0 mmol/Lp 腹内压:8cmH2O，胃肠引流量小于300ml/天p留置鼻肠管，确认位置D6 D6 患者情况患者情况意识情况有所好转，停用镇痛镇静后给予疼痛刺激有逃避反应，吸痰2020确认在空肠后加用瑞能200ml2024/6/24确认在空肠后加用瑞能200ml2023/8/102121p仍呈浅昏迷状态，但昏迷程度较前有所好转，继续镇痛镇静状态(RASS：0-2)pT 37，RR 13次/min HR 120次/min，BP142/71mmHg（小剂量去甲肾上腺素）p患者无腹胀，无腹泻、消化道出血p肠鸣音弱，1次/minD7 D7 患者情况患者情况仍呈浅昏迷状态，但昏迷程度较前有所好转，继续镇痛镇静状态(R2222p肠内营养继续经鼻肠管饲入p瑞能加量至800ml/日，30ml/h p停用肠外营养p密切观察腹胀情况及大便情况。D7 D7 营养支持方案营养支持方案肠内营养继续经鼻肠管饲入D7 营养支持方2323p患者意识情况差，继续镇静状态pT 38，CI4.75L/min/m2，SVRI1086dyn*s*cm-5*m2，ELWI9ml/Kg。p患者大量腹泻，大便量3100ml。尿量2480ml，停止使用CRRT。p化验：PCT18.68ng/ml，CRP282mg/L，WBC6.7109/L，N 96.9%Hb 102g/LD D9 9 患者情况患者情况患者意识情况差，继续镇静状态D9 患者情况2424p停用肠内营养p继续使用之前的肠外营养配方p予米雅散1g TID鼻饲p今日起加用万古霉素250 q8h鼻饲p留取肠道菌群分析D9 D9 处理方案处理方案停用肠内营养D9 处理方案2525p患者意识情况仍无好转。pT 37.9，PCT8.16ng/ml，CRP229mg/L，WBC5109/L，N 92.5%p患者血流动力学稳定，停picco监测以及去甲肾上腺素p患者腹泻持续存在，较前好转，大便约800ml。p今日起加用百普力500mlp继续观察患者大便性状和大便量D11 D11 患者情况患者情况患者意识情况仍无好转。D11 患者情况2626p患者意识情况仍无好转。pT 38，PCT1.53ng/ml，CRP89mg/L，WBC2.9109/L，N 76.5%p患者腹泻较前好转，今日约200ml。p肠道菌群分析提示MRSAD13 D13 患者情况患者情况患者意识情况仍无好转。D13 患者情况2727p患者意识情况仍无好转。pT 38，PCT0.89ng/ml，CRP261mg/L，WBC2.9109/L，N 76.5%p患者突发消化道出血。p停用肠内营养p予巴曲亭肌注，去甲肾上腺素4mg加冰盐水50ml q6h 胃管注入，凝血酶冻干粉5000u鼻饲D18 D18 患者情况患者情况患者意识情况仍无好转。D18 患者情况2828肠外营养配方调整肠外营养配方调整 50%葡萄糖300ml （力文）结构脂肪乳250ml （尤文）w-3鱼油脂肪乳100ml 复方氨基酸双肽500ml 注射用水容性维生素 1瓶 注射用脂溶性维生素1瓶 多种微量元素注射液10ml 氯化钾注射液20ml 丙氨酰谷氨酰胺 20g 胰岛素 26u加入加入3升袋静升袋静脉滴注脉滴注肠外营养配方调整 50%葡萄糖300ml加入3升袋静脉2929D 21大便量50ml，没有新发的消化道出血，开始进肠内营养能全力500ml，同时予生长激素10u皮下注射D 23 大便情况可，无腹泻，耐受可，加用能全力500ml，胃液量约50ml，停用肠外营养D30 能全力加量至1500ml，大便情况可，能耐受D33 病人神志变清楚，考虑为代谢性脑病D35拔出气管插管D36转入普通病房 2024/6/24D 21大便量 50ml，没有新发的消化道出血，开始进肠内营3030降降钙素原素原变化化趋势2024/6/24降钙素原变化趋势2023/8/103131问题3：肠外营养如何向肠内营养转换？肠外营养如何向肠内营养转换？问题3：3232关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”看看权威指南怎么说？关于PN向EN转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN3333危重病患者的血糖危重病患者的血糖变化化危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器官损伤也有所帮助。2024/6/24危重病患者的血糖变化危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,3434问题4：危重病人高血糖如何处理？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可以使ICU患者获益最大？问题4：3535危重病患者接受营养支持治疗时，早期肠内营养有助于应激性高血糖的控制（A）合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗，推荐使用糖尿病适用型肠内营养制剂（B）建议采用静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高血糖（A）血糖水平达到10mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗，胰岛素治疗的目标为：控制血糖水平在7.8-10mmol/L。应定期监测血糖,防止低血糖风险（需要干预的低血糖标准：3.8mmol/L）（A）看看权威指南怎么说？2014 美国糖尿病学会（ADA）指南危重病患者接受营养支持治疗时，早期肠内营养有助于应激性高血糖3636伴有高血糖连续两次血糖10 mmol/L(180 mg/dl)的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L(180 mg/dl)，并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)建议脓毒症/脓毒性休克患者每12小时监测一次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)看看权威指南怎么说？伴有高血糖连续两次血糖10 mmol/L(180 mg/3737建议ICU内稳定的患者在停止胰岛素输注前过渡到按照既定方案给予基础量单次量的治疗，避免血糖控制的严重不足。建议根据患者静脉输注胰岛素的病史和碳水化合物的摄入量，计算基础和单次使用胰岛素的需要量标准的胰岛素治疗方案应当包括：持续的葡萄糖摄人，标准的静脉输注胰岛素的配备，便于床旁调整的剂量规格，频繁的血糖监测，鼻饲营养中断后补充葡萄糖的准备，迅速处理低血糖的程序化的葡萄糖用量数项队列研究证实血糖波动与危重症患者的病死率独立相关。但还没有关于血糖波动的数学上定义的一致标准看看权威指南怎么说？建议ICU内稳定的患者在停止胰岛素输注前过渡到按照既定方案3838微量微量泵持持续泵入普通胰入普通胰岛素素基础治疗：生理盐水50ml+胰岛素50u，其含量为1u/ml，使用微量泵泵入，泵入速率1ml/h即1u/h调整方法：每日监测实验室血糖以及床边纸片法血糖测定，明确血糖增高，适当调整血糖肠外营养：补充胰岛素按常规剂量（1:4-6），再根据患者血糖水平调整比例2024/6/24微量泵持续泵入普通胰岛素基础治疗：生理盐水50ml+胰岛素53939血糖控制血糖控制要求在12-24小时内使血糖达到控制目标血糖测定连续3次以上达控制目标，测定频率可改为4小时一次起始剂量4-6u/小时如果2小时血糖不能满意下降，提示患者对胰岛素敏感性下降，胰岛素剂量适宜加倍若血糖下降速度过快，则根据情况减少胰岛素的泵入初始血糖值大于30mmol/L，先皮下注射5u，再静脉泵入2024/6/24血糖控制要求在12-24小时内使血糖达到控制目标2023/84040应用肠内营养的患者应用肠内营养的患者以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖，如：瑞代）行行CRRT的患者的患者CRRT可影响血糖水平CRRT时加强血糖监测选用无糖配方的置换液2024/6/24应用肠内营养的患者2023/8/1041412024/6/242023/8/1042422024/6/242023/8/104343该病人的血糖病人的血糖变化化趋势2024/6/24该病人的血糖变化趋势2023/8/104444谢谢！2024/6/242023/8/104545
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