导管相关血流感染课件

导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染导管相关血流感染概述导管相关概述概述导管相关血流感染（导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称简称CRBSI）是指带有血管内导管或）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管者拔除血管内导管48小时内的患者出小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。除血管导管外没有其他明确的感染源。2概述导管相关血流感染（CatheterRelatedBl引起导管血流感染的相关因素引起导管血流感染的相关因素内在因素内在因素年龄年龄免疫功能免疫功能其它感染部位经血流移行其它感染部位经血流移行？外在因素外在因素导管相关因素导管相关因素导管材料导管材料导管的附加装置导管的附加装置导管留置时间导管留置时间操作相关因素操作相关因素穿刺部位穿刺部位无菌操作规范性无菌操作规范性置管熟练程度置管熟练程度其它因素其它因素消毒液污染消毒液污染操作或药物因素操作或药物因素3引起导管血流感染的相关因素内在因素外在因素3感染途径感染途径三种三种1.在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段与尖在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段与尖端成为定植菌端成为定植菌2.身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌植菌3.外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁外在的微生物污染导管接头和内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染殖，引起感染国外报道引起导管相关感染的病原菌主要是：1.1.凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 2.2.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌和念珠菌念珠菌 我国最常见者是金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 其次为表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌微球菌?和真菌。4感染途径三种4CRBSI的诊断的诊断怀疑怀疑CRBSI时时拟拔除导管拟拔除导管留外周血培养与导管尖端培养留外周血培养与导管尖端培养暂不拔除导管暂不拔除导管应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本。应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本。注意事项注意事项在抗菌治疗应用前采集。在抗菌治疗应用前采集。培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位 参照美国感染性疾病协会参照美国感染性疾病协会血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，20092009年更年更新版本新版本5CRBSI的诊断怀疑CRBSI时5 拔出导管的导管相关性菌血症标本采集与实验室结果解读拔出导管的导管相关性菌血症标本采集与实验室结果解读血培养血培养导管头导管头结果分析结果分析阳性阳性阳性阳性CRBSICRBSI阳性阳性阴性阴性不能诊断不能诊断CRBSI CRBSI，金葡、念珠菌例外，金葡、念珠菌例外阴性阴性阳性阳性不是不是CRBSICRBSI导管定植菌导管定植菌阴性阴性阴性阴性不是不是CRBSICRBSI6拔出导管的导管相关性菌血症标本采集与实验室结果不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集与实验室结果解读不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集与实验室结果解读外周血外周血导管血导管血报警时间报警时间结果分析结果分析阳性阳性阳性阳性导管早于外周大于导管早于外周大于2 2小时小时建议建议CRBSICRBSI阳性阳性阳性阳性导管早于外周不到导管早于外周不到2 2小时小时可能可能CRBSI CRBSI 阴性阴性阳性阳性不是不是CRBSICRBSI导管定植菌导管定植菌阳性阳性阴性阴性不能确定不能确定CRBSI CRBSI 金葡念珠菌例外金葡念珠菌例外阴性阴性阴性阴性不是不是CRBSICRBSI7不拔除导管的导管相关性菌血症标本采集与实验室结果解读外周血采集血培养采集血培养样样本的最佳本的最佳时间时间？尽可能在患者寒尽可能在患者寒战战或开始或开始发热时发热时采血采血如患者已如患者已经应经应用抗菌用抗菌药药物物进进行治行治疗疗，应应在下一次用在下一次用药药之前采血培养之前采血培养8采集血培养样本的最佳时间？尽可能在患者寒战或开始发热时采血803060时间时间(分钟分钟)体温体温血培养血培养细菌浓度细菌浓度研究表明：研究表明：细细菌通常在病人寒菌通常在病人寒战战和和发热发热前前1h1h进入血流入血流寒战寒战903060时间(分钟)体温血培养细菌浓度研究表明：细菌通常采集血培养样本的最佳时间？10采集血培养样本的最佳时间？10抽血注意无菌操作无菌操作血液量对检出率的影响血液量对检出率的影响血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素。研究表明,每增加1 ml采血量可提高3%左右的血培养阳性率。对于大多数2份（套）血培养瓶，每套每套最好为20ml20ml血液，至少为10ml血液（儿童采血量一般1-5ml,不应超过总血容量的1%），分注在两个血培养瓶内。血液抽出后，立即以无菌程序注入血培养瓶，充分混合后送检。如不如不能立即送检，应室温存放，切勿放能立即送检，应室温存放，切勿放入冰箱保存。入冰箱保存。送送检方法：不保留情况方法：不保留情况从独立的外周静脉无菌采集从独立的外周静脉无菌采集2 2对血培养血培养无菌状无菌状态下取出下取出导管并剪下管并剪下5cm5cm导管尖管尖端或近心端交付端或近心端交付实验室室送送检方法：保留情况方法：保留情况采取至少采取至少2 2份血培养，其中至少份血培养，其中至少1 1份来自份来自外周静脉，并做好外周静脉，并做好标志，另外至少志，另外至少1 1份份则从从导管中心两个来源的采血管中心两个来源的采血时间必必须接近（接近（5min5min），各自做好），各自做好标记11抽血注意无菌操作送检方法：不保留情况11哪一个瓶子应该首先接种？v 如如果果用用带翅翅的的或或蝶蝶形形的的血血液液采采集集装装置置，血血液液首首先先装装入入需需氧氧瓶瓶，以以免免装装置置里里的的空空气气传送送到到厌氧瓶中氧瓶中v 如如果果用用注注射射器器与与针，首首先先接接种种厌氧氧瓶瓶避避免免空空气气进入入12哪一个瓶子应该首先接种？如果用带翅的或蝶形的血液采集装置夜班血培养怎么办？n n4444冷藏或放入冷藏或放入冷藏或放入冷藏或放入35353535的温箱？的温箱？的温箱？的温箱？还还是室温下即可？是室温下即可？是室温下即可？是室温下即可？n n培培培培养养养养瓶瓶瓶瓶夜夜夜夜班班班班未未未未能能能能与与与与时时时时送送送送到到到到检检检检验验验验科科科科，存存存存在在在在室室室室温温温温即即即即可可可可，不不不不能能能能冷冷冷冷藏藏藏藏也也也也不不不不能能能能放放放放入入入入35353535的的的的温温温温箱箱箱箱，过过夜夜夜夜不不不不会会会会对对检检测测造造造造成成成成影影影影响响响响，但但但但仍需尽快送仍需尽快送仍需尽快送仍需尽快送检检n n冷藏可能冷藏可能冷藏可能冷藏可能导导导导致致致致对对对对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温度敏感的耐瑟氏菌等死亡温度敏感的耐瑟氏菌等死亡n n温温温温箱箱箱箱会会会会导导导导致致致致细细细细菌菌菌菌进进进进入入入入生生生生长长长长对对对对数数数数期期期期，从从从从而而而而错错错错过过过过检检检检测测测测的的的的最最最最佳佳佳佳时时时时期期期期13夜班血培养怎么办？4冷藏或放入35的温箱？还是室温下即可哪一个瓶子应该首先接种？n n如如如如果果果果抽抽抽抽取取取取血血血血液液液液的的的的量量量量少少少少于于于于推推推推荐荐荐荐量量量量，血血血血液液液液应应应应首首首首先先先先接接接接种种种种到到到到需需需需氧氧氧氧瓶瓶瓶瓶里里里里，因因因因为为为为多多多多数数数数菌菌菌菌血血血血症症症症是是是是由由由由需需需需氧氧氧氧菌菌菌菌和和和和兼兼兼兼性性性性细细细细菌菌菌菌导导导导致致致致的的的的。另另另另外外外外，致致致致病病病病酵酵酵酵母母母母样样样样真真真真菌菌菌菌和和和和严严严严格格格格需需需需氧氧氧氧菌菌菌菌(例例例例如如如如：假假假假单单胞胞胞胞菌菌菌菌)几几几几乎乎乎乎都都都都是是是是从需氧瓶中培养出来的从需氧瓶中培养出来的从需氧瓶中培养出来的从需氧瓶中培养出来的n n剩余的血剩余的血剩余的血剩余的血应该应该接种到接种到接种到接种到厌厌氧瓶中氧瓶中氧瓶中氧瓶中Baron,EJ.,M.P.Weinstein,W.M.Dunne,Jr.,P.Yagupsky,D.F.Welch,and D.M.Wilson.Cumitech 1C,Blood Cultures IV.Coordinating ed.,E.J.Baron.ASN Press,Washington,D.C 200514哪一个瓶子应该首先接种？如果抽取血液的量少于推荐量，血液应首CRBSI的后果的后果增加医疗费用增加医疗费用延长住院时间延长住院时间增加患者病死率增加患者病死率威胁患者安全威胁患者安全15CRBSI的后果增加医疗费用15CRBSI的的预防预防l选择适当的导管：聚四氟乙烯树酯，聚氨酯树脂导管、抗菌定植导管l根据患者的情况，与导管需留置的时间选择留置的部位和导管。v1.周边静脉置管v成人导管的留置部位以上肢较下肢为佳v小儿患者优先选择注射在头皮、手部或足部，较注射在腿、手臂或肘窝部位为佳v2.中心颈、动脉置管v放置中心静脉导管注射部位，以锁骨下较颈部或腹股沟为佳v4岁以上患者，预期长期（大于30天）血管输液，应在外周血管放置中心静脉导管PICC16CRBSI的预防选择适当的导管：聚四氟乙烯树酯，聚氨酯树脂导步骤措施备注1准备用物PICC换药包1个20ml注射器1支，无菌输液接头1个无菌（无粉）手套1副生理盐水20ml250px300px无菌透明敷料消毒剂：0.5%氯已定醇2洗手、戴口罩3撕贴膜从四周开始0角撕开，左手固定导管，右手自下而上撕开4观察观察穿刺点有无红肿、渗出，内置外留长度5再次洗手或手消打开换药包6戴无菌手套将手套外包装垫臂下7皮肤消毒以穿刺点为中心进行局部皮肤消毒，消毒范围在穿刺点上下250px，两侧至臂缘。共消毒三遍：第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针，可以反复用力摩擦。8PICC导管与连接器消毒从近心端至连接器，共消毒三遍9待干待干2min10安装固定夹放置于距离穿刺点25px处11外露导管的设计暴露体外部分的导管，盘绕成S形弯、U形弯、P形弯固定，防止导管移动12无菌敷料覆盖以穿刺点为中心，贴膜的下端贴至连接器的一半，整个外露的导管必须覆盖在无菌贴膜下13记录注明更换日期、时间14更换输液接头先去掉原来的输液接头，消毒，连接新的输液接头15冲洗导管用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管并正压封管17步骤措施备注1准备用物PICC换药包1个2洗手、戴口罩3撕贴CRBSI的的预防预防严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CRBSI更佳）一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应8cm,cvc、PICC消毒范围15*15cm18CRBSI的预防严格的无菌操作洗手、隔离衣、无菌手套和CRBSI的的预防预防(导管的护理导管的护理）1、经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内2、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10ml与10ml以上注射器或一次性专用冲洗装置。输液完毕先用10-20ml生理盐水脉冲式管道，封管液容量应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管（3-5ml），封管液浓度：PORT可用100u/ml,PICC与CVC可用010u/ml肝素盐水3、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，若药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS。如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管19CRBSI的预防(导管的护理）1、经PVC输注药物前宜通过输4、链接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次5、无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应与时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换6、PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次；PICC导管在治疗间歇期间至少每周维护一次；PICC导管留置时间不宜超过一年或遵照产品使用说明书；CVC至少每周维护2次，留置2-4周；外周静脉留置针7296h更换一次204、链接PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤2121谢谢谢谢22谢谢22Thank You世界触手可与世界触手可与携手共携手共进，齐创精品工程精品工程23Thank You世界触手可与携手共进，齐创精品工程23谢谢大家！谢谢大家！