医学伦理学第五章课件

第五章第五章 临床与医务伦理临床与医务伦理第一节第一节 临床诊疗的伦理原则临床诊疗的伦理原则第二节第二节 临床诊疗伦理临床诊疗伦理第三节第三节 临床科室的伦理要求临床科室的伦理要求第四节第四节 医院辅助科室的伦理问题医院辅助科室的伦理问题1第五章 临床与医务伦理第一节 临床诊疗的伦理原则1案案例例举证不力败诉举证不力败诉2002.8.15.武汉一家医院因举证不力，被汉阳区武汉一家医院因举证不力，被汉阳区人民法院依法判决赔偿患者经济损失人民法院依法判决赔偿患者经济损失和精神损害￥和精神损害￥57125712元。元。2案 例 举证不力败诉2前年前年6 6月，患者鲁某因乳房肿块被这家医院诊月，患者鲁某因乳房肿块被这家医院诊断为双乳断为双乳“乳腺增生乳腺增生”。同年。同年1010月，患者在月，患者在该院手术切除包块，术后诊断为该院手术切除包块，术后诊断为“慢乳病合慢乳病合并纤维瘤并纤维瘤”。一个月后，患者仍感手术部位。一个月后，患者仍感手术部位有包块，便到该院再次进行穿刺检查，检查有包块，便到该院再次进行穿刺检查，检查结果是结果是“未见异常细胞成分未见异常细胞成分”。患者不放心，。患者不放心，便到同济医院就诊，诊断为便到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌乳腺癌”。一。一怒之下，患者将手术医院告到了法庭。怒之下，患者将手术医院告到了法庭。主刀医生辩解，当时手术一完成，他将切除主刀医生辩解，当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。患者则称，当时医生只咐其去做病理切片。患者则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并没有要求她让她把包块交给家属看一下，并没有要求她去做病理切片检查。去做病理切片检查。3前年6月，患者鲁某因乳房肿块被这家医院诊断为双乳“乳腺增生”在法庭调查中，手术医生书写的病历中没有在法庭调查中，手术医生书写的病历中没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证限期内也未能提供有其他证据材料。在举证限期内也未能提供有其他证据材料。因此，法院认定，医生在诊疗过程中存在未因此，法院认定，医生在诊疗过程中存在未作病理切片检查的过失，且此过失导致误诊、作病理切片检查的过失，且此过失导致误诊、扩大患者损害后果的可能。法院依据扩大患者损害后果的可能。法院依据“举证举证责任倒置责任倒置”的新规则，判处医院赔偿患者经的新规则，判处医院赔偿患者经济损失￥济损失￥47124712元、精神损害赔偿金￥元、精神损害赔偿金￥10001000元。元。对此判决结果，原、被告双方均未上诉。对此判决结果，原、被告双方均未上诉。4在法庭调查中，手术医生书写的病历中没有记载要求患者做病理切片临临床床诊诊疗疗工工作作既既是是医医学学伦伦理理原原则则、医医学学伦伦理理规规范范在在医医学学中中的的实实际际应应用用，也也是是医医学学伦伦理理和和医医疗疗技技术术和和谐谐统统一一的的逻逻辑辑起起点点。因因此此，研研究究掌掌握握临临床床诊诊疗疗伦伦理理原原则则，明明确确有有关关临临床床诊诊疗疗道道德德要要求求，对对于于更更好好地地协协调调医医患患关关系系、提提高高诊诊疗疗质量等都具有重大的现实意义。质量等都具有重大的现实意义。5临床诊疗工作既是医学伦理原则、医学伦理规范在医学中的实际应用第一节第一节 临床诊疗的伦理原则临床诊疗的伦理原则 一、新医学模式的道德要求一、新医学模式的道德要求新新医医学学模模式式强强调调用用整整体体、社社会会化化的的观观点点研研究究人人体体与与疾疾病病，既既重重视视生生物物因因素素在在致致病病中中的的重重要要作作用用，又又重重视视患患者者心心理理、社社会会环环境境因因素素的的重重要要影影响响，把把病病人人的的生生理理、病理、心理与社会环境有机结合起来。病理、心理与社会环境有机结合起来。6第一节 临床诊疗的伦理原则 一、新医学模式的道德要求6 新医学模式改变了人们的健康观和疾病新医学模式改变了人们的健康观和疾病观，并对诊疗工作道德提出新的要求：观，并对诊疗工作道德提出新的要求：既要诊疗疾病又要重视病人既要诊疗疾病又要重视病人 既要发挥医务人员的主导性，又要充分既要发挥医务人员的主导性，又要充分调动病人的主体性调动病人的主体性兼顾患者利益与社会公益兼顾患者利益与社会公益 在治疗躯体疾病的同时注重心理健康照在治疗躯体疾病的同时注重心理健康照护和社会服务护和社会服务 7 新医学模式改变了人们的健康观和疾病观，并对诊疗工作道德提 二、临床诊疗中的最优化原则二、临床诊疗中的最优化原则最优化原则是医务工作者在诊断和治疗疾最优化原则是医务工作者在诊断和治疗疾病的过程中，从各种可能的诊治方案中选病的过程中，从各种可能的诊治方案中选择代价最低而效果最佳的方案。择代价最低而效果最佳的方案。最优化原则是有利原则和无伤害原则在临最优化原则是有利原则和无伤害原则在临床诊疗实践中的具体体现。床诊疗实践中的具体体现。最优化原则作为临床诊疗中的最重要的伦最优化原则作为临床诊疗中的最重要的伦理原则之一，是由临床诊疗的特点决定的。理原则之一，是由临床诊疗的特点决定的。8 二、临床诊疗中的最优化原则最优化原则是医务工作者在诊断和治 三、临床诊疗中的知情同意原则三、临床诊疗中的知情同意原则临临床床诊诊疗疗中中运运用用知知情情同同意意原原则则，就就是是要要求求医医生生在在对对病病人人的的诊诊疗疗措措施施的的决决定定和和实实施施之之前前，都都应应当当向向病病人人作作详详尽尽的的解解释释说说明明，并并取取得得病病人人在在充充分分理理解解的的基础上自由表示出来的同意。基础上自由表示出来的同意。9 三、临床诊疗中的知情同意原则临床诊疗中运用知情同意原则，就第二节第二节 临床诊疗伦理临床诊疗伦理一、疾病诊断中的总体道德要求一、疾病诊断中的总体道德要求 体格检查的道德要求体格检查的道德要求关心体贴患者，尊重病人人格。关心体贴患者，尊重病人人格。检查全面仔细，切忌粗枝大叶。检查全面仔细，切忌粗枝大叶。重视复诊和病房的查房，及时补充，重视复诊和病房的查房，及时补充，修改诊断。修改诊断。10第二节 临床诊疗伦理一、疾病诊断中的总体道德要求10 采集病史的道德要求采集病史的道德要求病史采集要系统，切勿片面靠仪器。病史采集要系统，切勿片面靠仪器。仪表端庄态度诚，医患和谐受信任。仪表端庄态度诚，医患和谐受信任。言语通俗易理解，语调恳切待亲人。言语通俗易理解，语调恳切待亲人。认真思考细分析，去伪存真定病因。认真思考细分析，去伪存真定病因。11 采集病史的道德要求11 辅助检查的道德要求辅助检查的道德要求 目的纯正、知情同意目的纯正、知情同意。书写病历的道德要求书写病历的道德要求 内容完整真实，书写规范工整。内容完整真实，书写规范工整。12 辅助检查的道德要求12二、急诊和危重病人治疗中的二、急诊和危重病人治疗中的道德要求道德要求1.1.基本道德要求：充分、全力、周到、审慎。基本道德要求：充分、全力、周到、审慎。2.ICU2.ICU的的类类选选次次序序是是：医医学学上上已已被被判判定定为为注注定定不不久久死死亡亡者者；病病情情并并不不严严重重，在在非非ICUICU病病房房即即可可恢恢复复；要要恢恢复复或或获获得得抢抢救救成成功功就必须在就必须在ICUICU中治疗。中治疗。其其中中第第组组的的病病人人是是在在道道德德上上的的优优选选组组，即即可可被被“公公正正”或或保保险险部部门门接接受受的的应应该该进进入入ICUICU中的人。中的人。13二、急诊和危重病人治疗中的道德要求1.基本道德要求：充分、全 三、会诊、转诊的道德要求三、会诊、转诊的道德要求1 1 会诊会诊经治医生要谦虚、诚实经治医生要谦虚、诚实 认真负责，实事求是认真负责，实事求是 精心组织，切实落实精心组织，切实落实 2 2 转诊转诊认真交接认真交接一视同仁一视同仁个别危重患者就地抢救个别危重患者就地抢救14 三、会诊、转诊的道德要求1 会诊14四药物治疗中的道德要求四药物治疗中的道德要求药物治疗是临床治疗中最常用的手段。药物的药物治疗是临床治疗中最常用的手段。药物的疗效，与病人体质、药物质量、病原微生物及疗效，与病人体质、药物质量、病原微生物及其它环境条件有密切联系。其它环境条件有密切联系。药物的作用具有两重性，既可以治疗疾病，也药物的作用具有两重性，既可以治疗疾病，也可能给病人带来不良反应，使用不当还会导致可能给病人带来不良反应，使用不当还会导致药源性疾病的发生。药源性疾病的发生。医务人员在具备扎实的相关医药学理论知识、医务人员在具备扎实的相关医药学理论知识、丰富的临床经验的同时也必须充分了解相关的丰富的临床经验的同时也必须充分了解相关的道德要求，并严格遵照执行，才能正确合理用道德要求，并严格遵照执行，才能正确合理用药。药。15四药物治疗中的道德要求药物治疗是临床治疗中最常用的手段。药滥用药物及其后果滥用药物及其后果定义定义：临床上，凡违背医药学原理或不符合病人病临床上，凡违背医药学原理或不符合病人病情与生理状况的用药，称不合理用药或滥用药物情与生理状况的用药，称不合理用药或滥用药物。病人自身源病人自身源迷信药物作用迷信药物作用原因原因 社会源社会源虚假广告虚假广告 医生源医生源技术差或责任性差技术差或责任性差 药物依赖性药物依赖性成瘾成瘾后果后果 药源性疾病药源性疾病致残、致死致残、致死 资源浪费资源浪费杀鸡取卵、竭泽而鱼杀鸡取卵、竭泽而鱼 破坏治疗破坏治疗无益有害无益有害16 滥用药物及其后果16常见的滥用药物举例常见的滥用药物举例滥用滥用激素：激素：类风关过量使用皮质激素引起糖尿病、骨质疏松、类风关过量使用皮质激素引起糖尿病、骨质疏松、关节畸形、致残；运动员使用兴奋剂引起猝死。关节畸形、致残；运动员使用兴奋剂引起猝死。滥用抗生素：滥用抗生素：上医大研究正常儿童上医大研究正常儿童11%11%菌株对青霉素产生耐药性，菌株对青霉素产生耐药性，其中其中15%15%对第三代头孢也有耐药性对第三代头孢也有耐药性 滥用镇静催眠剂滥用镇静催眠剂正常人连续三个月超过剂量用安定即可成瘾。正常人连续三个月超过剂量用安定即可成瘾。滥用止痛药滥用止痛药一位一位5353岁女患者从岁女患者从82-9482-94年共服用去痛年共服用去痛片片8.78.7千克千克滥用麻醉剂滥用麻醉剂麻醉剂与毒品成份相同麻醉剂与毒品成份相同滥用疗效不明的保健品滥用疗效不明的保健品鲨鱼软骨、基因食品等鲨鱼软骨、基因食品等17常见的滥用药物举例滥用激素：17具体要求具体要求认真负责的态度和谨慎细致的作风；认真负责的态度和谨慎细致的作风；谨慎用药；谨慎用药；珍惜药物资源，秉公处方；珍惜药物资源，秉公处方；注意心理因素，提高药物疗效；注意心理因素，提高药物疗效；坚决抵制假、劣、变质、过期药品；坚决抵制假、劣、变质、过期药品；不得违规使用麻醉药品、医疗用毒性不得违规使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品，以免药品、精神药品和放射性药品，以免流入社会造成不良后果。流入社会造成不良后果。18具体要求认真负责的态度和谨慎细致的作风；18案案例例 腹中遗钳致人死命、两责任者被判拘腹中遗钳致人死命、两责任者被判拘役役 健康健康报报1998.2.10.219971997年年7 7月月2323日，江苏省如东县人民医院正全日，江苏省如东县人民医院正全力抢救一病危患者。根据力抢救一病危患者。根据X X线检查，患者腹中线检查，患者腹中有异物，主刀医生从这位有异物，主刀医生从这位2828岁女患者腹中取岁女患者腹中取出一把血淋淋的出一把血淋淋的1616厘米长的弯头血管钳。经厘米长的弯头血管钳。经查，血管钳已刺破患者的小肠，肠内大量内查，血管钳已刺破患者的小肠，肠内大量内容物流入腹腔，并引发了弥漫性腹膜炎。手容物流入腹腔，并引发了弥漫性腹膜炎。手术台上，患者始终处于昏迷状态。医护人员术台上，患者始终处于昏迷状态。医护人员一直抢救到次日凌晨，但患者的心脏仍停止一直抢救到次日凌晨，但患者的心脏仍停止了跳动。了跳动。19案 例 腹中遗钳致人死命、两责任者被判拘役 健康报 19971997年年5 5月月9 9日患者日患者康某因妊娠足月住沿南乡康某因妊娠足月住沿南乡卫卫生院生二胎。该院生院生二胎。该院妇产科助产士施某诊断其腹内妇产科助产士施某诊断其腹内为巨大胎儿，且属疤痕子宫（第一胎也是剖宫为巨大胎儿，且属疤痕子宫（第一胎也是剖宫产），决定次日实施剖宫产。产），决定次日实施剖宫产。1010日上午日上午9 9时许时许由外科医师薛某主刀，施某任第一助手，李某由外科医师薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉师。手术中平某兼任任第二助手，平某任麻醉师。手术中平某兼任巡回护士工作，李某兼任器械护士工作。巡回护士工作，李某兼任器械护士工作。1010时时许，手术结束，取出一男婴。在关腹前，主刀许，手术结束，取出一男婴。在关腹前，主刀医师薛某讲：医师薛某讲：“关腹，清点东西关腹，清点东西”。而平某只。而平某只点了敷料，没有清点器械就对薛说点了敷料，没有清点器械就对薛说“对的对的”，在核对者巡回护士栏中签上了自己的名字，在在核对者巡回护士栏中签上了自己的名字，在器械护士栏内填上了李某的名字。器械护士栏内填上了李某的名字。201997年5月9日患者康某因妊娠足月住沿南乡卫生院生二胎。该5 5月月1919日，康某出院，出院后曾因腹痛到乡医日，康某出院，出院后曾因腹痛到乡医院就诊。施某未作详细检查，只开给消炎药。院就诊。施某未作详细检查，只开给消炎药。7 7月月1010日，患者因出现精神症状入如东县第四日，患者因出现精神症状入如东县第四人民医院就诊，诊断为分裂性精神病。人民医院就诊，诊断为分裂性精神病。7 7月月2222日上午日上午8 8时时3030分，康某出院剧烈腹痛转县人民分，康某出院剧烈腹痛转县人民医院就诊。经医院就诊。经X X线检查，诊断为腹腔内有异物、线检查，诊断为腹腔内有异物、肠梗阻。医院决定次日对患者实施剖腹探查。肠梗阻。医院决定次日对患者实施剖腹探查。215月19日，康某出院，出院后曾因腹痛到乡医院就诊。施某未作详7 7月月2525日日县县医医疗疗事事故故技技术术鉴鉴定定委委员员会会对对该该事事故故作作出出技技术术鉴鉴定定，结结论论为为一一级级医医疗疗责责任任事事故故。9 9月月1010日日，县县检检察察院院对对平平某某和和李李某某重重大大医医疗疗责责任任事事故故案案依依法法向向如如东东县县人人民法院提起了公诉。民法院提起了公诉。1111月月5 5日日，县县人人民民法法院院以以重重大大医医疗疗责责任任事事故故罪罪判判处处平平某某和和李李某某拘拘役役六六个个月月，缓缓刑刑一年。一年。227月25日县医疗事故技术鉴定委员会对该事故作出技术鉴定，结论五、外科手术治疗中的道德要求五、外科手术治疗中的道德要求严严格格掌掌握握手手术术指指征征，手手术术动动机机正正确确 ；知情同意与签定手术同意书；知情同意与签定手术同意书；制定最佳手术方案；制定最佳手术方案；帮助病人作好准备；帮助病人作好准备；严严肃肃认认真真、一一丝丝不不苟苟、对对病病人人生生命命负责；负责；医务人员密切配合和协作；医务人员密切配合和协作；术术后后护护理理，严严密密观观察察病病情情，解解除除病病人痛苦人痛苦，防止并发症的发生。防止并发症的发生。23五、外科手术治疗中的道德要求严格掌握手术指征，手术动机正确 手术的伦理选择手术的伦理选择宋国宾所著的医业伦理学中就已确立了宋国宾所著的医业伦理学中就已确立了手术的决定原则：手术的决定原则：非必要时不做手术；无把非必要时不做手术；无把握时不做手术；病人不承诺时不做手术。握时不做手术；病人不承诺时不做手术。1.1.要严格掌握手术指征，手术动机正确。要严格掌握手术指征，手术动机正确。2.2.按照知情同意原则，充分尊重病人的选择，按照知情同意原则，充分尊重病人的选择，保护病人的利益。保护病人的利益。3.3.根据最优化原则决定手术方案，安排手术人根据最优化原则决定手术方案，安排手术人员。员。24手术的伦理选择宋国宾所著的医业伦理学中就已确立了手术的决第三节临床科室的伦理要求第三节临床科室的伦理要求一、妇产科诊疗的伦理要求一、妇产科诊疗的伦理要求理解和尊重患者；理解和尊重患者；尊重患者的人格尊重患者的人格 ，保护隐私权；，保护隐私权；诊疗疾病的同时要重视心理疏导；诊疗疾病的同时要重视心理疏导；不辞辛苦，热心奉献；不辞辛苦，热心奉献；细心周到，积极慎重；细心周到，积极慎重；维护患者利益，做到知情同意维护患者利益，做到知情同意。25第三节临床科室的伦理要求一、妇产科诊疗的伦理要求25 二、儿科诊疗的伦理要求二、儿科诊疗的伦理要求儿科诊疗的主要特点是患者年龄小，或不会儿科诊疗的主要特点是患者年龄小，或不会自诉病情，或由于理解能力和语言表达能力自诉病情，或由于理解能力和语言表达能力较差，往往不能完整、准确地诉说发病的过较差，往往不能完整、准确地诉说发病的过程和细节；发病急、病情变化比较快；患者程和细节；发病急、病情变化比较快；患者缺乏独立生活的能力，需要更多的关心、体缺乏独立生活的能力，需要更多的关心、体贴等等。这些特点决定了儿科诊疗具有一些贴等等。这些特点决定了儿科诊疗具有一些特殊伦理要求。特殊伦理要求。及时进行诊治，不得贻误治疗时机。全面细及时进行诊治，不得贻误治疗时机。全面细致的观察和必要的检验，以免造成误诊。致的观察和必要的检验，以免造成误诊。26 二、儿科诊疗的伦理要求儿科诊疗的主要特点是患者年龄小，或不注意解除紧张、孤独和恐惧的心理。注意解除紧张、孤独和恐惧的心理。态度和蔼、说话温和、表情亲切；亲近态度和蔼、说话温和、表情亲切；亲近他们，了解他们的生活习惯和爱好。他们，了解他们的生活习惯和爱好。对有缺陷患儿予以特殊照护。对有缺陷患儿予以特殊照护。对不合作的患儿，要耐心，讲究艺术。对不合作的患儿，要耐心，讲究艺术。27注意解除紧张、孤独和恐惧的心理。27三、老年病科诊疗的伦理要求三、老年病科诊疗的伦理要求提供良好、舒适的就诊和休养环境。提供良好、舒适的就诊和休养环境。尊重，虚心诚恳地对待其意见和建尊重，虚心诚恳地对待其意见和建议，尽量满足其合理要求。议，尽量满足其合理要求。贯彻最优化原则。贯彻最优化原则。关心老年患者的心理健康。关心老年患者的心理健康。28三、老年病科诊疗的伦理要求提供良好、舒适的就诊和休养环境。四传染病科诊疗的伦理要求四传染病科诊疗的伦理要求重视消毒隔离；重视消毒隔离；增强预防保健意识，对病人个体与社会负增强预防保健意识，对病人个体与社会负责，发现疫情或传染源应及时向卫生防疫责，发现疫情或传染源应及时向卫生防疫部门报告，并采取积极措施进行配合；部门报告，并采取积极措施进行配合；无私奉献、不畏艰险、热爱本职工作、忠无私奉献、不畏艰险、热爱本职工作、忠于职守，全心全意为病人服务；于职守，全心全意为病人服务；要注意对患者进行心理疏导。要注意对患者进行心理疏导。29四传染病科诊疗的伦理要求重视消毒隔离；29第四节第四节医院辅助科室的伦理问题医院辅助科室的伦理问题 一、检验和病理科工作的道德要求一、检验和病理科工作的道德要求检验和病理科的工作是通过物理、化学检测和检验和病理科的工作是通过物理、化学检测和病理形态观察等科学方法，为临床医生提供病病理形态观察等科学方法，为临床医生提供病人的生理和病理指标，提供诊断病情、了解治人的生理和病理指标，提供诊断病情、了解治疗效果以及判断预后的客观依据。其工作人员疗效果以及判断预后的客观依据。其工作人员在工作中应做到：在工作中应做到：严肃认真，一丝不苟严肃认真，一丝不苟实事求是，客观真实实事求是，客观真实 积极热心，救死扶伤积极热心，救死扶伤 30第四节 医院辅助科室的伦理问题 一、检验和病理科工作的道德二、影像与核医学科工作的道德要求二、影像与核医学科工作的道德要求影影像像医医学学和和核核医医学学科科的的工工作作主主要要是是利利用用X X射射线线和和核核射射线线等等进进行行诊诊断断与与治治疗疗。现现代代医医院院中中，这这两两个个部部门门越越来来越越多多地地担担负负起起诊诊断断与与治治疗疗的的双双重重任任务务。这这两两个个科科室室的的工工作作具具有有使使病病人人接接受受射射线线和和在在暗暗室室中中进进行行的的特特点点，因因而而具具有有特特殊殊的的道道德德要求：要求：尊重病人，作风正派尊重病人，作风正派 做好防护，避免伤害做好防护，避免伤害加强管理，保护环境加强管理，保护环境31二、影像与核医学科工作的道德要求影像医学和核医学科的工作主要三、药剂科工作的道德要求三、药剂科工作的道德要求药剂科负责医院的药剂管理、调剂、制药剂科负责医院的药剂管理、调剂、制剂、监督和检查等任务，其工作质量事剂、监督和检查等任务，其工作质量事关病人的康复与生命。药剂科工作应遵关病人的康复与生命。药剂科工作应遵循以下道德要求：循以下道德要求：待人热情、认真负责待人热情、认真负责 严守规程，保证安全严守规程，保证安全 廉洁奉公、忠于职守廉洁奉公、忠于职守32三、药剂科工作的道德要求药剂科负责医院的药剂管理、调剂、制剂四、消毒供应科工作的道德要求四、消毒供应科工作的道德要求消毒供应室为全院供应各种无菌器材和消毒供应室为全院供应各种无菌器材和物品。消毒供应室人员在工作中应做到：物品。消毒供应室人员在工作中应做到：质量与安全是第一生命质量与安全是第一生命加强协作，强化服务意识加强协作，强化服务意识勤俭节约勤俭节约33四、消毒供应科工作的道德要求消毒供应室为全院供应各种无菌器材五、后勤保障工作的道德要求五、后勤保障工作的道德要求后后勤勤工工作作是是完完成成医医疗疗任任务务的的基基本保证。本保证。为为医医疗疗第第一一线线服服务务，积积极极配配合合临床，当好临床的先行。临床，当好临床的先行。积积极极主主动动地地搞搞好好医医务务人人员员的的生生活，解除其后顾之忧。活，解除其后顾之忧。34五、后勤保障工作的道德要求后勤工作是完成医疗任务的基本保证。