实践RA目标治疗所面临的挑战课件

实践RA目标治疗所面临的挑战1实践RA目标治疗所面临的挑战1目录目录关注关注关注关注“缓解缓解缓解缓解”的定义的定义的定义的定义DAS28/SDAI病人对病情全面评估病人对病情全面评估(PtGA)影像学影像学生物标记生物标记免疫学免疫学常规诊疗中实践常规诊疗中实践”treat to target”面临的挑战面临的挑战重视病人自测结局重视病人自测结局(PRO)在在RA目标治疗中应用价值目标治疗中应用价值2目录关注“缓解”的定义2DAS28缓解容忍较多残余活动关节621例例RA患者患者连续两次随访均判为连续两次随访均判为“缓解缓解”获得缓解的患者：获得缓解的患者：mACR:18.5%DAS28 2.6:19.6%SDAI3.3 16.7%CDAI2.8:18%临床体检肿胀关节计数临床体检肿胀关节计数(SJC)1的患者的患者Mierau M,et al.Rheumatology.2007;46:975-9.SJCSJC1 1的临床缓解患者例数的临床缓解患者例数的临床缓解患者例数的临床缓解患者例数3DAS28缓解容忍较多残余活动关节621例RA患者MieraSDAI缓解与超声定义缓解最相近4Balsa A,et al.Rheumatology.2010;49:68390.超声缓解:PD=0SDAI缓解与超声定义缓解最相近4Balsa A,et a“4个1”与SDAI对X线转归的预测价值最佳Felson et al,Arthritis Rheum 2011,63:573-86;Ann Rheum Dis 2011,70:404-13 5“4个1”与SDAI对X线转归的预测价值最佳Felson e能否将患者对患者对病情全面评估病情全面评估病情全面评估病情全面评估(PtGA)(PtGA)替换掉？6丹麦DANBIO数据库,含1.6万例RA末次随访时,ACR/EULAR2011缓解率为16.5%PtGA与疼痛VAS高度相关(rho=0.86,p0.0001)Hetland ML.ACR 2014.Abstract ID:942.能否将患者对病情全面评估(PtGA)替换掉？6丹麦DANBI更高的目标：超声缓解超声缓解灰阶超声滑膜炎评分（GS）=0能量多普勒活动度评分（PD）=0SaleemB,etal.A&R200960:191522.7更高的目标：超声缓解超声缓解 Saleem B,et alPD阳性的持续CR患者随访12个月临床复发高PelusoG,AnnRheumDis2011;70:172175.临床复发比例N=60N=34p=0.0090.009入组条件:持续临床缓解(DAS441.6)至少6个月共94例患者其中,ACR缓解:eRA有56.2%,esRA有50.0%超声缓解:eRA有43.7%,esRA有17.4%8PD阳性的持续CR患者随访12个月临床复发高Peluso GBrownAK,etal.ArthritisRheum.2008;58:2958-2967持续亚临床炎症可能导致骨破坏进展X线总评分X线骨侵蚀评分超声骨侵蚀评分MRI骨侵蚀评分骨破坏有进展的MCP%1年间骨破坏有进展的优势手掌指关节(MCP)比例102例获缓解RA,随访1年后,共有19%患者出现X线进展基线时超声和MRI滑膜炎(+)与随访1年时放射学进展显著相关基线时无症状掌指关节多普勒(PD)阳性者发生放射学进展的风险是阴性者的12倍9Brown AK,et al.Arthritis Rhe双达标研究(T-4):DAS28+MMP3未经治疗的活动性早期RA(1987)(n=243)R组:常规治疗(n=62)D组:DAS28达标(n=60)M组:MMP3达标(n=60)T组:DAS28+MMP3双达标(n=61)起始治疗:SSZ(1g/日)定期随访,如未达标则加用:MTX,或其它DMARD,或生物制剂Urata Y,et al.Ann Rheum Dis.2012;71:534-40观察终点:56周时,DAS282.6;mTSS0.5;mHAQ=0随机分组 121 ng/mL(男);59.7 ng/mL(女)(ELISA检测血清)调整治疗仅凭个人经验,不测DAS28和MMP310双达标研究(T-4):DAS28+MMP3未经治疗的活动性56周时,双达标组三种缓解率均较高临床缓解DAS282.6放射学缓解mTSS0.5关节功能正常mHAQ=0*p0.05 vs D组;p0.0005 vs T组p0.005 vs M组;p0.0001 vs T组;p0.0005 vs M组;*p0.0005 vs T组;p0.05 vs M组;p0.005 vs T组;M组:MMP3达标(n=60)D组:DAS28达标治疗组(n=60)T组:双达标治疗组(n=61)R组:常规治疗(n=62)Urata Y,et al.Ann Rheum Dis.2012;71:534-401156周时,双达标组三种缓解率均较高临床缓解放射学缓解关节功能双达标组实现更严格的缓解DAS282.6且mTSS0.5且mHAQ=0临床缓解SDAI3.3 M组:MMP3达标(n=60)D组:DAS28达标治疗组(n=60)T组:双达标治疗组(n=61)R组:常规治疗(n=62)p0.005 vs T组;p0.001 vs T组;*p0.05 vs T组;p0.001 vs T组;p0.0001 vs T组;Urata Y,et al.Ann Rheum Dis.2012;71:534-4012双达标组实现更严格的缓解DAS282.6临床缓解 M组:我我们能否最能否最终根治根治RA 达到达到“免疫学免疫学缓解解”？13我们能否最终根治RA 研究目的和方法目的目的探究是否存在与临床缓解相关的探究是否存在与临床缓解相关的“免疫学免疫学”缓缓解解方法方法19例例eRA(病程病程1000例)两项前瞻性前瞻性观察研究,注册患者10,000例n 第2年，78%患者用传统DMARD，而用生物制剂者仅占20%n 每次随访时病人均遵照方案规定进行各项检测，但很多临很多临很多临很多临床医生仍凭个人经验维持或调整治疗床医生仍凭个人经验维持或调整治疗床医生仍凭个人经验维持或调整治疗床医生仍凭个人经验维持或调整治疗。Weisman MHWeisman MH,et al.EULAR 2004.Abstract:OP0042.Weaver AWeaver A,et al.Arthritis Rheum.2005;52:S721.n n 无需根据病情评估进行治疗调整无需根据病情评估进行治疗调整无需根据病情评估进行治疗调整无需根据病情评估进行治疗调整n mACR20:去除了ESR和CRP，只要满足4项中的3项改善即可(原来是要求5项中有3项改善)非积极治疗所致？患者异质性？非积极治疗所致？患者异质性？20常规临床应用：DMARD疗效不如RCT试验SONORA研究：常规诊疗下的RA临床缓解率211.WangGY,etal.ClinRheumatol.2015;34:221-30.2.SokkaT,etal.ArthritisRheum.2008;58:2642-51.3.LingE,etal.IMAJ2013;15:758-762.4.InancN,etal.AnnRheumDis2013;71:716常规诊疗下的RA临床缓解率211.Wang GY,et 中国RA临床缓解相关因素22*:仅与DAS28和布尔式标准相关,余与DAS28、SDAI、CDAI和布尔式标准均相关a:有较高比例但未达统计学显著的因素,包括男性、短病程、较少伴有间质性肺病、接受多种药物治疗、较少应用GCWangGY,etal.ClinRheumatol.2015;34:221-30.中国RA临床缓解相关因素22*:仅与DAS28和布尔式标准我国我国RARA患者应用患者应用TNFTNF拮抗剂现况调查拮抗剂现况调查38.5%25%11.5%38.1%38.1%(n=52)(n=21)14.3%TNF拮抗剂应用比例低:10.2%10.2%（112/1095)TNF拮抗剂疗程短:6个月占比为64%76%RA患者应用TNF拮抗剂的疗程分布例数王秀茹,等.北京大学学报(医学版).2012;44(2):182-7.23我国RA患者应用TNF拮抗剂现况调查38.5%25%11.5我国我国RARA患者应用患者应用TNFTNF拮抗剂现况调查拮抗剂现况调查人均药费人均药费(元元)(n=81,7.4%)(n=26,2.4%)足量应为足量应为:48:48支支足量应为足量应为:96:96支支王秀茹,等.北京大学学报(医学版).2012;44(2):182-7.头6个月,TNF拮抗剂剂量很不规范不同疗程,TNF拮抗剂平均购买费用24我国RA患者应用TNF拮抗剂现况调查人均药费(元)(n=81分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素澳大利亚一项基于电子医学病历的研究澳大利亚一项基于电子医学病历的研究(BTC MDA/HDA)如果如果DAS28ESR3.2且医生未调整且医生未调整DMARD,就被判定存在就被判定存在“优优优优化治疗障碍化治疗障碍化治疗障碍化治疗障碍(BTCBTC)”入组条件入组条件:既往既往12个月内评估过个月内评估过DAS28ESR,且病情中高度活动且病情中高度活动,且有且有BTC评估记录评估记录2010年年10月月,1515例符合入组条件病例中有例符合入组条件病例中有584例例(81.8%)未调未调整整DMARD该研究发现该研究发现ACR/EULAR2011缓解率仅为缓解率仅为6%,DAS28缓解率为缓解率为27%25TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66(2):190-6.分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素澳大利亚一项基于电子医学病历存在BTC的不同病情活动度RA病人的DMARD治疗26TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66(2):190-6.存在BTC的不同病情活动度RA病人的DMARD治疗26Tym分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素病人对调整治疗的偏好主要因素：担心既有疗效丢失药物副作用病人对病情评估的影响疼痛和功能残疾致PtGA偏高DAS28偏高其它因素语言障碍社会经济状态病程较长关节和躯体功能较差27TymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66(2):190-6.分析常规诊疗中阻碍优化治疗的因素病人对调整治疗的偏好主要因素27病情中高度活动而未调整治疗的原因28固定式BTC可改善BTCTymmsK,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2014;66(2):190-6.设置弹性范围或替代治疗目标可能更合理,例如减停激素等病情中高度活动而未调整治疗的原因28固定式BTC可改善BTC目录关于关于“缓解的定义缓解的定义DAS28/SDAI病人对病情全面评估病人对病情全面评估(PtGA)影像学影像学生物标记生物标记免疫学免疫学常规诊疗中实践常规诊疗中实践”treat to target”面临的挑战面临的挑战重视病人自测结局重视病人自测结局(PRO)在在RA目标治疗中应用价值目标治疗中应用价值29目录关于“缓解的定义29T2T试验中病人自测参数改善明显30CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):S50-5.T2T试验中病人自测参数改善明显30Castrejon I,RAPID331RAPID3包括三部分评估躯体功能(FN):0-10疼痛(PN):0-10病人对病情全面评估(PtGA):0-10总分:030RAPID331RAPID3包括三部分评估临床试验和常规诊疗显示RAPID3与DAS28和CDAI显著相关32CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):S50-5.临床试验和常规诊疗显示RAPID3与DAS28和CDAI显RAPID3与DAS28的一致性与不一致性33CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):S50-5.RAPID3与DAS28的一致性与不一致性33CastrejRAPID3与CDAI的一致性与不一致性34CastrejonI,PincusT.ClinExpRheumatol.2012;30(4Suppl73):S50-5.RAPID3与CDAI的一致性与不一致性34Castrejo韩国验证RAPID3与其它复合参数的一致性35提示RAPID3与DAS28相似;在评估LDA&CR方面还有不足Kim SK,et al.Rheumatol Int.2014 Sep;34(9):1311-8.韩国验证RAPID3与其它复合参数的一致性35提示RAPRAPID3临床缓解+SJC1ACR/EULAR缓解标准36CastrejonI,etal.JRheumatol.2013;40:386-93.RAPID3临床缓解+SJC1ACR/EULAR缓解标准操作各项RA评估所需时间YaziciY,etal.JRheumatol2008;35:603937操作各项RA评估所需时间Yazici Y,et al.J总结临床缓解是当今临床缓解是当今RA治疗的现实的目标之一治疗的现实的目标之一,缓解标缓解标准越严格、持续缓解越长准越严格、持续缓解越长,就能更好地抑制关节破坏。就能更好地抑制关节破坏。实现临床缓解有很多障碍实现临床缓解有很多障碍,大部分是可改善的。大部分是可改善的。而而对于诸如关节不可逆损害、共患病等对于诸如关节不可逆损害、共患病等,可以设置其它可以设置其它合理的治疗目标。合理的治疗目标。应将患者自评纳入目标治疗的过程中应将患者自评纳入目标治疗的过程中,加强患者对治加强患者对治疗决策的参与感疗决策的参与感,提升医生工作效率。提升医生工作效率。38总结临床缓解是当今RA治疗的现实的目标之一,缓解标准越严格Thank you！Thank you！