医学ppt课件肿瘤精准靶向治疗

2.2.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗发展趋势发展趋势1.1.肿瘤个体化治疗肿瘤个体化治疗循环肿瘤细胞循环肿瘤细胞肿瘤分子诊断肿瘤分子诊断2.肿肿瘤个体化治瘤个体化治疗发疗发展展趋势趋势1.肿肿瘤个体化治瘤个体化治疗疗循循环肿环肿瘤瘤细细胞胞肿肿临床上治疗肿瘤的方法临床上治疗肿瘤的方法患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者对药物是否敏感？毒性是否可耐受？患者治疗后转移复发风险有多高？患者治疗后转移复发风险有多高？临临床上治床上治疗肿疗肿瘤的方法患者瘤的方法患者对药对药物是否敏感？毒性是否可耐受？物是否敏感？毒性是否可耐受？个体化治个体化治疗：医学概念。：医学概念。应用它不用它不仅降低并降低并发症症的的发生生,还降低医降低医疗费用用。肿瘤瘤标准化治准化治疗期患者：手期患者：手术/化化疗、期患者：放期患者：放/化化疗+手手术局部晚期患者：手局部晚期患者：手术、化、化疗、放、放疗、靶向、靶向肿瘤个体化治瘤个体化治疗标本本基因基因检测遗传特性特性选择化化疗/靶向靶向药物物病理分型病理分型分子分型分子分型个体化治个体化治疗疗：医学概念。：医学概念。应应用它不用它不仅仅降低并降低并发发症的症的发发生生,还还降低医降低医疗疗医学医学ppt课课件件肿肿瘤精准靶向治瘤精准靶向治疗疗已发现并确认至少已发现并确认至少9 9种种EML4-ALKEML4-ALK融合基因的突变体：融合基因的突变体：v1v1、v2v2、v3av3a、v3bv3b、v4v4、v5av5a、v5bv5b、v6v6、v7v7检测方法：检测方法：RT-PCR,FISH,PCR-RT-PCR,FISH,PCR-测序等测序等EML4EML4和和ALKALK两个基因分别位于人类两个基因分别位于人类2 2号染号染色体的色体的p21p21和和p23p23带带克唑替尼的靶标克唑替尼的靶标EML4-ALKEML4-ALK融合基因融合基因已已发现发现并确并确认认至少至少9种种EML4-ALK融合基因的突融合基因的突变变体：体：v1、靶向靶向EGFREGFR的的抗肿瘤药物抗肿瘤药物类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（类别一：小分子酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI)作用机制：抑制作用机制：抑制EGFR胞内区胞内区酪氨酸激酶活性，酪氨酸激酶活性，阻断阻断EGFR信号通路；信号通路；药物代表：药物代表：吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替吉非替尼（阿斯利康）；厄罗替尼尼（罗氏）。（罗氏）。类别二：单克隆抗体类别二：单克隆抗体(mAb)作用机制：与作用机制：与EGFR胞外区胞外区结合，阻断配体与结合，阻断配体与EGFR的结合；的结合；药物代表：药物代表：西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗西妥昔（默克）；贝伐单抗（罗氏）氏）。靶向靶向EGFR的抗的抗肿肿瘤瘤药药物物类别类别一：小分子酪氨酸激一：小分子酪氨酸激酶酶抑制抑制剂剂（E基因基因EGFR热点突变位点热点突变位点EGFR主要突变在：外显子18，19，20，21耐药突变：T790M基因基因EGFR热热点突点突变变位点位点EGFR主要突主要突变变在：外在：外显显子子18，19靶向药物西妥昔单抗靶标靶向药物西妥昔单抗靶标K-rasK-ras基因基因检测检测NCCNNCCN明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药明确指出西妥昔单抗（爱必妥）用药之前须检测之前须检测K-rasK-ras基因突变检测；基因突变检测；K-rasK-ras突变型突变型患者并不能从抗患者并不能从抗EGFREGFR治疗（爱治疗（爱必妥）中获益必妥）中获益,反而徒增不良反应危险和治反而徒增不良反应危险和治疗费用；疗费用；中国人群中中国人群中K-rasK-ras基因突变率基因突变率15%15%！15%15%的病人不应该使用爱必妥！的病人不应该使用爱必妥！野生型野生型突变型突变型World J Gastroenterol.2011 November 21;17(43):4779-4786.World J Gastroenterol.2011 November 21;17(43):4779-4786.靶向靶向药药物西妥昔物西妥昔单单抗靶抗靶标标K-ras基因基因检测检测野生型突野生型突变变型型Wo基因基因KRAS热点突变位点热点突变位点9KRAS主要突变在：主要突变在：外显子外显子2（密码子（密码子12，13），），3（密码子（密码子61）基因基因KRAS热热点突点突变变位点位点9KRAS主要突主要突变变在：在：医学医学ppt课课件件肿肿瘤精准靶向治瘤精准靶向治疗疗个体化检测平台个体化检测平台个体化个体化检测检测平台平台基因突变检测基因突变检测ARMS技术，测序等技术，测序等基因突基因突变检测变检测ARMS技技术普通普通PCR等位基因特异性扩增法（等位基因特异性扩增法（Allele Specific AmplificationAllele Specific Amplification，ASAASA）建建立于立于19891989年，是年，是PCRPCR技术应用的发展，也称技术应用的发展，也称扩增阻滞突变系统扩增阻滞突变系统（Amplification Refractory Mutation SystemAmplification Refractory Mutation System，ARMSARMS）、）、等位等位基因特异性基因特异性PCRPCR（Allele Specific PCRAllele Specific PCR，ASPCRASPCR）等。等。方法方法：2 2条正向引物（针对正常条正向引物（针对正常DNADNA，突变，突变DNADNA）1 1条反向引物条反向引物2 2个平行的个平行的PCRPCR反应反应普通普通PCRPCR仪仪ARMS技技术术普通普通PCR等位基因特异性等位基因特异性扩扩增法（增法（Allele应用：对微量突变进行检测。应用：对微量突变进行检测。TaqMan-ARMS技技术TaqMan-ARMS探探针技技术基于基于实时PCR平台，平台，结合了合了ARMS突突变富集富集和和Taqman-MGB特异性特异性荧光光检测两种技两种技术。Taqman-MGB：针对SNP位点特异性位点特异性扩增的探增的探针，可，可区分一个碱基区分一个碱基的突的突变。一个一个PCR体系中：体系中：1对引物，对引物，1条探针条探针每个位点需要做至少两管每个位点需要做至少两管PCR扩增！扩增！应应用：用：对对微量突微量突变进变进行行检测检测。TaqMan-ARMS技技术术TaqMSNP位点位点检测应用用SNP位点位点检测应检测应用用检测方法检测方法/检测灵敏度检测灵敏度100%50%5%1%0.01%耗时耗时费用费用直接测序法直接测序法+-6h低低Taqman-ARMS+-1.5h中等中等焦磷酸测序焦磷酸测序法法+-6h中等中等TaqmanQPCR技术技术+/-5000例样本例样本人种：人种：中国患者样本中国患者样本标准：正态分布标准：正态分布定位：精确到定位：精确到1%统计：统计：p5000例例样样本本Q-PCR检测检测基因表达数据基因表达数据库库NCCNNCCN 2012012 2年版临床治疗指南明确年版临床治疗指南明确指出：指出：患者接受吉西他滨化疗前进行患者接受吉西他滨化疗前进行RRM1 mRNARRM1 mRNA检测可提高治疗有检测可提高治疗有效率和患者生存率。效率和患者生存率。RRM1 mRNARRM1 mRNANo.PatientsNo.PatientsMedian SurvivalMedian SurvivalP P1.41.41.48 86.8 mos6.8 mosRRM1RRM1表达与吉西他表达与吉西他滨疗效相关的效相关的临床数据床数据NCCN 2012年版年版临临床治床治疗疗指南明确指出：指南明确指出：RRM1 mRNERCC1ERCC1表达与铂类药物疗效相关表达与铂类药物疗效相关的临床数据的临床数据 ERCC1ERCC1低表达患者，能从铂类辅助化疗中获益低表达患者，能从铂类辅助化疗中获益.ERCC1表达与表达与铂类药铂类药物物疗疗效相关的效相关的临临床数据床数据 ERCC1低表达低表达BRCA1/2BRCA1/2表达与铂类药物疗效表达与铂类药物疗效相关的临床数据相关的临床数据 BRCA1BRCA1过度表达过度表达铂类耐药的预测因子铂类耐药的预测因子抗微管类药物的敏感因子抗微管类药物的敏感因子BRCA1/2表达与表达与铂类药铂类药物物疗疗效效BRCA1过过度表达度表达27 低低TS mRNA水平的肿瘤水平的肿瘤患者接受氟类化疗的效患者接受氟类化疗的效果较好，中果较好，中位生存期较位生存期较长。长。TSTS低表达的患者对培低表达的患者对培美曲赛的疗效好。美曲赛的疗效好。TSTS高表达影响氟类和培美曲塞药效高表达影响氟类和培美曲塞药效Shirota Y et al.J Clin Oncol.2001;19:4298-304Shirota Y et al.J Clin Oncol.2001;19:4298-30427TS高表达影响氟高表达影响氟类类和培美曲塞和培美曲塞药药效效Shirota Y etTUBB3TUBB3高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感高表达对紫杉醇和长春碱类不敏感TUBB3TUBB3阳性表达是抗微管类药物敏感预测因子阳性表达是抗微管类药物敏感预测因子TUBB3高表达高表达对对紫杉醇和紫杉醇和长长春碱春碱类类不敏感不敏感TUBB3阳性表达是阳性表达是29STMN1STMN1表达检测意义表达检测意义 预后：预后：表达水平越高，患者的生存率越表达水平越高，患者的生存率越低，肿瘤发生转移的风险越高低，肿瘤发生转移的风险越高。疗效：疗效：低表达接受长春瑞滨低表达接受长春瑞滨/顺铂治疗顺铂治疗的效果较好，中位生存期较长；的效果较好，中位生存期较长；STMN1STMN1高表达接受长春瑞滨高表达接受长春瑞滨/顺铂顺铂的疗效较差。的疗效较差。Elizabeth A et al.Cancer Res.2002;62:6864-6869Elizabeth A et al.Cancer Res.2002;62:6864-686929STMN1表达表达检测检测意意义义 预预后：后：疗疗效：效：Elizabet 乳腺癌乳腺癌患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的患者预后指标及曲妥珠单抗治疗的靶点靶点 胃癌胃癌曲妥珠单抗靶向治疗的靶点曲妥珠单抗靶向治疗的靶点HER2HER2基因检测基因检测 乳腺癌患者乳腺癌患者预预后指后指标标及曲妥珠及曲妥珠单单抗治抗治疗疗的靶点的靶点HER2基因基因检检FDA 2013FDA 2013年关于胃癌年关于胃癌HER2HER2检测流程建议检测流程建议ASCO/CAP2013ASCO/CAP2013指南关于乳腺癌指南关于乳腺癌HER2HER2检测推荐：检测推荐：IHCIHC检测检测HER2HER2蛋白表达水平蛋白表达水平FISHFISH检测检测HER2HER2基因扩增基因扩增FDA 2013年关于胃癌年关于胃癌HER2检测检测流程建流程建议议ASCO/CA药物名称药物名称检测靶点检测靶点检测内容检测内容靶向药物靶向药物贝伐单抗贝伐单抗VEGFRmRNA表达水平，表达水平，1项项西妥昔单抗西妥昔单抗K-ras(2项项);B-raf;PIK3CA(2项项)基因突变，基因突变，5项项EGFRmRNA表达水平，表达水平，1项项厄洛替尼厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21);K-ras(2项项);B-raf基因突变，基因突变，7项项曲妥珠单抗曲妥珠单抗HER-2;PTENmRNA表达水平，表达水平，2项项索拉菲尼索拉菲尼PDGFR;VEGFRmRNA表达水平，表达水平，2项项伊马替尼伊马替尼C-kit(4项项);PDGFR(2项项)基因突变，基因突变，6项项PDGFRmRNA表达水平，表达水平，1项项舒尼替尼舒尼替尼VEGFR;PDGFRmRNA表达水平，表达水平，2项项C-kit(4项项);PDGFR(2项项)基因突变，基因突变，6项项靶向药物敏感性解决方案靶向药物敏感性解决方案药药物名称物名称检测检测靶点靶点检测检测内容靶向内容靶向药药物物贝贝伐伐单单抗抗VEGFRmRNA表表药物名称药物名称检测靶点检测靶点检测内容检测内容化疗药物化疗药物卡铂卡铂/顺铂顺铂/奈奈 达铂达铂/奥沙利铂奥沙利铂ERCC1;BRCA1mRNA水平，水平，2项项XRCC1(2项项);ERCC1;ERCC2;GSTP1;GSTM1;MRP2基因多态性，基因多态性，7项项5-Fu/卡培他滨卡培他滨/培美曲赛培美曲赛TSmRNA水平，水平，1项项MTHFR;TS;GSTP1基因多态性，基因多态性，3项项紫杉醇紫杉醇/多西紫杉醇多西紫杉醇/长春瑞滨长春瑞滨/长长春新碱春新碱/多西他赛多西他赛/卡巴他赛卡巴他赛TUBB3;STMN1;TaumRNA水平，水平，3项项GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，基因多态性，3项项吉西他滨吉西他滨RRM1mRNA水平，水平，1项项RRM1基因多态性，基因多态性，1项项依托泊苷依托泊苷TOP2AmRNA水平，水平，1项项MDR1基因多态性，基因多态性，1项项阿霉素阿霉素/脂质体多柔比星脂质体多柔比星TOP2AmRNA水平，水平，1项项MDR1;GSTP1;GSTM1;GSTT1基因多态性，基因多态性，4项项丝裂霉素丝裂霉素NQO1基因多态性，基因多态性，1项项替莫唑胺替莫唑胺MGMT,ERCC2mRNA水平，水平，2项项MGMT甲基化水平，甲基化水平，1项项MDR1基因多态性，基因多态性，1项项卡莫司汀卡莫司汀/司莫司汀司莫司汀/洛莫司汀洛莫司汀ERCC1;ERCC2mRNA水平，水平，2项项化疗药物敏感性解决方案化疗药物敏感性解决方案药药物名称物名称检测检测靶点靶点检测检测内容化内容化疗药疗药物卡物卡铂铂/顺铂顺铂/奈奈 达达铂铂/奥沙利奥沙利u循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTCCTC）检测）检测循循环肿环肿瘤瘤细细胞（胞（CTC）检测检测1869年 Aust Med J，Ashworth最早在转移性癌症患者血液中观察到。2005年 N Engl J Med，Cristofanilli证实治疗前CTC数目是转移性乳腺癌患者无进展生存期和总生存期的独立预测因子。循循环肿瘤瘤细胞指从胞指从实体瘤中脱离出来并体瘤中脱离出来并进入外周血液循入外周血液循环的的肿瘤瘤细胞。胞。循环肿瘤细胞原原发肿瘤血管瘤血管生成侵生成侵润侵入血管内侵入血管内侵入血管外侵入血管外(CTC)血管内增殖血管内增殖(CTM)转移移转移移播散播散肿瘤瘤细胞胞（DTC）微）微转移休眠灶移休眠灶循循环肿瘤瘤细胞（胞（CTC）循循环肿瘤瘤微栓微栓（CTM）凋亡的凋亡的CTC侵侵润肿瘤瘤细胞胞扩增增血管生成血管生成上皮上皮间质转化化（EMT）间质上皮上皮转化化（MET）转移到骨移到骨髓和其他髓和其他器官器官 循循环肿环肿瘤瘤细细胞指从胞指从实实体瘤中脱离出来并体瘤中脱离出来并进进入外周血液循入外周血液循环环的的肿肿瘤瘤循环肿瘤细胞（循环肿瘤细胞（CTC）检测）检测全球唯一一个获得全球唯一一个获得FDAFDA和和SFDASFDA认证的循环肿瘤细胞检测认证的循环肿瘤细胞检测系统系统(Circulating Tumor Cell)(Circulating Tumor Cell)循循环肿环肿瘤瘤细细胞（胞（CTC）检测检测全球唯一一个全球唯一一个获获得得FDA和和SFDA认认强生强生CellSearchCellSearch系统国内注册情况系统国内注册情况强强生生CellSearch系系统统国内注册情况国内注册情况白白细胞胞Anti-CD45CD45NucleusDAPI如何鉴别出CTC?藻藻红蛋白蛋白(PE)变藻藻蓝蛋白蛋白(APC)CTCAnti-EpCAM磁珠磁珠Anti-CK-PENucleusDAPICKEpCAM在在CellSearch检测中，中，CTC 被被设定定为：EpCam（上皮来源（上皮来源细胞表面抗原）胞表面抗原）CK-8,18 和和/或或19（肿瘤瘤细胞表面抗原）胞表面抗原）DAPI（细胞核染料）胞核染料）CD45（白（白细胞表面抗原）胞表面抗原）+-白白细细胞胞Anti-CD45CD45Nucleus如何如何鉴别鉴别出出CT医学医学ppt课课件件肿肿瘤精准靶向治瘤精准靶向治疗疗CTC数量与无数量与无进展生存期和展生存期和总生存期的关系生存期的关系化疗后化疗后CTC数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存数量少于阈值的患者无进展生存期和总生存期明显高于期明显高于CTC数量大于阈值的患者。数量大于阈值的患者。化疗前后化疗前后CTC数量都少于阈值数量都少于阈值 的患者无进展生存期和的患者无进展生存期和总生存期明显高于只有一次测出总生存期明显高于只有一次测出CTC数量少于阈值的患数量少于阈值的患者。者。乳腺癌阈值乳腺癌阈值5 5，结直肠癌阈值，结直肠癌阈值3 3，前列腺癌阈值，前列腺癌阈值5 5CTC数量与无数量与无进进展生存期和展生存期和总总生存期的关系化生存期的关系化疗疗后后CTC数量少于数量少于为什么要选择使用为什么要选择使用CTCCTC系统系统?唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统唯一的标准化，自动化循环肿瘤细胞计数系统具可重复性和高敏感度具可重复性和高敏感度系统最低检测限度：系统最低检测限度：7.5ml7.5ml外周血中的外周血中的1 1个肿瘤细胞个肿瘤细胞 临床意义临床意义预测无进展生存期和总生存期预测无进展生存期和总生存期转移性癌症的监护转移性癌症的监护疗效监控疗效监控复查（早于影像学发现疾病进展情况）复查（早于影像学发现疾病进展情况）为为什么要什么要选择选择使用使用CTC系系统统?CTC检测样本检测样本使用使用CellSave储存管采集静脉血液储存管采集静脉血液标本标本10ml轻轻颠倒轻轻颠倒8次，防止凝块次，防止凝块 样本室温条件样本室温条件(15-30摄氏度摄氏度)下下96小小时之内接受处理时之内接受处理接受阿霉素治疗的患者给药之后，接受阿霉素治疗的患者给药之后，至少需要等待至少需要等待7天天术后术后15天以后天以后 样本溶血及本溶血及结块不能用于不能用于CTCCTC检测！CTC检测样检测样本使用本使用CellSave储储存管采集静脉血液存管采集静脉血液标标本本10送检样本要求送检样本要求肿瘤分子诊断肿瘤分子诊断基因表达类基因表达类手术组织手术组织/活检组织活检组织/石蜡切片石蜡切片/蜡块蜡块基因突变基因突变/多态性类多态性类全血全血/手术组织手术组织/活检组织活检组织/石蜡切片石蜡切片CTC外周血外周血7.5mL，专用的，专用的Cellsave管管送送检样检样本要求本要求肿肿瘤分子瘤分子诊诊断基因表达断基因表达类类手手术组织术组织/活活检组织检组织/石蜡切石蜡切 肿瘤个体化用药是发展趋势肿瘤个体化用药是发展趋势 肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关肿瘤个体化用药分子靶标及靶向药物开发的关联研究越来越多联研究越来越多 部分基因检测近年已逐步在临床推广部分基因检测近年已逐步在临床推广 比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生比较完整的个体化诊疗解决方案逐步诞生结结 语语 肿肿瘤个体化用瘤个体化用药药是是发发展展趋势结趋势结 语语u肿瘤个体化治疗发展趋势肿瘤个体化治疗发展趋势肿肿瘤个体化治瘤个体化治疗发疗发展展趋势趋势风险预测风险预测我是否易我是否易得某种肿得某种肿瘤？瘤？复发监控复发监控疗效判断疗效判断治疗选择治疗选择预后判断预后判断临床分期临床分期鉴别诊断鉴别诊断早期筛查早期筛查我的肿我的肿瘤会如瘤会如何进展何进展？我现在我现在是否可是否可能有肿能有肿瘤？瘤？我的肿我的肿瘤是什瘤是什么类型么类型的？的？我的肿我的肿瘤扩散瘤扩散了吗？了吗？我的肿我的肿瘤回来瘤回来了吗？了吗？我的治疗我的治疗起作用了起作用了吗？吗？最适合最适合我我的治的治疗是什疗是什么么？如：如：CtDNACTCPSACEAAFP 如：如：EML4-ALKHER2MSI 如：如：CTCCt-DNA 如：如：EGFRERCC1HER2 如：如：21基因基因CTC放疗敏感放疗敏感PAM50MSI放疗毒副放疗毒副 如：如：CTCCt-DNA 如：如：CTCCt-DNA 如：如：BRCA1/2CDH1APCMMRRET 为什么要做分子检测？为什么要做分子检测？风险预测风险预测我是否易得某种我是否易得某种肿肿瘤？复瘤？复发监发监控控疗疗效判断治效判断治疗选择预疗选择预后判断后判断肿瘤分子分型时代要到来肿瘤分子分型时代要到来？肿肿瘤分子分型瘤分子分型时时代要到来？代要到来？在美国华盛顿大学，LukasWartman医生患上了成人急性淋巴细胞白血病。Lukas的病情很快恶化，所有已知的疗法都无能为力。Ley博士的团队运用新一代测序技术，将Wartman的癌细胞与健康细胞进行全基因组重测序对比分析，同时进行RNA分析。结果发现是由于一个基因过量表达而致病。临床上有一种针对晚期肾癌的药物可以关闭这个功能异常的基因。Wartman医生使用该药物治疗白血病，病情得到控制。转变对疾病的理解：转变对疾病的理解：基因才是治疗癌症的首要因素，而不是发生基因才是治疗癌症的首要因素，而不是发生癌症的组织或器官本身。癌症的组织或器官本身。发现疾病特异诱因发现疾病特异诱因 方法：全基因组重测序方法：全基因组重测序 转录组测序转录组测序临床实例临床实例在美国在美国华华盛盛顿顿大学，大学，Lukas Wartman医生患上了成人急医生患上了成人急Thanks!Thanks!Thank you!Thank you!Thanks!Thank you!