子宫颈上皮内瘤变ppt课件

子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)(CIN)(CIN)(CIN)不可忽视的宫颈癌前病变不可忽视的宫颈癌前病变子宫颈上皮内瘤变1子宫颈上皮内瘤变(CIN)不可忽视的宫颈癌前病变子宫颈上子宫颈上皮内瘤变2子宫颈上皮内瘤变2宫颈癌流行病学宫颈癌流行病学我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数1/3，每年约5万人死于宫颈癌我国40岁患者80年代占6.0%。90年代升为21.3存在种族、民族间的差异农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区子宫颈上皮内瘤变3宫颈癌流行病学我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人宫颈癌的病因的研究宫颈癌的病因的研究1977年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在HPV颗粒ZurHausen(1982)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。1995年IARC专题讨论会认为：HPV感染是宫颈癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素子宫颈上皮内瘤变4宫颈癌的病因的研究1977年Laverty在电镜中观察到宫颈HPVHPV与宫颈癌的关系与宫颈癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Professor Jan M.Walboomers 子宫颈上皮内瘤变5HPV与宫颈癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPVHPV与子宫颈癌与子宫颈癌约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关HPV分为低危型HPV和高危型HPV低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器湿疣等良性病变高危险型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelialneoplasm，CIN）的发生相关子宫颈上皮内瘤变6HPV与子宫颈癌约35种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关子宫颈上皮内瘤变7子宫颈上皮内瘤变7HPVHPV感染的人群分布感染的人群分布HPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯HPV感染通过性生活传播，通常无症状HPV感染十分常见，全世界妇女中每年约有420的新感染病例 年轻的性活跃妇女HPV感染率最高，感染的高峰年龄在1828岁对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPV的终生累积概率可高达60-70%子宫颈上皮内瘤变8HPV感染的人群分布HPV感染率高低取决于人群的年龄和性HPV HPV 感染的几个要素感染的几个要素HPV HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数3030岁前妇女会在感染HPV 9-15HPV 9-15个月后通过自身免疫把病毒清除掉而持续感染HPVHPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加250250倍持续感染HPVHPV高危型病毒是引致并维持CIN IIICIN III病变至癌变的必要条件子宫颈上皮内瘤变9HPV感染的几个要素HPV感染可以表现为长期的隐性感染。CINCIN是宫颈癌前病变是宫颈癌前病变子宫颈上皮内瘤变10CIN是宫颈癌前病变子宫颈上皮内瘤变10宫颈癌的病理发展过程宫颈癌的病理发展过程HPV感染持续HPV感染细胞分化 高度病变CIN癌症免疫因子其它致癌因子辅助效应子宫颈上皮内瘤变11宫颈癌的病理发展过程HPV持续细胞高度病变癌症免疫因子其它致正常子宫颈上皮组织学正常子宫颈上皮组织学宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（squamousepithelialcell）基底层中层表层（未角化、层角化层）柱状上皮（columnarepithelialcell）子宫颈上皮内瘤变12正常子宫颈上皮组织学宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮子宫颈上皮子宫颈鳞柱交界部(squamo-columnarjunction)新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期移行带(transformationzone)子宫颈上皮内瘤变13子宫颈鳞柱交界部子宫颈上皮内瘤变13子宫颈上皮内瘤变14子宫颈上皮内瘤变14原始鳞柱交界部位与移行带原始鳞柱交界部位与移行带（squamo-columnarjunctionsquamo-columnarjunctionandtransformationzoneandtransformationzone)出生时生育期老年期子宫颈上皮内瘤变15原始鳞柱交界部位与移行带（squamo-columnar子宫颈上皮内瘤变16子宫颈上皮内瘤变16正常宫颈上皮正常宫颈上皮 鳞柱交界部(squamo-columnar junction)(squamo-columnar junction)子宫颈上皮内瘤变17正常宫颈上皮鳞柱交界部子宫颈子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌（宫颈原位癌（cervical carcinoma in situ）宫颈浸润癌（宫颈浸润癌（invasive cervical carcinoma）子宫颈上皮内瘤变18子宫颈上皮内瘤变(CIN)宫颈原位癌（cervicalCINCIN的病理特点的病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替异型细胞由基底膜以上向表面延伸细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多细胞极向紊乱至消失子宫颈上皮内瘤变19CIN的病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代*细胞异型性轻；*异常增殖细胞位于上皮层下l3；*中、表层细胞正常。轻度不典型增生轻度不典型增生（CIN 级）级）子宫颈上皮内瘤变20*细胞异型性轻；轻度不典型增生（CIN级）子宫颈中度不典型增生中度不典型增生（CINCIN级）级）中度不典型增生（CIN级）：*细胞异型性明显；*异常增殖细胞限于上皮层的下23，未累及表层；*基底膜完整子宫颈上皮内瘤变21中度不典型增生（CIN级）中度不典型增生（CIN级*细胞异型性显著；*异常增殖细胞扩展至上皮层的23以上或可达全层；*基底膜完整重度不典型增生重度不典型增生（CIN 级）级）子宫颈上皮内瘤变22*细胞异型性显著；重度不典型增生（CIN级）子宫颈上宫颈原位癌（宫颈原位癌（CIN CIN 级）级）(cervical carcinoma in situ)cervical carcinoma in situ)区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌或浸润癌同时存在子宫颈上皮内瘤变23宫颈原位癌（CIN级）(cervicalcarci转归可逆性及进展性轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度转常率级:13.5%级:10%级:9.8%转癌率级:0.97%级:4.2%级:23.7%子宫颈上皮内瘤变24转归可逆性及进展性子宫颈上皮内瘤变24宫颈癌有那么可怕吗？宫颈癌有那么可怕吗？目前唯一病因明确的癌症可以早期发现和预防有望被彻底消灭的癌症一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPVHPV感染 子宫颈上皮内瘤变25宫颈癌有那么可怕吗？目前唯一病因明确的癌症子宫颈上皮内瘤变2宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查宫颈病变的检查子宫颈上皮内瘤变26宫颈病变的检查子宫颈上皮内瘤变26宫颈病变的检查方法宫颈病变的检查方法妇科检查和肉眼观察法细胞学检查HPVHPV检测阴道镜检查 锥切LEEPLEEPPET PET 组织病理学检查是最后确诊的唯一依据子宫颈上皮内瘤变27宫颈病变的检查方法妇科检查和肉眼观察法子宫颈上皮内瘤变27妇科检查妇科检查对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少糜烂情况、是否有肥大增生质地如何是否存在接触性出血子宫颈上皮内瘤变28妇科检查对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少子宫颈上皮内瘤肉眼观察肉眼观察35%的冰醋酸染色45%的碘液染色假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低子宫颈上皮内瘤变29肉眼观察35%的冰醋酸染色子宫颈上皮内瘤变29细胞学检查分类细胞学检查分类1954年,提出的“巴氏五级分类法”1967年Richart提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年,WHO建议使用描述性报告（TBS）与CIN 一致的报告系统。1988年12月，美国国立癌症研究所(NCI)在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类的依据，1991年对 TBS 进行修订20012001年4 4月和9 9月重新评估、修改、完善，目前应用TBSTBS描述性分类子宫颈上皮内瘤变30细胞学检查分类1954年,提出的“巴氏五级分类法”子宫颈上细胞学检查细胞学检查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鳞柱交界处（移行带）巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了7090。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约151540%40%。子宫颈上皮内瘤变31细胞学检查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出子超薄液基细胞学检查超薄液基细胞学检查制片技术的改善-薄层液基细胞学 （Liquid-Based monolayersLiquid-Based monolayers）（1 1）收集更多的细胞、全部放入保存液（2 2）避免损失、避免干燥变形（3 3）程序化处理，去除血液、粘液等（4 4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读子宫颈上皮内瘤变32超薄液基细胞学检查制片技术的改善-薄层液基细胞学子宫颈上皮TBSTBS分期（分期（20012001）鳞状细胞4 4级分类：不典型鳞状细胞（ASC）意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUS）不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-H）鳞状上皮内病变低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）子宫颈上皮内瘤变33TBS分期（2001）鳞状细胞4级分类：子宫颈上皮内瘤变细胞学检查细胞学检查:TBS:TBS分期分期取消不明确意义的不典型腺细胞 (AGUS(AGUS）分为：不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favorneoplasia，AGC-fn）颈管原位腺癌（CIS）腺癌子宫颈上皮内瘤变34细胞学检查:TBS分期取消不明确意义的不典型腺细胞(AGU宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：是确诊CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法在宫颈鳞柱交界处3、6、9、12点四处取活检或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织子宫颈上皮内瘤变35宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：是确诊CIN和宫颈癌最可靠和宫颈环状电挖术（宫颈环状电挖术（LEEPLEEP）及移型带大的环状切除术（及移型带大的环状切除术（LLETZLLETZ）LEEP是一种高频电刀；用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症：不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌(CIN)。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。子宫颈上皮内瘤变36宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（LLET宫颈锥形切除术：宫颈锥形切除术：宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；高级别CIN病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。子宫颈上皮内瘤变37宫颈锥形切除术：宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈正电子发射型计算机断层显像正电子发射型计算机断层显像（PETPET）其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素（如18F）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，FDG）注入人体后进行扫描成像；绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来，目前PET检查85是用于肿瘤的检查；优点：灵敏度高、特异性高、全身显像、安全性好。子宫颈上皮内瘤变38正电子发射型计算机断层显像（PET）其原理是将人体代谢所必需宫颈病变及宫颈癌的筛查所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数ACOG，1995子宫颈上皮内瘤变39宫颈病变及宫颈癌的筛查所有有性活动或年龄超过18岁的妇女，都细胞学细胞学阴道镜阴道镜组织学组织学坚持三阶梯诊断程序坚持三阶梯诊断程序子宫颈上皮内瘤变40细胞学阴道镜组织学坚持三阶梯诊断程序子宫颈上皮内瘤变40子宫颈上皮内瘤变41子宫颈上皮内瘤变41子宫颈上皮内瘤变42子宫颈上皮内瘤变42子宫颈上皮内瘤变43子宫颈上皮内瘤变43鉴别诊断鉴别诊断子宫颈炎粘膜下肌瘤子宫颈癌子宫颈湿疣子宫颈上皮内瘤变44鉴别诊断子宫颈炎子宫颈上皮内瘤变44CINCIN的治疗的治疗子宫颈上皮内瘤变45CIN的治疗子宫颈上皮内瘤变45治疗原则根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化子宫颈上皮内瘤变46治疗原则根据CIN级别，参照HPV检测结果，明确诊疗目的，使CIN级按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV16/18型DNA阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗子宫颈上皮内瘤变47CIN级按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或HPV1CIN级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术子宫颈上皮内瘤变48CIN级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外CINIIICIN级以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术治疗后每36月随访一次。子宫颈上皮内瘤变49CINIIICIN级以手术为主，年轻有生育要求者可宫颈病变宫颈病变细胞学细胞学阴道镜检查阴道镜检查 组织活检组织活检 颈管诊刮颈管诊刮 HPV检测检测（-）CIN ICIN IICIN III定期复查定期复查物理治疗物理治疗LEEP锥切（锥切（CKC）或全子宫切除）或全子宫切除子宫颈上皮内瘤变50宫颈病变细胞学阴道镜检查组织活检颈管诊刮扼住扼住CINCIN的脖子的脖子子宫颈上皮内瘤变51扼住CIN的脖子子宫颈上皮内瘤变51