内科学ppt课件类风湿性关节炎

内科学内科学课件件类风湿性关湿性关节炎炎内科学课件类风湿性关节炎内科学课件类风湿性关节炎内科学课件类1类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。本病的基本病理改变是慢性滑膜炎本病的基本病理改变是慢性滑膜炎本病的基本病理改变是慢性滑膜炎本病的基本病理改变是慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。最终关节畸形和功能丧失。最终关节畸形和功能丧失。最终关节畸形和功能丧失。类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现2流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点地区性地区性地区性地区性全球范围全球范围全球范围全球范围患病率患病率患病率患病率国外国外国外国外0.51%0.51%，中国，中国，中国，中国0.320.36%0.320.36%，是，是，是，是导致丧失劳动力的主要疾病之一导致丧失劳动力的主要疾病之一导致丧失劳动力的主要疾病之一导致丧失劳动力的主要疾病之一性别性别性别性别女女女女男男男男年龄年龄年龄年龄各年龄段，各年龄段，各年龄段，各年龄段，35503550岁发病高峰岁发病高峰岁发病高峰岁发病高峰流行病学特点地区性全球范围3病因病因病因病因尚不清楚、可能的三个因素尚不清楚、可能的三个因素尚不清楚、可能的三个因素尚不清楚、可能的三个因素一、感染因子一、感染因子一、感染因子一、感染因子感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。二、遗传倾向二、遗传倾向二、遗传倾向二、遗传倾向目前认为的发病与遗传因素密切相关。目前认为的发病与遗传因素密切相关。目前认为的发病与遗传因素密切相关。目前认为的发病与遗传因素密切相关。的遗传基础与的遗传基础与的遗传基础与的遗传基础与H4H4相关。相关。相关。相关。因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗原与因为感染因子的致病抗原与H4H4某些亚型的某些亚型的某些亚型的某些亚型的BB链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位（共同抗原决定簇）（共同抗原决定簇）（共同抗原决定簇）（共同抗原决定簇）三、免疫紊乱三、免疫紊乱三、免疫紊乱三、免疫紊乱该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。病因尚不清楚、可能的三个因素一、感染因子4【发病机制】【发病机制】【发病机制】【发病机制】11、发病机制示意图、发病机制示意图、发病机制示意图、发病机制示意图22、细胞因子、细胞因子、细胞因子、细胞因子33、细胞凋亡、细胞凋亡、细胞凋亡、细胞凋亡【发病机制】1、发病机制示意图2、细胞因子3、细胞凋511、发病机制示意图、发病机制示意图、发病机制示意图、发病机制示意图T细胞活化细胞活化分泌大量致炎因子、细胞因子分泌大量致炎因子、细胞因子激活激活B细胞产生大量抗体细胞产生大量抗体（病原体）抗原（病原体）抗原被吞噬、消化、浓缩被吞噬、消化、浓缩（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）与类主要组织相容性复合物（）结合与类主要组织相容性复合物（）结合被其被其T T细胞的受体识别细胞的受体识别1、发病机制示意图T细胞活化分泌大量致炎因子、细胞因子激活B622、细胞因子、细胞因子滑膜中滑膜中TT细胞（细胞（44TT细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。11：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成和升高的主要因素。：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成和升高的主要因素。33、细胞凋亡、细胞凋亡滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。2、细胞因子7【病理】【病理】【病理】【病理】11、滑膜炎、滑膜炎22、血管炎、血管炎33、类风湿结节、类风湿结节【病理】1、滑膜炎811、滑膜炎：基本病理改变、滑膜炎：基本病理改变（11）急性期）急性期:滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润；滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润；（22）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。1、滑膜炎：基本病理改变922、血管炎、血管炎可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。可导致管腔的狭窄或堵塞。33、类风湿结节、类风湿结节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。2、血管炎10前驱症状：前驱症状：乏力乏力全身不适全身不适低热低热体重下降体重下降食欲下降食欲下降偶有肌肉酸痛偶有肌肉酸痛临床表现临床表现前驱症状：临床表现11一、关节表现一、关节表现11、关节晨僵、关节晨僵22、关节疼痛与压痛、关节疼痛与压痛33、关节肿胀、关节肿胀44、关节畸形、关节畸形55、特殊关节受累、特殊关节受累66、关节功能障碍、关节功能障碍一、关节表现12（一）关节晨僵：占（一）关节晨僵：占95%95%以上。以上。表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续11小时。小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也可有晨僵，但不如明显（常可有晨僵，但不如明显（常11小时）。小时）。（一）关节晨僵：占95%以上。13（二）关节疼痛与压痛（二）关节疼痛与压痛是最早的症状，疼痛常伴压痛。是最早的症状，疼痛常伴压痛。最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。髋、颈椎、寰枢关节也可受累。特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。（二）关节疼痛与压痛14内科学ppt课件类风湿性关节炎15（三）关节肿胀：（三）关节肿胀：原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。这些关节肿胀容易发现。（三）关节肿胀：16（四）关节畸形（四）关节畸形晚期表现，原因：晚期表现，原因：11、滑膜炎的绒毛破坏作用、滑膜炎的绒毛破坏作用22、关节周围的肌腱、韧带受损、关节周围的肌腱、韧带受损33、关节周围的肌肉萎缩、痉挛、关节周围的肌肉萎缩、痉挛常见关节畸形：常见关节畸形：（四）关节畸形17(1)(1)掌指关节半脱位掌指关节半脱位 尺侧偏斜尺侧偏斜 最常见最常见(1)掌指关节半脱位18(2)“(2)“爪形手爪形手”指间关节屈曲畸形指间关节屈曲畸形(2)“爪形手”19(3)(3)天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形常见常见(3)天鹅颈样畸形20内科学ppt课件类风湿性关节炎21(4)(4)扣眼畸形扣眼畸形(4)扣眼畸形22(5)“(5)“望远镜望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银屑病关节炎。屑病关节炎。(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，23跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，可引起严重的疼痛及步行困难。可引起严重的疼痛及步行困难。跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移，24晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形晚期严重的关节畸形25以上这些特征性手与足的畸形称之为以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手类风湿手”或或“类风湿足类风湿足”。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿26（五）特殊关节受累的表现（五）特殊关节受累的表现11、颈椎、颈椎常见：颈颈的小关面和寰枢关节常见：颈颈的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。22、肩、髋关节、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。表现：关节局部疼痛和活动受限。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。（五）特殊关节受累的表现273、颞颌关节：占、颞颌关节：占1/4患者。患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。3、颞颌关节：占1/4患者。28（六）关节功能障碍（六）关节功能障碍11、由关节肿痛和结构破坏所致、由关节肿痛和结构破坏所致（11）滑膜炎症状：可逆）滑膜炎症状：可逆（22）关节结构破坏的表现：很难逆转）关节结构破坏的表现：很难逆转22、可对关节功能情况进行分级、可对关节功能情况进行分级（六）关节功能障碍29美国风湿病协会对关节功能障碍分级美国风湿病协会对关节功能障碍分级美国风湿病协会对关节功能障碍分级美国风湿病协会对关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限美国风湿病协会对关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各30二、关节外表现二、关节外表现11、类风湿结节、类风湿结节55、肾、肾22、类风湿血管炎、类风湿血管炎66、神经、神经33、肺、心脏、肺、心脏77、血液、血液44、胃肠道、胃肠道88、继发干燥、继发干燥综合征综合征二、关节外表现31二、关节外表现二、关节外表现（一）类风湿结节（一）类风湿结节特特异异表表现现，占占20%20%30%30%。多多见见于于：阳阳性性、晚晚期期和和有有严严重重全全身身症症状状者者，并并提提示示病病情活动。情活动。11、浅表结节：多见。、浅表结节：多见。好好发发于于关关节节隆隆突突部部及及经经常常受受压压部部位位的的皮皮下下，如如前前臂臂伸伸侧侧、肘肘部部鹰鹰嘴嘴突突附附近近、枕枕、骶部、跟腱等处。骶部、跟腱等处。意义：其存在提示病变活动意义：其存在提示病变活动二、关节外表现32内科学ppt课件类风湿性关节炎33内科学ppt课件类风湿性关节炎34类 风 湿 皮 下 结 节类风湿皮下结节35（二）类风湿血管炎（二）类风湿血管炎主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，多为阳性，补体常降低。（二）类风湿血管炎眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴36（三）肺（三）肺11、肺间质病变、肺间质病变是最常见的肺病变，占是最常见的肺病变，占30%30%。常无症状，部分有气促和肺功能不全。常无症状，部分有气促和肺功能不全。诊断：高分辨率诊断：高分辨率肺的弥散功能检测肺的弥散功能检测经支气管肺活检经支气管肺活检如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。（三）肺37内科学ppt课件类风湿性关节炎3822、肺内类风湿结节、肺内类风湿结节肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。33、胸胸膜膜炎炎：占占10%10%。为为单单侧侧或或双双侧侧少少量量胸胸腔腔积积液液，偶偶为为大大量量胸胸腔腔积积液液。胸胸水水为为渗渗出液，糖含量很低。出液，糖含量很低。2、肺内类风湿结节39（四）心脏（四）心脏心包炎：是最常见的心脏受累表现。心包炎：是最常见的心脏受累表现。约占约占30%30%，小量心包积液，多无症状。，小量心包积液，多无症状。心内膜炎心内膜炎（四）心脏40（五）胃肠道（五）胃肠道症状：症状：上腹部不适、恶心、纳差上腹部不适、恶心、纳差疼痛、甚至黑便等疼痛、甚至黑便等原因：原因：均与服用抗风湿药物有关，均与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。很少由类风湿关节炎本身引起。（五）胃肠道41（六）肾脏（六）肾脏很少累及肾脏，很少累及肾脏，如有尿检异常应考虑以下原因：如有尿检异常应考虑以下原因：11、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等、使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等22、晚期并发肾脏淀粉样变、晚期并发肾脏淀粉样变（六）肾脏42（七）神经系统（七）神经系统11、脊髓受压、脊髓受压颈椎受累引起，如颈椎半脱位。颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。腱反射多亢进，病理反射阳性。（七）神经系统4322、周围神经受压、周围神经受压腕管综合征：腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增厚，腕管内的正中神经受压腕管内的正中神经受压2、周围神经受压44腕管综合征：第腕管综合征：第11、22、33指及第指及第44指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。指的桡侧麻木、刺痛，最后发生鱼际肌的无力和萎缩。腕管综合征：第1、2、3指及第4指的桡侧麻木、刺痛，最后45（八）血液系统（八）血液系统11、贫血、贫血轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：轻至中度，小细胞低色素性贫血。原因：（11）本身所致）本身所致（22）非甾体抗炎药引起消化道出血所致）非甾体抗炎药引起消化道出血所致22、（费尔蒂）综合征（费尔蒂）综合征伴有脾肿大、中性粒细胞减少，伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。有的甚至有贫血和血小板减少。（八）血液系统46（九）继发性干燥综合征（九）继发性干燥综合征占占30%30%40%40%是是外外分分泌泌腺腺（泪泪腺腺，腮腮腺腺，舌舌下下腺腺、颌颌下下腺腺）炎炎症症。表表现现有有口口干干，眼眼干干，可可有有腮腮腺腺肿大。肿大。经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。经眼科及口腔科相关检查，确诊为干燥性角结膜炎和口干燥征。最后经唇粘膜活检、唾液腺及抗和抗抗体等检查，诊断为干燥综合征。最后经唇粘膜活检、唾液腺及抗和抗抗体等检查，诊断为干燥综合征。（九）继发性干燥综合征4711、血象、血象22、血沉、血沉、CC反应蛋白反应蛋白33、自身抗体、自身抗体44、免疫复合物和补体、免疫复合物和补体55、关节滑液检查、关节滑液检查66、关节、关节XX线检查线检查【实验室和其他辅助检查】【实验室和其他辅助检查】【实验室和其他辅助检查】【实验室和其他辅助检查】1、血象【实验室和其他辅助检查】48一、血象一、血象轻至中度贫血轻至中度贫血活动期患者血小板增高活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常白细胞计数及分类多正常二、血沉（）二、血沉（）三、三、CC反应蛋白（）反应蛋白（）和均能反映滑膜炎症活动性和均能反映滑膜炎症活动性无诊断特异性无诊断特异性注：是炎症时出现的急性期蛋白之一注：是炎症时出现的急性期蛋白之一一、血象49四、自身抗体四、自身抗体（一）类风湿因子（）（一）类风湿因子（）是一种自身抗体是一种自身抗体可分为型、型和型可分为型、型和型常规临床测得的是型常规临床测得的是型活动期阳性率达活动期阳性率达70%70%数量数量(滴度滴度)与活动性和严重性成正比。与活动性和严重性成正比。四、自身抗体50也可见于其他疾病，包括：也可见于其他疾病，包括：（11）多种缔组织病：如等；）多种缔组织病：如等；（22）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性）慢性感染：如慢性肺结核、亚急性细菌性心内膜炎等；细菌性心内膜炎等；（33）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、）急性病毒性感染：如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等；肝炎、流行性感冒等；（44）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；）寄生虫感染：如疟疾、血吸虫病等；也可见于其他疾病，包括：51（55）高球蛋白血症）高球蛋白血症（66）恶性肿瘤）恶性肿瘤（77）正常人：）正常人：5%5%有低滴度阳性，老年人更高。有低滴度阳性，老年人更高。所以，特异性较差，对诊断有局限性，阳性者必须结合临床才能诊断本病。所以，特异性较差，对诊断有局限性，阳性者必须结合临床才能诊断本病。（5）高球蛋白血症52（二）抗角蛋白抗体谱（二）抗角蛋白抗体谱（11）抗核周因子（）抗体）抗核周因子（）抗体（22）抗角蛋白抗体（）抗角蛋白抗体（）（33）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（）（44）抗环瓜氨酸肽抗体（抗）抗环瓜氨酸肽抗体（抗）靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白（二）抗角蛋白抗体谱53抗角蛋白抗体谱检测意义：抗角蛋白抗体谱检测意义：（11）有助于的早期诊断，尤其是血清阴性，临床症状不典型的患者。）有助于的早期诊断，尤其是血清阴性，临床症状不典型的患者。（22）其敏感性虽不如，但对特异性较高，达）其敏感性虽不如，但对特异性较高，达9090以上。以上。抗角蛋白抗体谱检测意义：54五、免疫复合物和补体五、免疫复合物和补体11、免疫复合物、免疫复合物占占70%70%，尤其是活动期和阳性的患者。，尤其是活动期和阳性的患者。22、补体、补体升高：急性期和活动期升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者降低：少数有血管炎的患者五、免疫复合物和补体55六、关节滑液六、关节滑液正常关节滑液正常关节滑液3.53.5。关节炎症时：关节炎症时：（11）滑液量增加）滑液量增加（22）滑液中白细胞明显增多，可达）滑液中白细胞明显增多，可达200020007500010675000106，以中性为主。，以中性为主。（33）粘度差）粘度差（44）含糖量低于血糖）含糖量低于血糖六、关节滑液56七、关节七、关节XX线检查线检查手指及腕关节最易受累，所以其手指及腕关节最易受累，所以其XX线片应用最多。线片应用最多。意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变意义：用于诊断、关节病变的分期、监测病变的演变缺点：缺点：XX线片有组织重叠影，不利于发现早期的病变。线片有组织重叠影，不利于发现早期的病变。七、关节X线检查57手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。掌指关节尺侧偏斜（右）。掌指关节尺侧偏斜（右）。手平片示骨质疏松，近端指间关节狭窄（左）。58八、其他影像学检查八、其他影像学检查：可以显示在：可以显示在XX线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏：可以显示关节软组织早期病变：可以显示关节软组织早期病变：可显示全身骨骼及关节情况：可显示全身骨骼及关节情况九、类风湿结节的活检九、类风湿结节的活检有助于诊断有助于诊断八、其他影像学检查5911、诊断标准（、诊断标准（77条）条）19871987年美国风湿病学会提出分类标准年美国风湿病学会提出分类标准:(1)(1)晨僵至少持续晨僵至少持续ll小时（每天），病程小时（每天），病程66周；周；(2)3(2)3个或个或33个以上的关节肿，病程个以上的关节肿，病程66周；周；(3)(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程66周；周；【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】【诊断和鉴别诊断】1、诊断标准（7条）【诊断和鉴别诊断】60(4)(4)对称性关节炎，病程对称性关节炎，病程对称性关节炎，病程对称性关节炎，病程66周；周；周；周；(5)(5)皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；(6)(6)血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。(7)(7)手手手手XX线片表现（至少有骨质疏松和关节线片表现（至少有骨质疏松和关节线片表现（至少有骨质疏松和关节线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；间隙狭窄）；间隙狭窄）；间隙狭窄）；77项中有项中有项中有项中有44项或以上者，可诊断为。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查项或以上者，可诊断为。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查项或以上者，可诊断为。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查项或以上者，可诊断为。但早期或不典型患者，需结合临床、辅助检查而进行综合全面的考虑。而进行综合全面的考虑。而进行综合全面的考虑。而进行综合全面的考虑。(4)对称性关节炎，病程6周；6122、鉴别诊断、鉴别诊断主要与下列疾病鉴别：主要与下列疾病鉴别：一、强直性脊柱炎一、强直性脊柱炎二、银屑病关节炎二、银屑病关节炎三、骨性关节炎三、骨性关节炎四、系统性红斑狼疮四、系统性红斑狼疮五、风湿热的关节炎五、风湿热的关节炎2、鉴别诊断62一、强直性脊柱炎（）一、强直性脊柱炎（）多为青壮男性；多为青壮男性；如果四肢关节受累，以非对称性下肢如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主，手关节极少受累；大关节炎为主，手关节极少受累；血清类风湿因子多为阴性；血清类风湿因子多为阴性；主要侵犯骶髂关节及脊柱，主要侵犯骶髂关节及脊柱，XX线检查线检查有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；有骶髂关节炎表现和脊柱呈竹节状改变；可有家族史，可有家族史，90%90%以上以上2727阳性。阳性。一、强直性脊柱炎（）63二、银屑病关节炎二、银屑病关节炎30%30%50%50%的患者有对称性多关节炎，与的患者有对称性多关节炎，与很相似。很相似。但银屑病关节炎有以下特征：但银屑病关节炎有以下特征：发生于银屑病若干年后；发生于银屑病若干年后；远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）；除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎；血清阴性。血清阴性。二、银屑病关节炎64三、骨性关节炎三、骨性关节炎多见于多见于5050岁以上者。岁以上者。关节痛不如明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手关节痛不如明显，有运动后加重、休息后缓解的特点。累及负重关节（膝、髋）为主，手指以远端指关节骨性增生和结节为特点。指以远端指关节骨性增生和结节为特点。增快不明显或正常，阴性。增快不明显或正常，阴性。关节关节XX线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀线：关节间隙狭窄、软骨下骨硬化，呈象牙质变性，边缘性骨赘及囊性变，无侵蚀性病变。性病变。三、骨性关节炎65四、系统性红斑狼疮四、系统性红斑狼疮部分以手指关节肿痛为首发症状，部分以手指关节肿痛为首发症状，但有以下特点：但有以下特点：关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。雷诺现象常见，而皮下结节罕见。见，而皮下结节罕见。血清抗核抗体、抗双链抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。血清抗核抗体、抗双链抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。XX线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。四、系统性红斑狼疮66五、风湿热的关节炎五、风湿热的关节炎风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有：风湿热的关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。其特点有：关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗血清抗OO滴度增高，则阴性。滴度增高，则阴性。五、风湿热的关节炎67治疗治疗治疗治疗由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施治疗本病的目的治疗本病的目的治疗本病的目的治疗本病的目的1.1.减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等减轻患者症状，如关节肿痛，晨僵等2.2.控制疾病进展，防止或减少关节骨质控制疾病进展，防止或减少关节骨质控制疾病进展，防止或减少关节骨质控制疾病进展，防止或减少关节骨质的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能的破坏、尽最大努力地保护受累关节功能3.3.促进关节修复促进关节修复促进关节修复促进关节修复故强调早期诊断，早期治疗故强调早期诊断，早期治疗故强调早期诊断，早期治疗故强调早期诊断，早期治疗治疗由于本病病因不明，临床上尚缺乏根治及预防的有效措施68关键：早期诊断和早期治疗。关键：早期诊断和早期治疗。治疗措施包括：治疗措施包括：11、一般性治疗、一般性治疗22、药物治疗、药物治疗33、外科手术治疗、外科手术治疗其中药物治疗最重要其中药物治疗最重要关键：早期诊断和早期治疗。69一、一般性治疗一、一般性治疗休息休息急性期关节制动急性期关节制动恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼物理疗法等物理疗法等卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。卧床休息：适用于急性期、发热以及内脏受累的患者。一、一般性治疗70二、药物治疗二、药物治疗分类：分类：（11）非甾体抗炎药（）；）非甾体抗炎药（）；（22）改变病情抗风湿药（）；）改变病情抗风湿药（）；（33）糖皮质激素。）糖皮质激素。（44）植物药）植物药二、药物治疗71（一）非甾体抗炎药（）（一）非甾体抗炎药（）作用机制：抑制环氧化酶作用机制：抑制环氧化酶()()以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。作用：镇痛消肿，但不能控制病情。分类：分类：11、非选择性（环氧酶）抑制剂、非选择性（环氧酶）抑制剂22、选择性、选择性22抑制剂抑制剂（一）非甾体抗炎药（）72副作用：副作用：（11）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。（22）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制（33）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性注意事项：注意事项：只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周方能判断疗效，一种无效可换另一种。副作用：73表常用于治疗类风湿关节炎的表常用于治疗类风湿关节炎的分类分类半衰期半衰期（h）每日总剂量每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日丙酸衍生物丙酸衍生物布洛芬布洛芬21200320040060034奈普生奈普生1450010002505002恶丙嗪恶丙嗪50604004001洛索洛芬洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物双氯酚酸钠双氯酚酸钠275150255034吲哚酰酸类吲哚酰酸类吲哚美辛吲哚美辛31175253舒林酸舒林酸184002002阿西美辛阿西美辛39018030603表常用于治疗类风湿关节炎的分类半衰期每日总剂量每次剂量次/74吡喃羧酸类吡喃羧酸类依托度酸8.3400100040010001非酸性类非酸性类萘丁美酮2410002000100012息康类息康类炎痛喜康308620201烯醇酸类烯醇酸类美洛昔康20157.5151磺酰苯胺类磺酰苯胺类尼美舒利*254001002002昔布类昔布类塞来昔布*1120040010020012罗非昔布*1712.52512.5251*为2选择性抑制剂。吡喃羧酸类依托度酸8.340010004001075（二）改变病情抗风湿药（）（二）改变病情抗风湿药（）作用：作用：改善关节症状改善关节症状阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应起病后起病后33个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。多数患者需至少选用二种联合应用，方能达到上述治疗目的。多数患者需至少选用二种联合应用，方能达到上述治疗目的。（二）改变病情抗风湿药（）76药药物物起效时间起效时间(月月)常用剂量常用剂量给药途径给药途径较常使用的较常使用的DMARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤12月月7.515mgQw口服、肌注、静口服、肌注、静注注柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶12月月750mgBidTid口服口服羟基氯喹羟基氯喹14月月200mgBid口服口服氯喹氯喹14月月250mgQd口服口服来氟米特来氟米特12月月20mgQd口服口服Etanercept几天几天3个月个月25mgBiw皮下注射皮下注射Infliximab几天几天4个月个月310mg/8w静注静注用于治疗类风湿关节炎的用于治疗类风湿关节炎的药物起效时间(月)常用剂量给药途径较常使用的DMARDs甲77较少使用的较少使用的DMARDs硫唑嘌呤硫唑嘌呤23月月50150mgQd口服口服D-青霉胺青霉胺36月月250750mgQd口服口服金诺芬金诺芬46月月3mgQdBid口服口服较少使用的DMARDs硫唑嘌呤23月50150mgQd78（三）肾上腺糖皮质激素（三）肾上腺糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，但停药后症状会复发。长期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。期应用会造成停药困难，并可出现许多不良反应。主要适用于：主要适用于：11、有关节外症状；、有关节外症状；22、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；、关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药控制者；33、关节炎急性发作，尚未起效时。、关节炎急性发作，尚未起效时。（三）肾上腺糖皮质激素79药物治疗需注意：药物治疗需注意：个体化：病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。个体化：病情及对治疗的反应个体差异很大，所以治疗方案要强调个体化。联合治疗：对受累关节超过联合治疗：对受累关节超过2020个，起病个，起病22年内就出现关节骨破坏，量持续很高，有关节外年内就出现关节骨破坏，量持续很高，有关节外症状者，及早使用一种以上联合治疗。症状者，及早使用一种以上联合治疗。药物治疗需注意：80三、外科手术治疗三、外科手术治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术关节融合术关节融合术其他软组织手术其他软组织手术三、外科手术治疗8111、自然病程、自然病程10%10%在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。在短期发作后可自行缓解，不留后遗症。15%15%在在1122年内就有关节和骨的明显破坏。年内就有关节和骨的明显破坏。大多数患者呈缓解与发作交替的过程，并有轻重不等的关节畸形和功能破坏。大多数患者呈缓解与发作交替的过程，并有轻重不等的关节畸形和功能破坏。【预后】【预后】【预后】【预后】1、自然病程【预后】82内科学ppt课件类风湿性关节炎83谢谢谢谢84