内科大查房课件

内科大查房内科大查房陈陈XX,女，女，40岁，岁，C883203查房时间：查房时间：2006-3-29内科大查房陈XX,女，40岁，C8832031主诉主诉皮皮肤肤瘀瘀斑斑23年年，间间断断关关节节肿肿痛痛4年年，胸胸闷闷2年年 主诉皮肤瘀斑23年，间断关节肿痛4年，胸闷2年 2入院情况入院情况患者患者23年前感冒并口服安乃近后出现口年前感冒并口服安乃近后出现口腔血疱、皮肤瘀斑、月经量增多、鼻出腔血疱、皮肤瘀斑、月经量增多、鼻出血，查血常规：血，查血常规：WBC正常、正常、HGB最低最低20g/L、PLT10109/L，诊为，诊为“血小板血小板减少性紫癜减少性紫癜”，予糖皮质激素，予糖皮质激素VCR中药治疗近中药治疗近1年，期间反复头晕、黑朦、年，期间反复头晕、黑朦、晕厥，间断给予红细胞静点，血常规可晕厥，间断给予红细胞静点，血常规可恢复正常。恢复正常。入院情况患者23年前感冒并口服安乃近后出现口腔血疱、皮肤瘀斑3入院情况入院情况2002年年3月患者无明显诱因出现双手肿痛，逐月患者无明显诱因出现双手肿痛，逐渐出现双膝、腕、踝关节及双足小关节肿胀、渐出现双膝、腕、踝关节及双足小关节肿胀、活动受限、伴晨僵，活动受限、伴晨僵，12h后缓解。后缓解。双手、双踝可凹性水肿及全身肌痛，双上肢双手、双踝可凹性水肿及全身肌痛，双上肢上抬困难；午后低热，体温波动于上抬困难；午后低热，体温波动于37.538.0度，可自行降至正常，扑热息痛可退热，同度，可自行降至正常，扑热息痛可退热，同时出现盗汗、乏力及脱发。时出现盗汗、乏力及脱发。当地医院查当地医院查WBC 34109/L，HGB及及PLT正常，正常，ESR升高、升高、RF正常，诊为正常，诊为“类风湿关类风湿关节炎节炎”，予中药治疗有所好转。，予中药治疗有所好转。入院情况2002年3月患者无明显诱因出现双手肿痛，逐渐出现双4入院情况入院情况02年年10月患者出现畏寒、寒颤，体温升至月患者出现畏寒、寒颤，体温升至39度，稽留不降，伴颜面、四肢浮肿及胸闷、度，稽留不降，伴颜面、四肢浮肿及胸闷、憋气，夜间不能平卧，出现头痛、恶心、呕憋气，夜间不能平卧，出现头痛、恶心、呕吐、精神异常（大喊大叫），曾行腰穿，诊吐、精神异常（大喊大叫），曾行腰穿，诊为为“系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮”，予甲强龙，予甲强龙1g3dIVIg治疗后体温降至正常、症状好转；治疗后体温降至正常、症状好转；改强的松改强的松 50mg qd1周，每周，每12周减量周减量52.5mg，并，并CTX 0.6g/3周静脉输注（累计量周静脉输注（累计量11g后停用）、后停用）、HCQ 100mg bid（至今）。（至今）。04年年3月患者强的松减量至月患者强的松减量至10mg qd后浮肿、关节肿后浮肿、关节肿痛加重，考虑狼疮活动，予甲强龙痛加重，考虑狼疮活动，予甲强龙1g3d冲击冲击治疗后好转。治疗后好转。入院情况02年10月患者出现畏寒、寒颤，体温升至39度，稽留5入院情况入院情况患者逐渐出现呼吸困难、胸闷、憋气，胸部患者逐渐出现呼吸困难、胸闷、憋气，胸部CT发现双肺多发囊状影，发现双肺多发囊状影，0442 301医院医院行行TBLB，经病理、临床诊断肺淋巴管肌瘤病，经病理、临床诊断肺淋巴管肌瘤病，予黄体酮治疗共予黄体酮治疗共1月、憋气症状无明显变化，月、憋气症状无明显变化，需间断吸氧。需间断吸氧。04年年10月关节症状反复再次予大剂量甲强龙月关节症状反复再次予大剂量甲强龙冲击治疗（不详），之后改为强的松冲击治疗（不详），之后改为强的松20mg qd、逐渐减量。逐渐减量。05年年3月强的松减量为月强的松减量为10mg qd维维持，关节肿痛症状可耐受。心悸、胸闷、活持，关节肿痛症状可耐受。心悸、胸闷、活动后气短、胸背痛逐渐加重，可平路步行动后气短、胸背痛逐渐加重，可平路步行30min、不能上楼，夜间高枕卧位入睡、无双、不能上楼，夜间高枕卧位入睡、无双下肢水肿及夜间阵发呼吸困难。下肢水肿及夜间阵发呼吸困难。入院情况患者逐渐出现呼吸困难、胸闷、憋气，胸部CT发现双肺多6入院情况入院情况1月前感冒后出现低热、咳嗽、咯少量月前感冒后出现低热、咳嗽、咯少量黄色粘痰，活动后气短加重；黄色粘痰，活动后气短加重；双手双手PIP肿痛、双手背浮肿、皮肤增厚、肿痛、双手背浮肿、皮肤增厚、颜色加深，左面部麻木，予抗感染治疗颜色加深，左面部麻木，予抗感染治疗（不详）后体温降至正常、停药后反复。（不详）后体温降至正常、停药后反复。入院情况1月前感冒后出现低热、咳嗽、咯少量黄色粘痰，活动后气7既往、个人、婚育、家族史既往、个人、婚育、家族史幼年曾患麻疹；幼年曾患麻疹；2年前发现糖尿病，予饮食控制、诺和龙年前发现糖尿病，予饮食控制、诺和龙 1mg tid、格列吡嗪、格列吡嗪5mg qn治疗，血糖未监测；治疗，血糖未监测；常年受凉后双手发紫、变白，活动或保温后常年受凉后双手发紫、变白，活动或保温后恢复正常，伴脱发、轻口干，畏寒；恢复正常，伴脱发、轻口干，畏寒；青霉素过敏；青霉素过敏；患者患者22岁曾行剖宫产，岁曾行剖宫产，G1P1A0，2004年绝经；年绝经；双亲患高血压、糖尿病。双亲患高血压、糖尿病。既往、个人、婚育、家族史幼年曾患麻疹；8入院查体入院查体双双手手背背皮皮肤肤增增厚厚，轻轻微微肿肿胀胀，双双手手足足皮皮肤肤色色深深，双双手手PIP背背部部可可见见局局部部脱脱皮皮；浅表淋巴结未触及肿大。浅表淋巴结未触及肿大。心心尖尖部部可可闻闻及及收收缩缩期期/6级级吹吹风风样样杂杂音音，余肺、腹、神经系统查体大致正常。余肺、腹、神经系统查体大致正常。入院查体双手背皮肤增厚，轻微肿胀，双手足皮肤色深，双手PIP9入院诊断入院诊断系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 精神神经性狼疮？精神神经性狼疮？类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病肺淋巴管肌瘤病？肺淋巴管肌瘤病？入院诊断系统性红斑狼疮10诊治经过诊治经过常规检查常规检查：血常规：血常规：WBC 2.4109/l PMN 58.4%Hb 104g/l PLT 143109/l；肝肾功能肌酶谱：肝肾功能肌酶谱：ALT 25U/L ALB 3.6g/dl K 4.12mmol/l Cr 0.49mg/dl BUN 13.5mg/dl CK 54U/L HBD 272U/L ADA 27.4U/L；尿常规、便常规尿常规、便常规OB、PT+A、尿沉渣、尿、尿沉渣、尿微量白蛋白、微量白蛋白、24小时尿蛋白均正常。小时尿蛋白均正常。诊治经过常规检查：11诊治经过诊治经过免疫学指标：免疫学指标：Ig：IgG 23.4g/l IgA 5.51g/l IgM 0.498g/l；补体：补体：C411.3mg/dl；RF正常；正常；CRP 0.832mg/dl；ESR 23mm/hr；LA、AcL均阴性；均阴性；ANA+dsDNA：ANA HS 1:1280，dsDNA:(ELISA)295IU/ml（IF）1：10；抗抗ENA：抗：抗RNP 73、32、17.5KD 诊治经过免疫学指标：Ig：IgG 23.4g/l IgA 512诊治经过诊治经过感染指标：感染指标：感染七项：感染七项：HbsAb（）（）HbcAb（），（），余（），余（），RPR(-)；其他：其他：甲功正常；甲功正常；铁三项：铁三项：SI 39ug/dl TIBC 506ug/dl TS 8%SF 83ng/ml；GhbA1C:6.6%诊治经过感染指标：13诊治经过诊治经过影像学：影像学：CXR：双肺间质纹理增厚，见网格影，心膈双肺间质纹理增厚，见网格影，心膈（）；（）；肺功能：限制性通气障碍，弥散功能下降；肺功能：限制性通气障碍，弥散功能下降；心电图未见明显异常；心电图未见明显异常；超声心动：心脏结构及功能未见明显异常，超声心动：心脏结构及功能未见明显异常，EF 66；腹部腹部B超：脂肪肝，双肾、输尿管、膀胱未见超：脂肪肝，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；明显异常；子宫及双附件子宫及双附件B超：子宫双附件未见明显异常。超：子宫双附件未见明显异常。诊治经过影像学：14诊治经过诊治经过继继续续给给予予强强的的松松10mg qd po，3-13日日加加用用CTX 0.4 1次次/周静脉注射；周静脉注射；呼呼吸吸科科钟钟旭旭主主治治医医会会诊诊胸胸部部HRCT；考考虑虑囊囊泡泡较较前前明明显显增增大大，近近胸胸膜膜，TBLB后后导导致致气气胸胸、纵纵隔隔气气肿肿可可能能性性大大，不不宜宜行支气管镜检查；行支气管镜检查；请请病病理理科科刘刘鸿鸿瑞瑞教教授授会会诊诊301医医院院病病理理片，考虑病理改变不典型。片，考虑病理改变不典型。诊治经过继续给予强的松10mg qd po，3-13日加用C15诊治经过诊治经过于于3-20日日行行开开胸胸肺肺活活检检，术术中中见见右右肺肺多多发发囊囊性性变变，完完整整切切除除右右下下肺肺直直径径约约3cm大小囊泡及周围部分肺组织。大小囊泡及周围部分肺组织。诊治经过于3-20日行开胸肺活检，术中见右肺多发囊性变，完整16目前情况目前情况患者一般情况可，无胸闷、憋气等不适主诉，患者一般情况可，无胸闷、憋气等不适主诉，体温基本正常，查体：咽稍红，扁桃体体温基本正常，查体：咽稍红，扁桃体度大，度大，心肺腹查体与前相比未见明显变化心肺腹查体与前相比未见明显变化,双下肢不双下肢不肿。肿。血血常常规规:WBC 4.8*109/L PMN 71.4%Hb 111g/l PLT 193109/l；肝肝 肾肾 功功 能能：ALT 196U/L ALB 3.2g/dl K 3.65mmol/l Cr 0.76mg/dl BUN 10.3mg/dl；ESR 34mm/hr，CRP 2.11mg/dl。目前情况患者一般情况可，无胸闷、憋气等不适主诉，体温基本正常17目前诊断目前诊断 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 神经精神性狼疮神经精神性狼疮类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病肺淋巴管肌瘤病？肺淋巴管肌瘤病？目前诊断 系统性红斑狼疮1819写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits19写在最后成功的基础在于好的学习习惯 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 结束语20