内分泌系统的病理生理学护理学课件

内分泌系内分泌系统的的病理生理学病理生理学EndocrineSystem内分泌系统的Endocrine1中医：中医：“消渴症消渴症”中医所中医所论消渴：消渴：肺肺热伤津、口渴多津、口渴多饮为上消；上消；胃火炙盛、消谷善胃火炙盛、消谷善饥为中消；中消；肾不不摄水、小便水、小便频数数为下消。下消。肺燥、胃肺燥、胃热、肾虚并虚并见，或有，或有侧重，而成消渴，缺一而不能重，而成消渴，缺一而不能成此病。成此病。多多饮多食多食多尿多尿中医：“消渴症”多饮2第一第一节内分泌系内分泌系统疾病疾病概概述述病因和病因和发病学病学内分泌功能障碍的分内分泌功能障碍的分类病因和机制病因和机制机体功能和代机体功能和代谢变化化防治的病理生理基防治的病理生理基础第二第二节代代谢综合征合征第二第二节糖尿病糖尿病第一节内分泌系统疾病概述病因和机制第二节代谢综合征3Review：内分泌系：内分泌系统的作用和的作用和调节基本概念基本概念内分泌：内分泌：内分泌腺、内分泌腺、组织及某些散在分布的内及某些散在分布的内分泌分泌细胞将分泌胞将分泌产物（激素）直接物（激素）直接释放入血或通放入血或通过细胞外液等，胞外液等，传递到全到全身各身各组织细胞，胞，婴儿湿疹最佳治儿湿疹最佳治疗方方法法发挥生理效生理效应。激激素素：内内分分泌泌腺腺和和内内分分泌泌细胞胞分分泌泌的的具具有有高高效效生生物物活活性性的的、在在细胞胞间传递信息的物信息的物质。Review：内分泌系统的作用和调节基本概念内分泌：内分泌腺4内分泌腺内分泌腺:以合成分泌激素以合成分泌激素为主要功能主要功能如垂体、甲状腺、如垂体、甲状腺、肾上腺等。上腺等。散散在在分分布布的的内内分分泌泌细胞胞：存存在在于于几几乎乎所所有有组织器器官官中中,如如胃胃肠道道、皮皮肤肤、胎胎盘、脂肪等脂肪等组织中的神中的神经内分泌内分泌细胞。胞。内分泌内分泌组织:如胰如胰岛内分泌内分泌系系统的的组成成内分泌腺:以合成分泌激素为主要功能散在分布的内分泌5内分泌系内分泌系统的主要作用的主要作用调节机机体体代代谢过程程、脏器器功功能能、生生长发育育、生生殖衰老等，殖衰老等，维持内持内环境的相境的相对稳定性。定性。内分泌系内分泌系统功能的功能的调节2.内分泌系内分泌系统内部反内部反馈调节下丘下丘脑-垂体垂体-靶腺靶腺轴内分泌腺和体液代内分泌腺和体液代谢物物质如胰如胰岛激素与血糖激素与血糖1.与神与神经、免疫系、免疫系统相互作用相互作用中枢神中枢神经（垂体）（垂体）内分泌内分泌免疫免疫内分泌激素内分泌激素垂体激素、神垂体激素、神经肽免疫免疫递质内分泌激素内分泌激素免疫免疫递质垂体激素垂体激素内分泌系统的主要作用调节机体代谢过程、脏器功6是指由于内分泌腺或内分泌是指由于内分泌腺或内分泌组织本本身的分泌功能和（或）身的分泌功能和（或）结构异常，或由构异常，或由于激素来源异常、激素受体异常及由于于激素来源异常、激素受体异常及由于激素或物激素或物质代代谢失常引起的生理紊乱而失常引起的生理紊乱而导致的病致的病变。内分泌疾病的概念：内分泌疾病的概念：第一第一节内分泌系内分泌系统疾病疾病概述概述是指由于内分泌腺或内分泌组织本身的分泌功能和（或）结构异常，7一、内分泌系一、内分泌系统疾病的病因和疾病的病因和发病学病学（一）（一）内分泌腺功能紊乱内分泌腺功能紊乱遗传因素：先天性因素：先天性肾上腺增生症上腺增生症自身免疫性因素：自身免疫性因素：1型糖尿病、型糖尿病、桥本氏甲状腺炎本氏甲状腺炎炎症、炎症、肿瘤、机械瘤、机械损伤等因素：等因素：如席如席汉氏氏综合征合征（二）异位激素分泌（二）异位激素分泌（三）医源性因素（三）医源性因素（四）激素抵抗（四）激素抵抗激素抗体激素抗体激素受体异常激素受体异常受体后信号受体后信号转导异常异常肺癌肺癌细胞分泌生胞分泌生长激素激素糖糖皮皮质激激素素长期期应用用导致致皮皮质醇增多症醇增多症一、内分泌系统疾病的病因和发病学（一）内分泌腺功能紊乱遗传8什么是糖尿病（什么是糖尿病（DiabetesDiabetes，Diabetes MellitusDiabetes Mellitus）？）？一种内分泌疾病、慢性代一种内分泌疾病、慢性代谢性疾病性疾病胰胰岛素素绝对或相或相对缺乏缺乏血中葡萄糖血中葡萄糖浓度升高度升高糖大量从尿中排出糖大量从尿中排出多多饮、多尿、多食、消瘦、多尿、多食、消瘦、头晕、乏力、乏力全身各种全身各种严重的急、慢性并重的急、慢性并发症症第三第三节糖尿病糖尿病什么是糖尿病（Diabetes，DiabetesMelli92011年年11月月14日世界糖尿病日的日世界糖尿病日的报道中国有道中国有9000万糖尿病患者万糖尿病患者糖尿病和肥胖糖尿病和肥胖型糖尿病已成型糖尿病已成为一种全球流行病，也是一种全球流行病，也是二十一世二十一世纪最具挑最具挑战性性的公众健康的公众健康问题之一。之一。AccordingtotheWHO,170millionpeoplehavediabetesworldwideandthisnumbermaywelldoublebytheyear2030.2011年11月14日世界糖尿病日的报道中国有9000万糖尿10糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学要解决什么糖尿病的病理生理学要解决什么问题？发病机制病机制胰胰岛素缺乏素缺乏为什么会什么会导致糖尿病？致糖尿病？胰胰岛素功能是什么素功能是什么?病因和病因和发病条件病条件胰胰岛素素为什么会缺乏？什么会缺乏？糖尿病糖尿病时机体机体婴儿湿疹最佳治儿湿疹最佳治疗方法方法功能代功能代谢有什么有什么变化化症状、体征、并症状、体征、并发症及其机制症及其机制治治疗原原则糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学要解决什么问题？发病机制11胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节胰胰岛素功能及素功能及调节基本概念：基本概念：所有所有细胞都需要葡萄糖才能生存（通胞都需要葡萄糖才能生存（通过葡萄糖的有氧氧葡萄糖的有氧氧化和无氧酵解化和无氧酵解产生能量）。生能量）。葡萄糖来自于碳水化合物的分解：葡萄糖来自于碳水化合物的分解：婴儿湿疹儿湿疹药膏膏淀粉淀粉和复合糖被和复合糖被转化化为单糖葡萄糖。糖葡萄糖。血糖与激素血糖与激素激素激素Insulin糖皮糖皮质激素激素胰高血糖素胰高血糖素生生长激素激素肾上腺素上腺素作用作用 Glucose Glucose Glucose Glucose Glucose胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节基本概念：血糖与激素激素作12胰胰岛分泌的激素：分泌的激素：细胞（胞（20）：高血糖素）：高血糖素,促分解激素促分解激素 细胞（胞（70%）：胰）：胰岛素素(Insulin)细胞（胞（10%）：生）：生长抑素，抑素，调节胰胰岛素和胰高血糖素的分泌素和胰高血糖素的分泌PP细胞（少量）：胰多胞（少量）：胰多肽，抑制胰腺分泌，抑制胰腺分泌HCO3和胰蛋白和胰蛋白胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节胰岛分泌的激素：细胞（20）：高血糖素,促分解激素胰岛素13胰胰岛素素的的结构与主要功能：构与主要功能：促促进葡萄糖的跨膜葡萄糖的跨膜转移（入移（入细胞）胞）（主要（主要进入肝入肝脏、脂肪、脂肪组织、肌肉，使血糖降低）、肌肉，使血糖降低）促促进葡萄糖葡萄糖转化化为甘油三甘油三酯（利用）（利用）肝肝脏和骨骼肌生成糖原增多（糖异生）和骨骼肌生成糖原增多（糖异生）胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节A链（21aa）：功能）：功能肽B链（30aa）：功能）：功能肽C链（30aa）：）：连接接肽胰岛素的结构与主要功能：胰岛素功能及调节A链（21aa）：14胰胰岛素分泌的素分泌的调节血血浆葡萄糖葡萄糖胰胰岛素分泌素分泌氨基酸氨基酸胃胃肠道激素道激素（GLP1，胃泌素等），胃泌素等）胰高血糖素胰高血糖素生生长抑素抑素(+)实线：促：促进；虚；虚线：抑制：抑制胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节GLP-1：高血糖素：高血糖素样肽胰岛素分泌的调节血浆葡萄糖胰岛素分泌氨基酸胃肠道激素胰高血151.高血糖促高血糖促进葡萄糖的葡萄糖的摄取和取和ATP生成增多，生成增多，ATP/ADP增高；增高；2.ATP的增高使的增高使KATP关关闭（优降糖的作用原理），降糖的作用原理），细胞去极化，静息膜胞去极化，静息膜电位升高至位升高至阈值，电压依依赖性性Ca2+通道开放；通道开放；3.钙内流激内流激发胰胰岛素和含素和含C肽颗粒的粒的细胞外胞外释放，放，钙离子离子还通通过CREB，促，促进胰胰岛素的合成。素的合成。胰胰岛素分泌的素分泌的过程程胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节胰岛素分泌的过程胰岛素功能及调节16胰胰岛素分泌的素分泌的过程（程（优降糖的作用原理）降糖的作用原理）胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节钙离子促离子促进细胞骨架蛋白的胞骨架蛋白的收收缩、囊泡的运、囊泡的运动和胰和胰岛素素的的释放。放。胰胰岛 细胞的胰胞的胰岛素素释放放胰岛素分泌的过程（优降糖的作用原理）胰岛素功能及调节钙离子促17胰胰岛素如何素如何发挥其作用其作用（胰（胰岛素介素介导的信号的信号转导通路）通路）一般信号一般信号转导通路的通路的组成部分：成部分：信号信号受体受体通路通路效效应蛋白蛋白信号的信号的终止止信号：信号：胰胰岛素（素（A链和和B链及及A链自身有双硫自身有双硫键连接）；接）；受体：受体：酪氨酸激酪氨酸激酶家族成家族成员，2（胞外）（胞外）2（跨膜）；（跨膜）；通路：通路：受体底物（受体底物（Insulinreceptorsubstrate,IRS)两条通路两条通路PI-3K和和MAPK；效效应：葡萄糖葡萄糖转运，糖原合成，蛋白合成运，糖原合成，蛋白合成细胞增殖，凋亡；胞增殖，凋亡；终止：止：半衰期半衰期5min，在肝，在肝肾被谷胱甘被谷胱甘肽胰胰岛素脱素脱氢酶降解。降解。胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节胰岛素如何发挥其作用一般信号转导通路的组成部分：信号：胰岛素18胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节Insulinsignalingpathways胰岛素功能及调节Insulinsignalingpath19胰胰岛素的主要效素的主要效应蛋白蛋白GLUT葡萄糖葡萄糖转运蛋白（运蛋白（GLUT）有至少）有至少7种种亚型，其中型，其中对胰胰岛素最敏感的是素最敏感的是GLUT4，存在于肌肉和脂肪，存在于肌肉和脂肪组织，平平时存在于胞内囊中，胰存在于胞内囊中，胰岛素存在素存在时到达到达细胞膜。胞膜。（movie）胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节胰岛素的主要效应蛋白GLUT葡萄糖转运蛋白（GLUT）有至20胰胰岛素的功能素的功能糖代糖代谢：促：促进葡萄糖入葡萄糖入细胞，被利用，糖异生。胞，被利用，糖异生。脂肪代脂肪代谢：通：通过促促进糖代糖代谢提供脂提供脂质合成的原料合成的原料抑制脂肪分解和抑制脂肪分解和酮体生成。体生成。蛋白蛋白质代代谢：促：促进合成，抑制分解。合成，抑制分解。对CNS：抑制食欲和：抑制食欲和进食。食。对循循环系系统：通：通过NO介介导血管舒血管舒张。其它：促生其它：促生长，调节电解解质平衡（激活平衡（激活Na+/K+ATP酶）。）。胰岛素功能及调节胰岛素功能及调节胰岛素的功能糖代谢：促进葡萄糖入细胞，被利用，糖异生。脂肪代21糖尿病的病因和发病学糖尿病的病因和发病学胰胰岛素素为什么会缺乏？什么会缺乏？1遗传性因素性因素环境因素（病毒、毒素境因素（病毒、毒素婴儿湿疹儿湿疹药膏膏和和应激）激）自身免疫反自身免疫反应（缺失）（缺失）破坏了胰腺破坏了胰腺细胞，胞，导致胰致胰岛素生成减少素生成减少胰胰岛素素绝对缺乏缺乏1型糖尿病（胰型糖尿病（胰岛素依素依赖型糖尿病，型糖尿病，IDDM)糖尿病的病因和发病学胰岛素为什么会缺乏？1遗传性因素破坏了22胰胰岛素素为什么会缺乏？什么会缺乏？2胰胰岛素抵抗（素抵抗（Insulin Resistance,Insulin Resistance,IRIR)细胞胞对血糖水平反血糖水平反应迟缓，胰，胰岛素分泌减少素分泌减少 胰胰岛素分泌反素分泌反应缺陷，肝缺陷，肝脏生成葡萄糖生成葡萄糖过多多胰胰岛素相素相对缺乏缺乏2 2型糖尿病（非胰型糖尿病（非胰岛素依素依赖型糖尿病，型糖尿病，NIDDM)糖尿病的病因和发病学糖尿病的病因和发病学胰岛素为什么会缺乏？2胰岛素抵抗（InsulinResi23糖尿病的病因和发病学糖尿病的病因和发病学胰胰岛素抵抗：素抵抗：概念：正常概念：正常剂量的胰量的胰岛素只素只产生低于正常的生物学效生低于正常的生物学效应。表表现：外周：外周组织（骨骼肌、脂肪、肝（骨骼肌、脂肪、肝脏）对胰胰岛素敏感素敏感性或反性或反应性降低。性降低。后果：外周后果：外周组织对葡萄糖的葡萄糖的摄取和利用减少，血糖升高。取和利用减少，血糖升高。糖尿病的病因和发病学胰岛素抵抗：24IR的主要原因：肥胖及生理活的主要原因：肥胖及生理活动减少等减少等(gene,ageandlifestyle)导致致IR的几种物的几种物质：抗体抗体类：Ins抗体，抗体，Ins受体抗体，受体抗体，GLUT抗体抗体胰胰岛素拮抗激素：胰高血糖素、皮素拮抗激素：胰高血糖素、皮质醇醇游离脂肪酸、游离脂肪酸、TNF-、leptin和和resistin等等IR的主要原因：肥胖及生理活动减少等导致IR的几种物质：25糖尿病的病因和发病学糖尿病的病因和发病学受体后受体后IR的机制：的机制：胰胰岛素受体后信号素受体后信号转导过程任何程任何环节的削弱的削弱激激酶活性下降活性下降IRS-1、IRS-2、PI-3K活性降低活性降低GLUT4移位减少移位减少胰胰岛素抵抗的素抵抗的类型：型：胰胰岛素受体前素受体前IR变异胰异胰岛素素胰胰岛素降解加速素降解加速胰胰岛素抗体（接受异体胰素抗体（接受异体胰岛素后）素后）受体水平受体水平IR（少（少见）受体后受体后IR（主要）（主要）糖尿病的病因和发病学受体后IR的机制：胰岛素抵抗的类型：26hepaticglucoseoutputincreasesPancreas.andglucoseuptakeinfatandmuscledecreasesInsulinInsulinresistanceinterfereswiththeinsulinsignal.LiverFatMuscleFFAoutputincreasesConsequencesofInsulinResistancehepaticglucoseoutputincrea27ResultsofInsulinResistanceoccurswhentissuesdonotrespondtoinsulinandglucoseisnottakenupbycells.Moredifficultforglucosetoentercells.Tocompensate,moreinsulinproducedinitially.Hyperinsulemiaandhyperglycemiaoccurlater.（高胰（高胰岛素血症和高糖血症，形成素血症和高糖血症，形成恶性循性循环）ResultsofInsulinResistance28糖尿病的病因和发病学糖尿病的病因和发病学胰胰岛素抵抗的素抵抗的发生机制生机制MechanismsofInsulinResistance糖尿病的病因和发病学胰岛素抵抗的发生机制29May15,2009news：TheObesityEpidemicintheUSIsDueSolelytoIncreasedFoodIntake.2009EuropeanCongressonObesity.婴儿湿疹儿湿疹药膏膏肥胖与胰肥胖与胰岛素抵抗素抵抗May15,2009news：TheObesit30preventricketstreatotherbonediseasespreventhighbloodpressureprotectagainstcertaintypesofcancerpromoteweightlossforwomenBenefitofVitDVitD缺乏的主因：缺乏阳光照射缺乏的主因：缺乏阳光照射+肥胖肥胖（VitD是脂溶性的）是脂溶性的）肥胖、肥胖、维生素生素D缺乏与胰缺乏与胰岛素抵抗素抵抗preventricketsBenefitofVit31VitD的的摄取、利用及其功能取、利用及其功能VitD的摄取、利用及其功能32适量的适量的VitD对抗胰抗胰岛素抵抗和素抵抗和2型糖尿病的型糖尿病的发生生(a)1-25-(OH)2VitD直接刺激胰直接刺激胰岛素受体。素受体。(b)调节细胞外胞外钙水平，水平，调节细胞胞钙的平衡，改善肌的平衡，改善肌细胞和脂肪胞和脂肪细胞胞对葡萄糖的葡萄糖的摄取。取。(c)激活核激活核PPAR 受体，受体，调节游游离脂肪酸代离脂肪酸代谢，改善胰，改善胰岛素抵抗。素抵抗。(d)抑制抑制肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统，减，减轻胰胰岛素抵抗。素抵抗。适量的VitD对抗胰岛素抵抗和2型糖尿病的发生(a)1-33高血糖，高胰高血糖，高胰岛素血症，糖耐量受素血症，糖耐量受损，糖尿病，糖尿病肌肉肌肉肝肝脏 脂肪溶解脂肪溶解 FFA动员 FFA氧化氧化 FFA氧化氧化 葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生Insulin 脂脂联素素游离脂肪酸（游离脂肪酸（FreeFattyAcid，FFA）与胰）与胰岛素抵抗素抵抗高血糖，高胰岛素血症，糖耐量受损，糖尿病肌肉肝脏脂肪溶解34炎症与胰炎症与胰岛素抵抗素抵抗炎症与胰岛素抵抗35炎症与胰炎症与胰岛素抵抗素抵抗炎症与胰岛素抵抗36炎症与胰炎症与胰岛素抵抗素抵抗obesity,dyslipidemia,postprandiallipemia（餐后脂血症）（餐后脂血症）.Endothelialdysfunction+炎症与胰岛素抵抗obesity,dyslipidemia,37Science.2004Oct15;306(5695):425-6.内内质网网应激介激介导的胰的胰岛素抵抗素抵抗Science.2004Oct15;306(5695)38胰胰岛素抵抗的素抵抗的检测金金标准：正常血糖高胰准：正常血糖高胰岛素素钳夹试验（复（复杂）（hyperinsulinemic-euglycemicclamptest）（euglycemic-hyperinsulinemicclamptest）（glucoseclamp）HOMA法胰法胰岛素抵抗指数：素抵抗指数：稳态模式模式评估法估法(HomeostasisModelAssessment,HOMA-IR)：空腹血空腹血浆胰胰岛素素(U/ml)乘以空腹血糖乘以空腹血糖(mmol/L)再除再除以以22.5。胰岛素抵抗的检测39糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制 对于一个于一个细胞来胞来说，胰，胰岛素缺乏（糖尿病）素缺乏（糖尿病）时：葡萄糖不能及葡萄糖不能及时进入入细胞胞早期早期细胞内葡萄糖减少胞内葡萄糖减少，细胞代胞代谢减弱（肌肉、肝减弱（肌肉、肝脏）细胞外葡萄糖胞外葡萄糖过多多，导致糖基化致糖基化损伤，多，多羟基化合物堆基化合物堆积，渗透性失衡渗透性失衡导致机体各种机能和代致机体各种机能和代谢变化化发病机制病机制胰胰岛素缺乏素缺乏为什么会什么会导致糖尿病？致糖尿病？糖尿病的发病机制对于一个细胞来说，胰岛素缺乏（糖尿病）40机体出机体出现各种症状：各种症状：高血糖，蛋白合成减少，高血糖，蛋白合成减少，脂肪分解增多，消耗，体重减脂肪分解增多，消耗，体重减轻三多一少（三多一少（多多饮、多尿、多食、消瘦）、多尿、多食、消瘦）多多饮：细胞外液晶体渗透胞外液晶体渗透压过高，刺激下丘高，刺激下丘脑渴感中枢渴感中枢多尿：血糖多尿：血糖肾糖糖阈，导致致肾脏渗透性利尿，尿糖渗透性利尿，尿糖多食：胰多食：胰岛素直接通素直接通过脑神神经抑制食欲抑制食欲葡萄糖和游离脂肪酸是刺激葡萄糖和游离脂肪酸是刺激饱腹和腹和摄食中枢的物食中枢的物质葡萄糖不能葡萄糖不能进入入饱腹中枢神腹中枢神经元，元，饱感减弱感减弱脂肪分解游离脂肪酸增多，刺激脂肪分解游离脂肪酸增多，刺激摄食中枢食中枢消瘦：蛋白消瘦：蛋白质合成减少，合成减少，脂肪分解增多脂肪分解增多糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制机体出现各种症状：高血糖，蛋白合成减少，三多一少（多饮、多尿41空腹空腹餐后餐后2 2小小时正常血糖正常血糖3.9 3.9-6.16.17.87.07.011.111.1糖耐量降低糖耐量降低6.2-7.06.2-7.07.8-11.17.8-11.1低血糖低血糖3.911.1 mmol/L11.1 mmol/L。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制空腹餐后2小时正常血糖3.9-6.1742糖尿病的分型和糖尿病的分型和鉴别1 1型型2 2型型发病原因病原因免疫与免疫与遗传遗传与生活方式与生活方式发病年病年龄青少年青少年中老年中老年发病方式病方式急，症状典型急，症状典型缓慢或无症状慢或无症状体重情况体重情况多偏瘦多偏瘦多偏胖多偏胖胰胰岛素分泌素分泌绝对缺乏缺乏相相对缺乏缺乏酮症酸中毒症酸中毒容易容易发生生不易不易发生生一般治一般治疗注射胰注射胰岛素素口服降糖口服降糖药妊娠期糖尿病和妊娠期糖尿病和继发性糖尿病性糖尿病糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制糖尿病的分型和鉴别1型2型发病原因免疫与遗传遗传与生活方式43妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus(GDM)原因：妊娠致胰原因：妊娠致胰岛素抵抗，素抵抗，遗传倾向向表表现：糖耐量明：糖耐量明显降低（妊娠第降低（妊娠第2428w进行糖行糖耐量耐量实验-让患者在空腹情况下口服患者在空腹情况下口服5050克葡萄糖，于克葡萄糖，于1 1小小时后抽血后抽血检查血糖水平，如果要血糖水平，如果要诊断糖尿病断糖尿病则：服糖后：服糖后2 2小小时血糖血糖7.8 mmol/L7.8 mmol/L。)治治疗：控制：控制饮食，适当运食，适当运动，胰，胰岛素素转归：分娩后好：分娩后好转（痊愈）；分娩后（痊愈）；分娩后变成成终身糖尿病。身糖尿病。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制妊娠期糖尿病原因：妊娠致胰岛素抵抗，遗传倾向表44糖耐量正常糖耐量正常糖耐量低减糖耐量低减糖尿病糖尿病终身性糖尿病身性糖尿病糖尿病的并糖尿病的并发症：急性和慢性症：急性和慢性急性：急性：酮症酸中毒症酸中毒 非非酮症高渗性昏迷症高渗性昏迷 低血糖反低血糖反应 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 慢性：眼底慢性：眼底视网膜病网膜病变 肾脏病病变和神和神经病病变 心、心、脑、肾或肢体血管或肢体血管动脉硬化性病脉硬化性病变 高血高血压糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制糖耐量正常糖耐量低减糖尿病终身性糖尿病糖尿病的并发症：45酮症酸中毒（症酸中毒（DKA)DKA)：见于于1型糖尿病型糖尿病 酮体体：来来源源于于脂脂肪肪酸酸的的分分解解代代谢，包包括括丙丙酮、羟丁丁酸酸、乙乙酰乙乙酸酸，后后两两者者是是有有机机酸酸，过量量积聚聚可可导致致代代谢性性酸酸中中毒毒。这种种酸酸中中毒毒也也是是AG增增加加类正正常常血血氯性代性代谢性酸中毒。性酸中毒。酮体体为什么会增多？什么会增多？当胰当胰岛素缺乏素缺乏时，胰，胰岛素拮抗激素（脂解激素）如素拮抗激素（脂解激素）如ACTH、皮、皮质醇、胰高血糖素及生醇、胰高血糖素及生长激素等的作用加激素等的作用加强，大量激活脂肪大量激活脂肪细胞内的脂肪胞内的脂肪酶，使甘油三，使甘油三酯分解分解为甘油甘油和脂肪酸的和脂肪酸的过程加程加强，脂肪酸大量，脂肪酸大量进入肝入肝脏，肝肝脏则生生酮显著增加。著增加。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制酮症酸中毒（DKA)：见于1型糖尿病酮体：46脂肪酸脂肪酸脂肪脂肪酰辅酶A肉毒碱肉毒碱酰基基转移移酶线粒体脂肪粒体脂肪酰辅酶A柠檬酸合成檬酸合成酶乙乙酰辅酶A羧化化酶乙乙酰辅酶A丙二丙二酰辅酶A脂肪酸脂肪酸柠檬酸檬酸草草酰乙酸乙酸-酮戊二酸戊二酸酮体体酮症酸中毒症酸中毒发生机制生机制糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制胰胰岛素素对肉毒碱肉毒碱酰基基转移移酶有抑制作用有抑制作用。脂肪酸脂肪酰辅酶A肉毒碱酰基转移酶线粒体脂肪酰辅酶A柠檬酸合47 酮症酸中毒的表症酸中毒的表现：1.1.酸中毒：代酸中毒：代谢性酸中毒；性酸中毒；FFAs,FFAs,蛋白分解蛋白分解产生有机生有机 酸，糖酵解酸，糖酵解产生乳酸；生乳酸；库氏呼吸。氏呼吸。2.2.脱脱 水：高渗性脱水，水：高渗性脱水，细胞内脱水胞内脱水严重；利尿，重；利尿，酮 症症时摄水减少；循水减少；循环衰竭，衰竭，CNSCNS功能障碍。功能障碍。3.3.电解解质代代谢紊乱：低紊乱：低钾，低，低钠；利尿；利尿丢失。失。4.4.酮血症：尿中出血症：尿中出现酮体，呼吸有异味。体，呼吸有异味。5.5.缺缺 氧：氧：2,3-DPG2,3-DPG合成减少，氧解离困合成减少，氧解离困难；轻度度pHpH下下调有一定代有一定代偿作用。作用。严重者重者昏迷昏迷，抢救治救治疗不及不及时可危及生命。胰可危及生命。胰岛素素发现以前，以前，I型糖尿病患者常常死于型糖尿病患者常常死于酮症酸中毒。症酸中毒。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制酮症酸中毒的表现：糖尿病的发病机制48高渗性非高渗性非酮症性糖尿病昏迷：症性糖尿病昏迷：见于于2 2型糖尿病型糖尿病（糖尿病非（糖尿病非酮症性高渗症性高渗综合症）合症）胰胰岛素不足以素不足以满足机体的需要，足机体的需要，细胞无法利用葡萄胞无法利用葡萄糖，葡萄糖糖，葡萄糖积聚于血液中，聚于血液中，因因肾小管液渗透小管液渗透压增高而引增高而引起渗透性利尿，起渗透性利尿，过多的葡萄糖开始从尿液中排出，多的葡萄糖开始从尿液中排出，排水排水多于排多于排钠，带走走过多的水分，多的水分，导致致严重脱水（伴有高重脱水（伴有高钠血症）。血症）。细胞外液渗透胞外液渗透压增高使增高使脑细胞脱水胞脱水时可引起一系列可引起一系列中枢神中枢神经系系统功能障碍的症状功能障碍的症状，容易引起，容易引起昏迷昏迷、甚至死、甚至死亡。亡。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制高渗性非酮症性糖尿病昏迷：见于2型糖尿病细胞外液渗49糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制为什么是非什么是非酮症性的？症性的？(可能机制可能机制)1.2型糖尿病患者胰型糖尿病患者胰岛素分泌水平素分泌水平较1型的高，可型的高，可抑制脂解和抑制脂解和酮体生成；体生成；2.高糖高渗脱水可抑制脂解激素的作用；高糖高渗脱水可抑制脂解激素的作用；3.高渗脱水循高渗脱水循环不良使肝不良使肝脏生生酮减少；减少；4.其它其它.糖尿病的发病机制为什么是非酮症性的？(可能机制)50低血糖反低血糖反应：糖尿病治：糖尿病治疗过程中常程中常见的一种并的一种并发症。症。血液中胰血液中胰岛素素过量，病人量，病人摄取胰取胰岛素但没有素但没有进食食时易易发生，病人生，病人进食后呕吐（食后呕吐（营养未被吸收）。养未被吸收）。轻度低血糖度低血糖时可有心慌、手抖、可有心慌、手抖、饥饿、出冷汗等表、出冷汗等表现。严重重时可可昏迷昏迷、甚至死亡。、甚至死亡。血糖血糖浓度低于一定水平可引度低于一定水平可引起交感神起交感神经过度度兴奋和和脑功能障碍。功能障碍。严重者可昏迷。早期重者可昏迷。早期及及时补充葡萄糖可使之迅速充葡萄糖可使之迅速缓解。如果持解。如果持续将出将出现不可逆不可逆的的脑损伤甚至死亡。甚至死亡。糖尿病的发病机制糖尿病的发病机制低血糖反应：糖尿病治疗过程中常见的一种并发症。糖尿病的发病机51糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学以上三种并以上三种并发症有可能症有可能导致突然致突然发生的昏迷生的昏迷（糖尿病昏迷）糖尿病昏迷），如何，如何鉴别和和现场急救？急救？酮症酸中毒：症酸中毒：库氏呼吸（酸中毒），有异味（氏呼吸（酸中毒），有异味（烂苹果）苹果）非非酮症高渗性昏迷：无症高渗性昏迷：无库氏呼吸，呼吸有甜味，氏呼吸，呼吸有甜味，皮肤、口唇干燥皮肤、口唇干燥 低血糖昏迷：低血糖昏迷：手抖、出冷汗，呼吸无特殊气味手抖、出冷汗，呼吸无特殊气味（仅供参考）供参考）糖尿病的病理生理学以上三种并发症有可能导致突然52糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学乳酸酸中毒：乳酸酸中毒：1）糖尿病控制不佳。糖尿病控制不佳。2）糖尿病其他急性并糖尿病其他急性并发症：感染，其它急性并症：感染，其它急性并发症症3）其他重要其他重要脏器的疾病：如器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞血管意外、心肌梗塞等，可加重等，可加重组织器官血液灌注不良，器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳致低氧血症和乳酸性酸中毒。酸性酸中毒。4）大量服用降糖灵：双胍大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝无氧酵解，抑制肝脏及肌肉及肌肉对乳酸的乳酸的摄取，抑制糖异取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。临床表床表现为不同程度的酸中毒症状。不同程度的酸中毒症状。糖尿病的病理生理学乳酸酸中毒：53糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学低低钾血症：多血症：多见于糖尿病于糖尿病酮症酸中毒患者，但普通症酸中毒患者，但普通的糖尿病患者由于各种病理因素的影响，亦容易并的糖尿病患者由于各种病理因素的影响，亦容易并发低低钾血症。血症。发生机制：生机制：酸中毒可使酸中毒可使细胞内胞内K+大量大量转移至移至细胞外，胞外，经肾小管小管与与H+竞争排出；争排出；肾小球小球滤液中葡萄糖液中葡萄糖浓度高，度高，产生渗透性利尿，原尿生渗透性利尿，原尿流速加快，排流速加快，排钾增多；增多；高渗脱水使血液高渗脱水使血液浓缩，刺激，刺激醛固固酮分泌增多，排分泌增多，排钾增增多。多。高渗性利尿高渗性利尿时可可丢失体内失体内总体体K+量的量的20%。糖尿病的病理生理学低钾血症：多见于糖尿病酮症酸中毒患者54糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症“Neverofferthedevilaride.Hewillalwayswanttobeinthedrivingseat!”-BK糖尿病的慢性并糖尿病的慢性并发症症糖尿病糖尿病Hyperglycemiaisthedevil!糖尿病的慢性并发症“Neverofferthedevi55糖尿病糖尿病肾病病 糖尿病眼病糖尿病眼病 糖尿病神糖尿病神经病病变 糖尿病足糖尿病足 糖尿病心、糖尿病心、脑大血管病大血管病变慢性并慢性并发症：糖尿病的慢性并症：糖尿病的慢性并发症是由于血糖症是由于血糖长期控制不好，日期控制不好，日积月累而引起的一种改月累而引起的一种改变，包括大血，包括大血管、微血管和神管、微血管和神经病病变，可使人，可使人们健康水平和健康水平和劳动能能力大大下降，甚至造成残力大大下降，甚至造成残废或或过早死亡。早死亡。糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病肾病糖尿病眼病慢性并发症56MacrovascularMicrovascularStrokeHeartdiseaseandhypertensionFootproblemsDiabeticeyedisease(diabeticretinopathy)Renaldisease(diabeticnephropathy)NeuropathyFootproblemsPeripheralvasculardiseaseDiabetes:ComplicationsMacrovascularMicrovascularStro57糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症长期高血糖期高血糖基底膜蛋白糖基化，血管渗出基底膜蛋白糖基化，血管渗出蛋白蛋白质过度沉度沉积（糖基化循（糖基化循环）血管壁血管壁变厚，厚，继续渗漏，局部水渗漏，局部水肿管腔狭窄管腔狭窄缺血器官缺血器官损伤.病理性新生血管形成病理性新生血管形成糖尿病慢性并糖尿病慢性并发症的病理基症的病理基础微血管病微血管病变机理机理糖尿病的慢性并发症长期高血糖糖尿病慢性并发症的病理基础58高血糖介高血糖介导循循环系系统功能障碍等的机制功能障碍等的机制高血糖介导循环系统功能障碍等的机制59AGEs问题的提出：高血糖是糖尿病病的提出：高血糖是糖尿病病变基基础，但治，但治疗控制了高血糖后，慢性并控制了高血糖后，慢性并发症仍然不症仍然不断断进展展（高血糖（高血糖记忆），），高糖可能高糖可能导致机体致机体产生生了生存期了生存期长的物的物质并并导致不可逆的致不可逆的变化。化。糖与其他物糖与其他物质发生了不可逆的反生了不可逆的反应！糖糖蛋白蛋白质糖糖脂脂质蛋白蛋白质的非的非酶糖基化（糖基化（AGEs）糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症低密度脂蛋白低密度脂蛋白过氧化氧化AGEs:AdvancedGlycationEndproducts(Glycosylation)AGEs问题的提出：高血糖是糖尿病病变基础，60葡萄糖葡萄糖醛基蛋白基蛋白质-氨基氨基醛亚胺（胺（shiff碱）碱）酮胺化合物胺化合物堆堆积，交，交连葡萄糖葡萄糖醛基基AGEs后果：永久性改后果：永久性改变生物大分子生物大分子结构（被构（被记忆）AGEs的生成：的生成：糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症葡萄糖醛基蛋白质-氨基醛亚胺（shiff碱）酮胺化合物葡61糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症AGEs的的损害作用：害作用：Hb糖基化（糖化糖基化（糖化Hb）：）：对氧的氧的亲和力增加，和力增加，组织缺氧缺氧白蛋白糖基化：易被内皮白蛋白糖基化：易被内皮细胞胞摄取，通取，通过肾小球，造成蛋小球，造成蛋白尿白尿红细胞膜蛋白糖基化：流胞膜蛋白糖基化：流动变形性减弱，形性减弱，酶活性降低，血活性降低，血循循环障碍障碍胶原蛋白糖基化：胶原胶原蛋白糖基化：胶原弹性下降，性下降，变硬；硬；吸附血吸附血浆蛋白，脂蛋白，脂质聚集，粥聚集，粥样硬化，硬化，基底膜增厚，基底膜增厚，变硬硬晶体蛋白：白内障晶体蛋白：白内障核酸糖基化：核酸糖基化：DNA突突变，错位，位，细胞死亡胞死亡神神经髓磷脂和蛋白糖基化：神髓磷脂和蛋白糖基化：神经脱髓鞘脱髓鞘糖尿病的慢性并发症AGEs的损害作用：62糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症AGEs进入各种入各种组织细胞，也可以胞，也可以导致致细胞胞外基外基质蛋白、血管粘附分子、蛋白、血管粘附分子、细胞因子和生胞因子和生长因因子等的表达；影响多种子等的表达；影响多种细胞功能，包括胞功能，包括细胞的化胞的化学学趋向性、氧化向性、氧化应激以及激以及细胞的增殖和凋亡。胞的增殖和凋亡。AGEs通通过特异性受体特异性受体发挥作用作用糖尿病的慢性并发症AGEs进入各种组织细胞，63糖尿病糖尿病肾病病微血管病微血管病变，动脉硬化，感染脉硬化，感染播散性或播散性或结节性性肾小球硬化小球硬化肾动脉硬化脉硬化坏死性坏死性肾乳乳头肾炎炎肾盂盂肾炎炎终末期末期肾（肾功能衰竭）功能衰竭）糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病肾病微血管病变，动脉硬化，感染糖尿病的慢性并发症64糖尿病糖尿病视网膜病网膜病非增生性非增生性微小微小动脉瘤脉瘤点状出血点状出血坚硬或柔硬或柔软分泌物分泌物棉絮状血管梗塞棉絮状血管梗塞斑点斑点样水水肿增生性增生性新血管形成新血管形成(angiogenesis)视网膜剥离网膜剥离糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病视网膜病非增生性糖尿病的慢性并发症65糖尿病与肥胖的关系糖尿病与肥胖的关系遗传因素：基本一致因素：基本一致环境因素：惊人相似境因素：惊人相似（过食，食，少少动）治治疗方案：惊人的一致方案：惊人的一致（控食，多（控食，多动）肥胖和肥胖和2型糖尿病都存在着一个共同的病理基型糖尿病都存在着一个共同的病理基础，这就是就是胰胰岛素抵抗素抵抗。糖尿病与肥胖的关系遗传因素：基本一致66美国成人的肥胖美国成人的肥胖趋势美国成人的肥胖趋势67内分泌系统的病理生理学护理学课件68内分泌系统的病理生理学护理学课件69脂肪脂肪组织不不仅用于用于储存和存和释放能量，它放能量，它还是是一种一种内分泌器官内分泌器官，通，通过分泌多种分泌多种肽或蛋白或蛋白类活性活性因子因子调节能量代能量代谢。其中与胰。其中与胰岛素抵抗相关的活素抵抗相关的活性因子主要有：性因子主要有：瘦素瘦素（leptin），脂，脂联素素（Adiponectin），抵抗素（，抵抗素（resistin），内，内脏脂肪因子（脂肪因子（Visfatin，内脂素）等。，内脂素）等。脂肪脂肪组织在机体不同部位的分布有不同的功在机体不同部位的分布有不同的功能，特能，特别是内是内脏型的脂肪沉型的脂肪沉积已已经被被认为与与2型型糖尿病的糖尿病的发生生发展相关。展相关。脂肪组织不仅用于储存和释放能量，它还是一种内70内分泌系统的病理生理学护理学课件71内分泌系统的病理生理学护理学课件72糖尿病小鼠，无糖尿病小鼠，无论是膳食造成的肥胖，抑或是膳食造成的肥胖，抑或是是遗传性肥胖，性肥胖，resistin水平均水平均较高，一些抗糖高，一些抗糖尿病的尿病的药物可降低物可降低resistin水平；小鼠水平；小鼠饲以高脂以高脂饲料，料，给予抗予抗resistin抗体，可改善抗体，可改善对血糖的控血糖的控制及胰制及胰岛素的作用。素的作用。新激素新激素resistin（胰（胰岛抵抗素）是糖尿病与抵抗素）是糖尿病与肥胖的肥胖的联系系纽带：resistin似似产生于脂肪的形成生于脂肪的形成过程中，抑制程中，抑制动物模型骨骼肌的葡萄糖物模型骨骼肌的葡萄糖摄取。取。糖尿病小鼠，无论是膳食造成的肥胖，抑或是遗传73resistinresistin74脂脂联素的作用机制素的作用机制脂联素的作用机制75瘦素（瘦素（leptin）：脂肪）：脂肪细胞分泌的蛋白胞分泌的蛋白质激素激素功能：功能：产生生饱食感、抑制食欲、增加脂肪消耗食感、抑制食欲、增加脂肪消耗和代和代谢。缺乏瘦素或其受体缺乏瘦素或其受体发生病生病变，将，将发生生严重肥胖重肥胖和和2型糖尿病型糖尿病（反之不然），前者（反之不然），前者补充瘦素很快充瘦素很快见效，而后者效，而后者补充瘦素无效。充瘦素无效。瘦素（leptin）：脂肪细胞分泌的蛋白质激素76内分泌系统的病理生理学护理学课件77“瘦素抵抗瘦素抵抗”：瘦素的脂肪瘦素的脂肪储存信号不能有效地存信号不能有效地传导至神至神经中枢。肥胖和中枢。肥胖和2型型DM患者来患者来说，体内并，体内并不缺乏瘦素，也没有不缺乏瘦素，也没有发现瘦素或其受体基因有突瘦素或其受体基因有突变。血清瘦素血清瘦素浓度与肥胖程度惊人的一致，即越是肥胖，度与肥胖程度惊人的一致，即越是肥胖，瘦素水平越高。瘦素抵抗一旦瘦素水平越高。瘦素抵抗一旦发生，人体不知道生，人体不知道储存了多少脂肪，脂肪存了多少脂肪，脂肪细胞不断肥大，肥大的脂肪胞不断肥大，肥大的脂肪细胞又胞又产生了很多瘦素。生了很多瘦素。这就形成了就形成了临床上大多数特床上大多数特有的征象：高瘦素血症、肥胖和有的征象：高瘦素血症、肥胖和2型糖尿病。型糖尿病。“瘦素抵抗”：瘦素的脂肪储存信号不能有效地传导78代谢综合征的病理生理学代谢综合征的病理生理学代代谢综合征：合征：（Metabolicsyndrome，syndromeX)(有文献把有文献把Metabolicsyndrome等同于等同于insulinresistancesyndrome，也有，也有认为二者截然不同二者截然不同)指由肥胖、高血指由肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常、高血糖和血脂水平异常等心血管疾病高危因素等心血管疾病高危因素组合而成的合而成的综合征，其根合征，其根本原因是胰本原因是胰岛素抵抗。素抵抗。该综合征增加了合征增加了发生糖尿生糖尿病和心病和心脑血管疾病的血管疾病的发病危病危险，同，同时也增加心也增加心脑血管疾病的死亡率。血管疾病的死亡率。代谢综合征的病理生理学代谢综合征：79代谢综合征的病理生理学代谢综合征的病理生理学中中华医学会糖尿病分会医学会糖尿病分会倾向于称向于称为代代谢综合征合征2004年建年建议的适合中国人群的代的适合中国人群的代谢综合征合征诊断断标准，符合以准，符合以下下4个个组成成分中的成成分中的3个或全部者：个或全部者：一、超重或肥胖：体一、超重或肥胖：体质指数指数25.0kgm2；(体重身高的平方体重身高的平方)。中。中心肥胖心肥胖二、高血糖：空腹血糖二、高血糖：空腹血糖110mgdl(6.1mmolL)及或糖及或糖负荷后血荷后血浆糖糖140mgdl(7.8mmolL)；及或已确；及或已确诊为糖尿病并治糖尿病并治疗者。者。三、高血三、高血压：收：收缩压舒舒张压14090mmHg，及或已确，及或已确诊为高血高血压并治并治疗者。者。四、血脂紊乱：空腹四、血脂紊乱：空腹总胆固醇胆固醇TG150mgdl(1.70mmolL)；及或；及或空腹血空腹血HDL-C：男性：男性35mg/dl(0.9mmolL)，女性，女性39mgdl(1.0mmolL)。代谢综合征的病理生理学中华医学会糖尿病分会倾向于称为代谢综合80代谢综合征的病理生理学代谢综合征的病理生理学代代谢综合征合征发病高危人群：病高危人群：一、一、40岁者；者；二、有二、有1项或或2项代代谢综合征合征组成成分但尚不符合成成分但尚不符合诊断断标准者；准者；三、有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛三、有心血管病、非酒精性脂肪肝病、痛风、多囊、多囊卵巢卵巢综合征及各种合征及各种类型脂肪萎型脂肪萎缩征者；征者；四、有肥胖、四、有肥胖、2型糖尿病、高血型糖尿病、高血压、血脂异常、尤、血脂异常、尤其是多其是多项组合或代合或代谢综合征家族史者；合征家族史者；五、有心血管病家族史者。五、有心血管病家族史者。代谢综合征的病理生理学代谢综合征发病高危人群：81糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学Disorderofmetabolism(Carb,Prot&Fat)DuetoAbsolute/relativedeficiencyofinsulin.Characterizedbyhyperglycemia.Clinically:Polydipsia:excessivethirst.Polyphagia:excesshunger.Polyuria:increasedurinaryoutput.SummaryofDiabetes糖尿病的病理生理学Disorderofmetabolis82DiabetesisachronicillnessthatimpactsonallaspectsoflifeTreatmentincludeinsulin&adjustinglifestylePeoplewithdiabetsareresponsbleforthis&thusaretheprimarydeterminantoflonger-termhealthThecostsinhuman&financialtermsofpoorcontrolaregreatAsself-careisparamount,psychologicalissuesarefoundamentallyinfluentialincurrentandlong-termhealthDiabetesisachronicillnes83Barrierstoself-care1.Depression2.Stressandanxiety3.Fearofhypoglycaemia4.LifestylechangeBarrierstoself-care84糖尿病的病理生理学糖尿病的病理生理学“Thepastcannotbechanged,butthefuturecan.byactionsinthepresenttime.”-BKPastishistory,FutureismysteryPresentisthegift!EducationandMonitoring糖尿病的病理生理学“Thepastcannotbec85Kapok-Bombaxceiba Kapok-Bombaxceiba86