多发肋骨骨折护理查房及病例讨论课件

护理查房、病例讨论护理查房、病例讨论-多发肋骨骨折多发肋骨骨折ICUICU：赵芳、刘素芳：赵芳、刘素芳：赵芳、刘素芳：赵芳、刘素芳 护护理理查查房、病例房、病例讨论讨论-多多发发肋骨骨折肋骨骨折ICU：赵赵芳、刘素芳芳、刘素芳1 病史汇报患者以车祸后2小时胸背部疼痛，拨打120，由120接回我院。既往史：十年前右侧锁骨骨折诊断：1.胸部闭合性损伤2.多发肋骨骨折3.左侧血气胸4.左侧锁骨骨折5.左侧肺挫伤.病史病史汇报汇报患者以患者以车祸车祸后后2小小时时胸背部疼痛，胸背部疼痛，拨拨2一般情况患者徐云武，男，汉族，41岁。于2013年8月23日20时由120出诊接回急诊办入院入我科，平车推入。一般情况患者徐云武，男，一般情况患者徐云武，男，汉汉族，族，41岁岁。于。于2013年年8月月23日日3转入ICU病情患者神志清，精神差，主诉:”胸痛，呼吸时加重，不能平卧休息”。首测T:36.5 P:120次/分 R：40次/分 BP:120/75mmhg，入院后立即给予鼻塞吸氧3L/分固定通畅，半坐卧位，双上肢活动受限，双下肢活动自如，带入留置针，留置尿管均固定畅，患者全身散在大小不等的皮肤擦伤以背部及左侧肩部较为明显，并有血性液体渗出量无法估计，医嘱给予报病危，暂禁饮食，持续使用气垫床，预防褥疮，并给予胸部固定带固定于胸部，松紧适宜遵医嘱制动体位.转转入入ICU病情患者神志清，精神差，主病情患者神志清，精神差，主诉诉:”胸痛，呼吸胸痛，呼吸时时加重，加重，4转入ICU病情治疗给予止痛：芬太尼，抗炎症反应：乌司他丁30万Uq8h静脉点滴，清除氧自由基、预防感染、纠正电解质紊乱、补液等对症处理，Braden评分:15分,Morse评分：60分。于22:00由普外科医生在局部麻醉下行左侧胸腔闭式引流术引流管接引流瓶固定通畅，水柱波动明显，第一日引流出暗红色血性液体量约400Ml，Q2h挤压胸腔闭式引流管保持通畅，第二日引流液250ml,患者体温波动在（36.8-38.5），给予冰袋物理降温，给予普食，并协助患者多饮水，患者痰液不易咳出，给予间断吸痰，呈黄色粘痰略带血性，面罩持续湿化，治疗给予氨溴30mgQ8h静点，异丙托溴胺2.5mlQ8h雾化吸入，夜间出现呼吸困难、气憋，血氧饱和度70%左右，给予无创呼吸及辅助呼吸半小时，患者不耐受，人机配合差，遵医嘱停止，给予持续面罩吸氧，并持续面罩湿化。转转入入ICU病情治病情治疗给疗给予止痛：芬太尼，抗炎症反予止痛：芬太尼，抗炎症反应应：乌乌司他丁司他丁305转入ICU病情第三日胸腔闭式引流液100ml，给予留置右侧锁骨下深静脉置管，固定畅，测中心静脉压在（9-12cmH2o）之间,第四日引流液70ml，第五日引流液50ml。于第五日给予开塞露40ml灌肠一次，灌肠后排便一次，呈黄色软便。于第六日患者胸腔闭式引流液20ml,颜色暗红色，水柱波动弱，患者可自行咳痰，呈白色粘痰，胸部活动时疼痛加重，病情基本平稳，转普外科进行进一步转科治疗。转转入入ICU病情第三日胸腔病情第三日胸腔闭闭式引流液式引流液100ml，给给予留置右予留置右侧锁侧锁6辅助检查8-23：胸部CT示：1.左侧肺挫裂伤 2.左侧血气胸 3.肋骨多发骨折腹部B超示：肝周少量积液骨盆头颅及上腹部CT未见异常 心电图示：窦性心动过速，ST段改变8-26：胸部CT示：1.肋骨多发骨折伴双肺挫伤、双侧血气胸（少量）2.双下肺片状高密度影，考虑肺不张、炎症 。辅辅助助检查检查8-23：胸部：胸部CT示：示：1.左左侧侧肺挫裂肺挫裂伤伤7 护理诊断、护理措施、预期目标P1：气 体 交 换 受 损 与肋骨骨折导致的疼痛，胸壁活动受限有关I1：半卧位，卧床休息，膈肌下降利于呼吸，减轻疼痛及耗氧量。严密监测患者的病情变化，监测生命体征、血氧饱和度、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况，作好记录，备呼吸机于床旁。遵医嘱给予氧气吸入，并及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀等缺氧症状，必要时使用 护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标P1：气：气 体体 交交 换换 受受 损损 8护理诊断、护理措施、预期目标呼吸机辅助呼吸。做好胸腔闭式引流护理，保持引流管通畅，观察引流液的颜色性状、量。定时挤压引流管，准确记录引流液量。给予胸部固定带妥善固定，观察皮肤有无受压，有无水泡及松紧度，保持患者皮肤清洁干燥。定时复查血气分析，了解氧分压及二氧化碳分压的变化。观察胸部的呼吸情况，以便及早发现有无皮下气肿，纵膈气肿的演变。O1：患者维持有效的呼吸，血氧饱和度正常。护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标呼吸机呼吸机辅辅助呼吸。助呼吸。9护理诊断、护理措施、预期目标P2：疼痛与胸部组织损伤有关I2:1.绝对卧床休息，给予制动体位，胸部固定带固定于胸部，防止骨折断段摩擦引起疼痛，2、指导患者咳嗽时双手掌按压骨折处起到固定作用，减少震动，24h内 避 免 过 度 用 力 屏 气 及上 肢 伸 展 运 动，促 使 伤 口 早 期 愈 合。3、疼 痛 严重时，给予曲马多100mg肌肉射,0.9%氯化钠44ml+芬太尼30mg静脉泵入缓解疼痛。4、及时评估患者的疼痛程度。O2：患者疼痛症状轻度缓解，患者可耐受。护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标P2：疼痛与胸部疼痛与胸部组织损伤组织损伤有关有关10护理诊断、护理措施、预期目标P3:清理呼吸道无效与胸部疼痛，排痰无力有关 I3:鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。遵医嘱给予0.9%氯化钠100ml+盐酸氨溴索30MgQ8h静脉点滴，异丙托溴胺2.5ml雾化吸入Q8h，协助患者给 排 痰。必 要 时还 要 给予吸痰，保持呼吸道通畅。护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标P3:清理呼吸道无效与胸部疼痛，清理呼吸道无效与胸部疼痛，11护理诊断、护理措施、预期目标鼓励患者多饮水。给于面罩持续湿化给氧。O3：患者能够配合有效咳痰，呼吸道分泌物能够及时清除。护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标鼓励患者多鼓励患者多饮饮水。水。12护理诊断、护理措施、预期目标护理诊断、护理措施、预期目标P4:体温升高与肺损伤，长期卧床有关I4：严密监测患者的生命体征。遵医嘱静脉点滴0.9%氯化钠100ml+乌斯他丁30万Q8h，0.9%氯化钠100ml+头孢西丁2gQ8h静脉点滴。遵医嘱抽取血标本，了解血常规变化。患者出现发热时，给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，观察患者降温部位的皮肤变化。04：患者体温升高，一周内体温降至正常。护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标P4:体温升高与肺体温升高与肺损伤损伤，长长期卧床期卧床13护理诊断、护理措施、预期目标护理诊断、护理措施、预期目标P5：潜在并发症:感染性休克、呼吸衰竭、肺水肿、I5：严密观察生命体征，局部及伤口病情变化，发现异常及时通知医生处理。严格控制输液速度，准确记录出入量。遵医嘱抽取动脉静脉血标本，了解常规化验结果。在进行胸腔闭式引流护理过程中，严格无菌操作，保持引流通畅预防肺部即发感染。4.观察是否有休克的症状，如皮肤惨白湿冷、不安、血压过低、脉搏浅快等情形，如有上述情况发生及时汇报医生。O5：患者病情变化能够及时发现和处理。护护理理诊诊断、断、护护理措施、理措施、预预期目期目标标P5：潜在并：潜在并发发症症:感染性休克、呼感染性休克、呼14讨论护理查房大家发言：讨论护讨论护理理查查房大家房大家发发言：言：15病例讨论1、在胸腔闭式引流管护理过程中，面对水柱波动弱、引流液量突然减少时，我们应该怎么做？病例病例讨论讨论1、在胸腔、在胸腔闭闭式引流管式引流管护护理理过过程中，面程中，面对对水柱波水柱波动动弱、引流弱、引流16讨论一胸腔闭式引流管拔管指征 置管引流4872小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。讨论讨论一胸腔一胸腔闭闭式引流管拔管指征式引流管拔管指征17肺复张的表现X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难肺复肺复张张的表的表现现18“回头看”由普外科医生行左侧胸腔闭式引流术，第一日引流出暗红色血性液体量约400Ml，水柱波动好。第二日引流液250ml，其中白班引流出50ml,水柱波动弱，夜班引流出200ml，水柱波动明显。第三日引流液100ml，第四日引流液70ml，第五日引流液50ml，第六日引流液20ml,颜色暗红色，水柱波动弱，转普外科。“回回头头看看”由普外科医生行左由普外科医生行左侧侧胸腔胸腔闭闭式引流式引流术术，第一日引流出暗第一日引流出暗19回头看根据第二日引流情况，白班50ml,水柱波动弱，引流量不多，夜间引流出200ml,水柱波动好！回回头头看根据第二日引流情况，白班看根据第二日引流情况，白班50ml,水柱波水柱波动动弱，引流量不弱，引流量不20怎么办！胸腔闭式引流管护理中出现引流液少，水柱波动弱，我们应该怎么处理？怎么怎么办办！胸腔！胸腔闭闭式引流管式引流管护护理中出理中出现现引流液少，水柱波引流液少，水柱波动动弱，我弱，我们应们应21病例讨论考虑的第一问题：胸腔闭式引流管堵塞病例病例讨论讨论考考虑虑的第一的第一问题问题：22病例讨论考虑的第二问题：肺已复张 病例病例讨论讨论考考虑虑的第二的第二问题问题：23“二回头”根据后面引流情况100ml,70ml，,50ml,20ml“二回二回头头”24得出结论本病人可能是胸腔闭式引流管堵塞胸腔闭式引流管堵塞得出得出结论结论本病人可能是胸腔本病人可能是胸腔闭闭式引流管堵塞式引流管堵塞25胸腔引流管堵塞原因 引流管折压、扭曲；血块、脓块或残渣堵塞引流管或引流管的接头狭窄，被血凝块堵塞；胸壁切口狭窄或肋间隙狭窄压迫引流管；引流管侧孔紧贴胸壁或膈肌上升顶住了引流管管口；引流管可滑至肋骨外置于皮下，或脂肪和肌肉层较厚而使引流管不在胸腔内；胸腔引流管堵塞原因胸腔引流管堵塞原因 引流管折引流管折压压、扭曲；、扭曲；26胸腔引流管堵塞原因 引流管插入位置太低；引流装置有漏气不密封现象；负压吸引时，因负压吸力不足，如果肺脏的漏气量大于负压吸引量，可不产生气泡；管道太短，病人改变体位时部分或全部脱出胸膜腔。胸腔引流管堵塞原因胸腔引流管堵塞原因 引流管插入位置太低；引流管插入位置太低；27胸腔闭式引流装置 胸腔胸腔闭闭式引流装置式引流装置 28胸腔闭式引流装置胸腔胸腔闭闭式引流装置式引流装置29预防为主针对上述种种原因，我们应积极采取预防 措施，并及时加以排除。预预防防为为主主针对针对上述种种原因，我上述种种原因，我们应积们应积极采取极采取预预防防 措施，并及措施，并及时时加加30预防为主病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，听诊患肺呼吸音减弱或消失，或者出现皮下气肿，说明引流管不通，应及时查明原因，对症处理.预预防防为为主病人出主病人出现现胸胸闷闷气促，气管向健气促，气管向健侧侧偏移等肺受偏移等肺受压压的症状，听的症状，听诊诊31紧急处理疑为异物堵塞，可上下挤压引流管。如血块或渗出液阻塞引流管，挤压无效时，可协助医生按无菌操作要求，用空针管抽吸或以无菌生理盐水1020ml自引流管注入胸腔，冲洗导管使之通畅，或从引流管注入链激酶或胰蛋白酶，溶解血块，以利于排出。如为脓胸引流不畅，可戴上无菌手套用手指探查脓腔，调整引流管位置，每周取出引流管清洗一次，消毒后（或更换新的）再放入。大量血胸引流时，如引流突然中断，病人出现休克表现，经挤压管道，调整位置后仍未见血液流出，应考虑为胸腔凝血块形成或血胸未能及时引流，此后出血可因胸腔内积血及凝血块增多而致引流管阻塞，应及时通知医生并做好术前准备和抗休克救治。紧紧急急处处理疑理疑为为异物堵塞，可上下异物堵塞，可上下挤压挤压引流管。如血引流管。如血块块或渗出液阻塞引或渗出液阻塞引32如何正确的挤压须先用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。具体见示范如何正确的如何正确的挤压须挤压须先用止血先用止血钳夹钳夹住排液管下端，两手同住排液管下端，两手同时挤压时挤压引流管引流管33检查引流管是否通畅最简单的方法观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。检查检查引流管是否通引流管是否通畅畅最最简单简单的方法的方法观观察引流管是否察引流管是否继续继续排出气体和液排出气体和液34胸腔闭式引流管的护理关键点：1、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密 2、体位胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM.任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，30-60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。胸腔胸腔闭闭式引流管的式引流管的护护理关理关键键点：点：1、保持管道的密、保持管道的密闭闭和无菌使用前注和无菌使用前注35关键点4、妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80MLH，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无需每日更换。关关键键点点4、妥善固定运送病人、妥善固定运送病人时时双双钳夹钳夹管，下床活管，下床活动时动时，引流瓶位置，引流瓶位置36关键点：6、脱管处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处捏闭伤口处皮肤皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭双钳夹闭胸壁导管胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。8、拨管后注意事项：拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。观察病人有无呼吸困难、气胸、皮下气肿，检查引流孔密盖情况，是否继续渗液。有些患者拨管2天后仍有胸液从引流口漏出，应即时更换敷料并作相应处理。关关键键点：点：6、脱管、脱管处处理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏理若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤闭伤口口处处皮皮37“三回头”1、患者痰液不易咳出，呈黄色粘痰略带血性2、胸部CT查示：考虑炎症及肺不张的可能。听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在的干湿性罗音及大量的痰鸣音3、查血气分析：PO2：68mmHg、PCO2：50mmHg、PH：7.39 血常规：WBC;19.9*109/L，NE92%，RBC：3.70*1012/L，HCG:114g/L,，HCT35%，PLT：117*109/L结果提示：患者血象持续升高，并有发热，考虑主要原因为患者排痰能力极差，并胸部损伤严重至肺部感染所至。“三回三回头头”1、患者痰液不易咳出，呈黄色粘痰略、患者痰液不易咳出，呈黄色粘痰略带带血性血性38讨论重点二针对该病人我们应该如何有效的排痰讨论讨论重点二重点二针对该针对该病人我病人我们应该们应该如何有效的排痰如何有效的排痰39一、分析患者咳痰无力，因为多发肋骨骨折，给予制动体位，我们能不能给予扣背?胸腔闭式引流管的病人吸痰可以吗？一、分析患者咳痰无力，因一、分析患者咳痰无力，因为为多多发发肋骨骨折，肋骨骨折，给给予制予制动动体位，我体位，我们们能能40病例讨论二：不主张扣背，怕力度过大加重肋骨骨折，甚至加重血气胸。怎么办?病例病例讨论讨论二：不主二：不主张张扣背，怕力度扣背，怕力度过过大加重肋骨骨折，甚至加重血气大加重肋骨骨折，甚至加重血气41物理方法体位引流按医嘱摆好体位（医生通常在听诊和检查胸部X线后决定体位顺序）确保患者的体位使引流总是朝向大的、较中央的气道。如果患者有局限性病变，如某一肺叶的肺炎，首先引流该区域以避免感染未受累的部位物理方法体位引流物理方法体位引流42物理治疗深呼吸练习：可使分泌物松动并促进更有效的咳嗽。咳嗽：有助于清除肺、支气管和气管的分泌物并防止误吸持续有效的气道湿化确保患者有充足的体液以便与分泌物的排除。遵医嘱给予支气管扩张剂和雾化治疗物理治疗期间应提供足够的氧流量。物理治物理治疗疗深呼吸深呼吸练习练习：43物理治疗无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝，刺激总支气管，以引起咳嗽利于咳痰。物理治物理治疗疗无力咳嗽的病人，无力咳嗽的病人，护护士一手按士一手按压压切口，另一手的中指按切口，另一手的中指按压压胸胸44物理治疗估计患者对治疗的耐受性并根据需要作出调整，注意疲劳，记住，疲劳时患者咳嗽和呼吸能力会严重受损。估计患者咳出分泌物的难度，如果患者有无效咳嗽或咽反射降低时可用吸痰术。注意体位引流的姿势，如体位不当可导致恶心、头晕、呼吸困难和低氧血症。物理治物理治疗疗估估计计患者患者对对治治疗疗的耐受性并根据需要作出的耐受性并根据需要作出调调整，注意疲整，注意疲劳劳，45请大家批评指正！请请大家批大家批评评指正！指正！46护理理记录书写要求写要求 护护理理记录书记录书写要求写要求 47 20192019年年9 9月月1 1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年年9月月1日起日起卫卫生部生部颁颁布的布的48一患者一患者护理理记录书写原写原则1.1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者一患者护护理理记录书记录书写原写原则则49护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式中写或无正式中文文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，必写后，必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修修改下改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采用在原文下方采用红色水笔色水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可辨。清晰可辨。修改后修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6 6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护护理理记录书记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语术语，通用的外文，通用的外文缩缩写或无正式写或无正式50例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要要将年月日写全。如：首次写将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例例:512.2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护护理理记录应记录应采用采用护护理程序方法，理程序方法，顺时间进顺时间进程准确、客程准确、客观记观记 录录52入院至出院入院至出院连续性性 从入院收集从入院收集资料开始至出料开始至出院院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使之了解病的完整，使之了解病情情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院入院至出院连续连续性性 从入院收集从入院收集资资料开始至出院料开始至出院实实施指施指导导必必须须保持保持533.3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性内性内容（容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医、医嘱内容一致。嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理措理措施等内容。施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在患者在患者治治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情、病情变化、病程化、病程记录、治治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反映患者从入院料，准确反映患者从入院到出院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护护理理记录记录中，关中，关键键性内容必性内容必须须与医与医疗记录疗记录相一致。相一致。544.4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予化，予以客以客观描述并做好描述并做好记录。5.5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真准确、真实、客、客观记录。4.对护对护理理记录护记录护士士应应根据根据专专科特点，准确地科特点，准确地评评估、估、动态观动态观察其症状察其症状55二、一般二、一般护理理记录书写要求写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定的定的患者，每周至少患者，每周至少记录3 3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般二、一般护护理理记录书记录书写要求写要求1.护护理理记录记录可采取可采取阶阶段性的小段性的小结结形式形式562 2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两，但两种种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3 3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主内容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入断；入院方式；入院院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的况；采取的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对对于病重、病危于病重、病危抢抢救及大手救及大手术术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护护理理记录单记录单的的574.4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1 1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理、患者心理状状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、各种引流管情况、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口口出血情况、治出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情并根据病情变化随化随时记录）4.手手术术患者患者护护理理记录记录，有以下几种。，有以下几种。585.5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患根据患者病情及者病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本。（按患者入院基本要求要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前1 12 2天天对即将出院患者即将出院患者进行行出院指出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院康复情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管、管道道护理、活理、活动、休息）等。、休息）等。5.转转入或入或转转出出记录记录：患者：患者转转入或入或转转出科室出科室时时，应应根据患者病情及根据患者病情及转转59三、危重患者三、危重患者护理理记录要求要求1.1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科室、，内容包括患者姓名、科室、住院病住院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果及理措施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到分当具体到分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，定，每班可以每班可以记录1 12 2次。次。三、危重患者三、危重患者护护理理记录记录要求要求1.应应用危重患者用危重患者护护理理记录单记录单，内容包括，内容包括603.3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、用救、用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据相关并根据相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种各种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h6h内据内据实补记。4.4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦患者一旦发发生病情生病情变变化，化，护护士士应应准确准确记录记录病情病情变变化、化、抢抢救、用救、用药药615.5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊用特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h12h病情病情变化；化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在横在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确准确记录记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进进食物、食物、饮饮水量、水量、输输液量等，液量等，62四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客四、客观观性、主性、主观观性性资资料料632.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主主观观性病性病历资历资料：医料：医护护人人员员在治在治疗疗或或护护理理过过程中程中进进行行观观察分析、察分析、64护理理问题 客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小量繁的小量排尿，排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部已三日未解大便，腹部稍有稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减慢减慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-43-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130130次分次分钟，左腹腔引，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑制引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中中顺利、一般情况好、利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护护理理问题问题 客客观资观资料料 主主观资观资料尿潴留患者主料尿潴留患者主诉诉排尿困排尿困难难并并65 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿 1 1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头4545）4 4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求要求护护士在士在记录记录中没有做中没有做过过的事情不要写，做的事情不要写，做过过的事的事项项也也66条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例条例规规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为为了争取了争取时间时间采取口采取口头头医嘱，医嘱，护护士士应应复复67条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中条例中规规定定“在在发发生医生医疗疗事故争事故争议时议时，医患双方共同在，医患双方共同在场场情况下，情况下，68五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、五、护护理理记录记录的的陈陈述要以存在述要以存在问题问题 (现现存存69现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml300ml。3030分分钟后后测体温体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml200ml，主主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现现存存问题问题：病人主：病人主诉发烧诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热热感，感，测测体温体温38.702019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 40 科科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 2019-2-13 10Am 患者主患者主诉诉因胃疼因胃疼71 例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口口无渗液、腹稍无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少量养管，引流少量胆汁胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%0.9%盐水水500ml500ml胰胰岛素素36u36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例例 转转出出记录记录：患者今日：患者今日术术后第四天，在后第四天，在护护士陪同下于士陪同下于10A72 例例 出出院院记录：患患者者住住院院2525天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已做出院指已做出院指导。例例出院出院记录记录：患者住院：患者住院25天，天，伤伤口口期愈合。患者期愈合。患者现现已能已能进软进软73例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N12N手手术完完毕返回病房。返回病房。平卧位未清醒，平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L4L分分钟。接心。接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分次分钟、呼吸呼吸2020次分次分钟、血、血压13013080mmHg80mmHg、血氧、血氧饱合合度度97%97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左右双养管、左右双侧腹腹腔引流管及尿管并腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉接引流袋。回病房静脉输液液通通畅6565滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手例：手术术后后记录记录:患者于今日患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除在静脉麻醉下行全胃切除+脾切脾切74练习题练习题1.1.护理理记录书写的原写的原则2.2.病病历书写的基本写的基本规范范3.3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题练习题1.护护理理记录书记录书写的原写的原则则75多多发发肋骨骨折肋骨骨折护护理理查查房及病例房及病例讨论课讨论课件件76