护理评估方法与技巧

护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧护理部护理部2021整体护理系列讲座一整体护理系列讲座一思思维维思维是人类对客观现象概括的思维是人类对客观现象概括的反响，是借助语言来表现的。语反响，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表言是思维的工具和载体，用于表达和稳固思维结果。达和稳固思维结果。科学思维是人类智力的核心，科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。推理、讨论等组合的综合思维。科学思维构成：逻辑思维、科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。思维、批判性思维。护理思理思维品品质的培养的培养 思维特征：思维特征：系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因：影响思维品质优劣的主要原因：一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。三是思维的科学训练。思维训练：思维训练：应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。整体护理的概念整体护理的概念整体护理作为一种以人为本的护理临整体护理作为一种以人为本的护理临床床实践，是世界各国护理工作者长期努力实践，是世界各国护理工作者长期努力的结的结果。果。整体护理是一种护理行为的指导思想整体护理是一种护理行为的指导思想或或护理的观念，是以整体护理观为指导，护理的观念，是以整体护理观为指导，以护以护理程序为根本框架，并运用护理程序于理程序为根本框架，并运用护理程序于临床临床护理和护理管理全过程的一种护理实践护理和护理管理全过程的一种护理实践活动活动 整体护理的观念1、把护理效劳对象看作是一个整体的人。生理、心理、社会、文化、精神2、把护理工作看作是一个整体。制度、管理、教育、科研、效劳质量3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。政治、经济、法律、科学、文化、社会 整体护理的内涵1、人是一个由局部组成的有机整体。2、人是一个身心相互作用的整体。3、人与环境构成层次性整体。4、人是不断开展变化的整体。5、人是具有多样性的独特整体。整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理效劳态度优质护理效劳与整体护理优质护理效劳与整体护理优质护理效劳与整体护理优质护理效劳与整体护理实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体护理效劳，履行根底护理、病情观察、供整体护理效劳，履行根底护理、病情观察、供整体护理效劳，履行根底护理、病情观察、供整体护理效劳，履行根底护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理效劳。效劳。效劳。效劳。护士多角色要求：护理照顾者、护理方护士多角色要求：护理照顾者、护理方护士多角色要求：护理照顾者、护理方护士多角色要求：护理照顾者、护理方案者、护理管理者、护理教育者、健康协调案者、护理管理者、护理教育者、健康协调案者、护理管理者、护理教育者、健康协调案者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者者、促进康复者者、促进康复者者、促进康复者、患者权益保护者。、患者权益保护者。、患者权益保护者。、患者权益保护者。整体护理程序整体护理程序整体护理程序整体护理程序：护理评估：护理评估：护理评估：护理评估护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断护理方案护理方案护理方案护理方案护理实施护理实施护理实施护理实施护理评价护理评价护理评价护理评价 授课根本内容1护理评估护理评估目的和意目的和意义义2护理评估护理评估方法和技方法和技巧巧3护理评估护理评估的实施演的实施演示示 一、护理评估目的和意义一、护理评估目的和意义 护理评估是护理程序第一步，评估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使护士、病人、家属都能够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人现存或潜在的健康问题，为明确护理诊断，制定护理方案提供依据。首次见面开始，但随着病人病情的开展，必须即使积累和补充，以便及时修订方案，采取适当措施。动态性、连续性、全程性 一明确评估的根本原那一明确评估的根本原那么么1 1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“入院评入院评估单所列工程进行；住院评估根据病人住院情况估单所列工程进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。提供资料的对象。3 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。舒适。4 4、评估后及时分析整理资料，按标准填写记录单。、评估后及时分析整理资料，按标准填写记录单。二评估的根本程序二评估的根本程序二评估的根本程序二评估的根本程序1 1、称呼病人、作自我介绍称呼病人、作自我介绍2 2、说明评估的意义及所需时间、说明评估的意义及所需时间3 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。育需求的顺序进行提问。4 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。检的重点。5 5、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题。的首要问题。二、评估的方法和技巧二、评估的方法和技巧评估的类型评估的类型评估的类型评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估四种。评估四种。评估四种。评估的方法评估的方法评估的方法评估的方法 根本方法为根本方法为根本方法为根本方法为“一问、二查、三分、四记，即提问、一问、二查、三分、四记，即提问、一问、二查、三分、四记，即提问、一问、二查、三分、四记，即提问、体检、分析、记录体检、分析、记录体检、分析、记录体检、分析、记录 一评估的类型初评：入院之后立即开始，如入院评估。目的是建立完整的根底资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。紧急评估：当效劳对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等。目的是将效劳对象目前的状况与先前获得的根底资料进行比较，改进以后的护理措施。二评估的技巧二评估的技巧二评估的技巧二评估的技巧1 1、观察法：视、听、嗅、触；、观察法：视、听、嗅、触；2 2、交谈法：、交谈法：1 1正式交谈：方案中正式交谈：方案中2 2非正式：效劳中非正式：效劳中3 3提问方式：闭合式提问与开放式提问提问方式：闭合式提问与开放式提问3 3、体格检查、体格检查4 4、查阅：记录与诊断，患者身边人员医生、理疗、查阅：记录与诊断，患者身边人员医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等师、营养师、社会工作者、家属、朋友等三评估根本方法三评估根本方法三评估根本方法三评估根本方法1、入院评估初评称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间按照自然状况、生活状况、心理状况和教育需求的顺序进行提问进行护理体检：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，生命体征测量高危护理平安诱因评估谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞记录分析、报告。三评估根本方法三评估根本方法三评估根本方法三评估根本方法2、在院评估要点或连续性评估称呼病人，做自我介绍说明评估的意义及所需时间围绕评估目的观察、收集主管资料患者、家属主诉、客观资料体征、仪器、管路、体液及引流液等确认评估结果：现存或潜在的护理问题护理诊断、平安问题高危风险、健康问题等围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反响，评价确认。三评估根本方法三评估根本方法三评估根本方法三评估根本方法3、评价要点：护士礼仪举止标准；沟通根本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓标准；交待沟通目的明确，取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，表达个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危平安问题告知明确、及时，患者反响知晓率100%，并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。三、护理评估实施方略三、护理评估实施方略一评估工具的应用一评估工具的应用一评估工具的应用一评估工具的应用1 1、BradenBraden评分表评分表评分表评分表 感觉感觉感觉感觉：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限：未受损、轻度受限、非常受限、完全受限 潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿潮湿：很少、有时潮湿、潮湿、持续潮湿 活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床活动力：经常步行、偶尔步行、局限椅上、限制卧床 移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能移动力：不受限、轻度受限、严重受限、完全不能 营养：非常好、足够、可能缺乏、非常差营养：非常好、足够、可能缺乏、非常差营养：非常好、足够、可能缺乏、非常差营养：非常好、足够、可能缺乏、非常差 摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题摩擦力和剪切力：无明显问题、有潜在问题、有问题分值：分值：分值：分值：4-3-2-1,4-3-2-1,评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：15-1815-18分；中度危险：分；中度危险：分；中度危险：分；中度危险：13-1413-14分；分；分；分；高度危险：高度危险：高度危险：高度危险：10-1210-12分，实施高危报告及护理分，实施高危报告及护理分，实施高危报告及护理分，实施高危报告及护理干预干预干预干预极度危险：极度危险：极度危险：极度危险：99分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大 一评估工具的应用一评估工具的应用一评估工具的应用一评估工具的应用患者营养状况评定及营养风险筛查表患者营养状况评定及营养风险筛查表患者营养状况评定及营养风险筛查表患者营养状况评定及营养风险筛查表2 2姓名姓名姓名姓名性别性别性别性别年龄年龄年龄年龄科室科室科室科室病案号病案号病案号病案号表表表表1NRS-20021NRS-2002的初筛表的初筛表的初筛表的初筛表问题问题问题问题是是是是否否否否1 1 体质指数体质指数体质指数体质指数 BMIBMI20.590%90%血清白蛋白血清白蛋白(ALB)g/L(ALB)g/L：3555g/L3555g/L 前白蛋白前白蛋白(TBPA)g/L(TBPA)g/L：200280mg/L200280mg/L 氮平衡氮平衡g/dg/d：7.7g/d7.7g/d 评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期NPUAP)2007NPUAP)2007、美国国家压疮咨询委员会、美国国家压疮咨询委员会、美国国家压疮咨询委员会、美国国家压疮咨询委员会4 4 可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不 期期期期 退色，常局限于骨凸处。退色，常局限于骨凸处。退色，常局限于骨凸处。退色，常局限于骨凸处。局部皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂局部皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂局部皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂局部皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂 期期期期，也可为完整或破溃的血疱。，也可为完整或破溃的血疱。，也可为完整或破溃的血疱。，也可为完整或破溃的血疱。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，期期期期 可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，期期期期 常有结痂、皮下隧道。常有结痂、皮下隧道。常有结痂、皮下隧道。常有结痂、皮下隧道。全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和 不能分期不能分期不能分期不能分期或结痂。或结痂。或结痂。或结痂。评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用5、NYHA美国纽约心脏病协会心美国纽约心脏病协会心功能分级功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：级：级级患者有心脏病但日常活动量不受患者有心脏病但日常活动量不受限制。限制。级级心脏病患者体力活动轻度受限，心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。吸困难或心绞痛。级级体力活动明显受限，小于平时一体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述病症。般活动可引起上述病症。级级不能从事任何体力活动，休息状不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰病症，活动后加重。态下也出现心衰病症，活动后加重。评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用6 6、静脉炎分级、静脉炎分级、静脉炎分级、静脉炎分级0 0：没有病症：没有病症：没有病症：没有病症1 1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛：输液部位发红伴有或不伴有疼痛：输液部位发红伴有或不伴有疼痛：输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2：输液部位疼痛伴有发红和或水肿：输液部位疼痛伴有发红和或水肿：输液部位疼痛伴有发红和或水肿：输液部位疼痛伴有发红和或水肿3 3：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉物形成，可触摸到条索状静脉物形成，可触摸到条索状静脉物形成，可触摸到条索状静脉4 4：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和或水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度物形成，可触及到的静脉条索状物长度物形成，可触及到的静脉条索状物长度物形成，可触及到的静脉条索状物长度2.5cm2.5cm，有脓液流出有脓液流出有脓液流出有脓液流出评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用7、糖尿病足的、糖尿病足的Wagner分级法分级法0：有发生足溃疡的危险因素，目前无：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡溃疡1：外表溃疡，临床无感染：外表溃疡，临床无感染2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染肿或骨的感染3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿4：局限性坏疽趾、足跟、或前足背：局限性坏疽趾、足跟、或前足背5：全足坏疽：全足坏疽二认识专科常见病二认识专科常见病二认识专科常见病二认识专科常见病1 1、疾病临床的主要表现是什么？识辩、疾病临床的主要表现是什么？识辩、疾病临床的主要表现是什么？识辩、疾病临床的主要表现是什么？识辩2 2、主要的并发症？预判、预警、主要的并发症？预判、预警、主要的并发症？预判、预警、主要的并发症？预判、预警3 3、高危重症的体征？及时发现、准确应对、高危重症的体征？及时发现、准确应对、高危重症的体征？及时发现、准确应对、高危重症的体征？及时发现、准确应对4 4、常规性治疗原那么和原理？心中有数、常规性治疗原那么和原理？心中有数、常规性治疗原那么和原理？心中有数、常规性治疗原那么和原理？心中有数5 5、护理要点？方案明确、措施科学、护理要点？方案明确、措施科学、护理要点？方案明确、措施科学、护理要点？方案明确、措施科学6 6、特别关注特点？个体化护理、特别关注特点？个体化护理、特别关注特点？个体化护理、特别关注特点？个体化护理专科护士首先是一名专科护士首先是一名专科护士首先是一名专科护士首先是一名“明白护士！明白护士！明白护士！明白护士！三清楚治疗路径、护理路径三清楚治疗路径、护理路径三清楚治疗路径、护理路径三清楚治疗路径、护理路径1 1、护理技术操作标准流程及相关应知应会？、护理技术操作标准流程及相关应知应会？、护理技术操作标准流程及相关应知应会？、护理技术操作标准流程及相关应知应会？方案中方案中方案中方案中2 2、平安护理预案？用药、置管、仪器、事、平安护理预案？用药、置管、仪器、事、平安护理预案？用药、置管、仪器、事、平安护理预案？用药、置管、仪器、事件等件等件等件等3 3、全程告知法律责任？、全程告知法律责任？、全程告知法律责任？、全程告知法律责任？4 4、治疗的一般特点与个体差异性特点？、治疗的一般特点与个体差异性特点？、治疗的一般特点与个体差异性特点？、治疗的一般特点与个体差异性特点？5 5、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性四了解、掌握心理需求四了解、掌握心理需求四了解、掌握心理需求四了解、掌握心理需求1 1、心理特征是什么？、心理特征是什么？2 2、心理需求特点是什么？、心理需求特点是什么？3 3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？4 4、首优问题是什么？、首优问题是什么？健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！五资料收集、分析、记录五资料收集、分析、记录五资料收集、分析、记录五资料收集、分析、记录1 1、主观资料的收集方法、技巧？、主观资料的收集方法、技巧？、主观资料的收集方法、技巧？、主观资料的收集方法、技巧？效率、效果效率、效果效率、效果效率、效果2 2、客观资料的采集、甄别？、客观资料的采集、甄别？、客观资料的采集、甄别？、客观资料的采集、甄别？准确、抓住重点准确、抓住重点准确、抓住重点准确、抓住重点3 3、法律意识与防范纠纷的意识？、法律意识与防范纠纷的意识？、法律意识与防范纠纷的意识？、法律意识与防范纠纷的意识？协调、告知区清楚确协调、告知区清楚确协调、告知区清楚确协调、告知区清楚确4 4、个体化护理需求要点？、个体化护理需求要点？、个体化护理需求要点？、个体化护理需求要点？伦理、心理、精神、经济、政治等伦理、心理、精神、经济、政治等伦理、心理、精神、经济、政治等伦理、心理、精神、经济、政治等四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示患患者者入入院院时时由由接接诊诊护护士士应应对对患患者者进进行行全全面面评评估估，并填写入院评估单。并填写入院评估单。手手术术前前、手手术术后后、置置管管后后、接接受受特特殊殊检检查查或或治治疗疗后后、发发生生褥褥疮疮及及褥褥疮疮高高危危人人群群由由责责任任护护士士进进行每日评估，并填写评估单。行每日评估，并填写评估单。手手术术前前患患者者接接手手术术前前评评估估1 1次次；手手术术后后含含介介入入手手术术患患者者每每班班评评估估时时间间不不低低于于4848小小时时；置置管管后后患患者者每每日日评评估估直直至至拔拔管管；发发生生褥褥疮疮患患者者每每日日评评估估直直至至创创面面愈愈合合；褥褥疮疮高高危危人人群群每每日日评评估估时时间间直直至至高高危危因因素素消消除除；特特殊殊情情况况根根据据患患者者病病情及科室规定执行。情及科室规定执行。入入院院评评估估和和每每日日评评估估的的“置置管管“消消毒毒隔隔离离有有特特殊殊感感染染时时工工程程直直接接关关联联护护理理风风险险提提示示项直接在病人列表中进行提示。项直接在病人列表中进行提示。五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示1 1、入院评估。、入院评估。、入院评估。、入院评估。情景：新入院病人一般评估情景：新入院病人一般评估情景：新入院病人一般评估情景：新入院病人一般评估2 2、在院评估。、在院评估。、在院评估。、在院评估。情景：住院病人情景：住院病人情景：住院病人情景：住院病人1)1)方案性评估：方案性评估：方案性评估：方案性评估：交接班护理评估交接班护理评估交接班护理评估交接班护理评估术前访视术前访视术前访视术前访视2 2阶段性评估：阶段性评估：阶段性评估：阶段性评估：重卧病人护理评估重卧病人护理评估重卧病人护理评估重卧病人护理评估护理平安评估护理平安评估护理平安评估护理平安评估入院护理评估演示入院护理评估演示口腔科口腔科口腔科口腔科一、病例资料一、病例资料李艳博，女，李艳博，女，48岁，合作医疗，岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物，入院诊断：右腮腺肿物，主因发现右耳下方肿物主因发现右耳下方肿物10余年于余年于2021-2-2215:48常诊入科。常诊入科。二、评估目的二、评估目的1、护理程序第一步，尽快熟悉病、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。区环境，缓解紧张心理。2、收集第一手主客观资料，找、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。出病人现存、潜在的健康问题。3、第一时间发现平安问题，早期、第一时间发现平安问题，早期干预防范。干预防范。4、拉近护患距离，取得患者信任，、拉近护患距离，取得患者信任，赢得效劳满意。赢得效劳满意。三、评估评价三、评估评价1、行为礼仪标准，语言文明行为礼仪标准，语言文明，沟通顺畅。沟通顺畅。2、入院评估工程收集全面、准、入院评估工程收集全面、准确，为护理工作奠定根底。确，为护理工作奠定根底。3、留下良好第一印象。入院介、留下良好第一印象。入院介绍、绍、“八个一效劳标准表达。八个一效劳标准表达。4、资料采集登记，归纳总结患、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问者现存及潜在护理问题、健康问题。题。交接班护理评估演示交接班护理评估演示肿瘤一科肿瘤一科肿瘤一科肿瘤一科一、病例资料一、病例资料患者、王芳、女性、患者、王芳、女性、60岁、主因岁、主因乳腺癌术后于乳腺癌术后于2021年年3月月14日步行入住日步行入住我科，入院检查血常规我科，入院检查血常规5.3x109/L，精，精神、饮食一般，给与神、饮食一般，给与PE方案化疗方案化疗E:表阿霉素第表阿霉素第1天入壶静点、天入壶静点、P:紫彬醇第紫彬醇第2天静点，现化疗第一周期，化疗用天静点，现化疗第一周期，化疗用药后第药后第1天，患者右手臂留置天，患者右手臂留置PICC导导管，管，2021年年3月月15日置管，日置管，3月月16日给日给予换药予换药1次。次。二、评估目的二、评估目的1、收集患者主诉资料信息，明确护理、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。问题，提供护理依据。2、明确交接班责任，表达班次护理质、明确交接班责任，表达班次护理质量。量。3、保证护理工作的连续性。、保证护理工作的连续性。4、拉近护患距离，取得患者信任，赢、拉近护患距离，取得患者信任，赢得效劳满意。得效劳满意。三、评估评价三、评估评价1、患者舒适，治疗和护理平安、有患者舒适，治疗和护理平安、有序。序。2、患者需求得到满足，提高满意、患者需求得到满足，提高满意度度3、各项工作落实到位，躲避护理、各项工作落实到位，躲避护理风险，护理质量得到保证。风险，护理质量得到保证。术前护理访视评估演示术前护理访视评估演示麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科1 1、访视评估目的、访视评估目的一般资料：一般资料：科室、床号、姓名、科室、床号、姓名、IDID号、年龄、性别、号、年龄、性别、术前诊断、术前诊断、手术名称及部位、手术名称及部位、血型、血型、生命体征、药物过敏史、各项检查结果生命体征、药物过敏史、各项检查结果 2 2、访视评估评价、访视评估评价收集一般资料收集一般资料 了解患者身体状况了解患者身体状况交代本卷须知交代本卷须知 介绍手术相关事宜介绍手术相关事宜进行交流沟通进行交流沟通 制定有效护理措施制定有效护理措施重卧病人护理评估演示重卧病人护理评估演示ICUICU病房病房病房病房一、病例资料一、病例资料患者大山，男，患者大山，男，35岁，于岁，于2021年年2月月18日主因脑出血收治神经外科，入日主因脑出血收治神经外科，入住住ICU，当日在全麻下行去骨瓣减，当日在全麻下行去骨瓣减压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约等圆，直径约2.0mm，均无对光反，均无对光反射，遵医嘱病重，行气管切开术，射，遵医嘱病重，行气管切开术，持续心电监护、留置尿管、胃管及持续心电监护、留置尿管、胃管及对症、支持治疗。对症、支持治疗。二、评估目的二、评估目的在初评的根底上，围绕病人病情、在初评的根底上，围绕病人病情、治疗、护理、心理等实施有方案的治疗、护理、心理等实施有方案的连续评估，及时发现现存、潜在健连续评估，及时发现现存、潜在健康问题，及时采取有效护理措施，康问题，及时采取有效护理措施，确保治疗、护理平安的有序、保质确保治疗、护理平安的有序、保质保量圆满完成，赢得满意。保量圆满完成，赢得满意。三、评估评价三、评估评价1、评估方法运用科学，采集资料评估方法运用科学，采集资料全面、客观。全面、客观。2、能遵循、能遵循“四及时制度要求，四及时制度要求，完成护理任务。完成护理任务。3、强化平安护理意识，防范平安、强化平安护理意识，防范平安意外事件发生。意外事件发生。4、表达整体护理，积极开展健康、表达整体护理，积极开展健康教育。教育。平安护理评估演示平安护理评估演示干部病房干部病房一、病例资料一、病例资料422床郭富，男，床郭富，男，87岁，休干，岁，休干，主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：冠心病、高血压、脑堵塞后遗症。冠心病、高血压、脑堵塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体现患者意识清，消瘦明显，被动体位，留置胃管，临床检验结果：位，留置胃管，临床检验结果：白白细胞：细胞：4.8x109/L；红细胞：；红细胞：3.59x1012；血红蛋白；血红蛋白105.0g/L；血；血小板小板165x109/L，遵医嘱给予抗炎、，遵医嘱给予抗炎、活血、扩血管等对症治疗。给予使活血、扩血管等对症治疗。给予使用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤护理。护理。二、评估目的二、评估目的明确平安护理目标，在院患者无明确平安护理目标，在院患者无坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。及时发现平安时间高危因素，早期及时发现平安时间高危因素，早期干预，防范平安事件发生，确保各干预，防范平安事件发生，确保各种治疗、护理平安实施。种治疗、护理平安实施。三、评估评价三、评估评价1、及时发现现存、潜在的平安问及时发现现存、潜在的平安问题，第一时间实施护理干预措施。题，第一时间实施护理干预措施。2、实施宣教、告知，并行患者及、实施宣教、告知，并行患者及家属知情告知书签字。家属知情告知书签字。3、高危平安问题列入交接班，在、高危平安问题列入交接班，在护理记录单中记录表达。护理记录单中记录表达。4、坚持报告制度，及时通报经治、坚持报告制度，及时通报经治医生、护士长。医生、护士长。