全身炎症反应综合征课件

全身炎症全身炎症(ynzhng)(ynzhng)反应综合征反应综合征SIRS（systemic inflammatory response syndrome)精品文档全身炎症(ynzhng)反应综合征SIRS（syst1全身炎症全身炎症(ynzhng)反应综合征（反应综合征（SIRS)是是90年代由年代由美国胸科医师学会美国胸科医师学会/危重病医学会危重病医学会（ACCP/SCCM）联合提出的新概念。）联合提出的新概念。精品文档精品文档2相关相关(xinggun)(xinggun)的定义的定义v感染感染：由于微生物的存在或微生物侵入正常由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现无菌的机体组织而引发炎症反应的微生物现象象(xinxing)(xinxing)。v菌血症菌血症：血液中存在活的细菌，可伴随或不血液中存在活的细菌，可伴随或不伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。伴随症状，但无全身炎症反应综合征的体征。精品文档相关(xinggun)的定义感染：由于微生物的存在或微生3全身全身(qun shn)(qun shn)(qun shn)(qun shn)炎症反应综合征：炎症反应综合征：v是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断：项或两项以下者即可诊断：（1 1）体温体温3838 C C或或369090次次/分分（3 3）呼吸）呼吸(hx)(hx)频率频率2020次次/分，或动脉血二氧化碳分压分，或动脉血二氧化碳分压32mmHg12 x 1012 x 109 9/L/L或或 4 x 1010%10%。精品文档全身(qun shn)炎症反应综合征：是指机体遭受各种打4SIRS的临床诊断标准的临床诊断标准(biozhn)年龄年龄 体温体温C 心率次心率次/分分 呼吸次呼吸次/分分 白细胞计数白细胞计数109和分类和分类5天天 38或或190 60 35或或30%38或或190 60 20或或25%112月月 38.5或或160 45 15或或20%12岁岁 39或或140 40 15或或15%25岁岁 39或或130 35 15或或15%512岁岁 38.7或或120 30 12或或10%1215岁岁 38.5或或100 25 12或或10%15岁岁 38或或90 20 12或或10%1996,第二届世界儿科危重病大会第二届世界儿科危重病大会精品文档精品文档5脓毒症的概念脓毒症的概念(ginin)(ginin)（Sepsis)v脓毒症脓毒症(Sepsis)感染感染+全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)v重症脓毒症重症脓毒症(Sever Sepsis)脓毒症脓毒症+急性多器官功能不全急性多器官功能不全v脓毒性休克脓毒性休克(Septic Shock)脓毒症脓毒症+液体液体(yt)复苏难以纠正的低血压复苏难以纠正的低血压 1992,ACCP/SCCM精品文档脓毒症的概念(ginin)（Sepsis)脓毒症(Sep6多器官多器官(qgun)(qgun)功能障碍功能障碍(MODS)Multiple Organ Dysfunction SyndromevMODS是同时或相继发生是同时或相继发生(fshng)的两个或两个以上的两个或两个以上器官或系统功能障碍，甚至衰竭器官或系统功能障碍，甚至衰竭(1992年提出）年提出）v动态性和可逆性动态性和可逆性v多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MSOF)指发病指发病24小时以上，有两个小时以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式，或两个以上器官或系统以连锁序贯性或累加的形式，同时或相继发生功能障碍，不能维持内环境稳定同时或相继发生功能障碍，不能维持内环境稳定vMSOF累及累及4个器官，死亡率几乎个器官，死亡率几乎100%vSIRS-MODS-MSOF，SIRS贯穿整个过程贯穿整个过程精品文档多器官(qgun)功能障碍(MODS)Multiple7精品文档精品文档8脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现(一一)、全身表现、全身表现：v寒战发热（中心温度寒战发热（中心温度38.3C)或低体温或低体温(30次次/分）；分）；v呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（24h液体液体(yt)入量比出量入量比出量20ml/kg)；v无糖尿病的病人出现高血糖（无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L)(二二)、炎症反应、炎症反应：vWBC12*109/L or WBC4*109/L；vCRP（正常值的（正常值的2倍标准差）倍标准差）；v PCT（正常值的（正常值的2倍标准差倍标准差）精品文档脓毒症的临床表现(一)、全身表现：精品文档9脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现 (三三)、血液动力学改变、血液动力学改变：v低血压（收缩压低血压（收缩压40mmHg）；）；v心动过速（心率心动过速（心率90次次/分）；分）；v混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度3.5L/min/m2 (四四)、组织低灌注、组织低灌注：v少尿（尿量少尿（尿量0.5ml/kg/h或连续或连续2小时尿量小时尿量3mmol/L）;v指端发冷；指端发冷；v毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑精品文档脓毒症的临床表现 (三)、血液动力学改变：精品文档10脓毒症的临床表现脓毒症的临床表现（五）、器官功能障碍（五）、器官功能障碍v精神状态改变精神状态改变v低氧血症（低氧血症（PaO2/FiO260s）；血小板减少）；血小板减少（70mmol/L)精品文档脓毒症的临床表现（五）、器官功能障碍精品文档11感染性休克感染性休克(xik)(xik)v定义定义:是指发生在严重感染的基础上是指发生在严重感染的基础上,由致由致病微生物及其产物所引起的急性微循环障病微生物及其产物所引起的急性微循环障碍碍,有效循环血容量减少有效循环血容量减少,组织组织(zzh)血液灌注血液灌注不足不足,使维持生命的重要器官供血不足、严使维持生命的重要器官供血不足、严重缺氧，而产生代谢障碍与细胞受损的病重缺氧，而产生代谢障碍与细胞受损的病理状态。理状态。精品文档感染性休克(xik)定义:是指发生在严重感染的基础上,由12感染性休克感染性休克(xik)(xik)的诊断的诊断（一）、代偿期（一）、代偿期(早期早期):v意识改变：意识改变：烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡 淡漠嗜睡淡漠嗜睡v皮肤改变：皮肤改变：面色苍白发灰，唇周指趾紫绀面色苍白发灰，唇周指趾紫绀(z n)，皮，皮 肤花纹，四肢凉肤花纹，四肢凉v心率快，脉搏细弱心率快，脉搏细弱v毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间1sv尿量尿量1ml/kg.hv代谢性酸中毒代谢性酸中毒v血压血压:正常或偏低正常或偏低,脉压差脉压差2030mmHg精品文档感染性休克(xik)的诊断（一）、代偿期(早期):精品文13感染性休克感染性休克(xik)(xik)的诊断的诊断（二）、感染性休克（二）、感染性休克(失代偿失代偿(di chn)期期)v临床表现加重临床表现加重v毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间s sv血压下降血压下降:收缩压收缩压该年龄组第该年龄组第5百分位或百分位或该年龄组该年龄组正常正常2个标准差个标准差;脉压差脉压差20mmHg.1-12月月 70mmHg 1-10岁岁70mmHg+(2年龄岁年龄岁)10岁岁90mmHg 精品文档感染性休克(xik)的诊断（二）、感染性休克(失代偿(d14高动力型休克高动力型休克(xik)(xik)和低动力型休克和低动力型休克(xik)(xik)的比较的比较高动力型休克高动力型休克低动力型休克低动力型休克血压血压降低降低降低降低循环血量循环血量正常正常减少减少中心静脉压中心静脉压正常或偏高正常或偏高偏低偏低心输出量心输出量正常或偏高正常或偏高减少减少外周血管阻力外周血管阻力降低降低升高升高皮肤颜色皮肤颜色潮红潮红发绀发绀苍白苍白发绀发绀皮肤温度皮肤温度温暖温暖湿冷湿冷湿冷湿冷尿量尿量减少减少少尿或无尿少尿或无尿动静脉氧差动静脉氧差缩小缩小不定不定发病机制发病机制以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴受体兴奋为主奋为主,动静脉吻合支动静脉吻合支开放开放,毛细血管灌注减毛细血管灌注减少少以肾上腺素能以肾上腺素能受体兴受体兴奋为主奋为主,小动脉微动脉小动脉微动脉收缩收缩,微循环缺血微循环缺血精品文档高动力型休克(xik)和低动力型休克(xik)的比较15（二）、呼吸呼吸(hx)(hx)v呼吸频率呼吸频率:体温正常体温正常,安静状态安静状态,连续测连续测1分钟分钟,无肾脏无肾脏疾病疾病(婴儿婴儿:90次次/min;儿童儿童:70次次/min)vPaCO265mmHgvPaO240mmHg(不吸氧不吸氧,除外青紫型心脏病除外青紫型心脏病)v需机械需机械(jxi)通气通气(不包括手术后不包括手术后24小时内的患儿小时内的患儿)vPaO2/FiO25y6自发自发5因去除局部疼痛而因去除局部疼痛而动动微笑发声微笑发声 单词短语单词短语 定向说话定向说话4自发自发 因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩哭闹可安慰哭闹可安慰 词语不当词语不当 交谈交谈,定向障碍定向障碍3声音刺激声音刺激 因疼痛而屈曲反应因疼痛而屈曲反应(去皮层去皮层)持续哭叫持续哭叫 持续哭叫持续哭叫 不能交谈不能交谈,不成句不成句2疼痛刺激疼痛刺激 因疼痛而伸展反应因疼痛而伸展反应(去大脑去大脑)呻吟不安呻吟不安 呻吟不安呻吟不安 出声不成句出声不成句,呻吟呻吟1刺激后无反应刺激后无反应 无运动反应无运动反应无反应无反应 无反应无反应 无语言反应无语言反应精品文档Glasgow评分(png fn)(15分）评分睁眼 18（四）、血液（四）、血液(xuy)(xuy)v急性贫血危象：急性贫血危象：Hb50g/LvWBC 2X109/L;v血小板血小板 20X109/L;v在过去天内从最高值下降在过去天内从最高值下降50（适用（适用(shyng)于慢性血液肿瘤患儿）于慢性血液肿瘤患儿）精品文档（四）、血液(xuy)急性贫血危象：Hb50g/L精19（五）、肾脏（五）、肾脏血肌酐血肌酐Cr167.8umol/L(既往无因肾功能不良需透析既往无因肾功能不良需透析者）者）血清血清(xuqng)尿素氮尿素氮35.7mmol/L（六）、肝脏（六）、肝脏 总胆红素总胆红素85.5umol/L（新生儿不适用）（新生儿不适用）ALT倍于同年龄正常值上限倍于同年龄正常值上限 肝性脑病肝性脑病级级（七）、胃肠系统（七）、胃肠系统 应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹，有高应激性溃疡出血需输血者，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者。度腹胀者。精品文档（五）、肾脏精品文档20严重脓毒症的有效严重脓毒症的有效(yuxio)(yuxio)治疗（治疗（证据医学）证据医学）v*早期目标性治疗脏器的高供血供氧早期目标性治疗脏器的高供血供氧v低潮气量低压力机械通气肺保护策略低潮气量低压力机械通气肺保护策略v*重组活化蛋白重组活化蛋白C(APC)v*强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗v激素补充疗法激素补充疗法(lio f)v免疫调节策略免疫调节策略,IVIG降低降低sepsis病死率病死率v持续肾替代疗法持续肾替代疗法精品文档严重脓毒症的有效(yuxio)治疗（证据医学）*早期目标21早期早期(zoq)(zoq)目标性治疗目标性治疗vSevere Sepsis/Septic Shock 在发病在发病6小时小时(xiosh)内逐步完成目标治疗，病死率降低内逐步完成目标治疗，病死率降低16v目标目标 中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压平均动脉压(MAP)65mmHg 尿量尿量 0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱合度中心静脉或混合静脉血氧饱合度 70%红细胞压积红细胞压积30%精品文档早期(zoq)目标性治疗Severe Sepsis/Se22血流动力血流动力(dngl)(dngl)监测监测v常规监测常规监测 血压血压 脉搏脉搏 心音心音 毛细血管再充盈时毛细血管再充盈时间间(CRT)核心外周温差核心外周温差 尿量尿量v心功能和前后负荷监测心功能和前后负荷监测 中心静脉压中心静脉压(CVP)肺动脉压肺动脉压(PAWP)胸腔内血容量胸腔内血容量(ITBV)血管血管(xugun)外肺水外肺水含量含量(EVLW)每搏排出量变异度每搏排出量变异度(SVV)精品文档血流动力(dngl)监测常规监测精品文档23v血压血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，脉压差脉压差3s提示循环障碍；提示循环障碍；6s提示循环障碍和心搏指数下降提示循环障碍和心搏指数下降v核心外周温差核心外周温差：意义同：意义同CRT，若，若6C提示预后不良提示预后不良v尿量尿量：监测循环状态的重要指标：监测循环状态的重要指标精品文档血压：是心功能、血容量、血管阻力的综合反映，脉压差2.6k24vCVP反映右室舒张反映右室舒张(shzhng)功能、血管内容功能、血管内容量、量、全身静脉容积全身静脉容积vCVP在反映容量负荷受多种因素的影响在反映容量负荷受多种因素的影响 心脏顺应性变化心脏顺应性变化 心脏瓣膜反流心脏瓣膜反流 机械通气机械通气 肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性精品文档CVP反映右室舒张(shzhng)功能、血管内容量、25感染性休克感染性休克(xik)(xik)治疗治疗应用血管活性药物应用血管活性药物防治多系统器官衰竭防治多系统器官衰竭补充血容量纠正酸中毒补充血容量纠正酸中毒消除病因控制感染消除病因控制感染感染性休克治疗原则感染性休克治疗原则感染性休克治疗原则感染性休克治疗原则精品文档感染性休克(xik)治疗应用血管活性药物防治多系统器官衰26感染性休克感染性休克(xik)(xik)治疗治疗(一一)一般治疗措施一般治疗措施:v重点监护体温、脉搏、心率、血压、呼吸、重点监护体温、脉搏、心率、血压、呼吸、尿量、血小板计数等；尿量、血小板计数等；v维持有效血容量、给予输液、纠正水电解维持有效血容量、给予输液、纠正水电解质平衡紊乱；质平衡紊乱；v对发生对发生(fshng)(fshng)功能衰竭的器官给予支持疗法。功能衰竭的器官给予支持疗法。精品文档感染性休克(xik)治疗(一)一般治疗措施:精品文档27（二）消除病因(bngyn)(bngyn)控制感染v抗生素使用的原则：抗生素使用的原则：选用强有力、抗菌谱选用强有力、抗菌谱广、对病原微生物敏感的抗生素，应用要广、对病原微生物敏感的抗生素，应用要及时，剂量要足够，疗程要够长，联合用及时，剂量要足够，疗程要够长，联合用药（一般药（一般(ybn)2种以上抗生素同时使用）。种以上抗生素同时使用）。v在强有力抗菌的同时，应及时处理化脓病在强有力抗菌的同时，应及时处理化脓病灶。灶。精品文档（二）消除病因(bngyn)控制感染抗生素使用的原则：选28（二）液体（二）液体(yt)(yt)复苏复苏原则原则(yunz)：先晶后胶、先快后慢、纠正先晶后胶、先快后慢、纠正酸中毒与保护心功能兼顾酸中毒与保护心功能兼顾精品文档（二）液体(yt)复苏原则(yunz)：先晶后胶、先29抗休克的液体(yt)(yt)疗法输液阶段输液阶段输液种类输液种类输液总量输液总量输液维持时间输液维持时间快速输液阶段快速输液阶段NS或或2：1含钠含钠液（液（2份份NS，1份份1.4%碳酸氢碳酸氢钠钠)1020ml/kg,快快速静脉滴注；速静脉滴注；重型可同时输重型可同时输注晶体和胶体注晶体和胶体扩容；扩容；此阶段液体应此阶段液体应在在1h内输完内输完继续输液阶段继续输液阶段2/31/2张含钠张含钠液液3060ml/kg,静静脉滴注，根据脉滴注，根据血气补碱纠酸血气补碱纠酸此阶段液体应此阶段液体应在在68h内输完，内输完，此时休克已基此时休克已基本纠正本纠正维持输液阶段维持输液阶段1/31/4张含钠张含钠液（注意补钾）液（注意补钾）5080ml/kg,静静脉滴注脉滴注休克纠正后的休克纠正后的24h内内精品文档抗休克的液体(yt)疗法输液阶段输液种类输液总量输液维持30液体液体(yt)(yt)复苏的注意事项复苏的注意事项v呼吸机应用时呼吸机应用时CVP可达可达12-15cmH2Ov若脉压差过小，若脉压差过小，建议用建议用胶体液胶体液v不推荐不推荐用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容用林格氏液及低分子右旋糖酐扩容v在缺乏出血证据或创伤性操作，在缺乏出血证据或创伤性操作，不主张用大不主张用大量血浆量血浆纠正纠正(jizhng)实验检查的凝血异常；实验检查的凝血异常；精品文档液体(yt)复苏的注意事项呼吸机应用时CVP可达12-131液体液体(yt)(yt)复苏的注意事项复苏的注意事项v血液浓缩阶段血液浓缩阶段(jidun)不宜输血；不宜输血；v当液体复苏后当液体复苏后CVP达达 8-12cmH2O，而中，而中心静脉或混合静脉血氧饱合度心静脉或混合静脉血氧饱合度70%或血红或血红蛋白蛋白30%；v血小板的输入：血小板的输入：血小板血小板5000/mm3；血小板血小板5000-30000/mm3，有出血倾向；血小板，有出血倾向；血小板50000/mm3，需外科手术者。，需外科手术者。精品文档液体(yt)复苏的注意事项血液浓缩阶段(jidun)32血管血管(xugun)(xugun)活性药物的应用活性药物的应用v去甲肾上腺素去甲肾上腺素和和多巴胺多巴胺为首选药物为首选药物(yow)，对难治性休克可联合应用多巴胺，对难治性休克可联合应用多巴胺+去去甲肾上腺素甲肾上腺素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素:通过血管收缩增加平均动脉压通过血管收缩增加平均动脉压;多巴多巴胺胺:通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压和通过增加每搏输出量和心率增加平均动脉压和心输出量心输出量精品文档血管(xugun)活性药物的应用去甲肾上腺素和多巴胺为首33血管血管(xugun)(xugun)活性药物的应用活性药物的应用血管加压素血管加压素(Vasopressin)v难治性休克（液体复苏和高剂量常规血管活性药难治性休克（液体复苏和高剂量常规血管活性药物）物）v病程的病程的24-48小时小时(xiosh)有相对血管加压素缺乏有相对血管加压素缺乏v成人剂量为成人剂量为0.01-0.04 units/min 小儿小儿(Sepsis)0.0001-0.001 units/kg.minv心脏指数心脏指数0.04 units/min有心肌缺血，心输出量下降和有心肌缺血，心输出量下降和心脏骤停的危险心脏骤停的危险精品文档血管(xugun)活性药物的应用血管加压素(Vasopr34正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物药物v感染性休克病人有低、正常和高心感染性休克病人有低、正常和高心(o xn)输出量之分输出量之分v对于对于低心输出量低心输出量病人在适当液体复苏的病人在适当液体复苏的同时同时多巴酚丁胺为首选药物多巴酚丁胺为首选药物v在无法做心输出量监测，血压不能维持在无法做心输出量监测，血压不能维持正常的情况下，推荐正性肌力药物和血正常的情况下，推荐正性肌力药物和血管活性药物联合应用管活性药物联合应用精品文档正性肌力(j l)药物感染性休克病人有低、正常和高心(35正性肌力正性肌力(j l)(j l)药物药物v超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的输送(sh sn)v对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，对肾上腺素抵抗的低心排和体循环阻力增加的休克，硝普钠、硝酸甘油为一线药物硝普钠、硝酸甘油为一线药物v磷酸二酯酶抑制剂为二线药物（米力农，氨力农）磷酸二酯酶抑制剂为二线药物（米力农，氨力农）精品文档正性肌力(j l)药物超正常剂量的多巴酚丁胺不能增加氧的36儿科儿科(r k)(r k)感染性休克特点感染性休克特点v代偿潜力差代偿潜力差,液体复苏优为重要液体复苏优为重要v6月多巴胺抵抗月多巴胺抵抗(交感颗粒数量不足交感颗粒数量不足)-去甲肾去甲肾v休克时部分病人休克时部分病人a受体敏感性下调受体敏感性下调(xi dio)-血管加压血管加压素素v38C或38.3C)或低体温(36C)。低血压（收缩压40mmHg）。血压下降(xijing):收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常2个标准差。1-10岁70mmHg+(2年龄岁)。以肾上腺素能受体兴奋为主,动静脉吻合支开放,毛细血管灌注减少。谢谢精品文档内容摘要全身炎症反应综合征SIRS（systemic i45