护理诊断及措施课件

脑梗死 脑梗死1 脑梗死 脑梗死1概念概念脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑梗死概念脑梗死2概念脑梗死概念脑梗死2掌握脑梗死相关概念掌握脑梗死相关概念掌握脑血栓形成护理诊断及护理措施掌握脑血栓形成护理诊断及护理措施熟悉脑梗死病因及诱因熟悉脑梗死病因及诱因熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）临床表现熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）临床表现掌握脑血栓形成急性期溶栓治疗掌握脑血栓形成急性期溶栓治疗熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）治疗要点熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）治疗要点熟悉脑梗死护理评估、健康指导熟悉脑梗死护理评估、健康指导了解脑梗死发病机制了解脑梗死发病机制学习目标掌握脑梗死相关概念学习目标3掌握脑梗死相关概念学习目标掌握脑梗死相关概念学习目标3 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称 各种原因引起脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 引起偏瘫、失语等相应神经功能症状和体征概念脑梗死(CI)包括脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞等 约占全部脑卒中的60-80%脑血栓形成 临床最常见的脑血管疾病 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称概念脑4 是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称概念脑X 脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚、管腔狭窄闭塞、血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 概念脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型60%）脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化概念脑血栓形成(cerebr5 脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化概念脑血栓形成(cerebr 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病、糖尿病、高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化为脑血栓形成最常见和基本原因，常伴有高血压 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处病因&发病机制高血压病、糖尿6 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处病因&发病机制高血压病、糖尿 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等 药源性(可卡因安非他明)病因&发病机制u 罕见病因-脑淀粉样血管病Moyamoya病 肌纤维发育不良夹层动脉瘤等v 少见病因-红细胞增多症血小板增多症 血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血等2.动脉炎及其他 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等病因&发病机制 罕见病7 结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等病因&发病机制 罕见病病因&发病机制X 脑血管痉挛X 来源不明的微栓子X 抗磷脂抗体综合征X 蛋白C&蛋白S异常X 抗凝血酶缺乏X 高凝状态等 3.不明病因病因&发病机制 脑血管痉挛3.不明病因8病因&发病机制 脑血管痉挛3.不明病因病因&发病机制 脑血1.病理 E 脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5（80%）椎-基底动脉系统约1/5（20%）病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死E 病变血管依次为-颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A1.病理 脑梗死发生率病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬91.病理 脑梗死发生率病理&病理生理 闭塞血管动脉粥样硬超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化急性期(624h):缺血脑组织苍白轻度肿胀,神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变坏死期(2448h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏 变,中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润,脑组织水肿软化期(3d3w):病变区液化变软恢复期(34w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑 组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶中风囊病理&病理生理1.病理 脑缺血性病变病理分期超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形病理10超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形病理 脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死病理&病理生理2.病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 脑组织对缺血缺氧损害极敏感病理&病理生理2.病理生理 11 脑组织对缺血缺氧损害极敏感病理&病理生理2.病理生理 病理&病理生理2.病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周围缺血半暗带组成缺血半暗带 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区病理&病理生理2.病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周12病理&病理生理2.病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复、脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理 中心坏13存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理 中心坏病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时间再灌注时间窗神经细胞保护时间窗病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时14病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2.病理生理 再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间发病后3-4小时，最多不超过6小时进展型卒中可相应延长脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理 再15脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理 再病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(fre16病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(fre病理&病理生理2.病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神经保护药物，在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后可防止或减轻脑损伤，改善预后可以延长至发病后数小时，甚至数日可以延长至发病后数小时，甚至数日病理&病理生理2.病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神17病理&病理生理2.病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速,常于数小时(6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进 性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(complete stroke)(2)进展性卒中(progressive stroke)1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺181.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺1.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在,可在3w内恢复 临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND)(3)缓慢进展型 起病2周后症状仍逐渐加重与颈内动脉颅外段血栓形成有关与全身或局部因素所致脑灌注减少有关 1.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状191.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状 安静或睡眠中发病多见于50岁以上有动脉粥样硬化、“三高”病人 起病缓慢，症状在发病后10小时或1-2天达高峰 TIA前驱症状如肢麻、无力等 以偏瘫失语偏感觉障碍和共济失调等局灶性定位体征为主意识清楚&轻度意识障碍 部分病人有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状临床表现脑梗死一般临床表现 安静或睡眠中发病临床表现脑梗死一般临床表现20 安静或睡眠中发病临床表现脑梗死一般临床表现 安静或睡眠中发2.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹2.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死212.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低X 心源性&动脉源性栓塞X 卒中样发病症状较轻恢复较快2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭222.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭232.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死v 病灶位于顶枕颞交界区v 偏盲,下象限盲为主v 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭242.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭252.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性262.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性272.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征 可无症状(取决于侧支循环)临床表现脑梗死常见的临床综合征128 可无症状(取决于侧支循环)临床表现脑梗死常见的临床综合征1n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞29 主干闭塞临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭30脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭31脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭2.大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合322.大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合3.大脑前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞-无333.大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞-无3.大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞脑梗死常见的临床综合343.大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞脑梗死常见的临床综合3.大脑前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合353.大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合4.大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞脑梗死常见的临床综合征364.大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞脑梗死常见的临床综合征4.大脑后动脉闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 374.大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 4.大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑膝状体动脉丘脑综384.大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑膝状体动脉丘脑综5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑395.椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞脑梗死常见的临床综405.椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞脑梗死常见的临床综n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合41脑桥支闭塞5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞5.椎-基底动脉闭塞综42 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞5.椎-基底动脉闭塞综u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉Caplan(19843 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉Caplan(198临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 44临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 45临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wal466.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wal1.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查1.神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检471.神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h 图8-7 M48 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h 图8-7 M辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉49辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查 2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 2.腰穿检查辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内502.腰穿检查辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断1.诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴511.诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出52(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断53 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.54 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症&时间就是生命&应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,&早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示55治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示治疗&急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则 超早期治疗治疗56急性期治疗原则 超早期治疗治疗急性期治疗原则 超早期治疗急性期治疗原则 治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗急性期治疗原则 治疗个体化治疗57急性期治疗原则 治疗个体化治疗急性期治疗原则 治疗个体化防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 防治并发症-治疗急性期治疗原则 58防治并发症-治疗急性期治疗原则 防治并发症-治疗急性治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病)治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率59治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率治疗急治疗(1)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)50150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带1)静脉溶栓疗法治疗(1)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)恢复梗死区血流灌注60治疗(1)超早期溶栓治疗尿激酶(UK)恢复梗死区血流灌注治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大剂量185/110mmHgCT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM患者14d内大手术或创伤史正用口服抗凝剂&肝素治疗血液病史出血素质(PT15s,APTT40s,INR1.4,血小板计数220/120mmHg (&平均动脉压130mmHg)可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg2.控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素治疗(2)对症治疗:维持生命功能&处理并发症1.调整血压67治疗(2)对症治疗:维持生命功能&处理并发症1.调整血压治疗(2)对症治疗3.防治脑水肿 发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量4.卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d治疗(2)对症治疗3.防治脑水肿4.卧床病人预防肺栓塞&深68治疗(2)对症治疗3.防治脑水肿4.卧床病人预防肺栓塞&深治疗(2)对症治疗5.发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙拮抗剂-受体阻滞剂治疗7.及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 6.意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮治疗(2)对症治疗5.发病3d内ECG监护7.及时控制癫痫69治疗(2)对症治疗5.发病3d内ECG监护7.及时控制癫痫 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白)治疗(3)抗凝治疗 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞治疗(3)抗凝治疗70 短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞治疗(3)抗凝治疗 n 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin)10BU,隔日5BU,i.v注射34次 降纤酶(Defibrase)安克洛(Ancrod)蚓激酶治疗(4)降纤治疗 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成治疗(4)71 降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成治疗(4)急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险溶栓后24小时内不主张使用治疗(5)抗血小板治疗 阿司匹林噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷(clopidogrel)急性脑梗死发病48h内,Aspirine 10030072 急性脑梗死发病48h内,Aspirine 100300 自由基清除剂：V.EV.C 依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂:纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(5min脑梗死病理&病理生理2.病理生理 v 神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血仅某些神经元丧失v 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死 脑组织对缺血缺氧损害极敏感病理&病理生理2.病理生理 101 脑组织对缺血缺氧损害极敏感病理&病理生理2.病理生理 病理&病理生理2.病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周围缺血半暗带组成缺血半暗带 梗死灶中心坏死区周围可恢复的部分血流灌注区病理&病理生理2.病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周102病理&病理生理2.病理生理 急性脑梗死病灶缺血中心区及其周存在侧支循环&部分血供有大量可存活神经元如血流恢复、脑代谢改善神经细胞仍可恢复功能病理&病理生理2.病理生理 X 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡X 周围缺血半暗带(ischemic penumbra)q 保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键 急性脑梗死病灶存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理 中心坏103存在侧支循环&部分血供病理&病理生理2.病理生理 中心坏病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时间再灌注时间窗神经细胞保护时间窗病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时104病理&病理生理2.病理生理 治疗时间窗脑梗死治疗最有效的时脑血流再通超过此时间窗可产生再灌注损伤(reperfusion damage)病理&病理生理2.病理生理 再灌注时间窗(time window)脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间发病后3-4小时，最多不超过6小时进展型卒中可相应延长脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理 再105脑血流再通超过此时间窗可产生病理&病理生理2.病理生理 再病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应 神经细胞内钙超载 兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗带&再灌注损伤概念提出更新了急性脑梗死的临床治疗观念减轻再灌注损伤应积极进行脑保护抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(fre106病理&病理生理2.病理生理 再灌注损伤机制 自由基(fre病理&病理生理2.病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神经保护药物，在时间窗内应用神经保护药物，可防止或减轻脑损伤，改善预后可防止或减轻脑损伤，改善预后可以延长至发病后数小时，甚至数日可以延长至发病后数小时，甚至数日病理&病理生理2.病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神107病理&病理生理2.病理生理 神经细胞保护窗在时间窗内应用神1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速,常于数小时(6h)达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进 性加重,48h内仍不断进展,直至严重缺损(1)完全性卒中(complete stroke)(2)进展性卒中(progressive stroke)1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺1081.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺1.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在,可在3w内恢复 临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND)(3)缓慢进展型 起病2周后症状仍逐渐加重与颈内动脉颅外段血栓形成有关与全身或局部因素所致脑灌注减少有关 1.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状1091.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状 安静或睡眠中发病多见于50岁以上有动脉粥样硬化、“三高”病人 起病缓慢，症状在发病后10小时或1-2天达高峰 TIA前驱症状如肢麻、无力等 以偏瘫失语偏感觉障碍和共济失调等局灶性定位体征为主意识清楚&轻度意识障碍 部分病人有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状临床表现脑梗死一般临床表现 安静或睡眠中发病临床表现脑梗死一般临床表现110 安静或睡眠中发病临床表现脑梗死一般临床表现 安静或睡眠中发2.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死 意识障碍四肢瘫&多数脑神经麻痹,进行性加重 明显脑水肿颅内压增高征象,甚至发生脑疝临床类型(1)大面积脑梗死 颈内动脉主干大脑中动脉主干&皮质支完全性卒中 病灶对侧完全性偏瘫 偏身感觉障碍 向病灶对侧凝视麻痹2.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死1112.依据临床表现&神经影像学证据分为 椎-基底动脉主干梗死2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)是相邻血管供血区分界处&边缘带(border zone)缺血X 典型为颈内动脉严重狭窄&闭塞伴血压降低X 心源性&动脉源性栓塞X 卒中样发病症状较轻恢复较快2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭1122.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质前型-大脑前中动脉分水岭梗死 病灶位于额中回 以上肢为主的偏瘫&偏身感觉障碍 情感障碍强握反射局灶性癫痫 主侧病变出现经皮质运动性失语2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭1132.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质后型-大脑中后动脉&大脑前中后动脉 皮质支分水岭梗死v 病灶位于顶枕颞交界区v 偏盲,下象限盲为主v 皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻v 情感淡漠记忆力减退&Gerstmann综合征v 主侧病变-经皮质感觉性失语,非主侧-体象障碍2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭1142.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction,CWSI)皮质下型-大脑前中后动脉皮质支与深穿支分水岭 或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉 豆纹动脉分水岭梗死 病灶位于大脑深部白质壳核尾状核等 纯运动性轻偏瘫感觉障碍不自主运动等 2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭1152.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(2)分水岭2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性脑梗死(hemorrhagic infarct)脑梗死灶动脉坏死使血液漏出&继发出血 常见于大面积脑梗死后 2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性1162.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(3)出血性2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性脑梗死(multiple infarct)2个&以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死 反复发生脑梗死所致2.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性1172.依据临床表现&神经影像学证据分为临床类型(4)多发性v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现脑梗死常见的临床综合征1.颈内动脉闭塞综合征 可无症状(取决于侧支循环)临床表现脑梗死常见的临床综合征1118 可无症状(取决于侧支循环)临床表现脑梗死常见的临床综合征1n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞119 主干闭塞临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭120脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭121脑梗死常见的临床综合征2.大脑中动脉闭塞综合征 皮质支闭2.大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 脑梗死常见的临床综合征临床表现2.大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合1222.大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合3.大脑前动脉闭塞综合征 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 分出前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)优势半球出现Broca失语&上肢失用脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞-无1233.大脑前动脉闭塞综合征 分出前交通动脉前主干闭塞-无3.大脑前动脉闭塞综合征 n 皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 可伴感觉障碍(胼周&胼缘动脉闭塞)对侧肢体短暂性共济失调强握反射精神症状 (眶动脉&额极动脉闭塞)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞脑梗死常见的临床综合1243.大脑前动脉闭塞综合征 皮质支闭塞脑梗死常见的临床综合3.大脑前动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)脑梗死常见的临床综合征临床表现3.大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合1253.大脑前动脉闭塞综合征 深穿支闭塞脑梗死常见的临床综合4.大脑后动脉闭塞综合征 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞脑梗死常见的临床综合征1264.大脑后动脉闭塞综合征 主干闭塞脑梗死常见的临床综合征4.大脑后动脉闭塞综合征 n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞X 垂直性凝视麻痹动眼神经瘫核间性眼肌麻痹X 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation)n 双侧大脑后动脉闭塞 皮质盲记忆受损(累及颞叶)不能识别熟悉面孔(面容失认)幻视行为综合征脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 1274.大脑后动脉闭塞综合征 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞 4.大脑后动脉闭塞综合征 n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 脑梗死常见的临床综合征临床表现4.大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑膝状体动脉丘脑综1284.大脑后动脉闭塞综合征 深穿支闭塞丘脑膝状体动脉丘脑综5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑1295.椎-基底动脉闭塞综合征 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)脑梗死常见的临床综合征临床表现5.椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞脑梗死常见的临床综1305.椎-基底动脉闭塞综合征 中脑支闭塞脑梗死常见的临床综n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现脑桥支闭塞5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合131脑桥支闭塞5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合n 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状 5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞5.椎-基底动脉闭塞综132 小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞5.椎-基底动脉闭塞综u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖Caplan(1980)报道主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 脑梗死常见的临床综合征临床表现 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉Caplan(198133 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉Caplan(198临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 134临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 n 诊断 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复 瞳孔改变动眼神经麻痹垂直注视障碍 无明显运动感觉障碍 皮质盲&偏盲 严重记忆障碍n 确诊-CT&MRI双侧丘脑枕叶颞叶中脑病灶基底动脉尖综合征临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 135临床表现脑梗死常见的临床综合征5.椎-基底动脉闭塞综合征 6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 n 延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)r 小脑后下动脉解剖变异多,常见不典型临床表现 脑梗死常见的临床综合征临床表现6.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wal1366.小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征 延髓背外侧(Wal1.神经影像学检查n CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6)u 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶u 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应u 出血性梗死呈混杂密度u 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶u 梗死吸收期,水肿消失&吞噬细胞浸润图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检查1.神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检1371.神经影像学检查图8-6 CT示低密度脑梗死病灶辅助检n MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)出血性梗死混杂T1WI高信号,钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h 图8-7 M138 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h 图8-7 M辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉139辅助检查 DSA图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉辅助检查 2.腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压&CSF常规正常辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 2.腰穿检查辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内1402.腰穿检查辅助检查 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能 诊断&鉴别诊断1.诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴1411.诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病诊断&鉴(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中起病速度10余h&12d症状达到高峰数10分至数h 症状达到高峰高血压史多无多有全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)(最重要为起病状态和起病速度)诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出142(1)脑出血表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎),合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高,可伴痫性发作 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(2)脑栓塞 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断143 起病急骤,局灶性体征数秒至数min达到高峰诊断&鉴别诊断v 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊 诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(3)颅内占位病变 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.144 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断&鉴别诊断2.治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症&时间就是生命&应用溶栓药抗血小板药抗凝药外科手术治疗可取得较好疗效,&早期诊断&超早期治疗至关重要要点提示治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示145治疗&急性卒中&短暂性脑缺血发作是神经内科急症要点提示治疗&急性期治疗原则 超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗治疗急性期治疗原则 超早期治疗治疗146急性期治疗原则 超早期治疗治疗急性期治疗原则 超早期治疗急性期治疗原则 治疗个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗急性期治疗原则 治疗个体化治疗147急性期治疗原则 治疗个体化治疗急性期治疗原则 治疗个体化防治并发症-u 感染u 脑心综合征u 下丘脑损伤u 卒中后焦虑&抑郁症u 抗利尿激素分泌异常综合征u 多器官衰竭治疗急性期治疗原则 防治并发症-治疗急性期治疗原则 148防治并发症-治疗急性期治疗原则 防治并发症-治疗急性治疗急性期治疗原则 整体化治疗,降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预