护理诊断与思维教材课件

护理诊断与思维护理诊断与思维护护理理诊诊断与思断与思维维1护理诊断与思维护护理理诊诊断与思断与思维维内容提要内容提要一、护理诊断与医疗诊断的区别二、护理诊断的定义三、护理诊断的分类四、护理诊断的组成五、护理诊断的陈述六、书写护理诊断应注意的问题内容提要一、内容提要一、护护理理诊诊断与医断与医疗诊疗诊断的区断的区别别二、二、护护理理诊诊断的定断的定义义三、三、护护一、护理诊断与医疗诊断的区别一、护理诊断与医疗诊断的区别护护 理理 诊诊 断断医医 疗疗 诊诊 断断定义定义护士使用的名士使用的名词，用以，用以说明个明个体或人群体或人群对健康健康问题或疾病的或疾病的反反应做出判断，包括生理、心做出判断，包括生理、心理、社会三方面理、社会三方面医生使用的名医生使用的名词，用以，用以说明一种明一种疾病或病理状疾病或病理状态，侧重判断疾病重判断疾病的本的本质，即，即对病因、病理解剖和病因、病理解剖和病理生理的病理生理的诊断，以指断，以指导治治疗。职责职责在在护理理职责范范围内，用内，用护理措理措施解决施解决在医在医疗的的职责范范围内，用医内，用医疗手手段段处理理动态动态随着病情的随着病情的变化而化而变化化与疾病存在的与疾病存在的时间相同，不会相同，不会轻易改易改变范围范围适用于个人、家庭和社区适用于个人、家庭和社区适用于个体的疾病适用于个体的疾病两者两者关系关系对医医疗诊断的断的补充充为护理理诊断的原因断的原因一、一、护护理理诊诊断与医断与医疗诊疗诊断的区断的区别护别护理理诊诊断医断医疗疗诊诊断断护护士士1 1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生医生：疾病的：疾病的进一步治一步治疗；护士士：患病后的反：患病后的反应，如，如护理理诊断可能断可能为“身体移身体移动障碍障碍”、“身体意象紊乱身体意象紊乱”、“知知识缺乏缺乏”等。等。2 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩找引起眩晕的原因，做出相的原因，做出相应的医的医疗诊断；断；护士士：更关心的是病人因眩：更关心的是病人因眩晕导致的反致的反应，如，如“有受有受伤的危的危险”等。等。举 例1、针对针对帕金森病人，医帕金森病人，医护侧护侧重点有什么不同？重点有什么不同？举举例例5针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对现存的或潜在存的或潜在的健康的健康问题或生命或生命过程的反程的反应所做的所做的临床判断。床判断。护理程序的第二步，理程序的第二步，护士运用士运用评判判性思性思维的方式的方式确定确定对象的健康象的健康问题。二、护理诊断的定义二、护理诊断的定义（NANDA1990年第年第9次会议）次会议）(nursing diagnosis)护理程序护理程序针对针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对现对现存的或潜在的健康存的或潜在的健康问题问题或生命或生命过过程的反程的反应应四部分组成四部分组成三、护理诊断的组成三、护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素焦虑焦虑有有的危险的危险母乳喂养有效母乳喂养有效四部分四部分组组成三、成三、护护理理诊诊断的断的组组成名称定成名称定义诊义诊断相关焦断相关焦虑虑首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。医生：疾病的进一步治疗；皮肤完整性受损医生：疾病的进一步治疗；家庭应对无效：无能性。例：P-有皮肤完整性受损的危险；护理诊断中的评判性思维例：P-有皮肤完整性受损的危险；表述：“潜在并发症”（PC）+并发症名称有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。护理诊断中的评判性思维找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。江某，男，50岁，行腰椎切开复位内固定术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。E 与阻塞性肺气肿有关护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。E 与阻塞性肺气肿有关四、四、护理理诊断的分断的分类1.现存性存性护理理诊断断根据名称，根据名称，护理诊断护理诊断分为三类分为三类焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力便秘便秘知识缺乏知识缺乏腹泻腹泻体温过高体温过高/过低过低2.危危险性性护理理诊断断3.健康性健康性护理理诊断断有误吸的危险有误吸的危险有照顾者角色困难的危险有照顾者角色困难的危险有便秘的危险有便秘的危险有高度窒息的危险有高度窒息的危险母乳喂养有效母乳喂养有效首首优问题优问题：对对生命有威生命有威胁胁，需要立即采取行，需要立即采取行动动解决的解决的问题问题。四、。四、护护理理三部分表述三部分表述两部分表述两部分表述一部分表述一部分表述五、五、护理理诊断的表述断的表述三部分表述五、三部分表述五、护护理理诊诊断的表述断的表述护理诊断的表述护理诊断的表述三三部部分分表表述述表述：表述：PSE公式。公式。应用：表述用：表述“现存性存性护理理诊断断”。P：健康：健康问题。S：症状和体征；：症状和体征；E：代表病因：代表病因例如例如低效性呼吸型低效性呼吸型态：紫：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。、呼吸短促：与胸部疼痛有关。PSE护护理理诊诊断的表述三部分表述表述：断的表述三部分表述表述：PSE公式。公式。P：健康：健康问题问题。例如。例如 例：例：P体温体温过高高 E与肺部感染有关与肺部感染有关S皮肤皮肤发红，心跳，心跳过速速 P气体交气体交换受受损 E与阻塞性肺气与阻塞性肺气肿有关有关 S发绀、呼吸困、呼吸困难例：例：P体温体温过过高高P气体交气体交换换受受损损护理诊断的表述护理诊断的表述两两部部分分表表述述表述：表述：PE公式。公式。应用：表述用：表述“危危险性性护理理诊断断”。例如例如有受有受伤的危的危险：与血：与血红蛋白降低有关。蛋白降低有关。PE护护理理诊诊断的表述两部分表述表述：断的表述两部分表述表述：PE公式。例如公式。例如例：例：P P-有受伤的危险；有受伤的危险；E E-与骨折后活动改变有关。与骨折后活动改变有关。例：例：P P-有皮肤完整性受损的危险；有皮肤完整性受损的危险；E E-与长期卧床有关。与长期卧床有关。例例3 3：P P-有自理能力缺陷的可能；有自理能力缺陷的可能；E E-与静脉输液引起右臂功能障碍与静脉输液引起右臂功能障碍有关。有关。例：例：P-有受有受伤伤的危的危险险；例：；例：P-有皮肤完整性受有皮肤完整性受损损的危的危险险护理诊断的表述护理诊断的表述一一部部分分表表述述表述：表述：P。应用：表述用：表述“健康性健康性护理理诊断断”。例如例如潜在的精神健康增潜在的精神健康增强。P护护理理诊诊断的表述一部分表述表述：断的表述一部分表述表述：P。例如。例如合作性合作性问题含含义：是指需要与其他健康保健人：是指需要与其他健康保健人员特特别是是医生合作解决的医生合作解决的问题。只有。只有护士不能士不能预防防和独立和独立处理的并理的并发症才是合作性症才是合作性问题。表述：表述：“潜在并潜在并发症症”（PC）+并并发症名称症名称 护理重点：理重点：监测病情病情变化，以便及化，以便及时发现并尽早与医生共同并尽早与医生共同处理。理。举例举例如产后出血，护理措施无法预防如产后出血，护理措施无法预防其发生，护士的主要护理作用是严密观察是否有其发生，护士的主要护理作用是严密观察是否有出血发生，一旦发生应及时与医生合作共同解决。出血发生，一旦发生应及时与医生合作共同解决。因此应提出：因此应提出：潜在并发症：出血。潜在并发症：出血。潜在并发症：感染潜在并发症：感染或或 PCPC：感染感染 合作性合作性问题问题含含义义：是指需要与其他健康保健人：是指需要与其他健康保健人员员特特别别是医生合作解决是医生合作解决六、护理诊断的组成六、护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素对护理诊断的一种清晰、精确的描述，对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。并以此与其他护理诊断相区别。例如例如家庭家庭应对无效：无能性。（无无效：无能性。（无为）家庭家庭应对无效：妥无效：妥协性。（不足、无效、妥性。（不足、无效、妥协性的）性的）六、六、护护理理诊诊断的断的组组成名称定成名称定义诊义诊断相关断相关对护对护理理诊诊断的一种清晰、精确断的一种清晰、精确 护理诊断的组成护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素必要依据必要依据主要依据主要依据次要依据次要依据例如例如营养失养失调：高于机体需要量。体重超：高于机体需要量。体重超过正常的正常的2%。主要依据主要依据护护理理诊诊断的断的组组成名称定成名称定义诊义诊断相关必要依据断相关必要依据主主 护理诊断的组成护理诊断的组成名称名称定义定义诊断诊断依据依据相关相关因素因素明确诊断的相关因素对有针对性地制定明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。解决问题的措施是十分必要的。疾病方面疾病方面与治与治疗有关：有关：药物副作用等；物副作用等；心理方面心理方面情境方面（角色、情境方面（角色、环境、境、习惯等）等）护护理理诊诊断的断的组组成名称定成名称定义诊义诊断相关明确断相关明确诊诊断的相关因素断的相关因素 举举 例例病人主病人主诉“最近我最近我总感感觉到到头晕，不知，不知为什什么么”？护士通士通过身体身体评估估发现病人血病人血压为170/96mmHg170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，就找到了引起异常的原因，病人就有病人就有“有受有受伤的危的危险”。找出相关因素。找出相关因素和危和危险因素可指因素可指导护士准确制定士准确制定护理措施。理措施。举举例病人主例病人主诉诉“最近我最近我总总感感觉觉到到头晕头晕，不知，不知为为什么什么”？六、六、护理理诊断断时的注意事的注意事项u1.使用使用统一的一的护理理诊断名称断名称u2.明确找出每一个明确找出每一个护理理诊断的相关因素断的相关因素u3.“知知识缺乏缺乏”这一一护理理诊断的断的陈述：述：知知识缺乏：缺乏缺乏：缺乏方面的知方面的知识。u4.贯彻整体整体护理理观念念六、六、护护理理诊诊断断时时的注意事的注意事项项1.使用使用统统一的一的护护理理诊诊断名称断名称5.护理理诊断的排序：断的排序：按首按首优、中、中优和次和次优问题的的顺序排列序排列首首优问题：对生命有威生命有威胁，需要立即采取行，需要立即采取行动解决的解决的问题。气道、呼吸、心气道、呼吸、心脏或循或循环、生命、生命体征体征等的等的问题。中中优问题：不直接威：不直接威胁病人生命，但也能病人生命，但也能导致身体不健康或情致身体不健康或情绪变化的化的问题。次次优问题：人：人们在在应对发展和生活中展和生活中变化化时所所产生的生的问题。护理理诊断断时的注意事的注意事项气体交换受损气体交换受损体液不足体液不足尿潴留尿潴留活动无耐力活动无耐力身体移动障碍身体移动障碍皮肤完整性受损皮肤完整性受损有感染的危险有感染的危险营养失调：高于机营养失调：高于机体需要量体需要量父母不称职父母不称职5.护护理理诊诊断的排序：按首断的排序：按首优优、中、中优优和次和次优问题优问题的的顺顺序排列序排列护护理理诊诊断断江某，男，50岁，行腰椎切开复位内固定术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。皮肤完整性受损P EE 与阻塞性肺气肿有关P有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。家庭应对无效：无能性。与治疗有关：药物副作用等；S 发绀、呼吸困难找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。例：P-有皮肤完整性受损的危险；使用统一的护理诊断名称使用统一的护理诊断名称在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决。护理诊断的组成S 发绀、呼吸困难对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。营养失调：高于机体需要量。在护理职责范围内，用护理措施解决医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。5.护理理诊断的排序：断的排序：遵循原遵循原则（1）马斯洛需要斯洛需要层次次论排列排列优先先顺序：生理序：生理问题优先解决，在低先解决，在低层次需要次需要满足后再足后再考考虑高高层次的需次的需要。要。护理理诊断断时的注意事的注意事项江某，男，江某，男，50岁岁，行腰椎切开复位内固定，行腰椎切开复位内固定术术后后8小小时时未解尿，情未解尿，情绪绪2.在与医在与医疗原原则无冲突的情况下，无冲突的情况下，病人病人认为最重要的最重要的问题可以可以优先解先解决。决。3.现存性存性问题优先解决，同先解决，同时不要不要忽略危忽略危险性性问题和健康性和健康性问题。护理理诊断的排序断的排序2.在与医在与医疗疗原原则则无冲突的情况下，病人无冲突的情况下，病人认为认为最重要的最重要的问题问题可以可以优优先先我国常用20个护理诊断/问题介绍我国常用我国常用20个个护护理理诊诊断断/问题问题介介绍绍举例（一）举例（一）护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关n江某，男，50岁，行腰椎切开复位内固定术后8小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断是？护理诊断是？举举例（一）例（一）护护理理诊诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关江某，男，断：尿潴留：与脊髓麻醉有关江某，男，50岁岁，25举举 例（二）：例（二）：举举例（二）：例（二）：有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。出血发生，一旦发生应及时与医生合作共同解决。应用：表述“健康性护理诊断”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。P E家庭应对无效：无能性。在护理职责范围内，用护理措施解决与治疗有关：药物副作用等；能分辨资料间的相关性；（NANDA1990年第9次会议）在护理职责范围内，用护理措施解决护士通过身体评估发现病人血压为170/96mmHg，这样就找到了引起异常的原因，病人就有“有受伤的危险”。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。E-与静脉输液引起右臂功能障碍有关。医生使用的名词，用以说明一种疾病或病理状态，侧重判断疾病的本质，即对病因、病理解剖和病理生理的诊断，以指导治疗。首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。与治疗有关：药物副作用等；有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。P S E明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。P S E针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。护理诊断的排序：按首优、中优和次优问题的顺序排列有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。在护理职责范围内，用护理措施解决例：P-有皮肤完整性受损的危险；医生：疾病的进一步治疗；P例：P-有皮肤完整性受损的危险；有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。护理诊断中的评判性思维有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。一、护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断的排序：遵循原则低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。如产后出血，护理措施无法预防找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。营养失调：高于机体需要量。对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。现存性问题优先解决，同时不要忽略危险性问题和健康性问题。找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。能分辨资料间的相关性；护理程序的第二步，护士运用评判性思维的方式确定对象的健康问题。在护理职责范围内，用护理措施解决我国常用20个护理诊断/问题介绍护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的危险”等。例：P-有皮肤完整性受损的危险；家庭应对无效：无能性。与治疗有关：药物副作用等；针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。使用统一的护理诊断名称明确找出每一个护理诊断的相关因素例：P-有皮肤完整性受损的危险；首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。护理诊断：尿潴留：与脊髓麻醉有关护理诊断中的评判性思维（NANDA1990年第9次会议）例：P-有皮肤完整性受损的危险；明确诊断的相关因素对有针对性地制定解决问题的措施是十分必要的。护理诊断的排序：按首优、中优和次优问题的顺序排列我国常用20个护理诊断/问题介绍必要依据 主要依据 次要依据（NANDA1990年第9次会议）首优问题：对生命有威胁，需要立即采取行动解决的问题。有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。是一种思考过程；P E找出相关因素和危险因素可指导护士准确制定护理措施。（NANDA1990年第9次会议）明确找出每一个护理诊断的相关因素对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。在护理职责范围内，用护理措施解决S 发绀、呼吸困难有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。P E（NANDA1990年第9次会议）护理诊断中的评判性思维护理诊断中的评判性思维 是一种思考是一种思考过程；能准确找出程；能准确找出问题；能分辨；能分辨资料料间的相关性；能明确目的和目的相关性；能明确目的和目标；能；能针对性地有性地有效解决效解决问题的一种思的一种思维方式。方式。不断不断训练、自我修正的思考方法。、自我修正的思考方法。评判性思维的定义：评估评估+判断判断有受有受伤伤的危的危险险：与血：与血红红蛋白降低有关。蛋白降低有关。P27