围手术期的基本药物治疗-ppt课件

围手术期的基本药物治疗武汉大学人民医院胃肠外科武汉大学人民医院胃肠外科 王王 琦琦围手术期的基本药物治疗王琦(1)1围手术期的基本药物治疗围手术期的基本药物治疗王琦(1)1外科用药现状外科用药现状容易忽视药物治疗的重要性容易忽视药物治疗的重要性习惯用药较多习惯用药较多低年资医生开具处方较多低年资医生开具处方较多缺乏知识更新缺乏知识更新 或者拿来主义或者拿来主义围手术期的基本药物治疗王琦(1)2外科用药现状容易忽视药物治疗的重要性围手术期的基本药物治疗王不合理用药的后果及危害不合理用药的后果及危害制造耐药病原微生物制造耐药病原微生物延误疾病治疗延误疾病治疗产生不良的心理和社会影响产生不良的心理和社会影响酿成药疗事故酿成药疗事故降低药物治疗效果降低药物治疗效果增加患者医药消费增加患者医药消费浪费医药资源浪费医药资源后果后果围手术期的基本药物治疗王琦(1)3不合理用药的后果及危害制造耐药病原微生物延误疾病治疗产生不什么是合理用药合理用药（合理用药（rational drug userational drug use）是以当代的，系统的，综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全，有效，经济的基本要求。WHOWHO定义：定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。围手术期的基本药物治疗王琦(1)4什么是合理用药合理用药（rationaldruguse）合理用药的基本原则1.1.正确的疾病诊断和正确的药物选用正确的疾病诊断和正确的药物选用2.2.注意病史和用药史，明确用药指征注意病史和用药史，明确用药指征3.3.用药个体化用药个体化4.4.严格掌握适应证严格掌握适应证5.5.注意药物相互作用注意药物相互作用6.6.注意药物不良反应注意药物不良反应7.7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点合根据药物和制剂的药动学及药效学特点合理选择应用理选择应用围手术期的基本药物治疗王琦(1)5合理用药的基本原则1.正确的疾病诊断和正确的药物选用围手术期什么是基本药物 基本药物基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。可公平获得的药品。个人理解个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是一个动态变化的概念与范畴，是政策、医疗、药品、市场多因素结合的是政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物产物。围手术期的基本药物治疗王琦(1)6什么是基本药物围手术期的基本药物治疗王琦(1)6新版基本药品目录20122012年目录包括年目录包括317317种西药和种西药和203203个重要品种，个重要品种，较之前的版本较之前的版本370370种大大增加，临床用药有种大大增加，临床用药有了更多选择了更多选择不能替代不能替代手术治疗手术治疗不能替代不能替代会诊转诊会诊转诊围手术期的基本药物治疗王琦(1)7新版基本药品目录2012年目录包括317种西药和203个重要手术治疗VS药物治疗手术是外科主要手段手术是外科主要手段围手术期是核心阶段围手术期是核心阶段药物治疗是重要补充药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后直接影响手术效果与患者预后需要引起外科医生的高度重视需要引起外科医生的高度重视围手术期的基本药物治疗王琦(1)8手术治疗VS药物治疗手术是外科主要手段围手术期的基本药物围手术期的概念围手术期peri-operativeperiod从确定手术治疗时起，至与这次手术从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间有关的治疗基本结束为止的一段时间根据手术类型不同，时间长短不一根据手术类型不同，时间长短不一平诊平诊/急诊急诊/日间日间围手术期的基本药物治疗王琦(1)9围手术期的概念围手术期peri-operativepe围手术期的构成围手术期围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心围手术期的基本药物治疗王琦(1)10围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期主要内容1.1.抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.解热镇痛药物解热镇痛药物4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语围手术期的基本药物治疗王琦(1)11主要内容1.抗菌药物合理应用围手术期的基本药物治疗王琦(1)WHOWHO最新统计显示最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为我国住院患者抗菌药物使用率为80%80%以上，远高以上，远高于于30%30%的国际平均水平的国际平均水平我国实际使用率：我国实际使用率：三级医院三级医院 70%70%二级医院二级医院 80%80%一级医院一级医院 90%90%现状围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2312WHO最新统计显示现状围手术期的基本药物治疗王琦(1)2 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在在67678282之间，占药品用量之间，占药品用量35%35%（部分医院（部分医院甚至达甚至达50%50%以上），抗菌药物的费用占全部药费以上），抗菌药物的费用占全部药费的的4040左右左右 在使用抗菌药物人群中，在使用抗菌药物人群中，1/31/3以上根本不需要以上根本不需要使用抗菌素，约使用抗菌素，约1/21/2以上并未起到作用以上并未起到作用抗菌药物使用率过高围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2313近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在6782之间耐药菌株和新的传染病加速产生耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高使用率高不合理率高不合理率高选用起点高选用起点高耐药发生率高耐药发生率高用药时间长用药时间长细菌培养和药敏试验率低细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生未来无药可用围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2314耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高耐药菌株产生未来无外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？要用多长时间？要用多长时间？围手术期的基本药物治疗王琦(1)15外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？围手术期的基本药物预防应用抗生素目的预防清洁预防清洁-污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染 2术后可能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染3 预防手术后切口感染预防手术后切口感染 1围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2316预防应用抗生素目的预防清洁-污染或污染手术手术部位感染预防用药指征：I类切口手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道呼吸道,消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手以及闭合性创伤手术（骨科手术）。术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物 围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2317预防用药指征：I类切口手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，特殊情况下可以预防用药手术范围大手术范围大高龄（年龄高龄（年龄 7070）出血多出血多免疫缺陷者免疫缺陷者手术时间长手术时间长糖尿病糖尿病有异物植入有异物植入恶性肿瘤恶性肿瘤手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器营养不良者营养不良者围手术期的基本药物治疗王琦(1)18特殊情况下可以预防用药手术范围大高龄（年龄70）出血多免疫口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物围手术期的基本药物治疗王琦(1)19口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出围手术期的基本药物治疗王琦(1)20预防用药指征：III类切口需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，头孢类抗菌药物为首选，不推荐不推荐3 3、4 4代头胞用于预代头胞用于预防用药防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者对头孢菌素类过敏者，针对，针对G+G+球菌可用克林霉素，球菌可用克林霉素，针对针对G-G-杆菌可用氨曲南（非）杆菌可用氨曲南（非）围手术期的基本药物治疗王琦(1)21预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药围手术期围手术期的基本药物治疗王琦(1)22围手术期的基本药物治疗王琦(1)22预防用药时机预防用药时机极为关键，过早给药无益预防用药时机极为关键，过早给药无益术前术前0.5-20.5-2小时小时内，或麻醉开始时首次给药内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2323预防用药时机预防用药时机极为关键，过早给药无益围手术期的基手术时间超过手术时间超过3 3小时小时，术中可给予第二剂，术中可给予第二剂失血量大于失血量大于1500mL1500mL，术中给予第二剂，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前结直肠手术前1 1天给药行肠道准备天给药行肠道准备围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2324手术时间超过3小时，术中可给予第二剂围手术期的基本药物治疗王预防用药途径术前术前30min30min静脉给药静脉给药，不宜大瓶慢滴，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药不提倡肌注或口服给药 -个体吸收差异性个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多影响药物吸收的因素多不提倡联合给药不提倡联合给药围手术期的基本药物治疗王琦(1)2024/6/2325预防用药途径术前30min静脉给药，不宜大瓶慢滴围手术期的术后预防用药时间 类切口类切口一般不用药，少数可用药至一般不用药，少数可用药至24h内停药内停药 类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h内停药，少内停药，少数可用药至数可用药至48h内内 类切口类切口需要用药，需要用药，但但24h-48h内停内停药，少数可用药药，少数可用药3-7天天参照参照参照参照抗菌抗菌抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则制订制订制订制订 围手术期的基本药物治疗王琦(1)26术后预防用药时间类切口一般不用药，少数可用全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）围手术期的基本药物治疗王琦(1)27全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scott全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）围手术期的基本药物治疗王琦(1)28全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scott短时间预防性应用的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量围手术期的基本药物治疗王琦(1)29短时间预防性应用的优点减少毒副作用围手术期的基本药物治疗王琦预防用药易犯的错误时机不当机不当 手手术结束后再用束后再用药时间太太长 择期期术后用后用药多日多日选药不当不当 缺乏缺乏针对性性围手术期的基本药物治疗王琦(1)30预防用药易犯的错误时机不当手术结束后再用药围手术期的抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处胶原膜）局部应用可能有一定益处围手术期的基本药物治疗王琦(1)31抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.羟乙基淀粉羟乙基淀粉4.4.解热镇痛药物解热镇痛药物5.5.结语结语围手术期的基本药物治疗王琦(1)32主要内容1.抗生素合理应用围手术期的基本药物治疗王琦(1)3基本促凝药物药药药药名名名名应应应应用用用用注注注注 意意意意 事事事事 项项项项凝血酶凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素维生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白鱼精蛋白 因注射肝素过量所引起的出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌 围手术期的基本药物治疗王琦(1)33基本促凝药物药名应用注意事项凝血酶局部应用促凝药适应症(1)(1)已知凝血因子缺乏；已知凝血因子缺乏；(2)(2)有易出血病史有易出血病史,患者本人诉经常出现瘀斑患者本人诉经常出现瘀斑,出血后凝血出血后凝血慢慢,或者术前检查凝血指标延长或者术前检查凝血指标延长1 1倍以上；倍以上；(3)(3)年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者年老体虚有手术病史或出血病史而无血栓性疾病史者(4)(4)饮食长期不良饮食长期不良,严重贫血严重贫血,术前中西医调整不能恢复术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；甚至输血亦不能纠正出血者；(5)(5)大量出血大量出血,入院后大量输入不新鲜血者入院后大量输入不新鲜血者,经输入新鲜血经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；仍见伤口渗血较多者；(6)(6)术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者术中发现有广泛性渗血、明确的凝血功能障碍者(7)(7)出血出血800mL800mL以上以上，经补液使血液稀释者。经补液使血液稀释者。围手术期的基本药物治疗王琦(1)34应用促凝药适应症(1)已知凝血因子缺乏；围手术期的基本药物治血血小小板板数数量量过过低低时时使使用用作作用用于于凝凝血血因因子子的的药药物物如如VitKVitK无效，需要同时补充浓缩的血小板。无效，需要同时补充浓缩的血小板。机机体体低低温温状状态态可可使使血血小小板板扣扣押押在在内内脏脏，外外周周血血中血小板计数降低，止血功能受到抑制，中血小板计数降低，止血功能受到抑制，长长期期卧卧床床、大大手手术术、血血管管炎炎、高高脂脂血血症症、糖糖尿尿病病等等能能够够引引发发高高凝凝状状态态，那那么么纤纤溶溶亢亢进进是是机机体体对对抗抗高高凝凝状状态态的的一一种种反反应应，如如过过量量使使用用抗抗纤纤溶溶药药物物，容容易促发高凝状态，继而易促发高凝状态，继而DICDIC。应用促凝药的注意事项围手术期的基本药物治疗王琦(1)35血小板数量过低时使用作用于凝血因子的药物如VitK无效，需促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者深静脉血栓/肺栓塞高发的手术术前房颤脑梗死左心房血栓围手术期的基本药物治疗王琦(1)36促凝药应用的禁忌症处于高凝状态的患者围手术期的基本药物治疗王围手术期应用促凝药的原则如有必要可在如有必要可在术前术前/术中应用术中应用术后原则上不用药术后原则上不用药在排除手术止血不彻底的因素后在排除手术止血不彻底的因素后，根据药根据药物的药理性质物的药理性质,严格掌握适应证严格掌握适应证,合理合理选择选择止血药止血药严格掌握止血药的剂量严格掌握止血药的剂量,避免因剂量不当带避免因剂量不当带来不良事件来不良事件围手术期的基本药物治疗王琦(1)37围手术期应用促凝药的原则如有必要可在术前/术中应用围手术期的常用的抗凝药物u基本抗凝基本抗凝药物物u非口服抗凝非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素：普通肝素、低分子量肝素u口服抗凝口服抗凝药：华法林法林u溶栓溶栓药：尿激：尿激酶阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓带带“”表表示示应应在在具具备备相相应应处处方方资资质质的的医医师师或或在在专专科科医医师师指导下使用指导下使用围手术期的基本药物治疗王琦(1)38常用的抗凝药物基本抗凝药物围手术期的基本药物治疗王琦(1)3静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 (VTE)(VTE)指血液在静脉内不指血液在静脉内不正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属正常凝结，使血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。于静脉回流障碍性疾病。包括两种类型：包括两种类型：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTEPTE）即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的临床表现形式。段的临床表现形式。围手术期的基本药物治疗王琦(1)39静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)指血液在静脉内不正常静脉血栓形成病因经典的经典的VirchowVirchow理论认为理论认为血管壁损伤血管壁损伤血流淤滞血流淤滞血液高凝状态血液高凝状态围手术期患者风险高！围手术期患者风险高！围手术期的基本药物治疗王琦(1)40静脉血栓形成病因经典的Virchow理论认为围手术期的基本药静脉瘀血静脉瘀血血管壁损伤血管壁损伤血液成分异常血液成分异常卧床卧床创伤创伤手术后阶段手术后阶段手术后手术后烧伤烧伤妊娠期妊娠期产后产后下肢手术下肢手术口服避孕药口服避孕药妊娠期妊娠期败血症败血症癌症癌症肥胖肥胖静脉曲张静脉曲张肾病综合征肾病综合征血栓形成后血栓形成后创伤、烧伤创伤、烧伤感染感染遗传性凝血蛋白质缺陷遗传性凝血蛋白质缺陷糖尿病糖尿病血液病血液病危险因素有研究认为术后应用止血药物是有研究认为术后应用止血药物是DVTDVT的的独立危险因素独立危险因素围手术期的基本药物治疗王琦(1)41静脉瘀血血管壁损伤血液成分异常卧床创伤手术后阶段手术后烧伤妊住院患者静脉血栓栓塞的风险估算住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者患者静脉血栓栓塞风险静脉血栓栓塞风险%内科患者内科患者普外科手术普外科手术妇科大手术妇科大手术泌尿外科大手术泌尿外科大手术神经外科手术神经外科手术卒中卒中膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术膝关节或髋关节成形术，股骨骨折手术大创伤大创伤脊髓损伤脊髓损伤危重症患者危重症患者10-2010-2015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4015-4020-5020-5040-6040-6040-8040-8060-8060-8010-8010-80围手术期的基本药物治疗王琦(1)42住院患者静脉血栓栓塞的风险估算患者静脉血栓栓塞风险%内科患者围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手术中及手术后手术后2424小时小时内发生率最高，有内发生率最高，有45%45%以上以上静脉血栓发生在此时间内。静脉血栓发生在此时间内。术后预防的时限术后预防的时限7-107-10天，可以延迟至天，可以延迟至30-30-3535天天不推荐联合用药不推荐联合用药。围手术期的基本药物治疗王琦(1)43围手术期VTE的高发时间据有关资料报道，静脉血栓在手术中及手普通外科手术低危患者：接受小手术、年龄小于低危患者：接受小手术、年龄小于4040岁和无其岁和无其他危险因素的。我们推荐他危险因素的。我们推荐,除早期和坚持活动外除早期和坚持活动外,不不需特殊的预防。需特殊的预防。中度危险患者中度危险患者,即年龄在即年龄在40604060岁岁,而且接受非而且接受非大型手术大型手术,或者有其他危险因素的患者或者有其他危险因素的患者,以及对于年以及对于年龄在龄在4040岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者。我们推荐患者。我们推荐,低剂量普通肝素低剂量普通肝素5000 U,5000 U,每天每天2 2次次,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U,3400 U,每天每天1 1次。次。围手术期的基本药物治疗王琦(1)44普通外科手术低危患者：接受小手术、年龄小于40岁和无更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于6060岁或者有其他危险因素岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术以及对于接受大型手术而且年龄大于而且年龄大于4040岁或有其他危险因素的。我们推岁或有其他危险因素的。我们推荐荐,低剂量普通肝素低剂量普通肝素5000 U5000 U皮下注射皮下注射,每日每日3 3次次,或或低分子量肝素低分子量肝素3400 U,3400 U,每天每天1 1次次。对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐我们推荐,药物方法药物方法(如低剂量普通肝素如低剂量普通肝素5000 U,5000 U,每天每天3 3次次,或低分子量肝素或低分子量肝素3400 U/3400 U/天天)和和弹力袜弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用或间歇气囊压迫装置联合应用。请专科医生会诊处理！请专科医生会诊处理！围手术期的基本药物治疗王琦(1)45更高危险患者：接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有药物预防的禁忌症绝对禁忌症 近期有活动出血及凝血障碍；严重的颅脑外伤和急性的脊髓损伤；血小板低于20109/L相对禁忌症 既往有颅内和胃肠道出血；急性颅内损害或肿物；血小板减少至20100109/L围手术期的基本药物治疗王琦(1)46药物预防的禁忌症绝对禁忌症围手术期的基本药物治疗王琦(1主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语围手术期的基本药物治疗王琦(1)47主要内容1.抗生素合理应用围手术期的基本药物治疗王琦(1)4解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通过抑制环氧酶（COX）而减少前列腺素类前列腺素类的生成作用的，因为前列腺素类是引起发热、炎症和疼痛的重要递质。可作用于下丘脑体温调节中枢，引起外周血管扩张和出汗，使散热增加，从而产生退热作用。NSAIDs尚有可因减少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受损伤的保护功能。与其主要副作用消化性溃疡消化性溃疡有关。基本概念围手术期的基本药物治疗王琦(1)48解热镇痛抗炎类药物又名非甾体抗炎药（non-steroida磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸（AA）前列腺素类（PGs）白三烯类（LTs）发热、镇痛和炎症环氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解热镇痛药和解热镇痛药和甾体抗炎药甾体抗炎药解热镇痛药和甾体抗炎药（解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制解热镇痛药和非甾体抗炎药作用机制）围手术期的基本药物治疗王琦(1)49磷脂磷酸酯酶甾体抗炎药花生四烯酸前列腺素类（代表性药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚阿司匹林阿司匹林布洛芬布洛芬双氯芬酸钠双氯芬酸钠吲哚美辛吲哚美辛围手术期的基本药物治疗王琦(1)50代表性药物对乙酰氨基酚围手术期的基本药物治疗王琦(1)50又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎、抗风湿药物。其解热作用较强，适用于感冒、流感等各种原因引起的发热、头痛、肌肉痛、神经痛、牙痛、月经痛、术后伤口痛等各种轻、中度疼痛。还具有确切的抗炎和抗风湿作用，常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿热的首选治疗药，可使风湿病患者迅速退热，关节红肿疼痛缓解，浆液膜的渗出反应被抑制。用于抗风湿必须使用足够的剂量。可与皮质激素合用治疗急性风湿热伴有心肌炎者。本品还具有强大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，对于预防冠状动脉和脑血管栓塞疾病具有重要意义。阿司匹林阿司匹林围手术期的基本药物治疗王琦(1)51又名乙酰水杨酸,于1896年问世，是最为经典的解热镇痛和抗炎口服大部分在小肠吸收，0.52小时达血药浓度高峰。在体内水解成水杨酸，可进入关节腔、脑脊液、胎盘。经肝药酶代谢，由肾脏排泄。胃肠道反应 胃粘膜出血 凝血障碍 过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克、哮喘）水杨酸反应（头痛、眩晕、恶心、耳鸣、视物模糊、听力减退）。出现水杨酸反应 立即停药，并静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，加速水杨酸盐由尿中排出。【注意】有消化道溃疡及哮喘病史者，以及维生素k缺乏、血小板缺乏、血友病等患者，严禁使用阿司匹林。肝功能不良者慎用。孕妇及乳母应尽量避免使用。围手术期的基本药物治疗王琦(1)52口服大部分在小肠吸收，0.52小时达血药浓度高峰。在体内手术与阿司匹林过去认为手术前应停药过去认为手术前应停药77天天现在认为需要现在认为需要综合考虑综合考虑每个个体的效益和风险每个个体的效益和风险 患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作患有心脏病的老年人在手术时不建议停药。作小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术小手术如前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事发生出血的危险比不用阿司匹林而发生心血管事件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉件的危险低。即使在继续应用阿司匹林时行冠脉搭桥术，也未发生其他并发症。搭桥术，也未发生其他并发症。一般情况下手术前一般情况下手术前48h48h停用阿司匹林就足够停用阿司匹林就足够围手术期的基本药物治疗王琦(1)53手术与阿司匹林过去认为手术前应停药7天围手术期的基本药双氯芬酸钠双氯芬酸钠作用特点作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲哚美辛强用比吲哚美辛强22.522.5倍，比阿司匹林强倍，比阿司匹林强26502650倍，倍，并且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸并且剂量小、个体差异小、不良反应较轻。口服吸收迅速，食物对其吸收影响不大，约收迅速，食物对其吸收影响不大，约50%50%在肝脏经过在肝脏经过首过代谢，首过代谢，50%50%进入血液，经肝脏代谢后，进入血液，经肝脏代谢后，65%65%由尿由尿液排泄，液排泄，35%35%由胆汁排泄。由胆汁排泄。栓剂应用普遍栓剂应用普遍。主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引起出血及主要不良反应仍为胃肠道刺激，严重可引起出血及溃疡穿孔溃疡穿孔肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤肝脏转氨酶升高、皮疹、水肿等，罕见肾功能损伤孕妇及哺乳期妇女不宜使用孕妇及哺乳期妇女不宜使用围手术期的基本药物治疗王琦(1)54双氯芬酸钠作用特点：有显著的抗风湿、消炎、镇痛作用，作用比吲主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语围手术期的基本药物治疗王琦(1)55主要内容1.抗生素合理应用围手术期的基本药物治疗王琦(1)5 血容量扩充剂晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉围手术期的基本药物治疗王琦(1)56血容量扩充剂晶体溶液天然胶体人工胶体围手术期的基本药物治疗 近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者采用采用HES 130/0.4 HES 130/0.4 进行液体复苏可导致患者进行液体复苏可导致患者90d 90d 死死亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。亡风险上升，且更可能需进行肾脏替代治疗。S6实验实验(N=798)ScandinavianStarchforSevereSepsis/SepticShock6StrialNEnglJMed.2012Jul12;367(2):124-34.CHEST实验实验(N=6999)TheCrystalloidversusHydroxyethylStarchTrialCritCareResusc.2012Mar;14(1):44-52.2012年S6和CHEST实验围手术期的基本药物治疗王琦(1)57近期研究发现与晶体液比较，严重脓血症患者采用HESBoldt论文造假事件德国胶体研究专家Boldt 09年发表在A&A上胶体体外循环预充的论文，读者对细胞因子和血气数据提出疑问，后发现其研究没有通过医院研究委员会通过，也没有病人知情同意，甚至整个实验都没有做！围手术期的基本药物治疗王琦(1)58Boldt论文造假事件德国胶体研究专家Boldt09年发表美国FDA建议2013.6.24不要给危重患者使用羟乙基淀粉不要给危重患者使用羟乙基淀粉，包括败血症及，包括败血症及ICUICU患者患者肾功能不全的患者避免使用肾功能不全的患者避免使用患者一旦出现肾功能不全，应停用羟乙基淀粉患者一旦出现肾功能不全，应停用羟乙基淀粉已有相关病历显示，使用羟乙基淀粉之后已有相关病历显示，使用羟乙基淀粉之后9090天，天，仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于仍然存在需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者使用羟乙基淀粉的所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少的肾功能至少9090天天体外循环的开胸手术患者体外循环的开胸手术患者避免使用羟乙基淀粉避免使用羟乙基淀粉一旦出现一旦出现凝血功能障碍凝血功能障碍，应立即停用羟乙基淀粉，应立即停用羟乙基淀粉围手术期的基本药物治疗王琦(1)59美国FDA建议2013.6.24不要给危重患者使用羟乙基淀争论继续欧洲药品管理局（EMA）2013年6月14日，建议羟乙基淀粉退市当然也存在一些不同的意见，比如不用人工胶体之后，在我国血制品不足的大环境下，用什么可以替代等我国2012版基本药品目录仍然收录临床应用需要根据实际情况审慎抉择，注意急危重症、肾功能不全、凝血功能障碍围手术期的基本药物治疗王琦(1)60争论继续欧洲药品管理局（EMA）2013年6月14日，建议羟结语 外科医师需要高度重视围手术期的药物外科医师需要高度重视围手术期的药物治疗，不合理的用药会增加围手术期并发治疗，不合理的用药会增加围手术期并发症，并危及自身以及患者的安全症，并危及自身以及患者的安全 更新药物知识结构更新药物知识结构 改变不良用药习惯改变不良用药习惯 掌握适应症禁忌症掌握适应症禁忌症 尽量选择基本药物尽量选择基本药物 平衡经济社会效益平衡经济社会效益 会做手术合理用药会做手术合理用药围手术期的基本药物治疗王琦(1)61结语外科医师需要高度重视围手术期的药物治疗