围手术期VTE预防课件

围手术期VTE预防围手术期VTE预防围手术期VTE预防围手术期VTE预防重视术后VTE的预防低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防主要用药速碧林理想的VTE防治药物目录目录VTE：静脉血栓栓塞症2重视术后VTE的预防目录VTE：静脉血栓栓塞症2VTEVTE，即静脉血栓栓塞症，即静脉血栓栓塞症迁移栓子深静脉血栓形成（DVT）约50%近端DVT并发PE2肺栓塞（PE）约80%的PE存在DVT2VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后1DVT和PE是VTE在不同发病部位,不同阶段的不同表现1.Carlo Giuntini,et al.Chest 1995;107;3S-9S.2.Girard P,et al.Chest 1999;116;903-908.3VTE，即静脉血栓栓塞症迁移栓子深静脉血栓形成肺栓塞VTE是高危因素高危因素髋部腿部骨折髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术髋关节膝关节置换术大型普外科手术大型普外科手术严重创伤严重创伤脊柱损伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素低危因素卧床卧床33天天长期坐姿长期坐姿年龄增长年龄增长腹腔镜手术腹腔镜手术怀孕怀孕/，产前，产前静脉曲张静脉曲张Anderson FA Jr,et al.Circulation 2003;107:I9 I16.手术是手术是VTEVTE的危险因素的危险因素4高危因素低危因素Anderson FA Jr,et al手术满足血栓形成条件手术满足血栓形成条件VIRCHOWSVIRCHOWS三要素三要素吴新民.中华麻醉学杂志 2006;26(2):101-102静脉穿刺手术操作体位压迫大腿止血带骨水泥的热效应术前活动减少术中麻醉静止不动术后制动长期卧床腹部手术后腹胀肠麻痹半坐位手术创伤应激反应VIRCHOWSVIRCHOWS三要素三要素1856年法国病生理学家Virchow明确地指出血栓形成的基本条件5手术满足血栓形成条件VIRCHOWS三要素吴新民.中华西方统计：术后西方统计：术后VTEVTE发病风险高发病风险高1.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防2.Geerts W.H.,et al.Chest 2004;126;338S-400S.手术类型DVT发生率（%）英国1美国2普外科手术2515-40骨科手术45-5140-60（骨科大手术）泌尿外科手术9-3215-40妇科手术14-2215-40神经外科手术22-56（包括卒中）15-40创伤50（复合创伤）40-80（大创伤）6西方统计：术后VTE发病风险高英国下议院健康委员会2004-亚洲人群：术后亚洲人群：术后VTEVTE高发高发事件发生率（）2006年，n=173日本：普外+妇科+泌尿外科11.M.SAKON,et al.J Thromb Haemost 2006;4:581586.2.张震宇.中华妇产科杂志.2009;44(8):570-573.3.Lee FY,et al.ANZ J Surg 2001;71:637-640.评估日本人群腹部大手术后VTE的发病率，约半数患者术后采用机械预防，无人采用药物预防。DVT发病率（%）妇科手术2结直肠癌手术3中国数据：妇科/结直肠癌手术n=48n=487亚洲人群：术后VTE高发事件发生率（）2006年，n=171.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告.住院患者的VTE预防 2.Clive Kearon.Circulation 2003,107:I-22-I-30 3.William H.Geerts,et al.Chest.2004;126:338S-400S.VTEVTE起病隐匿，危害严重起病隐匿，危害严重DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量：1年约3万DVT患者因PE死亡（英国在2000年前后的数据）1，20-50%会发生PTS2。院内死亡中，每10例中就有1例是PE导致的3。70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因3。沉寂的杀手！81.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018）而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwa m,et al.Masui 2010;59:667-673.VTEVTE虽然可怕，但是可以预防虽然可怕，但是可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率92005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比重视术后VTE的预防低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防用药速碧林理想的VTE预防药物目录目录10重视术后VTE的预防目录10对手术患者进行对手术患者进行Caprini VTECaprini VTE风险评分风险评分危险因素 得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不明原因死产或习惯性流产口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式大手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.11对手术患者进行Caprini VTE风险评分危险因素 得分：根据根据CapriniCaprini评分对评分对手术患者进行手术患者进行VTEVTE风险分层风险分层Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.普外科手术*整形外科手术其他手术非常低危非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多数门诊手术低危低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手术（非恶性肿瘤）中危中危Caprini 3-4Caprini 5-6妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致）高危高危Caprini 5Caprini 7-8减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术12根据Caprini评分对手术患者进行VTE风险分层MichACCP9ACCP9筛查手术患者的筛查手术患者的大出血及并发症危险因素大出血及并发症危险因素常规危险因素常规危险因素手术特异性危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后出血并发症可能会导致严重后果的手术果的手术活动性出血腹部手术：腹部手术：恶恶性性肿肿瘤瘤男男性性患患者者，术术前前血血红红蛋蛋白白25kg/,非非择择期期手手术术，放放置置5个个或或以以上上的支架，老龄的支架，老龄老老龄龄，肾肾功功能能不不全全，非非搭搭桥桥手手术术但但心心脏脏体体外外循环时间较长循环时间较长游离皮瓣重建手术腰穿，硬膜外或椎管内麻醉前4h后12h同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物胸部手术：胸部手术：全肺切除术或扩张切除术全肺切除术或扩张切除术有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.13ACCP9筛查手术患者的大出血及并发症危险因素常规危险因素 根据患者的根据患者的VTEVTE及出血并发症风险及出血并发症风险选择合适的选择合适的VTEVTE预防措施预防措施Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.VTE发生风险发生风险一般出血风险人群一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严高危出血风险或出血会导致严重后果的人群重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐IPC中危LMWH，低低剂剂量量普普通通肝肝素素或或机机械械性性血血栓预防措施（推荐栓预防措施（推荐IPC）机械性血栓预防措施，推荐IPC高危LMWH或或低低剂剂量量普普通通肝肝素素，联联用用机机械械性血栓预防措施，弹力袜或性血栓预防措施，弹力袜或IPC机械性血栓预防措施，推荐IPC，直至出血降低可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术LMWH或低剂量普通肝素，联用机械或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或性血栓预防措施弹力袜或IPC，且延，且延长低分子肝素出院后的使用时间。因长低分子肝素出院后的使用时间。因癌症需要接受腹腔癌症需要接受腹腔-盆腔手术患者，盆腔手术患者，建议给予建议给予LMWH延期药物预防（延期药物预防（4周）周）优于限期预防（优于限期预防（1B级）级）高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无条件应用小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐IPC*IPC：间歇充气压缩泵14 根据患者的VTE及出血并发症风险选择合适的VTE预防措施重视术后VTE的预防低分子肝素是指南推荐的术后VTE预防主要用药速碧林理想的VTE预防药物目录目录15重视术后VTE的预防目录15胸外科：速碧林胸外科：速碧林 显著降低显著降低术后血栓形成风险，不增加出血风险术后血栓形成风险，不增加出血风险苗劲柏等.中华胸心外科杂志 2009;25(4):223-225.p0.001 纤维蛋白原（mg/dl）D-二聚体（g/L）天天术后术后前瞻性随机对照研究，2005年4月至2007年10月入组60例肺癌肺叶切除病人，随机分为那屈肝素治疗组(100抗Xa活性单位/kg，30例)和非治疗组(术后使用下肢静脉驱动泵和弹力袜，30例)，术前、术后第3和第7 d彩色超声检测双下肢静脉血管和血流情况，术前和术后第1、35、7d检测血常规、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、D二聚体和纤维蛋白原(FDP)等指标。研究目的为评估肺切除术后早期应用低分子肝素预防深静脉血栓的有效性和安全性。16胸外科：速碧林显著降低术后血栓形成风险，不增加出血风险苗速碧林速碧林vs.vs.依诺肝素：局部耐受性更好依诺肝素：局部耐受性更好C.Albanese,et al.Current therapeutic research 1992;51(3):469-475.症状和体征的出现频率（%）血肿肿胀水肿疼痛灼热瘙痒速碧林0.3ml依诺肝素20mg依诺肝素40mgp0.05p0.01一项随机，单盲，交叉对照试验，从普内科及心内科纳入60名平均年龄78.6岁的受试者，患者日常均需接受LMWH或其他VTE预防抗栓治疗。患者随机顺序接受3种注射：速碧林0.3ml，依诺肝素0.2ml或依诺肝素0.4ml。均为皮下给药，每种制剂1次/d*2d，共注射6次，每日8am给药。注射后30min及3h检查注射部位。17速碧林 vs.依诺肝素：局部耐受性更好C.AlbanVTE高危手术尤其是肿瘤和/或有VTE病史VTE中危手术说明书剂量Qd，sc 2850IU（0.3ml）持续时间依据血栓形成危险度来选择抗凝治疗时间，可辅助其他标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一般直至患者能完全走路为止。普外科手术，肝素的平均使用时间小于10天ACCP9指南腹部盆腔癌症患者无高出血风险推荐可在出院后继续用药，直至术后4周推荐术后推荐术后VTEVTE预防用药方案（速碧林预防用药方案（速碧林 ）1.速碧林中文说明书 2.Yngve Falck-Ytter,et al.Chest 2012;141:e278S-e325S.18VTE高危手术VTE中危说明书剂量 2850IU（0.3m速碧林产品关键安全性信息19速碧林产品19已被批准的适应症或使用指征已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q 波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。20已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度预防性治疗预防性治疗1 1预防性治疗下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2 小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg（详见后页表格）术前，例如手术前12小时 术后，例如手术后12小时 以后每日使用，一直到手术后第三天 从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）那屈肝素就足够了。21预防性治疗1预防性治疗212222预防性治疗预防性治疗2 2治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10 天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。23预防性治疗2治疗持续时间：23治疗性用药治疗性用药对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频率：每日2 次注射，间隔12 小时剂量：每次注射剂量85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg 的剂量每12 小时注射（详见后页表格）治疗持续时间：那屈肝素的使用时间不应超过10 天，包括用抗VitK 制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用24治疗性用药对已形成的深静脉栓塞的治疗2425252626禁忌症和注意事项禁忌症和注意事项1 1禁忌症：那屈肝素禁用于下列情况：对那屈肝素或那屈肝素注射液中任何赋形剂过敏有使用那屈肝素发生血小板减少的病史。及止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q 波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30 ml/min)的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。27禁忌症和注意事项1禁忌症：那屈肝素禁用于下列情况：27禁忌症和注意事项禁忌症和注意事项2 2一般不能同以下药物共同使用乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）非甾体类消炎镇痛药右旋糖酐噻氯匹啶注意事项不能肌肉注射28禁忌症和注意事项2一般不能同以下药物共同使用28药品不良反应药品不良反应不良反应非常常见(1/10)不同部位的出血，尤其是那些还合并其他危险因素的患者注射部位的小血肿。常见(1/100 至1/10)转氨酶升高，通常为一过性的。注射部位反应。上述仅列出了速碧林的关键安全性信息，相关详细内容请参见批准的药品说明书全文。29药品不良反应不良反应29监测监测GSKGSK药品的安全性药品的安全性为了帮助我们监测GSK药品的安全性，如您发现在使用GSK药品过程中发生任何不良时间或可疑的用药过量，请及我们联系请拨打葛兰素史克服务热线8008203383或 400183338330监测GSK药品的安全性为了帮助我们监测GSK药品的安全性，如小结小结VTE是手术的严重并发症，应重视术后VTE的预防低分子肝素是指南主要推荐的术后VTE的预防用药速碧林历史悠久，有丰富的循证研究，是兼顾有效性及安全性的LMWH31小结VTE是手术的严重并发症，应重视术后VTE的预防31规范抗凝，护航生命规范抗凝，护航生命谢谢！谢谢！32规范抗凝，护航生命32谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏