护理工作中危急值的管理课件

护理工作中危急值的管理江门市人民医院急诊科谭春兴护理工作中危急值的管理江门市人民医院急诊科1护理工作中危急值的管理课件2护理工作中危急值的管理课件3投诉纠纷情景演示投诉纠纷情景演示背景资料：背景资料：时间：上午时间：上午07:3507:35地点：病房地点：病房人物：患者、当班医护人员人物：患者、当班医护人员事件起因：患者，男性，事件起因：患者，男性，2929岁，因腹痛、腹泻、岁，因腹痛、腹泻、呕吐，四肢麻木，乏力呕吐，四肢麻木，乏力1 1天就诊收住院，住院天就诊收住院，住院2 2天，天，症状好转，要求出院。次日晨夜班护士查房发现症状好转，要求出院。次日晨夜班护士查房发现患者呼吸心跳骤停。患者呼吸心跳骤停。投诉纠纷情景演示背景资料：4什么是引发投诉纠纷的什么是引发投诉纠纷的源头？源头？唉！我做得这么辛苦，唉！我做得这么辛苦，病人还是投诉我，真病人还是投诉我，真可恶！可恶！什么是引发投诉纠纷的唉！我做得这么辛苦，病人还是投诉我，真可5概念：危急值危急值(critical value;panic value)指某一临床检验结果与正常参考范围偏离较大，此时患者可能处于有威胁生命的危急状态，而必须立即给予紧急处理的临床预警值。概念：6“危急值危急值”，又称又称“超生命警戒值超生命警戒值”当当这种检验结果出现时，患者正处于危险的这种检验结果出现时，患者正处于危险的边缘状态，此时医生忙，而护士及时得到边缘状态，此时医生忙，而护士及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预或治检验信息，迅速给予患者有效的干预或治疗，就有可能挽救患者生命，否则就会失疗，就有可能挽救患者生命，否则就会失去最佳抢救时机，造成严重后果去最佳抢救时机，造成严重后果。“危急值”，又称“超生命警戒值”当这种检验结果出现时，患者7 中国医院协会中国医院协会20072007年患者安全目标年患者安全目标提提出建立临床实验室出建立临床实验室“危急值危急值”报告制度。报告制度。建立建立临床实验室临床实验室危急值报告制度，使检验危急值报告制度，使检验人员能及时识别危急值，及时告知医护人员，人员能及时识别危急值，及时告知医护人员，对抢救危重患者、保障医疗安全起着重要作对抢救危重患者、保障医疗安全起着重要作用。用。中国医院协会2007年患者安全目标提出建立临床实验室8广东省护理学会急诊专业委员会在前年广东省护理学会急诊专业委员会在前年也在十大安全目标中提出急诊危急值管也在十大安全目标中提出急诊危急值管理问题。理问题。危急值是患者生命安全的危急值是患者生命安全的“信号灯信号灯”亮亮起起,对患者争取抢救时间对患者争取抢救时间,防范医疗纠纷防范医疗纠纷,确保医疗安全起了重要作用。确保医疗安全起了重要作用。广东省护理学会急诊专业委员会在前年也在十大安全目标中提出急诊9护理十大安全目标护理十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱执行医嘱目标四目标四:严格执行手卫生规严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求范，落实医院感染控制的基本要求目标五目标五:提高用药安全提高用药安全目标六目标六:建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标八：防范与减少患者压疮发生目标九：主动报告医疗安全不良事件目标九：主动报告医疗安全不良事件目标十：目标十：鼓励患者鼓励患者 参与医疗安全参与医疗安全护理十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患10 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）评审标准中涉及危急值报告的条款评审标准中涉及危急值报告的条款：3.2.3.1；3.6.1.1；3.6.2.1（重点重点）名称名称节节条条款款核心条款核心条款第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第第四四章章 医医疗疗质质量量安安全全管管理理与与持持续续改改进进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648三级综合医院评审标准（2011年版）评审标准中涉及危11 323接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。复述确认无误后方可提供医师使用。3231有危急值报有危急值报告制度与处置告制度与处置流程。流程。【】1有有临床危急值报告制度临床危急值报告制度及流程。包括及流程。包括重要的检查（验）重要的检查（验）结果结果等报告的范围。等报告的范围。2接获接获非书面危急值报告非书面危急值报告者者应应规范、完整、准确地记录患规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息信息，复述确认无，复述确认无误后误后及时向经治或值班医生报告，并做好及时向经治或值班医生报告，并做好记录。记录。3医生接获临床危急值医生接获临床危急值后及时追踪与后及时追踪与处置。处置。4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。D【】符合符合“”，并，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【】符合符合“”，并，并有危急值报告和接收处置规范，有危急值报告和接收处置规范，持续改进持续改进有成效。有成效。323接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）12 六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度 评审标准评审要点评审结果361根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项项目，建立目，建立“危急值危急值”管理管理制度。制度。3611根据医院实际根据医院实际情况确定情况确定“危危急值急值”项目，项目，建立建立“危急值危急值”管理制度与管理制度与工作流程。工作流程。A.1有临床危急值报告制度与工作流程有临床危急值报告制度与工作流程。2医技部门医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）查与内窥镜、血药浓度监测等）有有“危急值危急值”项目表。项目表。3 相关相关人员人员熟悉并熟悉并遵循遵循上述制度和工作流程上述制度和工作流程。D【】符合符合“”，并，并根据临床需要和实践总结，更新根据临床需要和实践总结，更新和完善和完善危急值管理制度、工作危急值管理制度、工作流程及项目表流程及项目表。【】符合符合“”，并，并职能部门职能部门定期定期（每年至少一次）对每年至少一次）对“危急值危急值”报告制度的有效报告制度的有效性进行评估性进行评估。六、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点评审结果313 362严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度与流程报告制度与流程。3621严格执行严格执行“危危急值急值”报报告制度与告制度与流程。（重点）【】1医技部门相关医技部门相关人员知晓本人员知晓本部门部门“危急值危急值”项目及内容项目及内容，能够有效识别和确认能够有效识别和确认“危急值危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。D【】符合符合“”，并，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。示。【】符合符合“”，并，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。362严格执行“危急值”报告制度与流程。36214目前对目前对“危急值危急值”的认识、建立报告制的认识、建立报告制度及应用还不够广泛和深入，度及应用还不够广泛和深入，各个医院对危急值都以作为护理工作的各个医院对危急值都以作为护理工作的相关制度纳入每个护理管理者思路相关制度纳入每个护理管理者思路。目前对“危急值”的认识、建立报告制度及应用还不够广泛和深15调查资料调查资料医学部护士进行有关危急值临床意义及相关知识的调医学部护士进行有关危急值临床意义及相关知识的调查，结果查，结果100的护士都认同危急值的重要意义。的护士都认同危急值的重要意义。5263的护士能够掌握危急值的范围，其中，中专和大专及的护士能够掌握危急值的范围，其中，中专和大专及以上学历的护士对危急值的掌握比率分别为以上学历的护士对危急值的掌握比率分别为60和和40。目前护士对危急值掌握情况还不能完全满足临床需要，目前护士对危急值掌握情况还不能完全满足临床需要，不同层次护士的掌握情况存在一定的差异不同层次护士的掌握情况存在一定的差异调查资料16需要注意的是：需要注意的是：“危急值危急值”引起生命危险或不可逆转引起生命危险或不可逆转的后果的各类项目异常读数。的后果的各类项目异常读数。生化指数生化指数 血气分析血气分析 心（功）肌酶的指标心（功）肌酶的指标 血糖上下限血糖上下限 心电图的急症示图谱心电图的急症示图谱 CT急诊结果等急诊结果等 B超急诊结果等超急诊结果等 放射科急诊结果等放射科急诊结果等危急值项目表危急值项目表需要注意的是：“危急值”引起生命危险或不可逆转的后果的各类17某一特殊试验的危急值可随下列因素而变：某一特殊试验的危急值可随下列因素而变：患者群体：如新生儿、儿童或成人；患者群体：如新生儿、儿童或成人；部门：如门诊、急诊室、手术室；部门：如门诊、急诊室、手术室；不同的检测方法也可有不同的参考值范围。不同的检测方法也可有不同的参考值范围。注意：注意：1 1、每个单位都必须建立适合于自己应用的危急值、每个单位都必须建立适合于自己应用的危急值试验项目表。试验项目表。2 2、根据科室特点，汇总出本科室常见根据科室特点，汇总出本科室常见“危急值危急值”一览表。一览表。要求：全员知晓！要求：全员知晓！危急值项目表危急值项目表某一特殊试验的危急值可随下列因素而变：注意：危急值项目表18 参考值参考值 医学决定水平医学决定水平 危急值危急值 通常为界定检验结果是否正常，常用参考值表示。参考值是指在一组特定人群（未查到有与该疾病相关的检验项目）用特定方法测定的一组生理-生化数据。其结果范围包括95.4%人群。患者测定值在此范围即称作参考值参考值。当低于或高于此范围一定量值，表示患者可能存在健康问题，而需作进一步检查和治疗，该量值称医学决定水平。医学决定水平。当一种提示病人可能处于生命危急边缘状态的危急值结果出现时，此时如能给予及时、有效的治疗，患者生命可能得以挽救，否则可能产生严重后果。这种提示生命危险状态的检验结果才称作危急值（危急值（critical value）。）。通常为界定检验结果是否正常，常用参考值表示。参考值是指19 有的试验可以有有的试验可以有高低高低两个危急值，如血糖、血钾、两个危急值，如血糖、血钾、血钙。血钙。有的试验只有有的试验只有高限高限，无低限无低限，如血肌钙蛋白、胆，如血肌钙蛋白、胆红素。红素。有些仅有低限，没有高限，如胆碱脂酶、动脉血有些仅有低限，没有高限，如胆碱脂酶、动脉血氧分压等。氧分压等。制订检验危急值项目不宜过多，否则容易降低人制订检验危急值项目不宜过多，否则容易降低人们对这些数值的认识，得到适得其反的效果。们对这些数值的认识，得到适得其反的效果。检验方面检验方面有的试验可以有高低两个危急值，如血糖、血钾、血钙。检验20当出现“危急值”时,检查（验）者首先要确认检查检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员（护理站）员（护理站）“危急值危急值”结果。结果。同时在医院信息系统同时在医院信息系统中发送危急值提醒信息，中发送危急值提醒信息，并做好并做好“危急值危急值”详细登记。详细登记。临床实验室处理临床实验室处理电话通知：“危急值”报告！临床实验室处理电话通知：“危急值”报告！21项目名称英文缩写单位低值高值白细胞计数WBC*109l2.020血小板计数PLT*109l301000血红蛋白HBg/l50血球蛋白Hct%1560项目名称英文缩写单位低值高值血浆凝血酶原时间PT秒30活化部分凝血时间APTT秒60血淀粉酶AMYu/l1000纤维蛋白原Fgg/l18项目名称英文缩写单位低值高值血钾Kmmol/l2.56.5血钠Nammol/l110150血钙Cammol/l1.73.3血糖Bsmmol/l2.525动脉二氧化碳分压Pco2kpa6项目名称英文缩写单位低值高值胆红素STBumol/l342心肌激酶CKu/l2000肌红蛋白MyOng/ml90D2集体定性阳性3P试验阳性检验检验“危急值危急值”报告项目和警戒值报告项目和警戒值 项目名称英文缩写单位低值高值白细胞计数WBC*109l222常用危急值临床意义常用危急值临床意义危急值区间6.5mmol/L危急临床表现:6.5mmol/L的任何钾浓度都与心律失常有关。常用药物有碳酸氢钠钙剂、高渗葡萄糖(含胰岛素),如条件许可,应及时行血液透析。（首先也应排除试管内溶血造成的高钾）血清钾常用危急值临床意义危急值区间6.5m23血钠危急值区间150mmol/L危急临床表现:160mmol/L多见于严重脱水、肾上腺皮质功能亢进、中枢性尿崩等。常用危急值临床意义常用危急值临床意义血钠危急值区间150mm24血清总钙危急值区间3.3mmol/L危急临床表现:3.3mmol/L可引起中毒而出现高血钙性昏迷,故应及时采取有效的治疗措施。常用危急值临床意义常用危急值临床意义血清总钙危急值区间3.3mmol/L25常用危急值临床意义常用危急值临床意义危急临床表现:25mmol/L应高度警惕糖尿病酮症酸中毒和糖尿病高渗性昏迷(血糖升高更明显,一般大于33.3mmol/L)。应急处理：需积极补液,小剂量胰岛素静滴,维持水电解质平衡,纠正酸碱紊乱。葡萄糖 危急值区间危急值区间2.5mmol/L25mmol/L25mmol/L常用危急值临床意义危急临床表现:葡萄糖危急值区间2.5m26常用危急值临床意义常用危急值临床意义血红蛋白 危急值区间危急值区间50g/L危急临床表现:180g/L:提示可能为真性或继发性红细胞增多症,均必须立即施行减少血容量治疗。常用危急值临床意义血红蛋白危急值区间50g/L危急临床27常用危急值临床意义常用危急值临床意义血小板危急值区间1000109/L危急临床表现:1000109/L提示血栓倾向,若此种血小板增多属于非一过性的。应急处理：则应给予抗血小板药治疗。常用危急值临床意义血小板危急值区间1028白细胞计数危急值区间20.0109/L危急临床表现:20.0109/L提示可能为白血病或类白血病反应。应急处理：应进行白细胞分类,观察外周血涂片和进行骨髓检查。常用危急值临床意义常用危急值临床意义白细胞计数危急值区间20.010929凝血酶原时间(PT)危急值区间30s。危急临床表现:凝血酶原时间显著延长凝血酶原时间显著延长多因血中有肝素或肝素物质存在(如SLE、肝病等),纤溶系统亢进如(DIC),亦可见于低(无)纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症。凝血酶原缩短凝血酶原缩短见于血液呈高凝状态(如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成等)、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒等。常用危急值临床意义常用危急值临床意义凝血酶原时间(PT)危急值区间30s。常用危急值临床30肌钙蛋白(cTn)心肌肌钙蛋白T(cTnT)在心肌细胞受损时可释放入血,其浓度与心肌缺血损伤的严重程度相关。cTnT0.5ng/ml可确诊急性心肌梗死。心肌肌钙蛋白I(cTnI)只存在于心肌中,对于心肌坏死和损伤有高度敏感性和特异。cTnI心肌梗死诊断界值1.5ng/ml。常用危急值临床意义常用危急值临床意义肌钙蛋白(cTn)cTnI心肌梗死诊断界值1.5ng/ml31二氧化碳分压危急值区间 70mmHg危急临床表现:PCO2PCO2增高增高提示存在肺通气不足,体内CO2蓄积。PCO2降低提示肺泡通气过度。PCO2是衡量肺泡通气量适当与否的客观指标。PCO2轻度增高可刺激呼吸中枢,当达到70mmHg时,会严重抑制呼吸中枢,造成昏迷和脑水肿,并危及生命。常用危急值临床意义常用危急值临床意义二氧化碳分压危急值区间70mmHg危急临床表现:常用危32心电图危急值心电图危急值 急性心肌梗死 恶性心律失常：如室性心动过速 高位房室传导阻滞 窦性停搏等 电解质紊乱：高血钾等常见医技检查常见医技检查“危急项目危急项目”常见医技检查“危急项目”33CTCT检查危急值检查危急值急性脑出血、外伤性脑出血、血气胸、腹腔脏器破裂出血。常见医技检查常见医技检查“危急项目危急项目”CT检查危急值急性脑出血、常见医技检查“危急项目”34B B超检查危急值超检查危急值大量心包填塞、夹层动脉瘤、腹腔脏器破裂出血、宫外孕、黄体破裂血。常见医技检查常见医技检查“危急项目危急项目”B超检查危急值大量心包填塞、常见医技检查“危急项目”35X X线危急值线危急值闭合性气胸、血气胸、空腔脏器穿孔。常见医技检查常见医技检查“危急项目危急项目”X线危急值闭合性气胸、常见医技检查“危急项目”36内镜内镜 消化道大出血，消化道穿孔常见医技检查常见医技检查“危急项目危急项目”内镜消化道大出血，常见医技检查“危急项目”37及时报告危急值,是保证医疗安全的重要环节，医疗管理部门为此应专门制定医院生命危急值报告制度。危急值报告制度及时报告危急值,是保证医疗安全的重要环节，医疗管理部门为38“危急值”报告制度 1、检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。2、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。3、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。4、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。“危急值”报告制度1、检验科、放射科、超声科、39电话通知相关门诊、病区、查体科室电话通知相关门诊、病区、查体科室医技科室发现并确认危急值医技科室发现并确认危急值 值班人员接受电话并记录值班人员接受电话并记录主管医生或值班医生主管医生或值班医生迅速采取相应措施迅速采取相应措施上级医师、科主任，必要时上报医务科上级医师、科主任，必要时上报医务科确定方案、采取措施确定方案、采取措施 记录处置细节记录处置细节需会诊讨论需会诊讨论“危急值”报告流程图电话通知相关门诊、病区、查体科室医技科室发现并确认危急值值40记录内容包括:检验日期及时间、患者姓名、病案号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人联系电话、联系时间、报告人、备注等临床医护人员在接到“危急值”后,应重新留取标本进行复检如复检结果与第一次结果吻合或误差在许可范围内,临床实验室应再次向临床科室报告,并在生命危急值结果登记本上做详细记录。护士接到护士接到“危急值危急值”后应急处理后应急处理记录内容包括:检验日期及时间、患者姓名、病案号、检验项目、检41护理工作中护士除了检验结果的危急值外。对于1.药物上限与极限量危急值2.临床各种检查结果：心电图、B超、CT等检查的危急值。3.各种急救仪器的应用及护理观察中的危急值：呼吸机、气管切开、气管插管,PICC静脉植入、置管等。4.护理各种操作中的危急值护理工作中的危急值护理工作中的危急值护理工作中护士除了检验结果的危急值外。护理工作中的危急值42 有助于规避医疗事故的发生、减少医疗成本，危急值制度的设立,其最根本受益者是患者和医院。及早发现危急值指标,并快速做出处理,不仅可以挽救患者生命、减少医疗成本、规避医疗风险。同时也将会促使医院加强“危急值”处理绿色通道的建设,实现及时有效的抢救,并逐渐完善危急值处理路径。危急值制度无疑会对和谐社会的建设和卫生事业的可持续发展做出巨大的社会效益和经济效益。危急值在医疗安全中的作用危急值在医疗安全中的作用有助于规避医疗事故的发生、减少医疗成本，危急值制度的设立43结结 束束 语语我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便事，做到极致也不会惊天动地，但稍一差池，便是人命关天是人命关天!海尔集团总裁张瑞敏先生说：海尔集团总裁张瑞敏先生说：“把每一件简单的把每一件简单的事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是事做好就是不简单，把每一件平凡的事做好就是不平凡。不平凡。”让我们以此互勉让我们以此互勉!结束语我们的护理工作天天面对的都是一些琐碎平凡的事，做到44欢迎各位专家、领导欢迎各位专家、领导批评指正，同僚斧正。批评指正，同僚斧正。请多提宝贵意见请多提宝贵意见 ！谢谢聆听！欢迎各位专家、领导批评指正，同僚斧正。请多提宝贵意45