儿科肠外营养支持培训 培训ppt课件

儿科肠外营养支持儿科肠外营养支持儿科肠外营养支持儿科儿科临床床营养养应用指南制定背景用指南制定背景n影响影响营养养摄入的危入的危险因素因素临床常床常见n发育不成熟（尤其消化道、育不成熟（尤其消化道、肾脏）n肠道功能障碍（先天性、后天性）道功能障碍（先天性、后天性）n伴伴发疾病所致代疾病所致代谢紊乱和多紊乱和多脏器功能不全器功能不全n药物治物治疗及其他及其他临床操作床操作带来的来的额外外负担担n合理合理营养支持和管理仍非常缺乏养支持和管理仍非常缺乏n缺乏相关的缺乏相关的临床床经验和体会和体会n许多多临床医生仍不会合理床医生仍不会合理选择营养途径和制养途径和制剂儿科临床营养应用指南制定背景影响营养摄入的危险因素临床常见2中国儿科中国儿科肠内内肠外外营养支持养支持临床床应用指南（用指南（2010年）年）中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年）3中国儿科中国儿科肠内内肠外外营养支持养支持临床床应用指南用指南中中华医学会医学会肠外外肠内内营养学分会儿科养学分会儿科协作作组（汤庆娅 王王莹 冯一一 陶陶晔璇璇 吴江吴江 蔡威蔡威）中中华儿科儿科杂志，志，2010,48（6）：）：436-441中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南中华医学会肠外肠内营养4肠外外营养支持养支持n1.适应证适应证n2.禁忌证禁忌证n3.输注途径与方法输注途径与方法n4.能量能量n5.氨基酸氨基酸n6.脂肪乳剂脂肪乳剂n7.碳水化合物碳水化合物n8.液体和电解质液体和电解质n9.维生素维生素n10.微量元素微量元素n11.并发症及监测并发症及监测 肠外营养支持1.适应证7.碳水化合物51.适适应证n（B）n如因如因营养状况、疾病以及手养状况、疾病以及手术或或药物等治物等治疗，经肠内未能内未能获得所需足得所需足够营养养5d以上的患以上的患儿儿，则应考考虑肠外外营养支持养支持1.适应证（B）62.禁忌禁忌证n（C）n休克，休克，严重水重水电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调未未纠治治时禁用禁用以以营养支持养支持为目的的目的的PN补液液2.禁忌证72.禁忌禁忌证n推荐意推荐意见（C）（1）严重感染，重感染，严重出血重出血倾向，出凝血指向，出凝血指标异常者慎用异常者慎用脂肪乳脂肪乳剂（2）停止）停止输注含有脂肪乳注含有脂肪乳剂的的肠外外营养液养液46 h 后后测定定血清甘油三血清甘油三酯浓度，若度，若2.5mmol/L(227mg/dL)，应暂停使用脂肪乳停使用脂肪乳剂（3）严重肝重肝肾功能不全者慎用脂肪乳功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝，以及非肝肾病病专用氨基酸配方用氨基酸配方2.禁忌证推荐意见（C）83.输注途径与方法注途径与方法n只有接受只有接受过相关培相关培训的的专业人人员才能才能进行置行置管并管并对其其进行行维护n根据根据营养液养液输注天数与注天数与营养液配方渗透养液配方渗透压浓度，度，选择合适的静脉置管途径合适的静脉置管途径3.输注途径与方法只有接受过相关培训的专业人员才能进行置管并93.输注途径与方法注途径与方法n n推荐意推荐意推荐意推荐意见见（1）周周围静脉静脉能耐受能耐受缓慢均匀慢均匀输注常注常规能量与蛋白能量与蛋白质密度的全合一密度的全合一PN配方，但不建配方，但不建议连续输注注时间超超过1014 天天（C）（2）当）当PN配方配方渗透渗透压超超过900mOsm/L时，建，建议采用采用中心静脉置管途径（中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉中心静脉导管管应由由经验丰富丰富团队在在严格无菌条件格无菌条件下放置，麻醉下下放置，麻醉下实施效果更好（施效果更好（B）3.输注途径与方法推荐意见103.输注途径与方法注途径与方法n推荐意推荐意见（4）中心静脉置管后（包括）中心静脉置管后（包括PICC）应常常规行影像学行影像学检查，确定确定导管尖端部位，并排除气胸；超声管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（引穿刺例外（A）(5)婴儿儿颈内或内或锁骨下静脉放置骨下静脉放置导管，尖端管，尖端应在心在心脏轮廓外廓外 0.5cm；幼儿与儿童至少；幼儿与儿童至少应在在轮廓外廓外1cm；经腹股沟穿刺腹股沟穿刺 的的导管尖端管尖端应位于位于肾静脉上静脉上（D）(6)不建不建议Y型型输注管同注管同时输注注PN液和其他液和其他药物。物。推荐使用推荐使用“全全合一合一”配制和配制和输注注PN，建，建议在在层流室超流室超净台内台内严格按无菌操格按无菌操作技作技术配制配制（D）3.输注途径与方法推荐意见113.输注途径与方法注途径与方法n推荐意推荐意见(7)PN液中液中不推荐不推荐添加肝素添加肝素，但采用小，但采用小剂量肝素量肝素进行冲行冲 洗可有效洗可有效预防防导管堵塞管堵塞（A）(8)中心静脉中心静脉导管管应每每2 d更更换纱布敷料，至少布敷料，至少7 d更更换透透 明敷料明敷料（B）(9)不推荐不推荐穿刺部位使用抗菌素穿刺部位使用抗菌素药膏膏,避免增加耐避免增加耐药发生生 和真菌感染，及破坏和真菌感染，及破坏亚聚胺聚胺酯敷料敷料（A）3.输注途径与方法推荐意见12婴幼儿中心静脉置管婴幼儿中心静脉置管n婴幼儿中心静脉置管难度较大婴幼儿中心静脉置管难度较大nFinck 锁骨下静脉成功率锁骨下静脉成功率n6个月个月96%n630501.02.01.02.0PN：能量、氨基酸和脂肪推荐用量能量、氨基酸和脂肪推荐用量年龄（岁）能量（kcal/kg.d）氨基酸脂肪160726静息能量消耗计算（静息能量消耗计算（REE）女性：女性：REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A男性：男性：REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8AW=体重（体重（Kg）；）；H=身高（身高（cm）；）；A=年龄（岁）年龄（岁）静息能量消耗计算（REE）275.氨基酸供氨基酸供给需要需要n婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸幼儿比成人需要更多的必需氨基酸n小小婴儿的儿的必需氨基酸必需氨基酸还应包括包括组氨酸、牛磺酸、氨酸、牛磺酸、胱氨酸胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸n推荐意推荐意见（D）n3岁的儿童和青少年可的儿童和青少年可选用成人配方用成人配方5.氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸286.脂肪供脂肪供给需要需要n脂肪乳脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可静脉无刺激，能量密度高，而且可 提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸n非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可 促促进蛋白蛋白质利用，改善氮平衡，并减少利用，改善氮平衡，并减少CO2生成生成6.脂肪供给需要脂肪乳剂对静脉无刺激，能量密度高，而且可296.脂肪供脂肪供给需要需要n n推荐意推荐意推荐意推荐意见见（1 1）应应常常常常规监测规监测血甘油三血甘油三血甘油三血甘油三酯浓酯浓度，度，度，度，若若婴儿儿TG227mg/dl或或较大儿童大儿童400mg/dl，应考考虑 减少脂肪用量（减少脂肪用量（D）（2）血）血总胆胆红素素170umol/L（10mg/dL）时慎用脂肪乳慎用脂肪乳剂（C）；）；PN时有高胆有高胆红素素风险的的婴儿儿应监测血脂、血胆血脂、血胆红素素 和白蛋白水平，必要和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（整脂肪用量（D）6.脂肪供给需要推荐意见306.脂肪供脂肪供给需要需要n n推荐意推荐意推荐意推荐意见见（3）严重重呼衰呼衰时不推荐使用高不推荐使用高剂量（量（2g/kg.d）脂肪乳）脂肪乳 剂，但，但应保保证必需脂肪酸必需脂肪酸摄入量（入量（D）（4）严重重血小板减少血小板减少患者患者应慎用脂肪乳慎用脂肪乳剂（D）（5）建）建议使用使用20%脂肪乳脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需）；肝功能异常、及需长 期使用脂肪乳期使用脂肪乳剂的患儿，建的患儿，建议选择中中长链脂肪乳脂肪乳剂，如有条件，也可如有条件，也可选择橄橄榄油油/大豆油大豆油混合制混合制剂（D）6.脂肪供给需要推荐意见317.碳水化合物供碳水化合物供给需要需要n碳水化合物是能量的主要来源碳水化合物是能量的主要来源n葡萄糖通常是构成葡萄糖通常是构成PN溶液渗透溶液渗透压的主要物的主要物质n葡萄糖耐量可能受年葡萄糖耐量可能受年龄、PN输注周期、代注周期、代谢状状态和疾病的影响，需要仔和疾病的影响，需要仔细监测7.碳水化合物供给需要碳水化合物是能量的主要来源32PN：碳水化合物供碳水化合物供给需要需要第第1天天第第2天天第第3天天第第4天天13岁681012-1436岁46810-126岁35818g/kg.d(B)（2）可能）可能发生生应激性高血糖的重症患儿激性高血糖的重症患儿GS摄取取须限制在限制在 5mg/kg.min(7.2g/kg.d)（D）（3）GS摄入通常入通常应占非蛋白占非蛋白热卡的卡的60%75%（C）（4）间歇歇PN时，最大，最大GS输注率不注率不20 mg/kg.min （1.2g/kg.h）（）（周周围静脉静脉输注注GS浓度度应12.5%，而，而 中心静脉中心静脉输注注GS浓度可达度可达25%）（）（C）7.碳水化合物供给需要推荐意见347.碳水化合物供碳水化合物供给需要需要n n推荐意推荐意推荐意推荐意见见（5）在开始和停止）在开始和停止PN时，GS输注速率必注速率必须逐步增加和降逐步增加和降低低 以避免高糖血症和低糖血症以避免高糖血症和低糖血症,必必须监测血糖血糖浓度（度（D）（6）当出当出现GS合理合理输注仍不能控制高血糖注仍不能控制高血糖时，应考考虑用胰用胰 岛素素（D）（7）使用生使用生长激素和生激素和生长抑素等抑素等药物会影响物会影响GS代代谢，应监 测血糖血糖变化化（C）7.碳水化合物供给需要推荐意见358.水、水、电解解质n推荐意推荐意见（1）液体量）液体量应根据儿童年根据儿童年龄和体重和体重变化而化而变化，并相化，并相应地地 调整（整（B）（2）手）手术后或有瘘及其它部位体液后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水失的儿科病人，其水 电解解质的需要量的需要量应作作调整（整（B）8.水、电解质推荐意见368.水、水、电解解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据8.水、电解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据378.水、水、电解解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据8.水、电解质儿童的推荐剂量通常基于新生儿和成人的数据389.维生素生素nPN时需需补充充13种种维生素，包括生素，包括4种脂溶性种脂溶性维生素和生素和9种水种水溶性溶性维生素。生素。n推荐意推荐意见（1）水）水/脂溶性脂溶性维生素生素应加入脂肪乳加入脂肪乳剂中或含有脂肪的中或含有脂肪的PN 混合混合剂中，可增加中，可增加维生素生素稳定性（定性（D）（2）有条件）有条件应使用血清使用血清维生素生素E/总血清脂肪比血清脂肪比值来正确来正确评 估估维生素生素E状状态（A）9.维生素PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9399.维生素生素9.维生素4010.微量元素微量元素n临床一般采用混合制床一般采用混合制剂：铁、铬、铜、碘、碘、锰、钼、硒、硒、锌n胆汁瘀胆汁瘀积患儿的微量元素水平患儿的微量元素水平应严密密监测，防止，防止铜中毒中毒n肾功能功能损害的患儿无法排泄害的患儿无法排泄钼、硒和、硒和锌，应慎用慎用10.微量元素临床一般采用混合制剂：4110.微量元素微量元素n推荐意推荐意见（1）长期期PN时，应补充微量元素，并定期充微量元素，并定期监测(D)（2）接受）接受长期期PN（大于（大于3周）的患者周）的患者应补充充铁(C)（3）长期接受静脉期接受静脉铁剂患儿需患儿需监测铁蛋白和血清蛋白和血清铁，避免，避免过量量(B)（4）婴儿和儿童每天儿和儿童每天补充充铁50100g/L(D)10.微量元素推荐意见4210.微量元素微量元素n推荐意推荐意见（5）PN的的婴儿和儿童每天儿和儿童每天应补充充铜20 mg/L(D)（6）烧伤或胆汁淤或胆汁淤积症病人症病人长期接受期接受PN时应监测血血浆铜和和铜蓝蛋白蛋白浓度度，并根据，并根据检测结果相果相应调整整铜供供应量量(D).（7）肠外外锌推荐量是推荐量是=3个月个月婴儿儿100g/L，儿童，儿童50g/L（最大（最大剂量量5mg/d）(D)（8）经皮肤或消化道皮肤或消化道过量流失量流失时，锌需要需要额外外补充充(D)10.微量元素推荐意见4311.并并发症及症及监测PN并并发症包含症包含3种：种：n与与中心静脉中心静脉导管管相关的并相关的并发症症：感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外感染、阻塞、中心静脉血栓、肺栓塞和意外损伤n代代谢性性并并发症症：电解解质、无机、无机盐、葡萄糖、必需脂肪酸、葡萄糖、必需脂肪酸、维生素和微生素和微 量元素失量元素失调n其他其他组织系系统并并发症：症：肝胆疾病、代肝胆疾病、代谢性骨病、生性骨病、生长障碍障碍11.并发症及监测PN并发症包含3种：4411.并并发症及症及监测 推荐意推荐意见（1）严格遵循格遵循PICC置管与置管与护理原理原则，由，由经过培培训、有、有资质的医的医护人人员进行操作，避免行操作，避免导管相关并管相关并发症（症（A）（2）有原因不明的）有原因不明的发热或疑似或疑似导管相关感染症状管相关感染症状时，血培养之后，血培养之后迅速通迅速通过静脉静脉应用广用广谱抗生素，明确病原后抗生素，明确病原后换成敏感抗生素成敏感抗生素治治疗。治。治疗时间应根据血培养根据血培养结果来定（果来定（D）（3）经中心静脉中心静脉导管管输液后液后应常常规用用生理生理盐水水冲管，不使用冲管，不使用时应用用肝素肝素冲洗至少每周冲洗至少每周1次（次（D）11.并发症及监测 推荐意见4511.并并发症及症及监测推荐意推荐意见（4）对患儿、家属以及患儿、家属以及护理人理人员（照（照护人人员）都）都应该进行中心静脉行中心静脉导管安全教育（管安全教育（D）（5）避免避免药物和物和PN营养液在养液在输液管里混合，除非有研究液管里混合，除非有研究证实两者可两者可以混合以混合（D）（6）如）如结合胆合胆红素逐素逐渐升高，考升高，考虑暂时减少或停减少或停输脂肪乳脂肪乳剂（D）（7）长期期PN患儿需要常患儿需要常规监测生生长和机体和机体组份（份（D）11.并发症及监测 推荐意见4611.并并发症及症及监测11.并发症及监测47小结小结 中国儿科中国儿科肠内内肠外外营养支持养支持临床床应用指南（用指南（2010年）年）1.适应证：适应证：经肠内未能内未能获得所需足得所需足够营养养5d以上的患儿以上的患儿2.禁忌证：禁忌证：休克，休克，严重水重水电解解质和酸碱平衡失和酸碱平衡失调未未纠治治时3.输注途径与方法：专业人员置管与维护，输注途径与方法：专业人员置管与维护，根据根据营养液养液输注天数与注天数与营养液养液配方渗透配方渗透压浓度，度，选择合适的静脉置管途径合适的静脉置管途径4.能量：能量：个体化静息能量个体化静息能量测量、量、营养不良患儿可养不良患儿可给130%150%的的REE5.氨基酸：必需氨基酸氨基酸：必需氨基酸6.脂肪乳剂：脂肪乳剂：监测血脂、血胆血脂、血胆红素和白蛋白水平；呼衰、血小板减少素和白蛋白水平；呼衰、血小板减少时慎慎用；用；20%脂肪乳脂肪乳剂 小结 中国儿科肠内肠外营养48小结小结7.碳水化合物碳水化合物:周周围静脉静脉输注注GS浓度度应12.5%，而中心，而中心静脉静脉输注注GS浓度可达度可达25%8.液体和电解质液体和电解质:液体量液体量应根据儿童年根据儿童年龄和体重和体重变化化调整整9.维生素：维生素：补充充13种种维生素生素10.微量元素：微量元素：一般采用混合制一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、碘、锰、钼、硒、硒、锌）11.并发症及监测并发症及监测:中心静脉中心静脉导管管相关、相关、代代谢性、其他性、其他组织系系统 小结7.碳水化合物:周围静49儿科肠外营养支持培训 培训ppt课件50