抗菌药物序贯疗法培训课件

抗菌抗菌药药物序物序贯疗贯疗法法概念概念抗感染药物抗感染药物 antiinfective agentsantiinfective agents抗微生物药物抗微生物药物 antimicrobial agentsantimicrobial agents 包括消毒防腐药及临床治疗用抗微生物药物包括消毒防腐药及临床治疗用抗微生物药物 抗生素抗生素 antibioticsantibiotics 高稀释浓度下对某些特异微生物有杀灭或抑制高稀释浓度下对某些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物，包括抗肿瘤、抗寄生虫、抗作用的微生物产物，包括抗肿瘤、抗寄生虫、抗生素的衍生物生素的衍生物抗菌药物抗菌药物 antibacterial agentsantibacterial agents2抗菌药物序贯疗法抗菌药物范畴抗菌药物范畴 对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质对细菌和其他微生物具有抑制和杀灭作用的物质统称为抗菌药物统称为抗菌药物 包括：天然及半合成抗生素；包括：天然及半合成抗生素；化学合成药，如磺胺类、呋喃类、喹诺酮类；化学合成药，如磺胺类、呋喃类、喹诺酮类；具有抗菌作用的中草药具有抗菌作用的中草药3抗菌药物序贯疗法G G+球菌：球菌：葡萄球菌属葡萄球菌属 链球菌属链球菌属 肠球菌属肠球菌属G G+杆菌：杆菌：棒状杆菌属棒状杆菌属 产单核李斯特菌产单核李斯特菌 枯草杆菌属枯草杆菌属 阴道加特纳菌阴道加特纳菌 临床常见细菌临床常见细菌4抗菌药物序贯疗法G G-球菌：球菌：奈瑟菌属奈瑟菌属 莫拉菌属莫拉菌属G G-杆菌：杆菌：肠杆菌肠杆菌 科科 （2222属）属）埃希菌属埃希菌属 克雷伯菌属克雷伯菌属 沙门菌属沙门菌属 志贺菌属志贺菌属 肠杆菌属肠杆菌属临床常见细菌临床常见细菌5抗菌药物序贯疗法G G-杆菌：杆菌：肠杆菌肠杆菌 科科 （2222属）属）非发酵菌非发酵菌 -假单胞菌属假单胞菌属 不动杆菌属不动杆菌属 产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属 军团杆菌属军团杆菌属 莫拉菌属莫拉菌属临床常床常见细菌菌6抗菌药物序贯疗法抗菌药物分类7 7抗菌药物序贯疗法抗菌药物序贯疗法 抗菌药物特性抗菌药物特性（抗菌活性）（抗菌活性）杀菌剂杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 8抗菌药物序贯疗法 l广谱抗菌药广谱抗菌药Broad spectrum 能够杀灭或抑制多种革兰阳性或阴性菌能够杀灭或抑制多种革兰阳性或阴性菌l窄谱抗菌药窄谱抗菌药 Narrow spectrum 仅对革兰阳性或阴性菌有效仅对革兰阳性或阴性菌有效 lLimited spectrum 仅对单一病原菌有效仅对单一病原菌有效 抗菌药物特性抗菌药物特性（抗菌谱）（抗菌谱）9抗菌药物序贯疗法病原菌病原菌抗菌药物种类抗菌药物种类细菌细菌l内酰胺类，大环内酯类，内酰胺类，大环内酯类，氨基糖苷类，氨基糖苷类，四环四环 素类，糖肽类素类，糖肽类l 磺胺类，喹诺酮类磺胺类，喹诺酮类l 其他：林可霉素、氯霉素、磷霉素、多粘菌素等其他：林可霉素、氯霉素、磷霉素、多粘菌素等真菌真菌l 抗生素，如两性霉素抗生素，如两性霉素B、制霉菌素、制霉菌素l 唑类：氟康唑、伊曲康唑唑类：氟康唑、伊曲康唑l 5-FC及其他及其他结核结核l 异烟肼；利福霉素；乙胺丁醇；吡嗪酰胺异烟肼；利福霉素；乙胺丁醇；吡嗪酰胺l 链霉素、卡那霉素链霉素、卡那霉素l 其他其他10抗菌药物序贯疗法 按对菌群的干扰程度分类1.1.不干扰者不干扰者不干扰者不干扰者：青霉素青霉素青霉素青霉素GG、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、头孢克罗、头孢拉定、多粘菌素、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、复方新诺明、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、复方新诺明、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、复方新诺明、强力霉素、红霉素、喹诺酮类、复方新诺明、替硝唑等替硝唑等替硝唑等替硝唑等2.2.干扰小者干扰小者干扰小者干扰小者：头孢呋新、头孢噻肟：头孢呋新、头孢噻肟：头孢呋新、头孢噻肟：头孢呋新、头孢噻肟3.3.干扰菌群明显者干扰菌群明显者干扰菌群明显者干扰菌群明显者：有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、：有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、：有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、：有氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢他定、亚胺培南、氯林可霉素、四环素、氯林可霉素、四环素、氯林可霉素、四环素、氯林可霉素、四环素、甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑11抗菌药物序贯疗法细菌结构及抗菌药物作用靶位细菌结构及抗菌药物作用靶位12抗菌药物序贯疗法 13抗菌药物序贯疗法作用于细胞壁的抗菌药物 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制细胞壁后期合成抑制细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制细胞壁后期合成抑制细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制细胞壁后期合成抑制细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类内酰胺类 抑制细胞壁后期合成抑制细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上14抗菌药物序贯疗法内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有系指化学结构式中具有-内酰胺环内酰胺环的一类抗生素的一类抗生素具有具有抗菌活性强、毒副反应少抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共、临床疗效好的共同特点，目前在临床上广泛应用同特点，目前在临床上广泛应用本类抗生素中近年来不少新药问世，但细菌的耐本类抗生素中近年来不少新药问世，但细菌的耐药性的问题也日益严重药性的问题也日益严重 15抗菌药物序贯疗法16抗菌药物序贯疗法 临床常用青霉素类药物的抗菌活性病原菌氨苄西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黄葡萄球菌a+化脓性链球菌+肺炎链球菌+粪肠球菌+G-细菌大肠埃希菌+克雷伯菌属+肠杆菌属+粘质沙雷氏菌+铜绿假单胞菌+流感嗜血杆菌+奈瑟淋球菌+脆弱类杆菌+17抗菌药物序贯疗法头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类（Cephalisporins）以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素与青霉素类药物相比，头孢菌素类药物具有抗菌作用强、与青霉素类药物相比，头孢菌素类药物具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过的交叉过敏反应）等特点；敏反应）等特点；目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异其抗菌活性均有差异。18抗菌药物序贯疗法头孢菌素类分代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑啉头孢呋肟头孢噻肟头孢匹罗抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌对-内酰胺酶稳定性耐青霉素酶耐青霉素酶+头孢菌素酶(除外孟多/替安/哌酮)AMPc酶+部分ESBLs19抗菌药物序贯疗法第一代头孢菌素的特点比较品种别名抗阳性菌抗阴性菌耐青霉素酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其它头孢噻吩(Cefalotin)头孢+中中中单用低体内代谢头孢噻啶(Cefalordin)头孢+不耐高低明显入CSF，毒性大，已不用头孢氨氨苄(Cefalexin)头孢+耐低低低头孢唑啉啉(Cefazolin)头孢+耐高高轻度含钠头孢拉定(cefredin)头孢+耐低低低无钠头孢硫脒(cefathiamidine)+耐高低用于抗肠球菌20抗菌药物序贯疗法第二代头孢菌素第二代头孢菌素抗菌谱更广。对耐药葡萄球菌等抗菌谱更广。对耐药葡萄球菌等G+菌的作用稍次菌的作用稍次于第一代，对革兰阴性菌的作用更强；于第一代，对革兰阴性菌的作用更强；且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌有一定抗菌活性有一定抗菌活性几乎无肾毒性几乎无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；，能顺利透过血脑屏障；21抗菌药物序贯疗法第三代头孢菌素对各种对各种G-杆菌和肠杆菌科作用突出、杆菌和肠杆菌科作用突出、毒性低毒性低、对、对-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定;头孢噻肟（头孢噻肟（cefotaxime）对肠杆菌科作用优于其它三代头孢，但对绿）对肠杆菌科作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差脓杆菌的作用较差;头孢他啶头孢他啶（ceftazidime）是头孢菌素中对）是头孢菌素中对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、沙雷菌属等、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用定作用;头孢哌酮头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶;头孢曲松（头孢三嗪，头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxone）的抗菌作用介于上述两品种之间）的抗菌作用介于上述两品种之间;除除头孢哌酮头孢哌酮（cefoperazone）外，多数都能在脑脊液血药浓度均高）外，多数都能在脑脊液血药浓度均高22抗菌药物序贯疗法第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢三嗪CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌+抗G+菌*+厌氧菌+排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群+出血倾向+对-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐23抗菌药物序贯疗法笫四代头孢菌素对广谱对广谱-内酰胺酶和部分超广谱酶内酰胺酶和部分超广谱酶 更为稳定，与酶亲和更为稳定，与酶亲和力低（尤以力低（尤以AmpC酶），对细菌细胞膜穿透力强；并对青酶），对细菌细胞膜穿透力强；并对青霉素结合蛋白亲和力更强。霉素结合蛋白亲和力更强。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少现已研发出第四代头孢菌素还有：现已研发出第四代头孢菌素还有：头孢匹罗（头孢匹罗（CefpiromeCefpirome）、头孢吡肟）、头孢吡肟(CefepimeCefepime)、头孢唑兰头孢唑兰(CefozopranCefozopran)与头孢噻利与头孢噻利(CefoselisCefoselis)等等24抗菌药物序贯疗法常用口服头孢菌素 第一代头孢第一代头孢第二代头孢第二代头孢第三代头孢第三代头孢头孢氨苄cefalexin头孢拉定cefradin头孢羟氨苄cefadroxil头孢沙定cefroxadine头孢曲嗪(cefcapenepivoxil)氯碳头孢loracarbef头孢克洛cefaclor头孢呋辛cefuroxime头孢替安酯cefotiamhexetil头孢丙烯cefprozil头孢克肟cefixime头孢泊肟酯cefpodoxime头孢他美酯cefetamit头孢妥仑酯cefditoren头孢布烯ceftibuten头孢地尼cefdinir头孢卡品酯cefcapene头孢特仑酯cefteram25抗菌药物序贯疗法各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡萄+化脓链球菌+肺炎链球菌+粪肠球菌大肠埃希菌+克雷伯菌属+肠杆菌属+粘质沙雷氏菌+流感嗜血杆菌+淋球菌+不动杆菌属+-+铜绿假单胞菌+-+嗜麦芽窄食单胞菌+-+类杆菌+-+26抗菌药物序贯疗法各代口服头孢菌素用法与剂量药 名名用用 法（法（g）第一代第一代头孢氨氨苄（Cefalexin）0.250.5 每日每日4次次头孢拉定（拉定（Cefradine）0.250.5 每日每日3-4次次头孢羟氨氨苄（Cefadroxil）0.51 每每12h 1次次头孢曲曲嗪（Cefatrizine）0.250.5 每日每日2-4次次第二代第二代头孢克克罗（Cephaclor）0.250.5 每日每日2-3次次头孢丙丙烯（Cefprozil）0.250.5 每每12h 1次次头孢呋辛辛酯（Cefuroxime axetil）0.250.5 每每12h 1次次头孢替安替安酯（Cefotiam hexetil）0.20.4 每日每日3次次氯碳碳头孢（Loracarbef）0.20.4 每每12h 1次次第三代第三代头孢克克肟（cefixime）0.2 每每12h 1次次头孢特特仑酶酶（Cefteram pivoxil）0.10.2 每日每日3次次头孢他美他美酯（Cefetamet pivoxil）0.51.0 每每12h 1次次头孢噻腾（Ceftibuten）0.4 每每12h 1次次头孢地尼（地尼（Cefdinir）0.10.2 每日每日3次次头孢泊泊肟酯（Cefpodoxime proxetil）0.20.4 每每12h 1次次头孢地妥地妥仑酯（Cefditoren pivoxil）0.10.2 每日每日3次次27抗菌药物序贯疗法碳青霉烯类碳青霉烯类进入临床应用的有亚胺培南（进入临床应用的有亚胺培南（Imipenem）、美洛培南）、美洛培南（Meropenem）、比阿培南、帕尼培南（）、比阿培南、帕尼培南（Panipenem）共同特点：共同特点：抗菌谱极广抗菌谱极广，抗菌活性极强抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产内酰胺酶的细菌均有作用内酰胺酶的细菌均有作用 亚胺培南可被肾去氢肽酶亚胺培南可被肾去氢肽酶-所水解灭活，故与等量西司他所水解灭活，故与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产疫缺陷者感染，也是对产ESBLs和和AmpC酶菌株感染疗效最佳酶菌株感染疗效最佳的品种。的品种。较易引起较易引起二重感染二重感染。28抗菌药物序贯疗法碳青霉烯类药物比较Imipenem(IP)Meropenem(MP)PaniPenem(PP)肾脱氢肽酶不稳定稳定稳定联合用药加抑酶剂西司他丁无须用为减轻肾小管毒性配合使用倍他米隆（betamipron）抗G+菌+抗肠杆菌科+抗铜绿假单胞菌+抗厌氧菌+肾毒、神经毒4g每天则毒性降低小小酶诱导强弱29抗菌药物序贯疗法几种广谱抗菌药物的比较特点 类型碳青霉烯类四代三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深特治星抗菌活性G+泰能 G-泰能美平轻出血肝损引起真菌感染常用剂量（g）-3-6-6-13.530抗菌药物序贯疗法头霉素类包括头孢美唑、包括头孢美唑、头孢西丁头孢西丁和头孢替坦等和头孢替坦等抗菌谱与第二代头孢相似；头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌抗菌谱与第二代头孢相似；头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也谱类似第三代头孢，对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也具良好的抗菌活性；具良好的抗菌活性；毒性低；毒性低；对对-内酰胺酶非常稳定；对内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，也较稳定，对对AmpC酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产作为产ESBLs菌株感染的选用药。菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似。头孢美唑的抗菌作用稍强，血药头孢西丁与头孢美唑相似。头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦和头孢拉宗应用较少。浓度稍高。头孢替坦和头孢拉宗应用较少。31抗菌药物序贯疗法头孢西丁与头孢美唑的比较头孢西丁头孢美唑对需氧菌+对脆弱类杆菌+对其他厌氧菌+对-内酰胺酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/l入CSF+32抗菌药物序贯疗法氧头孢烯类氧头孢烯类主要有主要有拉氧头孢拉氧头孢（噻吗灵）和（噻吗灵）和氟氧头孢氟氧头孢（氟吗灵）（氟吗灵）具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对对G+菌有较强作用菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对-内酰胺酶稳定；血药内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢拉氧头孢可影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，可影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，加用加用vitk后反应可减少。后反应可减少。氟氧头孢氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的1.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小33抗菌药物序贯疗法单环菌素类单环菌素类 氨曲南（氨曲南（Aztreonan,Azactam）抗菌谱狭窄抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、，仅对大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。的抗菌活性。对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定与其他与其他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。34抗菌药物序贯疗法内酰胺酶内酰胺酶 革兰阴性菌的主要耐药机制革兰阴性菌的主要耐药机制 窄谱酶：窄谱酶：水解青霉素水解青霉素 广谱酶：广谱酶：水解青霉素类、水解青霉素类、1或或2代头孢菌素；代头孢菌素；超广谱酶超广谱酶（ESBLs)：可水解可水解3代头孢菌素；代头孢菌素；头霉素和酶抑制剂有效头霉素和酶抑制剂有效 AmpC酶酶（头孢菌素酶）：（头孢菌素酶）：可水解可水解3代头孢菌素和头霉素，代头孢菌素和头霉素，酶抑制剂无效；酶抑制剂无效；金属酶金属酶：可水解包括碳青霉烯在内的绝大多数：可水解包括碳青霉烯在内的绝大多数内酰胺类；内酰胺类；酶抑制剂无效，但氨曲南稳定酶抑制剂无效，但氨曲南稳定35抗菌药物序贯疗法常用药物诱酶能力大小常用药物诱酶能力大小对对酶酶诱诱导导力力青霉素青霉素类类 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉碳青霉 烯烯 类类内酰胺内酰胺 酶抑制酶抑制 剂剂替替卡卡西西林林哌哌拉拉西西林林阿阿洛洛西西林林头头孢孢唑唑啉啉头头孢孢西西丁丁头头孢孢三三嗪嗪头头孢孢他他定定头头孢孢哌哌酮酮亚亚胺胺培培南南克克拉拉维维酸酸舒舒巴巴坦坦他他唑唑巴巴坦坦具有高度诱导性具有高度诱导性 轻轻 中中 重重36抗菌药物序贯疗法窄谱窄谱广谱广谱超广谱超广谱AmpC金属酶金属酶青霉素青霉素2代头孢代头孢3代头孢代头孢4代头孢代头孢碳青霉烯碳青霉烯头霉素头霉素单环类单环类酶抑制剂酶抑制剂37抗菌药物序贯疗法-内酰胺酶抑制剂 酶抑制剂酶抑制剂 A A类酶类酶 B B类酶类酶 C C类酶类酶 D D类酶类酶 克拉维酸克拉维酸 强强 -强强 舒巴坦舒巴坦 强强 -弱弱 强强 他唑巴坦他唑巴坦 强强 -弱弱 强强38抗菌药物序贯疗法-lactam/-lactam/-lactamase-lactamase联合药物联合药物 抑制剂抑制剂 联合药物联合药物 商品名商品名 克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林 优立新优立新 阿莫西林阿莫西林 安奇；安美汀安奇；安美汀 替卡西林替卡西林 特美汀特美汀 舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮 舒普深舒普深(进口进口)舒氨新舒氨新(海滨海滨)铃兰欣铃兰欣(哈药哈药)氨苄西林氨苄西林 舒他西林舒他西林 施坦宁施坦宁 他唑巴坦他唑巴坦 +哌拉西林哌拉西林 特治星特治星 抑制剂抑制剂 联合药物联合药物 商品名商品名 克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林 优立新优立新 阿莫西林阿莫西林 安奇；安美汀安奇；安美汀 替卡西林替卡西林 特美汀特美汀 舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮 舒普深舒普深(进口进口)舒氨新舒氨新(海滨海滨)铃兰欣铃兰欣(哈药哈药)氨苄西林氨苄西林 舒他西林舒他西林 施坦宁施坦宁 他唑巴坦他唑巴坦 +哌拉西林哌拉西林 特治星特治星 39抗菌药物序贯疗法糖肽类糖肽类 目前认为是目前认为是针对革兰阳性菌的最后防线针对革兰阳性菌的最后防线，主要用于，主要用于MRSA、MRSE、PRSP、VRE 1.第一代糖肽类抗生素：第一代糖肽类抗生素：直接来源于微生物的代谢产物直接来源于微生物的代谢产物 -万古霉素是治疗万古霉素是治疗MRSA和和MRSE等多种耐药等多种耐药G+菌株感染的首选药物；菌株感染的首选药物；口服不易吸收，可用于难辨梭菌、葡萄球菌所致的伪膜性肠炎及肠道口服不易吸收，可用于难辨梭菌、葡萄球菌所致的伪膜性肠炎及肠道 感染；不良反应有耳毒性、肾毒性、血栓性静脉炎（静脉给药）感染；不良反应有耳毒性、肾毒性、血栓性静脉炎（静脉给药）去甲万古霉素临床应用、不良反应与万古霉素几乎相同去甲万古霉素临床应用、不良反应与万古霉素几乎相同 替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似；肾、耳毒性和局部静脉炎替考拉宁（壁霉素）抗菌谱与万古霉素相似；肾、耳毒性和局部静脉炎 均明显少于万古霉素；与万古霉素可能有交叉耐药均明显少于万古霉素；与万古霉素可能有交叉耐药40抗菌药物序贯疗法2.2.第二代糖肽类抗生素：第二代糖肽类抗生素：系对天然产物修饰得到的衍生物系对天然产物修饰得到的衍生物欧利万星欧利万星抗菌谱与万古霉素类似，能与抗菌谱与万古霉素类似，能与-内酰胺类抗生素或氨基糖内酰胺类抗生素或氨基糖苷类抗生素协同作用，具有较长的苷类抗生素协同作用，具有较长的抗生素后效应抗生素后效应；达巴万星达巴万星的抗菌活性最强，但对的抗菌活性最强，但对VanA型肠球菌活力不高；型肠球菌活力不高；泰拉万星泰拉万星（Telavancin）的活力中等，但能干扰）的活力中等，但能干扰细菌脂细菌脂合成，合成，雷莫拉宁雷莫拉宁(Ramcplanin)对葡萄球菌的抗菌率是万古霉素和替考拉宁对葡萄球菌的抗菌率是万古霉素和替考拉宁的的4-8倍，细胞毒性较小且无交叉耐药问题，但由于分子较大，口服倍，细胞毒性较小且无交叉耐药问题，但由于分子较大，口服吸收不好吸收不好糖肽类糖肽类41抗菌药物序贯疗法抑制蛋白质合成的抗菌药物 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂大环内酯类大环内酯类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂林可霉素类林可霉素类 同上同上 抑菌剂抑菌剂四环素类四环素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂恶唑烷酮类恶唑烷酮类链阳菌素类链阳菌素类42抗菌药物序贯疗法氨基糖苷类（浓度依赖性）浓度依赖性）-mycin -micinmycin -micin链霉素链霉素 streptomycin streptomycin 庆大霉素庆大霉素 gentamicingentamicin新霉素新霉素 neomycin neomycin 西索米星西索米星 sisomicinsisomicin卡那霉素卡那霉素 kanamycin kanamycin 小诺米星小诺米星 micronomicinmicronomicin巴龙霉素巴龙霉素 paromomycin paromomycin 阿司米星阿司米星 astromicinastromicin大观霉素大观霉素 spectinomycinspectinomycin妥布霉素妥布霉素 tobramycintobramycin地贝卡星地贝卡星 dibekacindibekacin 奈替米星奈替米星 netilmicinnetilmicin阿米卡星阿米卡星 amikacinamikacin 异帕米星异帕米星 isepamicinisepamicin阿贝卡星阿贝卡星 arbekacinarbekacin 依替米星依替米星 etimicinetimicin43抗菌药物序贯疗法氨基糖苷类l杀菌剂，抗菌谱广，一般不单用；杀菌剂，抗菌谱广，一般不单用；l有不同程度的肾毒性、耳毒性及神经肌肉接头阻滞作用；有不同程度的肾毒性、耳毒性及神经肌肉接头阻滞作用；l近年来，通过结构修饰研制出抗近年来，通过结构修饰研制出抗MRSA的新型药物。的新型药物。其中，依替米星依替米星(Etimicin)对庆大霉素耐药菌的敏感率高于奈替米星，对MRSA也有较强作用；阿贝卡星阿贝卡星(Arbekacin)不易受到氨基糖苷钝化酶干扰，对多种氨基糖苷耐药菌有作用，其抗革兰氏阳性菌、阴性菌的活性强于阿米卡星，特别对MRSA有强大的抗菌活性。44抗菌药物序贯疗法氨基苷类药物的毒性比较(1)亚临床耳毒性发生率约亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。奈替米星的毒性低，尚无临床资料。45抗菌药物序贯疗法大环内酯类 十四员环十四员环 十五员环十五员环 十六员环十六员环红霉素红霉素 阿齐霉素阿齐霉素 螺旋霉素螺旋霉素克拉霉素克拉霉素 麦迪霉素麦迪霉素 罗红霉素罗红霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素地红霉素地红霉素 柱晶白霉素柱晶白霉素 交沙霉素交沙霉素 米欧卡霉素米欧卡霉素46抗菌药物序贯疗法大环内酯类药物本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新品种优点：口服吸收完全，不受胃酸影响；血药及组织浓度增高；半衰期长；主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；副作用小。47抗菌药物序贯疗法大环内酯类抗生素特点天然品种半合成衍化物抗菌谱G+球菌、军团菌、弯曲杆菌、衣原体、支原体、部分厌O2菌保留天然品种抗菌谱，使抗菌活性增强酸碱度对胃酸不稳定，PH4时抗菌活性降低对胃酸稳定，不易被胃酸破坏组织浓度与血浓度组织浓度高，血浓度低同左，血浓度比天然品种高细胞内外浓度比6.61679半衰期短半衰期长（除罗他霉素外）不良反应常见少见、轻抗生素后效应短长48抗菌药物序贯疗法四环素类 短效短效-四环素四环素、金霉素、土霉素、金霉素、土霉素 中效中效-地美环素、美他环素地美环素、美他环素 长效长效-多西环素多西环素、米诺环素、米诺环素 新品种新品种-罗利环素、氯莫环素、胍甲环素罗利环素、氯莫环素、胍甲环素 甘氨环素、赖甲环素、甲氯环素甘氨环素、赖甲环素、甲氯环素49抗菌药物序贯疗法抑制蛋白质合成林可霉素类林可霉素类:林可霉素林可霉素 克林霉素克林霉素 氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素氯霉素类：氯霉素、甲砜霉素恶唑烷酮类恶唑烷酮类：Linezolid Linezolid 利奈唑胺利奈唑胺链阳菌素类链阳菌素类：SynercidSynercid quinupristin/dalfopristin quinupristin/dalfopristin50抗菌药物序贯疗法抑制核酸形成 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂磺胺类磺胺类 抑制细菌抑制细菌叶酸叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂磺胺类磺胺类 抑制细菌抑制细菌叶酸叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂51抗菌药物序贯疗法1962年年,在研究抗疟药氯喹诺酮类药物时，发现具有中等抗革兰在研究抗疟药氯喹诺酮类药物时，发现具有中等抗革兰阴性菌活性的中间产物阴性菌活性的中间产物萘啶酸（萘啶酸（nalidixic acid）,由此产由此产生生第一代喹诺酮类药物第一代喹诺酮类药物。第一代喹诺酮类药物还包括吡咯酸，只对大肠杆菌、痢疾杆第一代喹诺酮类药物还包括吡咯酸，只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷白杆菌有效，因疗效不佳，现已少用或不用。菌、克雷白杆菌有效，因疗效不佳，现已少用或不用。第二代喹诺酮类药物第二代喹诺酮类药物包括吡哌酸（包括吡哌酸（pipemidic acid）、西诺沙星）、西诺沙星（cinoxaci）和甲恶喹酸（后）和甲恶喹酸（后2种在国外上市），抗菌谱有所扩种在国外上市），抗菌谱有所扩大，对枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。大，对枸橼酸杆菌、绿脓杆菌、沙雷杆菌也有一定抗菌作用。喹诺酮类喹诺酮类52抗菌药物序贯疗法氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较细菌环丙沙星氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星依诺沙星肠杆菌科细菌1）33333沙门氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血杆菌33333铜绿假单胞菌32222金黄色葡萄球菌(MSSA)22111链球菌(A族/肺炎链球菌)11000与茶碱的互相作用3）+1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，无抗菌活性，1抗菌活性弱；抗菌活性弱；2抗菌活性中等；抗菌活性中等；3抗菌活性强抗菌活性强3）作用微弱，作用微弱，+有作用，有作用，+有强作用有强作用53抗菌药物序贯疗法第三代氟喹诺酮类药物第三代喹诺酮类药物主要品种第三代喹诺酮类药物主要品种有诺氟沙星（有诺氟沙星（norfloxacin，氟哌酸）、氧氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星（oxfloxacin，氟嗪酸）、培氟沙星，氟嗪酸）、培氟沙星（pefloxacin）、依诺沙星（）、依诺沙星（enoxacin，氟啶酸）、环丙沙星，氟啶酸）、环丙沙星（ciprofloxacin）等。）等。其抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗其抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用进一步加强，包菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用进一步加强，包括对绿脓杆菌均有良好抗菌作用，是目前临床应用最多括对绿脓杆菌均有良好抗菌作用，是目前临床应用最多的一类喹诺酮类抗菌药。的一类喹诺酮类抗菌药。54抗菌药物序贯疗法第四代喹诺酮类抗感染药物第四代喹诺酮类药物在结构上有较大改进。除保持第第四代喹诺酮类药物在结构上有较大改进。除保持第三代产品抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好等优三代产品抗菌谱广、抗菌活性强、组织渗透性好等优点外，抗菌谱进一步扩大到衣原体、支原体等，且对点外，抗菌谱进一步扩大到衣原体、支原体等，且对革兰阳性菌和厌氧菌的活性作用显著增强，但对铜绿革兰阳性菌和厌氧菌的活性作用显著增强，但对铜绿假单胞菌的作用较差。假单胞菌的作用较差。第四代具有代表性的药物为加替沙星第四代具有代表性的药物为加替沙星（gatifloxacin）和莫西沙星（和莫西沙星（moxifloxacin），因对当前耐药性最严），因对当前耐药性最严重的肺炎链球菌有非常好的疗效，又被称为重的肺炎链球菌有非常好的疗效，又被称为“呼吸道呼吸道喹诺酮类药物喹诺酮类药物”。55抗菌药物序贯疗法喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物作用特点抗菌谱广：除对G-杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。56抗菌药物序贯疗法喹诺酮:安全性与耐受性皮肤皮肤:光毒光毒,潮红潮红(LOM,SPX)LOM,SPX)跟腱跟腱:跟腱炎跟腱炎/跟腱撕裂跟腱撕裂(all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin Breen J,et al.J Respir Dis.1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS:CNS:眩晕眩晕 (TVA 11%,GAT 3%),TVA 11%,GAT 3%),失眠失眠(OFX),OFX),中风中风(LOM),LOM),头痛头痛(GAT 4%)GAT 4%)Heart:QTHeart:QT间期延长间期延长 (SPX,GRX)SPX,GRX)胃肠道：胃肠道：恶心恶心(GAT 8%,GAT 8%,LVX 1.3%),LVX 1.3%),腹泻腹泻(GAT 4%)GAT 4%)57抗菌药物序贯疗法用药注意事项不宜用于孕妇、哺乳期妇女。不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。不宜与制酸剂同用。58抗菌药物序贯疗法喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较适应症适应症适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易不易不易(铜绿除外铜绿除外铜绿除外铜绿除外)血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 10mg/L 数数数数10-100mg/L10-100mg/L以上以上以上以上抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有有有有 对对对对G-G-无无无无细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易炎性炎性炎性炎性CSF CSF 进入少进入少进入少进入少 达有效水平达有效水平达有效水平达有效水平禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无无无给药方式给药方式给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖59抗菌药物序贯疗法抗厌氧菌药抗生素：抗生素：亚胺培南、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺、克林霉素、氯霉素头孢米诺、克林霉素、氯霉素复方制剂：复方制剂：特美汀（替卡西林特美汀（替卡西林+克拉维酸）克拉维酸）合成抗菌药：合成抗菌药：硝基咪唑类，如甲硝唑、替硝唑、硝基咪唑类，如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑及阿扎硝唑奥硝唑、塞克硝唑及阿扎硝唑60抗菌药物序贯疗法抗菌药物及其作用机理 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力-内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂大环内酯类 同上 快效抑菌剂四环素类 同上 快效抑菌剂林可霉素类 同上 抑菌剂氯霉素类 同上 广谱抑菌剂恶唑烷酮类（oxazolidinine）同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins)同上 低-抑，高-杀 利福霉素类 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂61抗菌药物序贯疗法抗真菌药深部（全身）用药深部（全身）用药l二性霉素二性霉素B及其脂质体注射剂及其脂质体注射剂l 5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶l 氟康唑氟康唑 (胶囊、注射液胶囊、注射液)l 伊曲康唑伊曲康唑(胶囊、口服液、注射液胶囊、口服液、注射液)l 制霉菌素制霉菌素(口服片剂口服片剂)l 卡泊芬净卡泊芬净(Caspofungin)l 伏立康唑伏立康唑（Voriconazole)l 咪康唑咪康唑62抗菌药物序贯疗法抗真菌药特点 两性霉素两性霉素B B 深部真菌感染，毒性大；深部真菌感染，毒性大；制霉菌素制霉菌素 肠道珠菌感染。肠道珠菌感染。氟胞嘧啶氟胞嘧啶 毒性小，易耐药，与两性霉素毒性小，易耐药，与两性霉素B B合用合用 咪唑类咪唑类 以氟康唑为代表，口服吸收迅速而以氟康唑为代表，口服吸收迅速而 安全，安全，CSFCSF浓度可达血浓度浓度可达血浓度70%-90%70%-90%63抗菌药物序贯疗法抗真菌药应用深部真菌病深部真菌病 念珠菌病念珠菌病两性霉素两性霉素B B、氟康唑；、氟康唑；隐球菌病隐球菌病两性霉素两性霉素B B5-FC5-FC，可再加氟康唑，可再加氟康唑 曲霉菌病曲霉菌病伊曲康唑或两性霉素伊曲康唑或两性霉素B B64抗菌药物序贯疗法局部（外用）用抗真菌药局部（外用）用抗真菌药克霉唑特比奈芬咪康唑萘替芬益康唑环吡酮胺噻康唑联苯苄唑酮康唑那他霉素（匹马霉素，那他真）奥苷康唑抗真菌药65抗菌药物序贯疗法抗菌药的抗菌药的杀菌作用特性杀菌作用特性与与PK/PDPK/PD参数参数杀菌作用特性杀菌作用特性PK/PD参数参数抗菌药抗菌药浓度依赖性浓度依赖性杀菌和杀菌和强持续效应强持续效应AUC/MIC或或Cmax/MIC氟喹诺酮类、氨基糖苷氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素、两性霉类、制霉菌素、两性霉素素B时间依赖性时间依赖性杀菌和杀菌和弱弱中等程度持续效中等程度持续效应应TMICb b内酰胺类、老的红霉素内酰胺类、老的红霉素类、伊曲康唑、克林霉类、伊曲康唑、克林霉素、利奈唑烷素、利奈唑烷时间依赖性时间依赖性杀菌和杀菌和强持续效应强持续效应AUCMIC新大环内酯类，如阿奇新大环内酯类，如阿奇霉素，四环素类、万古霉素，四环素类、万古霉素、氟康唑霉素、氟康唑66抗菌药物序贯疗法 抗菌药物应用范围螺旋体感染螺旋体感染 流脑预防流脑预防 支原体感染支原体感染 结核病预防结核病预防细菌感染细菌感染 风湿热复发预防风湿热复发预防衣原体感染衣原体感染 菌尿症菌尿症立克次体感染立克次体感染 术后感染预防术后感染预防 治疗应用治疗应用治疗应用治疗应用 预防应用预防应用预防应用预防应用67抗菌药物序贯疗法目前热点耐药菌（G-b）超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)ESBL)Extended-spectrum-lactamasesExtended-spectrum-lactamases头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC)AmpC)多重耐药结核分枝杆菌多重耐药结核分枝杆菌 Multi-drug resistant TBMulti-drug resistant TB 69抗菌药物序贯疗法抗菌药物序贯疗法1987 年年 Quintiliani 等提出等提出 SAT疗法：疗法：即在经过相对短疗程即在经过相对短疗程(48(4872h)72h)静脉静脉抗菌药物治疗抗菌药物治疗,临床症状基本稳定或改善后，改为临床症状基本稳定或改善后，改为口服口服抗菌药物治疗抗菌药物治疗主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药主要根据抗菌药物的药代动力学、药效动力学、药物稳定性因素及病人自身疾病状况提出的一种给药方法物稳定性因素及病人自身疾病状况提出的一种给药方法SAT疗法疗法是几种常用序贯治疗的是几种常用序贯治疗的统称：统称：*序贯疗法；序贯疗法；*降级疗法降级疗法 *转换疗法转换疗法,70抗菌药物序贯疗法序贯疗法序贯疗法（sequentialtherapy）是指是指同一种抗生素不同剂型同一种抗生素不同剂型间的转换，间的转换，即由静脉给药变为口服即由静脉给药变为口服,其药效不变其药效不变 如阿莫西林如阿莫西林-克拉维酸或左氧氟沙星由克拉维酸或左氧氟沙星由注射剂换成片剂注射剂换成片剂71抗菌药物序贯疗法降级疗法降级疗法（stepdowntherapy）又称又称“下行疗法下行疗法”,是指相同或不同种类抗生是指相同或不同种类抗生素由静脉给药改为口服给药素由静脉给药改为口服给药,其药效下降其药效下降 一般是由一般是由高级高级抗菌药物抗菌药物改为低一级改为低一级的抗菌药物的抗菌药物72抗菌药物序贯疗法转换疗法转换疗法(switchtherapy)是指不同抗生素由静脉给药改为口服给是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药药,其药效不变其药效不变 一般是一般是同一级抗生素不同药物间同一级抗生素不同药物间的转换的转换73抗菌药物序贯疗法序贯治疗的适应证序贯治疗的适应证序贯疗法序贯疗法主要适应症：主要适应症：急性、中重度感染急性、中重度感染 社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆社区获得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染腔炎；重症呼吸道感染；皮肤和软组织感染不宜用于不宜用于：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑：感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎及中枢神经系统感染膜炎及中枢神经系统感染 由于口服给药常不能达到所需的血药浓度水由于口服给药常不能达到所需的血药浓度水平，仍然必须选用长期胃肠道外给药平，仍然必须选用长期胃肠道外给药74抗菌药物序贯疗法序贯治疗的序贯治疗的适用时机严重感染的治疗通常分严重感染的治疗通常分3 3步：步：-最初最初2-32-3天天 主要凭临床经验选药，并要求感染主要凭临床经验选药，并要求感染 部位的药物能迅速达到有效部位的药物能迅速达到有效浓度控制感染，故多采用静脉内给药；浓度控制感染，故多采用静脉内给药；-治疗后第治疗后第4 4天左右天左右 临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可选用针对性更临床症状改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可选用针对性更强的抗菌药物；强的抗菌药物；-治疗后第治疗后第7 7天前后天前后 病情稳定，属巩固治疗阶段病情稳定，属巩固治疗阶段 序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始75抗菌药物序贯疗法序贯治疗抗菌药物选用的序贯治疗抗菌药物选用的基本原则基本原则药物必须是具有良好的生物利用度药物必须是具有良好的生物利用度(至少至少50%)在感染部位能达到有效的药物浓度在感染部位能达到有效的药物浓度与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同与静脉制剂有相同的抗菌谱及抗菌活性以及相同的临床疗效的临床疗效且患者具有良好的耐受性和依从性且患者具有良好的耐受性和依从性价格适中。价格适中。76抗菌药物序贯疗法序贯疗法的实施标准美国美国Duke大学大学医学中心静脉医学中心静脉-口服转换的口服转换的标准标准为为 不存在需要注射给药治疗的感染性疾病：不存在需要注射给药治疗的感染性疾病：粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜粒细胞缺乏患者发热、严重免疫损伤宿主感染、急性化脓性脑膜炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染炎、骨髓炎、感染性心内膜炎、脓毒血症性休克或播散性病毒感染,例例如巨细胞病毒感染如巨细胞病毒感染;不存在严重感染或危及生命的感染不存在严重感染或危及生命的感染;感染的临床症状及体征已显著改善或消失感染的临床症状及体征已显著改善或消失;患者患者24h内体温正常或最高体温不超过内体温正常或最高体温不超过3719;连续连续2次外周血次外周血WBC计数及分类计数中性粒细胞百分比正常计数及分类计数中性粒细胞百分比正常;胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复,药物吸收正常药物吸收正常,无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常无呕吐、腹泻或其它胃肠道功能异常;患者能够接受口服治疗患者能够接受口服治疗(口服或鼻饲）口服或鼻饲）77抗菌药物序贯疗法英国英国Tayside大学大学Kings Cross Hospital的标准的标准:连续连续2次或多次无脓毒血症持续存在的证据次或多次无脓毒血症持续存在的证据,如如T38、P90/min、R20/min或外周血或外周血WBC计数计数12109/L;粒细胞绝对计数粒细胞绝对计数110109/L;无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等无感染性心内膜炎、急性化脓性脑膜炎等;有满意的口服制剂可供使用有满意的口服制剂可供使用;有可供使用的口服途径有可供使用的口服途径,而且无呕吐或胃肠道吸收不良。而且无呕吐或胃肠道吸收不良。部分转换标准中还包括部分转换标准中还包括CRP恢复正常或显著降低。恢复正常或显著降低。序贯疗法的实施标准78抗菌药物序贯疗法79抗菌药物序贯疗法80抗菌药物序贯疗法序贯疗法的潜在问题静脉治疗转换过早，或转换为不恰当的口服制剂,或患者依从性差，或药物及食物的相互作用减少口服制剂的吸收,则可能导致临床治疗失败序贯疗法有可能导致抗菌药物疗程不必要的延长,如静脉给药已经治愈感染或临床医生对口服治疗缺乏信心时易于发生81抗菌药物序贯疗法82抗菌药物序贯疗法