抗菌药物合理应用概述培训课程课件

抗菌药物合理应用概述抗菌药物合理应用概述1（优选）抗菌药物合（优选）抗菌药物合理应用概述理应用概述（优选）抗菌药物合理应用概述2主要内容n n一、概述n n二、抗菌药物的作用机制与药动学n n三、细菌的耐药性n n四、抗菌药物的分类n n五、抗菌药物的不良反应n n六、抗菌药物的相互作用n n七、抗菌药物的合理应用主要内容一、概述3细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYADRPHARMACOKINETICS抗菌药物抗菌药物 抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体人体-致病菌是致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。）是决定三要素相互关系的重要依据。过去对过去对PK与与PD多是分割看待，近年来国外关于多是分割看待，近年来国外关于PK/PD研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物研究工作已得到许多学者的关注，抗菌药物PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。理论成为临床优化给药方案的重要依据。细 菌人 体 RESISTANCEPHARMACODY4 一、抗菌药物概述一、抗菌药物概述抗生素发展的历史：抗生素发展的历史：抗生素发展的历史：抗生素发展的历史：a a a a、19191919世纪世纪世纪世纪70707070年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭年代，法国科学家发现有些微生物可以抑制炭疽杆菌，提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗疽杆菌，提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗疽杆菌，提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗疽杆菌，提出了利用微生物抑制另一种微生物的现象来治疗感染性疾病；感染性疾病；感染性疾病；感染性疾病；b b b b、1928192819281928年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素治愈了梅毒和淋病霉素治愈了梅毒和淋病霉素治愈了梅毒和淋病霉素治愈了梅毒和淋病c c c c、1936193619361936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元纪元纪元纪元d d d d、1944194419441944年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治愈另一种可怕的传染病：结核愈另一种可怕的传染病：结核愈另一种可怕的传染病：结核愈另一种可怕的传染病：结核e e e e、1948194819481948年四环素的出现，这是最早的年四环素的出现，这是最早的年四环素的出现，这是最早的年四环素的出现，这是最早的“广谱广谱广谱广谱”抗生素，当抗生素，当抗生素，当抗生素，当时看来它能在还未确诊的情况下有效地使用。时看来它能在还未确诊的情况下有效地使用。时看来它能在还未确诊的情况下有效地使用。时看来它能在还未确诊的情况下有效地使用。f f f f、1956195619561956年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后年礼来公司发明了万古霉素，被称为抗生素的最后武器，它对武器，它对武器，它对武器，它对G+G+G+G+细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和细菌细胞壁、细胞膜和RNARNARNARNA有三重杀菌机制有三重杀菌机制有三重杀菌机制有三重杀菌机制h h h h、到、到、到、到80808080年代的喹诺酮类的问世年代的喹诺酮类的问世年代的喹诺酮类的问世年代的喹诺酮类的问世 一、抗菌药物概述抗生素发展的历史：a、15抗生素的本质：抗生素的本质：抗生素的本质：抗生素的本质：是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发活性的一类次级代谢产物，能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质。育功能的化学物质。育功能的化学物质。育功能的化学物质。现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提现在临床常用的抗生素有转基因工程菌培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。取物以及用化学方法合成或半合成的化合物。抗生素的本质：是由微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）或高等6抗菌药物抗菌药物n n定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用供全身应用供全身应用供全身应用的各种抗的各种抗的各种抗的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等呋喃类等呋喃类等呋喃类等化学药物化学药物化学药物化学药物。n n抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法的定义：的定义：的定义：的定义：n n本本本本办办法所指抗菌法所指抗菌法所指抗菌法所指抗菌药药物，主要包括治物，主要包括治物，主要包括治物，主要包括治疗疗细细菌、支原体、菌、支原体、菌、支原体、菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌衣原体、立克次体、螺旋体、真菌衣原体、立克次体、螺旋体、真菌衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致等病原微生物所致等病原微生物所致等病原微生物所致感染性疾病的感染性疾病的感染性疾病的感染性疾病的药药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄物，不包括各种病毒感染性疾病和寄物，不包括各种病毒感染性疾病和寄物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治生虫病的治生虫病的治生虫病的治疗药疗药物。物。物。物。抗菌药物定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生7二、抗菌药物的作用机制与药动学二、抗菌药物的作用机制与药动学8抗菌抗菌药物的作用机制物的作用机制 根据主要作用靶位不同，作用机制可分根据主要作用靶位不同，作用机制可分为为:n n干干干干扰细扰细菌菌菌菌细细胞壁的合成，使胞壁的合成，使胞壁的合成，使胞壁的合成，使细细菌不能生菌不能生菌不能生菌不能生长长繁殖繁殖繁殖繁殖 -内内酰酰胺胺类类、磷霉素、杆菌、磷霉素、杆菌肽肽n n损伤细损伤细菌菌菌菌细细胞膜，破坏其屏障作用胞膜，破坏其屏障作用胞膜，破坏其屏障作用胞膜，破坏其屏障作用多多肽类肽类（万古霉素、多粘菌素）（万古霉素、多粘菌素）多多烯类烯类（两性霉素、制霉菌素、咪康（两性霉素、制霉菌素、咪康唑唑等）等）n n影响影响影响影响细细菌蛋白菌蛋白菌蛋白菌蛋白质质的合成，使的合成，使的合成，使的合成，使细细菌菌菌菌丧丧失生失生失生失生长长繁殖的物繁殖的物繁殖的物繁殖的物质质基基基基础础氨基糖苷氨基糖苷类类、四、四环环素、素、氯氯霉素、大霉素、大环环内内酯类酯类、林可霉素等、林可霉素等n n抑制抑制抑制抑制细细菌核酸的合成，阻碍菌核酸的合成，阻碍菌核酸的合成，阻碍菌核酸的合成，阻碍遗传遗传信息的复制信息的复制信息的复制信息的复制，喹诺酮类喹诺酮类、利福平、利福平n n其他其他抑制抑制细细菌叶酸代菌叶酸代谢谢（TMPTMP）抑制抑制结结核核环环脂酸的合成（异烟脂酸的合成（异烟肼肼、乙硫异烟、乙硫异烟肼肼）抗菌药物的作用机制 根据主要作用靶位不同，作用机制可分9抗菌药物的抗菌药物的PK/PD理理论简介论简介抗菌药物的PK/PD理论简介10剂剂量量用用法法血血清清浓浓度度感染感染部位部位浓度浓度生生物物效效应应Pharmacokinetics药动学药动学Pharmacodynamics药效学药效学抗菌药物的药动学与药效学剂量用法血清浓度感染部位浓度生物效应Pharmacokine11筛选出致病性增加的菌株多烯类：两性霉素B及其脂质体临床应用：治疗包括铜绿假单胞菌等各种非产酶菌引起的感染。根据主要作用靶位不同，作用机制可分为:血药浓度、感染部位、感染程度药代动力学特征明显改善：半衰期延长(阿奇霉素近70小时)氨曲南（儿科，可替代氨基糖苷类、喹诺酮类）抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师年龄大于80岁，头孢他啶一日不超过3g(处方集)多肽类（万古霉素、多粘菌素）Pharmacodynamics约20%25%的情况表现为增强作用抗生素药代学/药效学关系分类呋喃类1.%TMIC若40%-50%可达满意杀菌效果-内酰胺酶抑制剂的复合剂（无杀菌作用）2不按照规定开具处方，造成严重后果的；MPC-防细菌变异浓度PHARMACODYNAMICS抗菌药物的体内过程n n药药物吸收物吸收 选择给药选择给药途径途径n n血血药浓药浓度、感染部位、感染程度度、感染部位、感染程度n n药药物分布物分布 分子大小、血分子大小、血浆浆蛋白蛋白结结合率、极合率、极 性（脂溶性、水溶性）性（脂溶性、水溶性）n n药药物代物代谢谢n n肝肝脏脏是是药药物代物代谢谢的主要的主要场场所，所，n n脂溶性高的脂溶性高的药药物物转转化化为为水溶性物水溶性物质质而易于排出，（氧而易于排出，（氧化、化、还还原、水解与原、水解与结结合合)n n药药物排泄物排泄n n经肾脏经肾脏和胆道排泄是抗菌和胆道排泄是抗菌药药的重要排泄途径的重要排泄途径n n非脂溶性非脂溶性药药物在体内不被代物在体内不被代谢谢，以原形，以原形药经药经尿排出尿排出筛选出致病性增加的菌株抗菌药物的体内过程药物吸收 选择给12抗菌药物合理应用概述培训课程课件13抗生素后效应（抗生素后效应（postantibiotic effectspostantibiotic effects，PAEPAE）系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除）系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。药物对其作用靶细菌特有的效应。PAEPAE的机理可能因药物清除后，药物在细的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。恢复再生长时间延迟所致。抗生素后效应（抗生素后效应（PAE）抗生素后效应（postantibiotic e14抗生素后促白细胞效应（抗生素后促白细胞效应（PLAE）指细菌与抗菌药物短暂接触后，产生非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞噬细胞（人体自身防御机制）的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药物与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。（目前研究发现“头孢地嗪”“克拉霉素”有这方面作用）PLAE是抗生素在体内PAE时间较长的主要机制。Craig WA.Eur J Clin Microbils Infect Dis,1993;12(Suppl 1):6-8 抗生素后促白细胞效应（PLAE）指细菌与15 MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度MPC（Mutant Prevention Concentration)n药物的临界浓度值，高于该值，选择性耐药的变异菌株增殖发生率很小n实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍n应用MPC值，能预测在达到根除感染目的同时，兼顾防止耐药性的产生n小记：目前只有喹诺酮类药物有以上特点，为了防止耐药性发生，要提高用药浓度方法为单次高剂量或极量。MPC-防细菌变异浓度MPC（Mu16服药后时间MICMPC血清或组织中药物浓度MSW MPC-防细菌变异浓度防细菌变异浓度（mutant prevention concentration，MPC）抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于抗菌药物治疗时，当治疗药物浓度高于MPC，不仅可以治疗成功，而且不，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变；药物浓度低于会出现耐药突变；药物浓度低于MIC，自然不能达到预期的治疗成功，但也不，自然不能达到预期的治疗成功，但也不会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将会选择耐药菌株。但药物浓度如果在突变选择窗内，即使临床治疗成功，也将可能出现耐药突变。可能出现耐药突变。服药后时间MICMPC血清或组织中药物浓度MSW MPC-防17 PK/PD模型中各部分的关系 PK/PD模型中各部分的关系18PK/PD parameters（g/mLg/mL）CmaxCmaxMICMICTimeaboveMICTimeaboveMICCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICAUCAUCBCBCPK/PD parameters（g/mL19抗生素药代学抗生素药代学/药效学关系分类药效学关系分类u根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：相关性，大致可将其分为三类：n浓度依赖性浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关物浓度相关。n时间依赖性时间依赖性：抗生素的杀菌作用随抗生素作用：抗生素的杀菌作用随抗生素作用时间增加而增加。时间增加而增加。n与时间有关但半衰期或与时间有关但半衰期或PAE较长较长：u此种分类也为不同药物依据此种分类也为不同药物依据PK/PD参数设计给药参数设计给药方案提供重要依据。方案提供重要依据。抗生素药代学/药效学关系分类根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或201、浓度依赖性药物、浓度依赖性药物氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B B等。等。等。等。其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关系不密切。关系不密切。关系不密切。可以通过提高可以通过提高可以通过提高可以通过提高C Cmaxmax来提高临床疗效，但来提高临床疗效，但来提高临床疗效，但来提高临床疗效，但C Cmaxmax不能超过最低毒性剂量不能超过最低毒性剂量不能超过最低毒性剂量不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。药物尤应注意。药物尤应注意。药物尤应注意。用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有：SBASBA（血清杀菌活性）（血清杀菌活性）FBAFBAAUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC等等1、浓度依赖性药物氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素21n n当血药浓度当血药浓度致病菌致病菌4-5MIC时，其杀菌效时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。杀菌效应也不再增加。n n这类药有：这类药有：-内酰胺类抗生素包括青霉素内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；天然大类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类霉素，及林可霉素类2、时间依赖性抗生素、时间依赖性抗生素当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度22b、1928年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素治愈了梅毒和淋病c、1936年，磺胺的临床应用开创了现代抗微生物化疗的新纪元d、1944年新泽西大学分离出第二种抗生素链霉素，有效治愈另一种可怕的传染病：结核e、1948年四环素的出现，这是最早的“广谱”抗生素，当时看来它能在还未确诊的情况下有效地使用。如青霉素+四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）PK/PD模型中各部分的关系年龄大于80岁，头孢他啶一日不超过3g(处方集)大环内酯类替考拉宁对难辨梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌、消化链球菌、JK棒状杆菌痤疮丙酸杆菌敏感根据主要作用靶位不同，作用机制可分为:七、抗菌药物的合理用药第四代:moxifloxacin两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多临床常用-内酰胺酶抑制剂干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌联合用药应适当减少各种药物的剂量对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、产碱杆菌等有效筛选出致病性增加的菌株药效学第三章抗菌药物临床应用管理（一）使用未取得抗菌药物处方权的人员、已被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的；sparfloxacin时间依赖性抗菌药物n n评价本类抗菌药物的评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为相关参数为TMIC时间依赖性药物时间依赖性药物时间依赖性药物时间依赖性药物T TMICMIC大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的50%50%，临，临，临，临床疗效较好。床疗效较好。床疗效较好。床疗效较好。超过超过超过超过MICMIC9090浓度维持时间（浓度维持时间（浓度维持时间（浓度维持时间（h h）占给药间隔时间的百）占给药间隔时间的百）占给药间隔时间的百）占给药间隔时间的百分率（分率（分率（分率（%of dose interval%of dose interval）用）用）用）用%T%TMICMIC表示，表示，表示，表示，%T%TMICMIC若若若若 40%-50%40%-50%可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果可达满意杀菌效果%T%TMICMIC若若若若 60%-70%60%-70%表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意表示杀菌效果很满意b、1928年弗莱明爵士发现能杀死致命的细菌的青霉菌，青霉素23%TMIC的临界值Craig WA.Clin Infect Dis,1998,26:1-12 不同抗生素不同抗生素临界值不同临界值不同抑菌效应抑菌效应杀菌效应杀菌效应青霉素类青霉素类（q6hq6h）30%30%50%50%头孢菌素头孢菌素(q12h(q12h、重：、重：q8h)q8h)353540%40%606070%70%碳青霉烯类碳青霉烯类20-30%20-30%40-50%40-50%TMIC的临界值Craig WA.Clin Infe24TMIC与疗效的关系n n对于对于-内酰胺类药物，内酰胺类药物，%TMIC的时间达到的时间达到40-50%，细菌的清除率可达，细菌的清除率可达85%以上。以上。n n青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎，菌肺炎，%TMIC的时间达到的时间达到40-50%，动物，动物的存活率可达的存活率可达90-100%。Cralg WA.Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25:213-217 TMIC与疗效的关系对于-内酰胺类药物，%TMI253、时间依赖性且、时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物抗菌活性持续时间较长的抗菌药物阿齐霉素等部分大环内酯类阿齐霉素等部分大环内酯类阿齐霉素等部分大环内酯类阿齐霉素等部分大环内酯类 、链阳菌素类、链阳菌素类、链阳菌素类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。主要评价指标：主要评价指标：主要评价指标：主要评价指标：AUC/MICAUC/MIC，T TMICMIC T T1/21/2 PAE PAE 如氟康唑，如氟康唑，如氟康唑，如氟康唑，AUCAUC0-0-/MIC=20/MIC=20可获得较好疗效。可获得较好疗效。可获得较好疗效。可获得较好疗效。Craig WA.Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.)3、时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物 26机体因素n n机体防御机能机体防御机能n n体液免疫体液免疫n n细细胞免疫胞免疫n n生理功能生理功能n n老年人老年人 生理功能减退和生理功能减退和组织组织器官萎器官萎缩缩n n新生儿新生儿 不同的生理、代不同的生理、代谢过谢过程程n n妊娠期妊娠期妇妇女女 生理学特点改生理学特点改变变（血（血浆浆容量增多，血容量增多，血浆浆蛋白量减少，蛋白量减少，肾肾血流量，血流量，肾肾小球小球滤过滤过率和肌率和肌酐酐清清除率均增加，可使除率均增加，可使经肾经肾清除清除药药物清除加快，血物清除加快，血浓浓降降低）低）n n局部因素局部因素n n局部局部隐隐蔽蔽脓肿脓肿、阻塞性病灶、感染部位异物、阻塞性病灶、感染部位异物机体因素机体防御机能27三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性三、细菌的耐药性28细菌耐药性细细菌耐菌耐药药性的性的产产生是微生物的一种天然生是微生物的一种天然抗生抗生现现象。解决象。解决细细菌耐菌耐药问题药问题，不能，不能单纯单纯依靠开依靠开发发抗生素，因抗生素，因为许为许多多细细菌耐菌耐药药性是在和抗生素接性是在和抗生素接触触过过程中程中产产生的。生的。合理使用抗生素合理使用抗生素对细对细菌耐菌耐药药性的性的产产生和生和发发展具有重要影响。合理使用抗生素可以降低耐展具有重要影响。合理使用抗生素可以降低耐药药菌增菌增长长率，有效控制耐率，有效控制耐药药菌感染、减少耐菌感染、减少耐药药菌菌交叉感染、降低院内感染交叉感染、降低院内感染发发病率和病死率以及延病率和病死率以及延长长抗生素的使用寿命抗生素的使用寿命细菌耐药性 细菌耐药性的产生是微生物的一29 细菌对抗菌药物的耐药性种类细菌对抗菌药物的耐药性种类1 1、天然或突变耐药性：天然或突变耐药性：天然或突变耐药性：天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性即染色体介导的耐药性即染色体介导的耐药性即染色体介导的耐药性2 2、获得耐药性或质粒介导的耐药性：获得耐药性或质粒介导的耐药性：获得耐药性或质粒介导的耐药性：获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播易于传播易于传播易于传播转化转化转化转化耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放耐药菌溶解使释放DNADNA进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌进入敏感菌 转导转导转导转导 通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因通过噬菌体传导耐药基因 接合接合接合接合 菌间直接传递菌间直接传递菌间直接传递菌间直接传递易位或转座易位或转座易位或转座易位或转座 细菌对抗菌药物的耐药性种类30细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制1、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶内酰胺酶内酰胺酶2、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变3、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性4、主动外排作用、主动外排作用5、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜细菌对抗菌药物的耐药机制31n n产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达56.8%56.8%n n产产产产ESBLsESBLsESBLsESBLs肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达42.3%42.3%n n多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%9.6%n n多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%48%n n甲甲甲甲氧氧氧氧西西西西林林林林耐耐耐耐药药药药金金金金黄黄黄黄色色色色葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌（MRSAMRSAMRSAMRSA）检检检检出出出出率率率率63.9%63.9%n n青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSPPRSPPRSP）22.3%22.3%目前中国耐药菌株的现状产ESBLs大肠埃希菌的检出率高达56.8%目前中国耐药菌32细菌耐菌耐药性的防治措施性的防治措施n n制订系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素滥用造成的耐药菌快速出现和广泛传播n n对临床常见致病菌进行细菌耐药性监测n n根据细菌产生耐药的作用机制，不断研究开发新的抗生素，有效控制日益严重的耐药菌感染问题细菌耐药性的防治措施制订系列措施，合理使用抗生素，防止由于33四、抗菌药物的分类四、抗菌药物的分类四、抗菌药物的分类34抗感染药物分类抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药抗感染药物分类35 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 抗菌药物36取消其抗菌药物调剂资格1、天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性Pharmacodynamics县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正药代动力学进一步改善，半衰期莫西沙星12小时、加替沙星、吉米沙星68小时。（四）索取、非法收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取其他不正当利益的；gemifloxacin青霉素：肌注部位硬结形成。氨苄西林喹诺酮类减少临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；头孢他啶可联合氨基糖苷类用于严重中性粒细胞减少症发热的病人对社区获得的革兰阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。头孢曲松，半衰期长，一日多一次给药，也适用性病；广谱，对革兰阳性菌的作用非常强；医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生、中医药行政部门按照医疗机构管理条例第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下罚款；甲硝唑：共济失调。-内酰胺酶抑制剂的复合剂（无杀菌作用）同时尽量避免ADR和耐药菌株的生成。加强基本药物质量监督管理，强化医药企业质量安全意识，明确企业是药品质量第一责任人，督促企业完善质量管理体系，建立基本药物质量考核评估制度，严格生产经营管理，组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，难透过血脑屏障。天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林替卡西林替卡西林广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林阿洛西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林青霉素类取消其抗菌药物调剂资格 37 1代代头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等2代代头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多3代代头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松头孢曲松头孢噻肟、头孢地嗪头孢噻肟、头孢地嗪4代代头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 头孢菌素类头孢菌素类 38碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）G-窄谱窄谱头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢、拉氧头孢头孢烯类：氟氧头孢、拉氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂（无杀菌作用）内酰胺酶抑制剂的复合剂（无杀菌作用）1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（鲍曼不动杆菌）舒巴坦（鲍曼不动杆菌）4.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦（对酶抑制）他唑巴坦（对酶抑制）非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 39青霉素类抗生素共同特点n n繁殖期繁殖期繁殖期繁殖期杀杀菌菌菌菌剂剂（活（活（活（活动动期）期）期）期）n n对对人人人人类类毒副作用小毒副作用小毒副作用小毒副作用小n n易引起易引起易引起易引起变态变态反反反反应应，甚至，甚至，甚至，甚至过过敏敏敏敏性休克，性休克，性休克，性休克，须须作皮作皮作皮作皮试试n n易被易被易被易被-内内内内酰酰胺胺胺胺酶酶水解、水解、水解、水解、灭灭活，活，活，活，不耐酸不耐酸不耐酸不耐酸n n溶媒用溶媒用溶媒用溶媒用NSNSNSNS，溶液量要小，最，溶液量要小，最，溶液量要小，最，溶液量要小，最好好好好100ml100ml100ml100ml配成相配成相配成相配成相应浓应浓度，不要度，不要度，不要度，不要用用用用GSGSGSGS，会加快水解，注意：，会加快水解，注意：，会加快水解，注意：，会加快水解，注意：过过敏源多敏源多敏源多敏源多为为其水解其水解其水解其水解产产物。物。物。物。青霉素青霉素青霉素青霉素GG 6-6-氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸氨基青霉烷酸（6-APA6-APA）青霉素类抗生素共同特点繁殖期杀菌剂（活动期）40青霉素类抗生素n n主要作用于革主要作用于革主要作用于革主要作用于革兰兰阳性阳性阳性阳性细细菌的菌的菌的菌的药药物：如青霉素（物：如青霉素（物：如青霉素（物：如青霉素（G G G G）、）、）、）、普普普普鲁鲁卡因青霉素、卡因青霉素、卡因青霉素、卡因青霉素、苄苄星青霉素、青霉素星青霉素、青霉素星青霉素、青霉素星青霉素、青霉素V V V V。n n特点特点特点特点n n窄窄窄窄谱谱：革：革：革：革兰兰阳性菌：溶血性阳性菌：溶血性阳性菌：溶血性阳性菌：溶血性链链球菌、肺炎球菌、肺炎球菌、肺炎球菌、肺炎链链球菌、消化球菌、消化球菌、消化球菌、消化链链球菌等，球菌等，球菌等，球菌等，对厌对厌氧破氧破氧破氧破伤风伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、菌、菌、菌、产产气气气气荚荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线线菌敏感。菌敏感。菌敏感。菌敏感。n n不耐酸、不耐不耐酸、不耐不耐酸、不耐不耐酸、不耐酶酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐耐耐耐药药n n临临床床床床应应用：上述用：上述用：上述用：上述细细菌引起的感染。青霉素与氨基菌引起的感染。青霉素与氨基菌引起的感染。青霉素与氨基菌引起的感染。青霉素与氨基糖苷糖苷糖苷糖苷类药类药物物物物联联合用于治合用于治合用于治合用于治疗疗草草草草绿绿色色色色链链球菌心内膜炎球菌心内膜炎球菌心内膜炎球菌心内膜炎青霉素类抗生素主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素（G）、41青霉素类抗生素n n耐青霉素耐青霉素耐青霉素耐青霉素酶酶青霉素：甲氧西林、苯青霉素：甲氧西林、苯青霉素：甲氧西林、苯青霉素：甲氧西林、苯唑唑西林，西林，西林，西林，氯唑氯唑西林、双西林、双西林、双西林、双氯氯西林、氟西林、氟西林、氟西林、氟氯氯西林等。西林等。西林等。西林等。n n特点特点特点特点n n耐耐耐耐酶酶、耐酸、耐酸、耐酸、耐酸n n窄窄窄窄谱谱n n限用于限用于限用于限用于产产青霉素青霉素青霉素青霉素酶酶的金黄色葡萄球菌和凝固的金黄色葡萄球菌和凝固的金黄色葡萄球菌和凝固的金黄色葡萄球菌和凝固酶酶阴性葡阴性葡阴性葡阴性葡萄球菌感染。萄球菌感染。萄球菌感染。萄球菌感染。n n组织组织渗透性好，能透渗透性好，能透渗透性好，能透渗透性好，能透过过胎胎胎胎盘盘，氟，氟，氟，氟氯氯西林能渗入骨西林能渗入骨西林能渗入骨西林能渗入骨组织组织，难难透透透透过过血血血血脑脑屏障。屏障。屏障。屏障。青霉素类抗生素耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林，氯唑西林42青霉素类抗生素n n氨基青霉素（氨氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）西林、阿莫西林）n n特点特点n n广广广广谱谱青霉素青霉素青霉素青霉素n n不耐不耐不耐不耐酶酶 n n抗菌抗菌抗菌抗菌谱谱广，广，广，广，对对阳性菌的活性与青霉素阳性菌的活性与青霉素阳性菌的活性与青霉素阳性菌的活性与青霉素类类似，似，似，似，对对肠肠杆菌属、李斯特菌作用杆菌属、李斯特菌作用杆菌属、李斯特菌作用杆菌属、李斯特菌作用优优于青霉素于青霉素于青霉素于青霉素n n临床床应用：用：轻中度感染：慢支急性中度感染：慢支急性发作、作、鼻鼻窦炎、中耳炎、肺炎、炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、菌血症、膜炎、菌血症、心内膜炎等心内膜炎等青霉素类抗生素氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）43青霉素类抗生素n n抗假抗假抗假抗假单单胞菌青霉素胞菌青霉素胞菌青霉素胞菌青霉素类类n n羧羧基青霉素（基青霉素（基青霉素（基青霉素（羧苄羧苄西林、替卡西林）西林、替卡西林）西林、替卡西林）西林、替卡西林）n n酰脲类酰脲类青霉素（青霉素（青霉素（青霉素（哌哌拉西林，阿洛西林，美洛西林）拉西林，阿洛西林，美洛西林）拉西林，阿洛西林，美洛西林）拉西林，阿洛西林，美洛西林）n n特点特点特点特点n n抗菌抗菌抗菌抗菌谱谱广，不耐广，不耐广，不耐广，不耐酶酶、对铜绿对铜绿假假假假单单胞菌有效。胞菌有效。胞菌有效。胞菌有效。n n哌哌拉西林与氨基糖苷拉西林与氨基糖苷拉西林与氨基糖苷拉西林与氨基糖苷类类合用可起合用可起合用可起合用可起协协同作用同作用同作用同作用(粒粒粒粒细细胞减少症胞减少症胞减少症胞减少症免疫缺陷患者）免疫缺陷患者）免疫缺陷患者）免疫缺陷患者）n n临临床床床床应应用：治用：治用：治用：治疗疗包括包括包括包括铜绿铜绿假假假假单单胞菌等各种非胞菌等各种非胞菌等各种非胞菌等各种非产酶产酶菌菌菌菌引起的感染。引起的感染。引起的感染。引起的感染。青霉素类抗生素抗假单胞菌青霉素类44头孢菌素类头孢菌素类7-氨基头孢烯酸氨基头孢烯酸（7-ACA）头孢菌素类7-氨基头孢烯酸45一代头孢菌素一代头孢菌素n n代表品种代表品种:头孢唑啉，头孢拉定头孢唑啉，头孢拉定n n特点特点n n青霉素酶稳定青霉素酶稳定n n广谱，对革兰阳性菌的作用非常强；对社区获得的革兰广谱，对革兰阳性菌的作用非常强；对社区获得的革兰阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。n n对对G G 杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶不稳定内酰胺酶不稳定n n对肠球菌、对肠球菌、MRSA MRSA、铜绿假单胞菌无效，厌氧菌不敏感。、铜绿假单胞菌无效，厌氧菌不敏感。n n有肾损害（头孢拉定口服剂型肾损害尚可）有肾损害（头孢拉定口服剂型肾损害尚可）n n不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障n n临床应用：肺炎链球菌、溶血性链球菌、产酶葡萄临床应用：肺炎链球菌、溶血性链球菌、产酶葡萄球菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。球菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。一代头孢菌素代表品种:头孢唑啉，头孢拉定46PHARMACODYNAMICS影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。抗深部真菌感染常用品种PHARMACODYNAMICS1、天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性当血药浓度致病菌4-5MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。药物热：用药后一般7-12天，短者1天，表现驰张或稽留热。肠球菌无效、多数脆弱拟杆菌耐药主要用于产-内酰胺酶葡萄球菌和肠杆菌科细菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱拟杆菌及肠球菌感染，假单胞菌无效。明显提高抗G作用，如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌有抗菌活性替考拉宁对难辨梭状芽孢杆菌、产气荚膜杆菌、消化链球菌、JK棒状杆菌痤疮丙酸杆菌敏感%TMIC若40%-50%可达满意杀菌效果仍连续出现2次超常处方且无正当理由主要评价指标：1、细菌产生灭活酶或钝化酶对革兰阴性需氧菌具有强大抗菌作用，但可被ESBLs水解。对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌PK/PDparameters抗阴性杆菌,大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌等二代头孢菌素（二代头孢菌素（capcap常用）常用）n n代表品种：头孢呋辛代表品种：头孢呋辛,头孢孟多头孢孟多,头孢替安头孢替安n n特点特点:n n对部分对部分G G杆菌产的杆菌产的-内酰胺酶稳定（呋辛：肠杆菌科的质粒介导酶稳定）内酰胺酶稳定（呋辛：肠杆菌科的质粒介导酶稳定）n n对对G G菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素）、肾毒性菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素）、肾毒性n n抗阴性杆菌抗阴性杆菌,大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌等嗜血流感杆菌等n n对铜绿假单胞菌、肠球菌无效对铜绿假单胞菌、肠球菌无效n n可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中(头孢替安难以透过血脑屏障）头孢替安难以透过血脑屏障）n n头孢替安最好在注射前做皮肤敏感实验头孢替安最好在注射前做皮肤敏感实验,目前卫生部推荐：头孢呋辛。目前卫生部推荐：头孢呋辛。n n头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。6565岁岁岁岁以上的患者给药量可减少至正常量的以上的患者给药量可减少至正常量的以上的患者给药量可减少至正常量的以上的患者给药量可减少至正常量的2/3-1/22/3-1/2，每日剂量不超过，每日剂量不超过，每日剂量不超过，每日剂量不超过3g3gn n有研究指出头孢孟多会消耗血液中有研究指出头孢孟多会消耗血液中有研究指出头孢孟多会消耗血液中有研究指出头孢孟多会消耗血液中vitkvitkvitkvitk，使其减少，从而加大出血风险，使其减少，从而加大出血风险，使其减少，从而加大出血风险，使其减少，从而加大出血风险，有类似或者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予有类似或者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予有类似或者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予有类似或者出血倾向的疾病患者不要用，若出现出血可予vitkvitkvitkvitkn n临床应用：轻度、中度感染，临床应用：轻度、中度感染，包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合感染。感染。PHARMACODYNAMICS二代头孢菌素（cap常用）代47三代头孢菌素三代头孢菌素n n代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢地嗪，头孢甲肟头孢地嗪，头孢甲肟头孢地嗪，头孢甲肟头孢地嗪，头孢甲肟n n特点特点特点特点n n对多种革兰阴性杆菌产生的对多种革兰阴性杆菌产生的对多种革兰阴性杆菌产生的对多种革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定n n抗阴性杆菌（部分对铜绿假单胞菌有效）抗阴性杆菌（部分对铜绿假单胞菌有效）抗阴性杆菌（部分对铜绿假单胞菌有效）抗阴性杆菌（部分对铜绿假单胞菌有效）n n对对对对G G G G菌作用菌作用菌作用菌作用n n肠球菌无效、多数脆弱拟杆菌耐药肠球菌无效、多数脆弱拟杆菌耐药肠球菌无效、多数脆弱拟杆菌耐药肠球菌无效、多数脆弱拟杆菌耐药n n三代头孢对血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）三代头孢对血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）三代头孢对血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）三代头孢对血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）n n年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于80808080岁，头孢他啶一日不超过岁，头孢他啶一日不超过岁，头孢他啶一日不超过岁，头孢他啶一日不超过3g(3g(3g(3g(处方集处方集处方集处方集)n n头孢曲松，半衰期长，一日多一次给药，也适用性病；头孢哌酮在头孢曲松，半衰期长，一日多一次给药，也适用性病；头孢哌酮在头孢曲松，半衰期长，一日多一次给药，也适用性病；头孢哌酮在头孢曲松，半衰期长，一日多一次给药，也适用性病；头孢哌酮在胆汁中含量很高，也适用肝胆系感染性疾病。胆汁中含量很高，也适用肝胆系感染性疾病。胆汁中含量很高，也适用肝胆系感染性疾病。胆汁中含量很高，也适用肝胆系感染性疾病。n n头孢地嗪：有免疫协同作用头孢地嗪：有免疫协同作用头孢地嗪：有免疫协同作用头孢地嗪：有免疫协同作用n n临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性杆菌感染为主的混合感染。头孢他啶可联合氨基糖苷类用于严重中性杆菌感染为主的混合感染。头孢他啶可联合氨基糖苷类用于严重中性杆菌感染为主的混合感染。头孢他啶可联合氨基糖苷类用于严重中性杆菌感染为主的混合感染。头孢他啶可联合氨基糖苷类用于严重中性粒细胞减少性粒细胞减少性粒细胞减少性粒细胞减少症发热的病人症发热的病人症发热的病人症发热的病人 三代头孢菌素代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮48四代头孢菌素四代头孢菌素n n主要品种：头孢吡肟主要品种：头孢吡肟主要品种：头孢吡肟主要品种：头孢吡肟,头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗头孢匹罗,头孢噻利头孢噻利头孢噻利头孢噻利n n特点特点特点特点n n抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌n n对铜绿假单胞菌与头孢他啶似对铜绿假单胞菌与头孢他啶似对铜绿假单胞菌与头孢他啶似对铜绿假单胞菌与头孢他啶似n n-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的AmpC AmpC AmpC AmpC 酶稳定。酶稳定。酶稳定。酶稳定。n n对超广谱酶（对超广谱酶（对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLsESBLsESBLs）不稳定）不稳定）不稳定）不稳定n n头孢噻利头孢噻利头孢噻利头孢噻利(给药前进行皮内试验）给药前进行皮内试验）给药前进行皮内试验）给药前进行皮内试验）n n临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产AmpC AmpC AmpC AmpC 酶菌株所酶菌株所酶菌株所酶菌株所致医院内感染及免疫缺陷者。致医院内感染及免疫缺陷者。致医院内感染及免疫缺陷者。致医院内感染及免疫缺陷者。四代头孢菌素主要品种：头孢吡肟,头孢匹罗,头孢噻利49头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较头孢菌素头孢菌素分类分类抗菌活性抗菌活性对对-内酰胺酶稳定性内酰胺酶稳定性阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌金葡菌金葡菌阴性菌阴性菌第一代第一代+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较头孢菌素抗菌活性对-内酰胺酶50合理使用头孢菌素类药物注意合理使用头孢菌素类药物注意n n防治过敏反应：与青霉素类有交叉过敏现象（10%）n n可能引起二重感染：如出现腹泻，应考虑伪膜性肠炎可能n n严格掌握适应证，避免引起耐药n n抗菌活性与血药浓度超过病原菌的MIC的时间有关合理使用头孢菌素类药物注意51头霉素类头霉素类n n代表品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁（不适头代表品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁（不适头孢类）孢类）n n特点特点n n 广谱（广谱（G G、G G，尤其对大肠杆菌、克雷伯杆菌属、，尤其对大肠杆菌、克雷伯杆菌属、流感杆菌属及脆弱类杆菌有很强抗菌力，对肠球菌无流感杆菌属及脆弱类杆菌有很强抗菌力，对肠球菌无效）抗菌活性与第二代头孢菌素类相近效）抗菌活性与第二代头孢菌素类相近 n n对产对产ESBLsESBLs菌有效（对大肠杆菌、变形杆菌、脆弱类杆菌有效（对大肠杆菌、变形杆菌、脆弱类杆菌等各种细菌产生的菌等各种细菌产生的-内酰胺酶稳定）内酰胺酶稳定）n n头孢西丁，对厌氧菌也有灭杀作用，故使用时无需再头孢西丁，对厌氧菌也有灭杀作用，故使用时无需再合并甲硝唑，也适用：腹腔、口腔、生殖器等含厌氧合并甲硝唑，也适用：腹腔、口腔、生殖器等含厌氧菌感染疾病，易过敏。菌感染疾病，易过敏。n n美唑、米诺用药前宜进行皮试美唑、米诺用药前宜进行皮试头霉素类代表品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁（不适头孢类）52氧头孢烯类n n拉氧头孢n n新型半合成新型半合成-内酰胺类的广谱抗生素，对内酰胺类的广谱抗生素，对-内内酰胺酶稳定，对酰胺酶稳定，对G G和厌氧菌具有良好抗菌作用，和厌氧菌具有良好抗菌作用，对对G G菌作用略弱，对绿脓杆菌抗菌作用较弱菌作用略弱，对绿脓杆菌抗菌作用较弱n n抗菌谱与抗菌活性和第三代头孢菌素相仿抗菌谱与抗菌活性和第三代头孢