抗菌药物合理应用培训专题知识讲座培训课件

抗菌抗菌药药物合理物合理应应用培用培训训专题专题知知识讲识讲座座引言v19281928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为生，这一年被视为“抗生素元年抗生素元年”，开启抗，开启抗生素时代。生素时代。v19401940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素v二战期间二战期间 大规模应用大规模应用2抗菌药物合理应用培训专题知识讲座引言v从此结束了感染疾病控制的黑暗年代从此结束了感染疾病控制的黑暗年代v青霉素青霉素使外科使外科手术死亡率手术死亡率60%15%v相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素相继链霉素、金霉素、氯霉素、土霉素从放线菌和霉菌从放线菌和霉菌v200个（个（2008年）年）v较上个世纪人类平均寿命增加了近较上个世纪人类平均寿命增加了近20岁，岁，其中其中10岁归功于抗生素岁归功于抗生素3抗菌药物合理应用培训专题知识讲座引言v滥用的现状滥用的现状应用范围应用范围应用范围应用范围应用类型应用类型应用类型应用类型有疑问的应用有疑问的应用有疑问的应用有疑问的应用人类人类人类人类（50%50%）医院（医院（医院（医院（20%20%）社区（社区（社区（社区（80%80%）20-50%20-50%农业农业农业农业（50%50%）治疗（治疗（治疗（治疗（20%20%）预防或促生长（预防或促生长（预防或促生长（预防或促生长（80%80%）40-80%40-80%（BMJ 1998;317:609）4抗菌药物合理应用培训专题知识讲座引言v惩罚惩罚惩罚惩罚-不良反应不良反应不良反应不良反应 氯霉素灰婴综合征氯霉素灰婴综合征 链霉素耳聋链霉素耳聋 四环素牙齿发育异常四环素牙齿发育异常v惩罚惩罚惩罚惩罚-耐药的日益严重耐药的日益严重耐药的日益严重耐药的日益严重 耐青霉素的肺炎链球菌（耐青霉素的肺炎链球菌（PRSPPRSP）耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）及）及MRCNSMRCNS 超广谱超广谱b b-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLESBL）耐万古霉素的肠球菌（耐万古霉素的肠球菌（VREVRE）VR-MRSAVR-MRSA5抗菌药物合理应用培训专题知识讲座引言v抗菌药物滥用的后果抗菌药物滥用的后果医疗资源巨大浪费医疗资源巨大浪费耐药情况不断恶化耐药情况不断恶化二重感染危险增多二重感染危险增多不必要的不良反应发生不必要的不良反应发生 等等等等等等等等v多重耐药和泛耐药多重耐药和泛耐药v后抗生素时代后抗生素时代6抗菌药物合理应用培训专题知识讲座主要内容抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识抗菌药物基础知识1 1抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用基本原则2 23 3抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理4 4抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价抗菌药物应用合理性评价7抗菌药物合理应用培训专题知识讲座一、抗菌药物基础知识一、抗菌药物基础知识8抗菌药物合理应用培训专题知识讲座概念v抗生素抗生素v抗菌素抗菌素v抗菌药物抗菌药物v抗微生物制剂抗微生物制剂 抗生素抗生素抗生素抗生素抗抗抗抗菌菌菌菌素素素素抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物抗微抗微抗微抗微生物生物生物生物制剂制剂制剂制剂抗感染抗感染抗炎抗炎9抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物的临床应用v抗菌药物的应用目的抗菌药物的应用目的 预防，治疗预防，治疗预防，治疗预防，治疗v抗菌药物的品种选择抗菌药物的品种选择 经验性和目标性（针对性）经验性和目标性（针对性）经验性和目标性（针对性）经验性和目标性（针对性）v抗菌药物的使用方法抗菌药物的使用方法 局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉）单用与联合单用与联合单用与联合单用与联合v抗菌治疗的策略抗菌治疗的策略 序贯疗法序贯疗法序贯疗法序贯疗法 升阶梯与降阶梯治疗升阶梯与降阶梯治疗升阶梯与降阶梯治疗升阶梯与降阶梯治疗 轮换用药轮换用药轮换用药轮换用药10抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物的分类v按作用机制按作用机制11抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物的分类v杀菌剂杀菌剂 b b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素内酰胺类、万古霉素、喹诺酮、氨基糖苷、磷霉素v抑菌剂抑菌剂 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类v按抗菌谱按抗菌谱 窄谱窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B B12抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物的分类v按化学结构按化学结构b b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类）类、碳青霉烯类、单环类）氨基糖苷类氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类喹诺酮类喹诺酮类四环素类四环素类林可酰胺类林可酰胺类糖肽类糖肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类硝基咪唑类硝基咪唑类13抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物的分类v抗真菌药物抗真菌药物吡咯类（三唑类、咪唑类）吡咯类（三唑类、咪唑类）烯丙胺类（特比萘芬）烯丙胺类（特比萘芬）多烯类（两性霉素多烯类（两性霉素B B）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）14抗菌药物合理应用培训专题知识讲座细菌的耐药机制v天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）天然耐药（固有耐药）GG-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林v后天耐药后天耐药后天耐药后天耐药 染色体介导自发突变（染色体介导自发突变（1/101/106 61/101/108 8）质粒介导耐药基因转移质粒介导耐药基因转移v耐药基因表达形式耐药基因表达形式耐药基因表达形式耐药基因表达形式 产生灭活酶使药物失活，如产生灭活酶使药物失活，如b b-内酰胺酶内酰胺酶 靶位点的改变靶位点的改变 b b-内酰胺、万古内酰胺、万古 膜渗透性改变铜绿对膜渗透性改变铜绿对b b-内酰胺内酰胺 泵出机制喹诺酮泵出机制喹诺酮15抗菌药物合理应用培训专题知识讲座耐药菌株的增加v抗生素的选择压力筛选抗生素的选择压力筛选敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC et al.J Infect Dis,1986给予抗菌治疗后，给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的因为敏感菌株的相继死亡，突变相继死亡，突变菌株被选择出来菌株被选择出来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长16抗菌药物合理应用培训专题知识讲座耐药菌株的增加v交叉感染传播和扩散交叉感染传播和扩散特别是广谱抗生素选择压力大的病房特别是广谱抗生素选择压力大的病房特别是广谱抗生素选择压力大的病房特别是广谱抗生素选择压力大的病房通过医护人员的手，以及设备和空气等传播通过医护人员的手，以及设备和空气等传播通过医护人员的手，以及设备和空气等传播通过医护人员的手，以及设备和空气等传播ICUICU外科，医院外科，医院外科，医院外科，医院社区社区社区社区隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键17抗菌药物合理应用培训专题知识讲座常见病原体vG+球菌球菌葡萄球菌属葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MSSAMSSA，MRSAMRSA 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MSCNSMSCNS，MRCNSMRCNS链球菌属链球菌属 化脓链球菌（化脓链球菌（b b-溶血）溶血）草绿色链球菌（草绿色链球菌（a a-溶血）溶血）肺炎链球菌（双球菌）肺炎链球菌（双球菌）肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌18抗菌药物合理应用培训专题知识讲座常见病原体vG+杆菌杆菌无芽孢杆菌无芽孢杆菌 棒状杆菌白喉杆菌棒状杆菌白喉杆菌 李斯特菌李斯特菌有芽孢杆菌有芽孢杆菌 炭疽杆菌（需氧菌）炭疽杆菌（需氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）艰难梭菌（厌氧菌）19抗菌药物合理应用培训专题知识讲座常见病原体vG-杆菌杆菌肠杆菌科肠杆菌科 肠杆菌属：产气、阴沟肠杆菌属：产气、阴沟 埃希菌属：大肠埃希菌埃希菌属：大肠埃希菌 志贺菌属：痢疾杆菌志贺菌属：痢疾杆菌 克雷伯菌属：肺克、产酸克克雷伯菌属：肺克、产酸克 变形菌属：奇异变形杆菌变形菌属：奇异变形杆菌 沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌 沙雷菌属：沙雷菌属：其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属20抗菌药物合理应用培训专题知识讲座常见病原体vG-杆菌杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌嗜血杆菌属：流感、副流感嗜血杆菌军团菌属：嗜肺军团菌军团菌属：嗜肺军团菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌螺旋菌属：幽门螺旋菌螺旋菌属：幽门螺旋菌弧菌属：霍乱弧菌弧菌属：霍乱弧菌假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）不动杆菌不动杆菌产碱杆菌产碱杆菌21抗菌药物合理应用培训专题知识讲座常见病原体vG-球菌球菌淋病奈瑟菌（淋球菌）淋病奈瑟菌（淋球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）22抗菌药物合理应用培训专题知识讲座常见病原体v厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌23抗菌药物合理应用培训专题知识讲座二、抗菌药物临床应用基本原则二、抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用指导原则,200424抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物临床应用基本原则2.1 治疗应用基本原则治疗应用基本原则2.2 预防应用基本原则预防应用基本原则2.3 特殊病生理患者应用的基本原则特殊病生理患者应用的基本原则25抗菌药物合理应用培训专题知识讲座2.1 治疗应用基本原则治疗应用基本原则26抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征27抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则1.指征发热的原因发热的原因感染感染(细菌细菌/病毒等病毒等)炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收(手术手术)中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？感染的患者一定发热？答案：否答案：否.明确感染明确感染方有指征方有指征28抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则1.指征详细病史详细病史详细病史详细病史症状体征症状体征症状体征症状体征 体温体温体温体温 咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰咳嗽咳痰 腹痛腹痛腹痛腹痛 尿急尿频尿急尿频尿急尿频尿急尿频 血尿血尿血尿血尿影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 CTCT PETPET 超声超声超声超声实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查 血常规血常规血常规血常规 尿常规尿常规尿常规尿常规 CRPCRP ESRESR 涂片、培养涂片、培养涂片、培养涂片、培养 GG、GMGM试验试验试验试验感染综合分析判定存在感染综合分析判定存在感染29抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v理想状态理想状态必须在开始抗菌药物治疗前必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择根据培养和药敏结果选择v很难实现很难实现病情危重尽快给予治疗留标本培养病情危重尽快给予治疗留标本培养阴性结果或假阳性结果阴性结果或假阳性结果医生没有意识医生没有意识患者不配合患者不配合判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌判断最常见的最可能的致病菌30抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学明确病原学明确病原学选药有依据选药有依据 感染存在感染存在医院内感染医院内感染医院内感染医院内感染 住院住院住院住院4848小时后小时后小时后小时后 出院出院出院出院4848小时内小时内小时内小时内 细菌为主细菌为主细菌为主细菌为主 致病力弱致病力弱致病力弱致病力弱 耐药性强耐药性强耐药性强耐药性强社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）社区（医院外感染）细菌细菌细菌细菌/病毒病毒病毒病毒/支原体支原体支原体支原体 致病力强致病力强致病力强致病力强 通常不耐药通常不耐药通常不耐药通常不耐药31抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学 感染存在感染存在 是社区？还是院内？是社区？还是院内？感染部位感染部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤皮肤皮肤皮肤循环循环循环循环中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔32抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v呼吸道感染呼吸道感染上呼吸道感染上呼吸道感染：病毒为主病毒为主，通常无需抗感染治疗通常无需抗感染治疗社区获得性肺炎：肺炎球菌社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌/卡他莫卡他莫拉菌拉菌/支原体支原体/衣原体衣原体/军团菌军团菌/病毒病毒医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/MRSA/MRSA/不动杆不动杆菌菌/产产ESBLESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌33抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v皮肤软组织感染皮肤软组织感染疖疖/痈痈/丹毒丹毒:金葡菌金葡菌/化脓链球菌化脓链球菌坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属气单胞菌属气性坏疽气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌I I类切口手术后类切口手术后:G+:G+球菌（葡萄球菌、链球菌）球菌（葡萄球菌、链球菌）II II、IIIIII类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染染(结肠结肠/胆道胆道/阴道等阴道等)34抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v泌尿道感染泌尿道感染社区（非复杂性）：社区（非复杂性）：大肠杆菌大肠杆菌(90%)院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌脓肿：金葡菌、大肠杆菌35抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v中枢神经系统感染中枢神经系统感染年年龄龄致病菌致病菌首首选选方案方案备选备选方案方案15050岁岁肺炎球菌、肺炎球菌、脑脑膜炎球菌、膜炎球菌、产单产单核李斯特菌、革核李斯特菌、革兰兰阴性杆菌阴性杆菌万古霉素万古霉素+三代三代头孢头孢菌素菌素+氨氨苄苄西林西林万古霉素万古霉素+氨氨苄苄西林西林+氨曲南氨曲南万古霉素万古霉素+TMPco/+TMPco/美美罗罗培南培南36抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v循环系统（心内膜炎、败血症）循环系统（心内膜炎、败血症）医院外的感染性心内膜炎：医院外的感染性心内膜炎：草草绿绿色色链球菌链球菌/葡萄葡萄球菌球菌/肠球菌肠球菌人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科人工瓣膜的感染性心内膜炎：肠杆菌科/肠球菌肠球菌/金葡球菌（金葡球菌（MRSA/CNSMRSA/CNS）/念珠菌念珠菌化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌链球菌、肠杆菌风湿热：风湿热：A A族链球菌族链球菌败血症：败血症：血培养结果金标准血培养结果金标准37抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学v腹腔感染腹腔感染腹腔感染腹腔感染 腹膜炎腹膜炎 腹腔脓肿腹腔脓肿 胰腺炎胰腺炎 胆道感染胆道感染 阑尾炎阑尾炎需氧菌需氧菌需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属克雷伯杆菌属假单胞菌假单胞菌假单胞菌假单胞菌肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌链球菌链球菌链球菌链球菌65%65%25%25%20%20%15%15%15%15%10%10%脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌拟杆菌拟杆菌拟杆菌拟杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化链球菌消化球菌消化球菌消化球菌消化球菌梭杆菌梭杆菌梭杆菌梭杆菌80%80%30%30%65%65%25%25%15%15%20%20%腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、腹腔感染的特点：复杂的混合感染、GG-杆菌杆菌杆菌杆菌和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主和厌氧菌为主38抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则2.病原学有有的的放放矢矢39抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则3.药物选择vv根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择根据病原菌种类和药敏结果选择 经验性治疗病原体、部位经验性治疗病原体、部位 注意体外试验的局限性注意体外试验的局限性vv根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点根据作用特点和药代动力学特点 靶向性局部器官组织浓度靶向性局部器官组织浓度vv根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择根据患者病生理情况选择 肝功异常肝功异常 肾功异常肾功异常 老年人老年人 儿童儿童 妊娠妊娠 哺乳期哺乳期40抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则4.方案选择v给药途径给药途径给药途径给药途径 病情严重程度病情严重程度 生物利用度生物利用度v单次剂量和次数单次剂量和次数单次剂量和次数单次剂量和次数 病情严重程度病情严重程度 PK/PDPK/PD理论理论 特殊病生理特殊病生理v疗程的选择疗程的选择疗程的选择疗程的选择 注意评估疗效注意评估疗效 权衡利弊权衡利弊v联合用药联合用药联合用药联合用药41抗菌药物合理应用培训专题知识讲座治疗应用的基本原则4.方案选择v联合用药指征联合用药指征 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧）单一抗菌药物不能控制的严重感染（单一抗菌药物不能控制的严重感染（IEIE）联合用药可显著增加抗菌作用联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌铜绿、隐球菌)感染部位抗菌药物不易渗入感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎)较长期用药细菌易产生耐药（结核）较长期用药细菌易产生耐药（结核）42抗菌药物合理应用培训专题知识讲座2.2 预防应用基本原则预防应用基本原则43抗菌药物合理应用培训专题知识讲座内科、儿科预防用药v用于预防用于预防一种或两种一种或两种特定病原菌入侵体内引特定病原菌入侵体内引起的感染，起的感染，可能有效可能有效；如目的在于防止任何；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。细菌入侵，则往往无效。v预防在一段时间内发生的感染可能有效；长预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。期预防用药，常不能达到目的。44抗菌药物合理应用培训专题知识讲座内科、儿科预防用药v患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。本作培养同时，首先给予经验治疗。如：如：HIVHIV患者患者 移植患者移植患者45抗菌药物合理应用培训专题知识讲座内科、儿科预防用药v通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、迷、休克（除感染性）、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。46抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药v目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染（污染（污染（污染（IIIIIIII类）或污染（类）或污染（类）或污染（类）或污染（IIIIIIIIIIII类）手术后手术部位感染及术后类）手术后手术部位感染及术后类）手术后手术部位感染及术后类）手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。可能发生的全身性感染。可能发生的全身性感染。可能发生的全身性感染。v手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,SSIsurgical site infection,SSI）包）包）包）包括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染括手术切口和手术深部器官或腔隙的感染 切口浅部感染切口浅部感染 切口深部感染切口深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染（缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染）（缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染）47抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药vSSI发生率 19861986年年年年 19961996年美国年美国年美国年美国593344593344例手术，发生例手术，发生例手术，发生例手术，发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占次，占次，占2.62%2.62%。1997.101997.10 2001.9,2001.9,英国英国英国英国152152所医院报告了所医院报告了所医院报告了所医院报告了7473474734例手术例手术例手术例手术的的的的31513151例，占例，占例，占例，占4.22%4.22%。48抗菌药物合理应用培训专题知识讲座手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.949抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药v用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能用药依据手术野有否污染或污染可能v手术切口分类手术切口分类手术切口分类手术切口分类 清洁手术清洁手术：手术野为人体：手术野为人体无菌无菌无菌无菌部位，局部部位，局部无炎症无炎症无炎症无炎症、无无无无损伤损伤损伤损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。与外界相通的器官。清洁清洁-污染手术污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。放性骨折或创伤手术。污染手术污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。50抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药v清洁手术（清洁手术（清洁手术（清洁手术（I I I I类切口）类切口）类切口）类切口）v手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群 51抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药v清洁清洁清洁清洁-污染手术（污染手术（污染手术（污染手术（IIIIIIII类切口）类切口）类切口）类切口）v手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌手术部位涉及开放性腔道，存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。52抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药v污染手术（污染手术（污染手术（污染手术（IIIIIIIIIIII类切口）类切口）类切口）类切口）v此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物此类手术需预防用抗菌药物 v术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。53抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药药物选择手手手手术术名称名称名称名称抗菌抗菌抗菌抗菌药药物物物物选择选择颅脑颅脑手手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素；菌素；头孢头孢曲松曲松颈颈部外科（含甲状腺）手部外科（含甲状腺）手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素经经口咽部粘膜切口的大手口咽部粘膜切口的大手术术第一代第一代头孢头孢菌素，可加用甲硝菌素，可加用甲硝唑唑乳腺手乳腺手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素周周围围血管外科手血管外科手术术 第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素腹外疝手腹外疝手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素胃十二指胃十二指肠肠手手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素阑阑尾手尾手术术第二代第二代头孢头孢菌素或菌素或头孢噻肟头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑唑结结、直、直肠肠手手术术第二代第二代头孢头孢菌素或菌素或头孢头孢曲松或曲松或头孢噻肟头孢噻肟；可加用甲硝；可加用甲硝唑唑肝胆系肝胆系统统手手术术第二代第二代头孢头孢菌素，有反复感染史者可菌素，有反复感染史者可选头孢选头孢曲松或曲松或头孢哌酮头孢哌酮或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手胸外科手术术(食管、肺食管、肺)第一、二代第一、二代头孢头孢菌素，菌素，头孢头孢曲松曲松心心脏脏大血管手大血管手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素泌尿外科手泌尿外科手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素，菌素，环环丙沙星丙沙星一般骨科手一般骨科手术术第一代第一代头孢头孢菌素菌素应应用人工植入物的骨科手用人工植入物的骨科手术术(骨折内固定骨折内固定术术、脊柱融合脊柱融合术术、关、关节节置置换术换术)第一、二代第一、二代头孢头孢菌素，菌素，头孢头孢曲松曲松妇妇科手科手术术第一、二代第一、二代头孢头孢菌素或菌素或头孢头孢曲松或曲松或头孢噻肟头孢噻肟；涉及阴道；涉及阴道时时可加用甲硝可加用甲硝唑唑剖剖宫产宫产第一代第一代头孢头孢菌素（菌素（结结扎扎脐带脐带后后给药给药）54抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药药物选择vv类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。vv类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g1-2g；头孢拉定；头孢拉定；头孢拉定；头孢拉定 1-2g1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g1.5g；头孢曲松；头孢曲松；头孢曲松；头孢曲松 1-2g1-2g；甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 0.5g0.5g。vv对对对对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。染。必要时可联合使用。染。必要时可联合使用。染。必要时可联合使用。vv耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。素预防感染。素预防感染。素预防感染。55抗菌药物合理应用培训专题知识讲座外科手术预防用药给药方案v术前：切皮前术前：切皮前术前：切皮前术前：切皮前0.52h0.52h给药，给药，给药，给药，或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药或麻醉开始时给药v术中：术中：术中：术中：手术时间超过手术时间超过手术时间超过手术时间超过3 3小时，或失血量大（小时，或失血量大（小时，或失血量大（小时，或失血量大（1500 1500 mlml），可手术中给予第），可手术中给予第），可手术中给予第），可手术中给予第2 2剂剂剂剂v术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术术后：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后过程和手术结束后过程和手术结束后过程和手术结束后4 4小时，总的预防用药时间不超小时，总的预防用药时间不超小时，总的预防用药时间不超小时，总的预防用药时间不超过过过过2424小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至4848小时。小时。小时。小时。清洁手术清洁手术：时间较短：时间较短(2h)(5090ml/min5090ml/min；1050ml/min 1050ml/min；10ml/min10ml/min（140-年龄）年龄）标准体重标准体重72 Scr（mg/dL）（140-年龄）年龄）标准体重标准体重0.818 Scr（m mmol/L）62抗菌药物合理应用培训专题知识讲座老年患者应用v特点特点组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能）组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能）免疫功能也见减退免疫功能也见减退发生不良反应多见，但不典型发生不良反应多见，但不典型 v用药注意事项用药注意事项肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积估估算肌酐清除率，调整给药方案算肌酐清除率，调整给药方案易发生不良反易发生不良反选选用低毒用低毒杀杀菌菌剂剂抗菌抗菌药药物，物，毒毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测63抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物在新生儿患者中的应用抗菌药物在新生儿患者中的应用v药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长v主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药)及及及及经肾排泄的抗菌药经肾排泄的抗菌药经肾排泄的抗菌药经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素如氨基糖苷类、万古霉素)应应应应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测v不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类v不宜肌注给药不宜肌注给药不宜肌注给药不宜肌注给药v需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案(1(1(1(1个月内个月内个月内个月内)64抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌抗菌药药物物不良反不良反应应发发生机制生机制氯氯霉素霉素灰灰婴综婴综合征合征肝肝酶酶不足，不足，氯氯霉素与其霉素与其结结合减少，合减少，肾肾排泄功能排泄功能差，使血游离差，使血游离氯氯霉素霉素浓浓度升高度升高磺胺磺胺药药脑脑性核黄疸性核黄疸磺胺磺胺药药替代胆替代胆红红素与蛋白的素与蛋白的结结合位置合位置喹诺酮类喹诺酮类软软骨骨损损害害(动动物物)不明不明四四环环素素类类齿齿及骨骼及骨骼发发育不良，牙育不良，牙齿齿黄染黄染药药物与物与钙络钙络合沉合沉积积在牙在牙齿齿和骨骼中和骨骼中氨基糖苷氨基糖苷类类肾肾、耳毒性、耳毒性肾肾清除能力差，清除能力差，药药物物浓浓度个体差异大，致血度个体差异大，致血药药浓浓度升高度升高万古霉素万古霉素肾肾、耳毒性、耳毒性同氨基糖苷同氨基糖苷类类磺胺磺胺药药及及呋呋喃喃类类溶血性溶血性贫贫血血新生儿新生儿红细红细胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖-6-6-磷酸脱磷酸脱氢氢酶酶新生儿中可能发生的ADR65抗菌药物合理应用培训专题知识讲座FDA妊娠期妊娠期用药分类用药分类vA A类：在孕妇中进行的研究无危险性类：在孕妇中进行的研究无危险性vB B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，而人类研究无危险性或动物中有毒性，而人类研究无危险性vC C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊物的应用可能利大于弊vD D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大益可能大vX X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益66抗菌药物合理应用培训专题知识讲座 FDA FDA分类分类分类分类 抗微生物药抗微生物药抗微生物药抗微生物药 A.A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性 B.B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性 青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类青青青青霉霉霉霉素素素素类类类类 内内内内 酰酰酰酰 胺胺胺胺 酶酶酶酶 抑抑抑抑制剂制剂制剂制剂红霉素红霉素红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素 两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因 C.C.动动动动物物物物研研研研究究究究显显显显示示示示毒毒毒毒性性性性，人人人人体体体体研研研研究究究究资资资资料料料料不不不不充充充充分分分分，但但但但用用用用药药药药时时时时可可可可能能能能患患患患者者者者的受益大于危险性的受益大于危险性的受益大于危险性的受益大于危险性 氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑磺磺磺磺胺胺胺胺药药药药/甲甲甲甲氧苄啶氧苄啶氧苄啶氧苄啶氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平利福平利福平异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺 D.D.已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多可能受益多可能受益多 氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类四环素类四环素类 X.X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林利巴韦林利巴韦林利巴韦林 67抗菌药物合理应用培训专题知识讲座哺乳期患者应用v药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌，通常不超过哺乳期患者每日用，通常不超过哺乳期患者每日用药量的药量的1 1%（依据说明书）（依据说明书）v少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等氧苄啶、甲硝唑等v青霉素类、头孢菌素类等青霉素类、头孢菌素类等 内酰胺类和氨基糖苷类内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低等在乳汁中含量低v然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应在的影响，并可能出现不良反应v哺乳期患者应用任何抗菌药物时，哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳均宜暂停哺乳均宜暂停哺乳均宜暂停哺乳 68抗菌药物合理应用培训专题知识讲座三、抗菌药物临床应用的管理三、抗菌药物临床应用的管理69抗菌药物合理应用培训专题知识讲座重点：抗菌药物分级管理v2004年指导原则提出v2006年吉林大学已实行v200848和200938号文件再次强调70抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物分级管理v分级原则分级原则分级原则分级原则 非限制使用非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、副作：经临床长期应用证明安全、有效、副作用少，对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌用少，对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物。药物。限制使用限制使用：与非限制作用的抗菌药物相比较，在药物：与非限制作用的抗菌药物相比较，在药物疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为首选推荐使用的抗菌药物存在局限性，不宜作为首选推荐使用的抗菌药物 特殊使用特殊使用：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵的抗菌药物；药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵的抗菌药物；其它特殊需要限制使用的抗菌药物。其它特殊需要限制使用的抗菌药物。71抗菌药物合理应用培训专题知识讲座抗菌药物分级管理v分级管理办法分级管理办法分级管理办法分级管理办法 使用权限使用权限 非限制经治和住院医师以上非限制经治和住院医师以上 限制主治医师以上限制主治医师以上 特殊主任医师、科主任特殊主任医师、科主任 不得越权或超范围使用抗菌药物，临床需要时，应严不得越权或超范围使用抗菌药物，临床需要时，应严格履行越级审批手续，填写审批表格履行越级审批手续，填写审批表 特殊情况时，经治医师可越权用抗菌药物特殊情况时，经治医师可越权用抗菌药物1 1天天天天，病历中，病历中应及时记录使用原因分析，并尽快后补越级应及时记录使用原因分析，并尽快后补越级 临床上越级使用抗菌药物三次及以上时，须全科会诊临床上越级使用抗菌药物三次及以上时，须全科会诊或经医务科审批后方可执行或经医务科审批后方可执行（新的办法即将实施）（新的办法即将实施）72抗菌药物合理应用培训专题知识讲座200938号文件v外科手术外科手术I I类切口预防用药类切口预防用药v氟喹诺酮合理使用氟喹诺酮合理使用v分级管理分级管理v微生物耐药性监测微生物耐药性监测74抗菌药物合理应用培训专题知识讲座200938号文件v重点加强重点加强重点加强重点加强类切口手术预防用药的管理和控制类切口手术预防用药的管理和控制类切口手术预防用药的管理和控制类切口手术预防用药的管理和控制 类切口手术一般不预防使用抗菌药物类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间始与持续时间 给药方法要按照给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则有关有关规定，术前规定，术前0.5-20.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过术时间超过3 3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml1500ml，术中可给予第，术中可给予第二剂二剂 总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过2424小时，个别情况可延长小时，个别情况可延长至至4848小时小时。75抗菌药物合理应用培训专题知识讲座200938号文件v进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理经验性治疗仅限于经验性治疗仅限于肠道感染肠道感染、CAPCAP和和社区获得社区获得性泌尿系统感染性泌尿系统感染 其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物药监测结果选用该类药物严格控制严格控制严格控制严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选慎重遴选 76抗菌药物合理应用培训专题知识讲座200938号文件v严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度 vv“特殊使用特殊使用特殊使用特殊使用”类别：类别：类别：类别：（一）（一）四代头孢菌素四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）（二）碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他倍他米隆、比阿培南等；米隆、比阿培南等；（三）（三）多肽类与其他抗菌药物多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；宁、利奈唑胺等；（四）（四）抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B B含脂制剂等。含脂制剂等。77抗菌药物合理应用培训专题知识讲座200938号文件v加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 v建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制建立抗菌药物临床应用预警机制 （一）对主要目标细菌耐药率超过（一）对主要目标细菌耐药率超过30%30%的抗菌药物，应的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过（二）对主要目标细菌耐药率超过40%40%的抗菌药物，应的抗菌药物，应慎重经验用药。慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过（三）对主要目标细菌耐药率超过50%50%的抗菌药物，应的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过（四）对主要目标细菌耐药率超过75%75%的抗菌药物，应的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。测结果，再决定是否恢复其临床应用。78抗菌药物合理应用培训专题知识讲座四、抗菌药物应用合理性评价四、抗菌药物应用合理性评价79抗菌药物合理应用培训专题知识讲座遵循3R原则vv正确的病人（正确的病人（正确的病人（正确的病人（Right patientRight patient）vv正确的药物（正确的药物（正确的药物（正确的药物（Right antibioticRight antibiotic）vv正确的方案（正确的方案（正确的方案（正确的方案（Right planRight plan）无指征无指征无指征无指征“有益无害有益无害有益无害有益无害”不够谨慎，不够谨慎，不够谨慎，不够谨慎，滥选择起点过高选择起点过高选择起点过高选择起点过高“广谱安全广谱安全广谱安全广谱安全”思路不清，思路不清，思路不清，思路不清，乱剂量、次数剂量、次数剂量、次数剂量、次数“大剂量大剂量大剂量大剂量1 1次次次次/日日日日”无效易耐药，无效易耐药，无效易耐药，无效易耐药，差80抗菌药物合理应用培训专题知识讲座无指征用药v57Y/F,60kg,57Y/F,60kg,带状疱疹带状疱疹带状疱疹带状疱疹 氨曲南注射剂，氨曲南注射剂，氨曲南注射剂，氨曲南注射剂，1g1g，2/2/日，日，日，日，ivggtivggt （0.9%NS 100ml0.9%NS 100ml）v75Y/F75Y/F，46kg46kg，高血压、缺血性心脏病，高血压、缺血性心脏病，高血压、缺血性心脏病，高血压、缺血性心脏病 罗红霉素分散片，罗红霉素分散片，罗红霉素分散片，罗红霉素分散片，0.3g0.3g，1/1/日，日，日，日，po.po.，1616天天天天 尿常规异常，病程中无叙述尿常规异常，病程中无叙述尿常规异常，病程中无叙述尿常规异常，病程中无叙述81抗菌药物合理应用培训专题知识讲座药物选择不合理v6Y/F6Y/F