呼吸系统护理评估技术及症状护理课件

呼吸系统护理评估技术及症状护理 呼吸系统护理评估技术及症状护理 1学习目标理解 如何全面评估呼吸系统疾病患者(病史评估、身体评估、护理评估、护理诊断及措施、心理评估,)及患者临床表现和处理原则学习目标理解学习目标运用运用相关知识,学会评估要点,抓住重点体征及时做出正确评估及措施明确护士需关注的内容及估计发生的潜在危险学习目标运用12呼吸系统疾病常见症状常见症状的评估要点3主 要 内 容呼吸系统基础知识常见症状的护理诊断及措施412呼吸系统疾病常见症状常见症状的评估要点3主 要 内 容组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈功能:进行气体交换、并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能病因:以感染最常见,其他致病因素有大气污染、吸烟、创伤及肿瘤常见症状:咳嗽与咳痰、呼吸困难、咯血、胸痛呼吸系统知识回顾组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及【呼吸系统疾病常见症状】咳嗽与咳痰肺源性呼吸困难咯血胸痛【呼吸系统疾病常见症状】咳嗽与咳痰【一、咳嗽与咳痰护理评估】(一)病史1、有无气道、肺实质、胸膜疾病？2 2、有无受凉、气候变化、粉尘吸入？3 3、有无服用血管紧张素转换酶抑制剂？4 4、有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎？【一、咳嗽与咳痰护理评估】(一)病史 【咳嗽护理评估】干性或刺激性咳嗽 上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎慢性连续性咳嗽 慢性支气管炎、支气管扩张夜间咳嗽明显 左心衰竭、肺结核 犬吠样咳嗽 会厌、喉部疾患、气管受压或异物 金属音调咳嗽 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 嘶哑性咳嗽 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹 1 1、咳嗽的性质 疾病 【咳嗽护理评估】干性或刺激性咳嗽2、痰的颜色及性状 估计提示的疾病 大量黄脓痰 肺脓肿或支气管扩张(化脓性感染)粉红色泡沫痰 肺水肿 大量白色粘痰 COPD急性加重期 铁锈色痰 肺炎链球菌感染(大叶性肺炎)红棕色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌感染 果酱样痰 肺吸虫病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟痰量的减与增,是反应肺部炎症得到有效控制或感 染加重的客观指标。【咳痰护理评估】2、痰的颜色及性状 估计提示的疾病【护理评估】3、伴随症状 咳嗽伴呼吸困难 喉水肿、COPD、重症肺炎 肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血 支扩、肺结核、肺癌等。咳嗽伴大量脓性痰 常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。估计提示的疾病【护理评估】3、伴随症状 咳嗽伴呼吸困难 【咳嗽、咳痰患者身体评估】(二)身体评估1、一般状态:体温、血压、意识障碍2、体位与皮肤黏膜:紫绀、强迫体位3、胸部:呼吸音【咳嗽、咳痰患者身体评估】(二)身体评估【咳嗽、咳痰护理诊断】清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关【咳嗽、咳痰护理诊断】清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识【咳嗽、咳痰护理措施】1、环境及体位空气新鲜、安静,温湿度适宜。取高枕卧位或采取舒适坐位充分休息。2、饮食护理幸免甜、腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml,以利于痰液的排出。3、紧密观察:咳嗽、咳痰的特点,详细记录痰液的颜色、量、性质,注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。【咳嗽、咳痰护理措施】1、环境及体位空气新鲜、安静,温湿度【咳嗽、咳痰护理措施】4、促进排痰的护理(1)咳嗽功能锻炼:先行56次深而慢的呼吸,然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状,先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近,再迅速用力咳嗽将痰咳出(2)拍背排痰:每一肺叶叩击1至3分钟,每分钟120至180次(3)湿化气道:雾化吸入、饮水【咳嗽、咳痰护理措施】4、促进排痰的护理【咳嗽、咳痰患者护理措施】中医护理:针刺或指导患者按压:肺俞、内关、列缺、天突等穴。耳穴压豆:支气管、脾、肺、神门、肾、肾上腺等穴。【咳嗽、咳痰患者护理措施】中医护理:【咳嗽、咳痰患者心理评估】(三)心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽,尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者,常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等,影响生活和工作;痰中带血时病人可出现紧张,甚至恐惧。【咳嗽、咳痰患者心理评估】(三)心理-社会状况 【二、呼吸困难的护理评估】呼吸困难:表现为呼吸费力、端坐呼吸、发绀,伴有胸闷、气短,气促 肺源性呼吸困难:主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。【二、呼吸困难的护理评估】呼吸困难:表现为呼吸性质:急性、慢性诱因:询问病人有无慢性阻塞性肺病(COPDCOPD)、支气管哮喘等病史。有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻有无肺炎、肺结核、肺不张、肺梗、气胸及大量胸腔积液等病史【呼吸困难护理评估】性质:急性、慢性【呼吸困难护理评估】【呼吸困难按性质分:】按性质分 吸气性呼吸困难:上呼吸道狭窄,吸气时高调哮鸣音及三凹征;因喉、气管、大支气管狭窄或阻塞导致呼气性呼吸困难:下呼吸道支气管痉挛,出现呼气性哮鸣音;因肺泡弹性减弱、小支气管痉挛,如支气管哮喘、慢阻肺等;混合性呼吸困难:广泛肺部病变或肺组织受压,呼吸面积减少导致换气功能障碍。见于重症肺炎、大量胸腔积液等;【呼吸困难按性质分:】按性质分 吸气性呼吸困难:上呼吸道狭窄病人呼吸困难时的表现病人呼吸困难时的表现【呼吸困难按程度分级】按程度分 轻度:能与相同年龄的健康人同样的行走,但不能同样的登高或上台阶;中度:在平地不能与相同年龄的健康人同样的行走,但可按自己的速度行走或步行中需要不断休息;重度:说话、脱衣也感到呼吸困难,不能外出活动。【呼吸困难按程度分级】按程度分 轻度:能与相同年龄的健康人同神志:烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 见于肺性脑病、呼吸衰竭面容与表情:表情痛苦、鼻翼煽动、点头呼吸、口唇发绀 呼吸困难、缺氧胸部:桶状胸、双肺呼吸音动脉血气分析:判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度肺功能测定:了解肺功能障碍程度和类型。【呼吸困难护理评估】神志:烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷【呼吸困难护理评估】【动脉血气分析】护士需要注意的是:1、合理的采血部位,病人处于安静状态下的抗凝血2、严密隔绝空气,抽血后20分钟内马上送检3、计算氧浓度:吸氧浓度(%)=21+4氧流量(l/min)4、送检前,测量体温,与氧浓度一同记录着检验单上“血气分析中,一个不准确的结果关于病人比没有结果更糟糕！”【动脉血气分析】“血气分析中,一个不准确的结果关于病人比没有 选桡动脉穿刺时应先做Alle试验。目的:观察手部的血液供应,桡动脉与尺动脉之间的吻合情况 方法:护士用双手同时压迫病人的尺桡动脉后,嘱病人交替握拳和放松动作5-7次,至手掌部变苍白、然后松开对病人尺动脉的压迫,观察手掌若10秒内手掌颜色变正常,则是桡动脉穿刺的习惯证、选桡动脉穿刺时应先做Alle试验。目的:观察手部的温度会影响pH、PaCO2(二氧化碳分压)、PaO 2(动脉学氧分压)的测定值。患者体温37,每增加1,PaO 2 将增加7、2%,PaCO 2 增加4、4%,pH降低0、015体温37时,对pH和PaCO2 影响不明显,而对PaO 2 影响较显著。体温每降低1,PaO2 将降低7、2%。因此,必须在化验单上注明患者的实际体温！温度会影响pH、PaCO2(二氧化碳分压)、PaO 2(动 心理状况:呼吸困难加重时,病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失,可产生悲观、沮丧等心理【呼吸困难患者心理评估】心理状况:呼吸困难加重时,病人可出现焦虑、1、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2、活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。【呼吸困难护理诊断】【呼吸困难护理诊断】1、气体交换受损:(1)环境与体位(2)病情观察:呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果(3)氧疗护理缺氧严重而无二氧化碳潴留者,可用面罩给氧;缺氧伴二氧化碳潴留者,给予鼻导管或鼻塞法给氧。(4)用药护理 注意观察药物疗效和不良反应。2、活动无耐力休息与活动、呼吸训练【呼吸困难护理措施】【呼吸困难护理措施】呼吸困难突然发生急性肺栓塞、急性左心衰、气胸三凹征大气道狭窄呼吸的评估:呼吸频率关注卧位,当床头抬高超过30时,注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮肤损伤【护士需关注】【护士需关注】【三、咯血】喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳出者称为咯血。以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。【三、咯血】致病因素:肺结核、支气管扩张、肺脓肿 肺癌、肺梗死咯血颜色、量、咯血程度 痰中带血。小量咯血:出血量100ml/d中等量咯血:在100500ml/d大量咯血:一次出血量300ml或500ml/d鉴别咯血与呕血【咯血护理评估】致病因素:肺结核、支气管扩张、肺脓肿痰中带血。【咯血护理咯血先兆症状:咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。咯血窒息先兆:胸闷气促,唇甲发绀,面色苍白,冷汗淋漓,烦躁不安。咯血窒息:咯血中突然咯血中止,严重发绀,烦躁冷汗,喉头痰鸣音,呼吸微弱或停止,表情恐怖,张口瞪目,随之意识丧失。如不及时抢救,则特别快窒息死亡。【咯血护理评估】咯血先兆症状:咽痒、喉部作响、胸部发热、听诊水泡音。【咯1 1、恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2 2、有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。【咯血护理诊断】【咯血护理诊断】【咯血护理措施】(一)恐惧:大咯血病人异常紧张,嘱病人大咯血时不能屏气,以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。(二)有窒息的危险:(1)取患侧卧位或平卧位头偏向一侧(2)饮食:大咯血者暂禁食,小量咯血者宜进少量温凉流质饮食,保持大便通畅。【咯血护理措施】(一)恐惧:大咯血病人异常紧张,嘱病人大咯血【咯血护理措施】(3)病情观察 紧密观察病人咯血的量、次数及速度,定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息,马上报告医师协助抢救。(4)用药:使用垂体后叶素时要控制滴数,高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。剧烈咳嗽者,而肺功能不全者慎用止咳剂,以免抑制咳嗽反射,使血块不能咯出而发生窒息。【咯血护理措施】(3)病情观察 紧密观察病人咯血的量、次数咯血量、性质、速度的评估与记录,床旁备吸引装置紧密关注咯血窒息的先兆心理评估、消除恐惧护士需关注护士需关注【四、胸痛】是由于胸内脏器或胸壁组织病变累及壁胸膜引起的胸部疼痛。主要由胸部病变所致。【四、胸痛】1、病史:胸壁疾病 皮肤、肌肉、肋骨及肋间神经的炎症和损伤。呼吸系统疾病 胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病 心绞痛、心肌梗死、心包炎、神经官能症等。【胸痛护理评估】1、病史:【胸痛护理评估】感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！39