呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗ppt课件

呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗扬州洪泉医院急诊科陈国清呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗1呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗扬州洪泉医院 急诊科呼吸系统感呼吸系统感染性疾病：上呼吸道感染支气管炎AECOPD肺炎 （CAPHAPVAP吸入性肺炎）肺脓肿脓胸支扩并感染特殊感染 （结核、真菌、病毒、孢子等）呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗2呼吸系统感染性疾病：上呼吸道感染呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗上呼吸道感染l鼻、咽、喉以上部分的急性感染病毒（病毒（707080%80%）；）；怀疑流感早期疑流感早期进行咽行咽试纸进行病毒行病毒检测；细菌可直接或菌可直接或继发病毒感染之后（溶病毒感染之后（溶链、流感、肺、流感、肺链、葡萄球菌）、葡萄球菌）治治疗：早期：早期积极抗病毒治极抗病毒治疗；积极全身极全身对症症处理；合并理；合并细菌感染使用抗生素；菌感染使用抗生素；n抗生素使用指征：抗生素使用指征：血象高、中性高；有血象高、中性高；有脓性分泌物；疼痛症状明性分泌物；疼痛症状明显；有肺部基；有肺部基础性疾病；反复化性疾病；反复化脓性扁桃体性扁桃体发炎；咳黄色炎；咳黄色脓痰；持痰；持续高高热不退；不退；风湿病湿病变；合并淋巴；合并淋巴肿痛痛抗生素抗生素选择：针对G G+球菌有效球菌有效药物：青霉素、物：青霉素、红霉素霉素类、先、先锋一代、克林霉素、一代、克林霉素、喹诺酮类药物物呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗3上呼吸道感染鼻、咽、喉以上部分的急性感染呼吸系统感染性疾病与急性支气管炎n多由上呼吸感染蔓延而来，也可因理化因素导致。病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支（衣）原体。抗生素：大环内酯类、PG、第一代先锋、喹诺酮类。疗 程：5-10天呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗4急性支气管炎多由上呼吸感染蔓延而来，也可因理化因素导致。呼吸AECOPD抗感染治疗：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗5AECOPD抗感染治疗：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗5肺炎的临床诊断：l 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。l 2.发热。l 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。l 4.WBC10109/L或48h发生，排除入院时处潜伏期感染呼吸机相关性肺炎,VAP 气管插管4872小时后发生的肺炎吸入性肺炎（院内、院外）医疗相关性肺炎：最近90天内在急诊观察室留置2-3天；在疗养院或长期护理机构中生活；最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；在医院或门诊接受血液透析治疗。u按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎u按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗8肺炎的临床分类：按来源分：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗8社区获得性肺炎（CAP）病原体：细菌：-肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 -金葡菌、肠道G-杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌非典型病原体(AtypicalPathogens)：-肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒、流感病毒混合感染：-细菌与病毒、细菌与不典型病原体其他：真菌、结核杆菌、立克次体 -“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为主，但不典型病原体感染渐增多。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗9社区获得性肺炎（CAP）病原体：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗CAP抗菌治疗：青壮年，无基础疾病患者青壮年，无基础疾病患者常见病原体：常见病原体：肺炎肺炎链链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌为主主治疗抗生素治疗抗生素:青霉素青霉素类（青霉素、阿莫西林）（青霉素、阿莫西林）；多西多西环环素素(强强力霉素力霉素)；大大环环内内酯类酯类；一一、二代、二代头孢头孢菌素；菌素；呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类(如左氧氟沙星、如左氧氟沙星、环丙丙沙星、沙星、莫西莫西沙星沙星)呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗10CAP抗菌治疗：青壮年，无基础疾病患者呼吸系统感染性疾病与抗CAP抗菌治疗：老年人或有基础疾病患者老年人或有基础疾病患者常见病原体：常见病原体：肺炎肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰兰阴性杆菌、阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌治疗抗生素：治疗抗生素：第二代第二代头孢头孢菌素菌素（头孢呋辛、辛、头孢丙丙烯、头孢克洛）克洛）单用或用或联合大合大环内内酯类；内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶抑抑制制剂（阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维酸酸、氨氨苄西西林林/舒舒巴巴坦坦）单用用或或联联合大合大环环内内酯类酯类；呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗11CAP抗菌治疗：老年人或有基础疾病患者呼吸系统感染性疾病与抗CAP抗菌治疗：需要住院患者需要住院患者常见病原体：常见病原体：肺炎肺炎链链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括包括厌厌氧菌氧菌)、革革兰兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等治疗抗生素：治疗抗生素：第二代第二代头孢头孢菌素菌素单单用或用或联联合大合大环环内内酯类酯类；呼吸呼吸喹诺酮类喹诺酮类；内内酰酰胺胺类类/内内酰酰胺胺酶抑抑制制剂（阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维酸酸、氨氨苄西西林林/舒舒巴巴坦坦）单用用或或联联合大合大环环内内酯类酯类；头孢噻肟头孢噻肟或或头孢头孢曲松曲松单单用或用或联联合大合大环环内内酯类酯类呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗12CAP抗菌治疗：需要住院患者呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗12CAP抗菌治疗：无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素：头头孢孢噻噻肟肟或或头头孢孢曲曲松松联联合合大大环环内内酯类酯类；呼吸呼吸喹诺酮联合氨基糖苷合氨基糖苷类 内内酰酰胺胺类/内内酰酰胺胺酶抑制抑制剂 厄他培南厄他培南联合大合大环内内酯类无铜绿假单胞菌感染危险因素无铜绿假单胞菌感染危险因素：抗抗假假单孢菌菌活活性性的的 内内酰酰胺胺类抗抗生生素素（头孢他他啶、头孢吡吡肟、舒舒普普深深、泰泰能能、美美平平）联合合大大环内内酯类，必必要要时可可联合合氨基糖苷氨基糖苷类；抗抗假假单孢菌菌活活性性的的 内内酰酰胺胺类抗抗生生素素联合呼吸合呼吸喹诺酮类；呼吸呼吸喹诺酮联合氨基糖苷合氨基糖苷类重症患者重症患者常见病原体：常见病原体：肺炎肺炎链链球菌、需氧革球菌、需氧革兰兰阴性杆菌、嗜肺阴性杆菌、嗜肺军团军团杆菌、杆菌、肺炎支原体、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄金葡萄球菌、金黄金葡萄球菌呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗13CAP抗菌治疗：无铜绿假单胞菌感染危险因素：无铜绿假单胞菌感CAP特定细菌感染危险因素：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗14CAP特定细菌感染危险因素：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗14CAP特定状态下易感病原体呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗15CAP特定状态下易感病原体呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗15医院获得性肺炎（HAP）定义 -住院48小时后发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期。HAP发病率：住院患者住院患者5 51010占占ICUICU感染患者的感染患者的25%25%；VAPVAP占所有插管患者的占所有插管患者的9 927%27%；ICUICU住院患者发生率明显高于普通患者；住院患者发生率明显高于普通患者；机械通气患者的发生率比普通患者高机械通气患者的发生率比普通患者高6 62020倍；倍；常见的医院获得性感染疾病；常见的医院获得性感染疾病；住院死亡患者的死因中占住院死亡患者的死因中占15%15%；呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗16医院获得性肺炎（HAP）定义呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗16医院获得性肺炎（HAP）u核心病原体：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌n其它病原体：厌氧菌糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属嗜肺军团菌MRSA真菌呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗17医院获得性肺炎（HAP）核心病原体：其它病原体：呼吸系统感染HAP发病机理：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗18HAP发病机理：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗18HAPHCAPVAP多重耐药菌危险因素：u以前的90天内用过抗菌治疗u本次住院5天或5天以上u社区或该医院中的这个病房中抗生素耐药的发生率高u有HCAP的危险因素：以前的90天内有过2天的住院居住在护理院或长期疗养院中家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌u有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗19HAPHCAPVAP多重耐药菌危险因素：以前的90天内用早发、无MDR的HAPVAP的经验治疗致病菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌经验用药：头孢曲松呼吸喹诺酮类（左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星）氨苄西林/舒巴坦厄他培南呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗20早发、无MDR的HAPVAP的经验治疗致病菌：经验用药：呼迟发、有MDR的HAPVAP的经验治疗l致病菌l敏感菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌、抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌）lMDR病原菌：铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜肺军团菌u经验用药：抗假抗假单单胞菌胞菌头孢头孢菌素（菌素（头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢他他啶啶）抗假抗假单单胞菌碳青霉胞菌碳青霉烯类烯类（亚亚胺培南或美胺培南或美罗罗培南）培南）-内内酰酰胺胺类类/-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂（哌哌拉西拉西林林-他他唑唑巴坦）巴坦）联合合抗假抗假单单胞菌胞菌喹诺酮类喹诺酮类（环环丙沙星或左氟丙沙星或左氟沙星）沙星）氨基糖苷氨基糖苷类类（阿米卡星、（阿米卡星、庆庆大霉素或妥大霉素或妥布霉素）布霉素）联合合利奈利奈唑唑胺或万古霉素胺或万古霉素呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗21迟发、有MDR的HAPVAP的经验治疗致病菌经验用药：呼吸HAP抗生素使用选择与剂量：抗生素 剂量 用法抗假单胞菌头孢菌素：头孢吡肟 1-2g 每8-12小时1次 头孢他啶 2g 每8小时1次碳青霉烯类：亚胺培南 500mg 每6小时1次,或1g每8小时1次 美罗培南 1g 每8小时1次-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦 4.5g 每6小时1次氨基糖苷类：庆大霉素 7mg/kg/天 妥布霉素 7mg/kg/天 阿米卡星 20mg/kg/天抗假单胞菌喹诺酮类：左氟沙星 750mg 每天1次 环丙沙星 400mg 每8小时1次抗MRSA抗生素：万古霉素 15mg/kg 每12小时1次 利奈唑胺 600mg 每12小时1次呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗22HAP抗生素使用选择与剂量：吸入性肺炎l定义：-吸入性肺炎 系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。n流行病学：流行病学：因吸入因素引起肺炎占社区获得性肺炎的5%-15%，医院获得性肺炎的20%-30%,因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎,吸入性肺炎的病死率可达40%-60%,该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症，脑卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗23吸入性肺炎定义：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗23吸入性肺炎常见致病菌：CAP 特殊患者特殊患者 HCAP和和HAP （酗酒，糖尿病）酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌Sp链球菌 阴沟沙雷菌 其他革兰氏阴性杆菌呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗24吸入性肺炎常见致病菌：CAP 吸入性肺炎常见致病菌：G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占上述混合感染占 55%误区：误区：不能区分化学性或不能区分化学性或细细菌性炎症菌性炎症 不能准确判断病原菌不能准确判断病原菌 认为认为所有的所有的误误吸均吸均导导致致细细菌性肺炎菌性肺炎 认为认为只有目睹只有目睹误误吸吸发发生才能生才能诊诊断吸入性肺炎断吸入性肺炎提醒：提醒：患者的功能状患者的功能状态态越差，越差，厌厌氧菌感染的比例越大氧菌感染的比例越大，在合并肺在合并肺脓肿脓肿、坏死性肺炎中，、坏死性肺炎中，厌厌氧菌占氧菌占62%100%呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗25吸入性肺炎常见致病菌：G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌吸入性肺炎的治疗一般治疗：呼吸困难者应进行氧疗；目睹误吸时，尽量吸净上气道异物；尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物；吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。激素？抗菌治疗：一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿，必要是加用抗厌氧菌抗生素（头霉素、甲硝唑、克林霉素）。院内获得感染，考虑MDR细菌感染，使用抗生素参考HAP治疗。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗26吸入性肺炎的治疗一般治疗：抗菌治疗：呼吸系统感染性疾病与抗菌肺脓肿（脓胸）定义：-是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。u临床分类：吸入性肺脓肿：最多见，以口鼻咽部细菌吸入为主继发性肺脓肿：有基础性疾病（支扩、囊肿、空洞等），合并细菌感染血源性肺脓肿：经血行播散感染l脓胸：-一般由肺部感染扩散而致，感染原发病多为肺炎、肺脓疡、支扩并感染、结核等，少数由外伤、膈下脓肿、败血症等感染扩散所致。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗27肺脓肿（脓胸）定义：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗27肺脓肿（脓胸）治疗：病原菌：吸入性：以厌氧菌感染为主，G-杆菌（大肠埃希、肺炎克雷伯菌）继发性：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎为主血源性：多为化脓性葡萄球菌和链球菌感染经验治疗：首选首选青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。抗假单孢菌的抗假单孢菌的-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂可选用耐可选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。替考拉宁或利柰唑胺。治疗原则：积极引流排痰治疗、积极加强营养支持治疗，治疗原则：积极引流排痰治疗、积极加强营养支持治疗，联合使用抗生素，早期培养明确病原菌，足疗程治疗。联合使用抗生素，早期培养明确病原菌，足疗程治疗。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗28肺脓肿（脓胸）治疗：病原菌：经验治疗：治疗原则：积极引流排痰支扩并感染：定定义：-大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。u病理：病理：-受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。n结果：果：容易致容易致细细菌定植与气道重构。菌定植与气道重构。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗29支扩并感染：定义：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗29支扩并感染的治疗：一般治疗积极原发病治疗有效控制感染改善通气功能保持呼吸道畅通，积极清除呼吸道分泌物及时控制咯血必要时外科手术治疗抗菌治疗：致病菌：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。抗生素：抗生素：内酰胺类或内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，慢性患者可长期口服阿莫西林、大环内酯类或吸人氨基糖苷类呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗30支扩并感染的治疗：一般治疗抗菌治疗：呼吸系统感染性疾病与抗菌呼吸系统感染性疾病治疗经验治疗：医学知识：（基础、临床、药理、微生物、影像等）指南：（病原菌、抗生素、诊断、治疗）流行病学：（疾病的流行、传染源、传播途径、易感因素）临床实践：（习惯用药）目标治疗：医学知识：（基础、临床、药理、微生物、影像等）指南：（病原菌、抗生素、诊断、治疗）流行病学：（传染源、传播途径、易感因素）微生物培养：（微生物培养、药敏试验、微生物检测）临床治疗：（目标用药）呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗31呼吸系统感染性疾病治疗经验治疗：目标治疗：呼吸系统感染性疾病经验治疗：抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓物和可选药物，此即所谓“经验性治疗经验性治疗”。-戴自英实用抗菌药物学1992不是个人不是个人经验经验或用或用药习惯药习惯基本参考依据基本参考依据病原菌的分布病原菌的分布频频率率；某某类类病原菌感染的危病原菌感染的危险险因素因素；当地当地药药敏敏资资料料指南推荐指南推荐早早 期：期：CAP 4h；严严重重脓脓毒症毒症 1h抗菌抗菌谱谱：覆盖足：覆盖足够够而恰当而恰当；关关键键是病原体是病原体评评估估给药给药方案：关方案：关键键是是药药理学知理学知识识特特别别是是PK/PD理理论论呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗32经验治疗：抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发目标（靶向）治疗：靶向治疗：诊断确定的特定病原诊断确定的特定病原体；体；特定、高特定、高选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。感染性疾病治疗最高境界；是医务人员追求的最高目标；是感染性疾病治疗最有效的手段；受医院条件的限制，具体实施操作困难；细菌培养会有一定的滞后性、误导性临床实践和追求目标：临床实践和追求目标：经验性治疗与靶向治疗的结合和统经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。一。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗33目标（靶向）治疗：靶向治疗：临床实践和追求目标：经验性治疗与从经验治疗到目标治疗责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱抗生素微生物微生物检测真阴性性 停停药治治疗反反应很好很好 短程治疗其他其他参考指考指标 CPIS CPIS PCT PCT呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗34从经验治疗到目标治疗责任病原体诊断明确呼吸系统感染性疾病与抗目标治疗的关键-病原学诊断病原菌的获得可通过无创或有创手段，通过直接涂片染色显微镜下观测或培养的手段获得，亦可通过病理检查确定。痰涂片：痰涂片：直接进行涂片，并行G染色（抗酸染色）确定病原菌，主要是区别G阳（阴）性菌、球（杆），早期指导临床用药咽咽试纸：主要用于上呼吸道病毒感染的检测，白喉（真菌）等特殊感染痰培养痰培养：取得深部、合格痰，进行培养，直接指导用药肺泡灌洗液：肺泡灌洗液：取得深部痰进行涂片、培养、病理检查肺活肺活检组织：可进行培养、病理检查胸胸 水：水：进行涂片、培养、病理检查呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗35目标治疗的关键-病原学诊断病原菌的获得可通过无创或有创手段病原学诊断病原学诊断的作用：明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药肺炎病原学诊断的难点标本的采集：除结核分枝杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗36病原学诊断病原学诊断的作用：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗36病原学诊断的方法选择：u门诊治疗者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行。u住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（抗生素使用前）。u凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，并行涂片及病理检查，怀疑感染者必做培养。p侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下患者：经验经验性治性治疗疗无效或病情仍然无效或病情仍然进进展者，展者，怀怀疑特殊病原体感染，而采用常疑特殊病原体感染，而采用常规规方法无法明确致病原方法无法明确致病原免疫抑制宿主免疫抑制宿主经经抗菌抗菌药药物治物治疗疗无效无效时时。需要与非感染性肺部浸需要与非感染性肺部浸润润性病性病变鉴别诊变鉴别诊断者。断者。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗37病原学诊断的方法选择：门诊治疗者不必普遍进行病原学检查，只有痰涂片：合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含鳞状上皮细胞25/低倍,或二者比例1:2.5 合格的痰标本才能行痰培养检测不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗38痰涂片：合格标本呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗38诱导痰：n超声雾化吸入高渗盐水诱导咳出痰液进行检测操作方法：诱导前10分钟吸入沙丁胺醇400ug；清水漱口、擤鼻；3%的高渗盐水雾化吸入15分钟，咳痰至培养皿；若无痰或量不足时可用4%、5%的高渗盐水雾化7分钟；痰液称重，加4倍的DTT充分混合，37水浴10分钟，离心计数，涂片、染色。u适适应症与禁忌症：症与禁忌症：重症哮喘患者不宜用；使用前准备好抢救用品。适宜于痰干，不宜咳出者。老年、体弱患者不宜。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗39诱导痰：超声雾化吸入高渗盐水诱导咳出痰液进行检测呼吸系统感染支气管肺泡灌洗（BAL）：n经纤支镜行肺泡灌洗（BAL）将纤支镜的镜头楔入受感染支气管；注入无菌生理盐水20ml；吸入、收集灌洗液，反复多次，收集4070ml；灌洗液离心、涂片、染色、培养。u适应症与禁忌症：取得深部标本，明确条件致病菌的有效手段；不适宜于一般细菌感染的诊断。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗40支气管肺泡灌洗（BAL）：经纤支镜行肺泡灌洗（BAL）呼吸系防污染毛刷（PSB）n经纤支镜行防污染毛刷取样（PSB）。u适应症与禁忌症同支气管肺泡灌洗，但更能采集到有效标本，提高病原菌的检测。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗41防污染毛刷（PSB）经纤支镜行防污染毛刷取样（PSB）。呼吸肺部感染炎性标记物检测：uC-反应蛋白（CRP）：细菌感染时明显升高；炎症反应的标记物；监测感染严重程度的良好指标；监测感染转归的良好指标u血沉（ESR）：同C-反应蛋白u降钙素原（PCT）:区别病毒、细菌感染的良好指标；区别病毒、细菌感染的良好指标；是区别局部感染和全身感染的良好指标；是区别局部感染和全身感染的良好指标；是反应细菌感染严重程度的良好指标；是反应细菌感染严重程度的良好指标；是监测感染转归、预后的良好指标是监测感染转归、预后的良好指标u白细胞介素-6（IL-6）:与重症感染密切相关；与疾病预后相关；升高是预后不良的表现PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关便于便于对于感染程度及器官机能障碍对于感染程度及器官机能障碍严重性进行准确的判断严重性进行准确的判断呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗42肺部感染炎性标记物检测：C-反应蛋白（CRP）：PCT血中浓肺部感染免疫学检测：n检测方法：n特异性抗体检测：适宜与病程中后期，或用于追溯诊断，不适合早期诊断。n微生物抗原检测：检测快速、特异，感染初期即可查到抗原，适合早期诊断。n细菌毒素与代谢产物检测：直接（间接）凝集试验、补体结合试验、中和试验、对流电泳、酶联免疫吸附、放射免疫、特异核酸扩增技术（PCR）。检测项目：呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗43肺部感染免疫学检测：检测方法：检测项目：呼吸系统感染性疾病与进行广泛诊断试验的临床指征指征指征 血培养血培养痰培养痰培养军团菌菌尿抗原尿抗原检测肺炎肺炎链球菌球菌尿抗原尿抗原检测其他其他入住重症监护病房 门诊抗菌治疗失败空洞浸润白细胞减少频繁酗酒慢性严重肝病严重阻塞性/结构性肺病无脾近期旅游史胸腔积液军团菌尿抗原检测阳性 肺炎链球菌尿抗原检测阳性 呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗44进行广泛诊断试验的临床指征指征 血培养痰培养军团菌肺炎链球菌检测结果诊断意义的判断:确定血或胸液培养到病原菌。经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+）,BALF标本104 cfu/ml（+-+），PSB或防污染BALF标本103cfu/ml（+）。呼吸道标本培养到嗜肺军团菌。血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128、肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64、肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32。嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性。血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗45检测结果诊断意义的判断:确定血或胸液培养到病原菌。呼吸系统感检测结果诊断意义的判断:有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)。合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。3d内多次培养到相同细菌。血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)。血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗46检测结果诊断意义的判断:有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生检测结果诊断意义的判断:无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)痰培养为多种病原菌少量(+)生长不符合确定和有意义中的任何1项。呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗47检测结果诊断意义的判断:无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌抗感染治疗评价指标SIRS的诊断指标器官感染的相应表现肺炎的评价还包括：意意识识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应顺应性等，影像学改善常常性等，影像学改善常常较迟较迟，不能作不能作为为主要参考指主要参考指标标发热是重要指标，但不要看成唯一指标实验室检测：血常血常规（白（白细胞、中性粒）、胞、中性粒）、ESRESR、CRPCRP、PCTPCT、痰涂片、微生物培养、抗体、痰涂片、微生物培养、抗体测定定等等影像影像检查：胸片、胸片、CTCT（相（相对滞后，不能作滞后，不能作为停用抗生素的依据，但在疾病停用抗生素的依据，但在疾病进展期可判断疾展期可判断疾病的病的进展情况（好展情况（好转、恶化）化）呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗48抗感染治疗评价指标SIRS的诊断指标器官感染的相应表现呼吸 谢谢关注！感谢聆听！呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗49 呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗49