抗菌药中易被忽视的毒副作用资料课件

抗菌药中易被忽视的毒副作用抗菌药中易被忽视的毒副作用 上海上海 华山医院华山医院抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重l青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）l甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）l耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）l万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）l产超广谱产超广谱内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）G-G-杆菌杆菌 l泛耐药泛耐药G-G-杆菌杆菌 MRSA产产ESBLs菌大问题菌大问题l中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻l导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类E.coli/ELBLs铜绿假单胞铜绿假单胞/亚胺培南耐药亚胺培南耐药非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725116061509334.80%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20011461 1632 1215 11711369 16612028 302832733905 5248革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数株数株数)非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌(株数株数株数株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.2002;3(3)近年来，在国内某些大城市的教学近年来，在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株，被称为泛耐药菌（菌株，被称为泛耐药菌（PDR），主），主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌。这些菌株约占同类菌中的株约占同类菌中的0.35泛耐药菌（泛耐药菌（PDR）概念概念l全世界对全世界对PDR等概念至今尚无统一的定等概念至今尚无统一的定义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株义。通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌（称为多重耐药菌（MDR）l有的专家则定义为：对第三、四代头孢、有的专家则定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂的复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为一类呈敏感的菌株称为MDRl对上述五类抗菌药物全部耐药的称为对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDRl对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（则称为极耐药菌株（XDR）PDR一旦引起严重感染，有一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗药提高抗菌效果的办法治疗某些由某些由PDR所致感染的预后所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题已成为临床治疗上的难题卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原则指导原则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗列为医疗机构医疗质量管理质量管理年的重年的重要内容要内容建立和加强了全国性的建立和加强了全国性的细菌耐药监测网细菌耐药监测网，及时公布药敏，及时公布药敏资料提供临床参考资料提供临床参考通过通过“抗菌药物抗菌药物临床应用监测中心临床应用监测中心”严格考核医疗机构严格考核医疗机构相关工作相关工作组织专家编写统一的合理用药组织专家编写统一的合理用药教材教材，对临床医师、临床，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训药师进行全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法处方管理办法（试行）（试行）等相关文件等相关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200938号文件，进一步加强抗菌药号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理物临床应用的管理感染变化G-肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G增加增加 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 指导原则的基本内容指导原则的基本内容l抗菌药的抗菌药的适应证适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）l针对针对病原病原选择选择疗效好、安全的品种疗效好、安全的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种l科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药l特殊特殊（生理、病理状态）人群的用药（生理、病理状态）人群的用药l落实落实药事管理药事管理措施措施5.强调有效的行政管理强调有效的行政管理非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 卫生部卫生部 2009 38号文件号文件以严格控制以严格控制类切口手术预防用药类切口手术预防用药为重点，进一为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格严格控制氟喹诺酮类控制氟喹诺酮类药物临床应用药物临床应用严格执行抗菌药物严格执行抗菌药物分级管理分级管理制度制度加强临床微生物检测与细菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测耐药监测工作，建工作，建立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制一一.外科预防用药外科预防用药一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况一般不用药特定情况可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）高龄、免疫缺陷）清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术清洁手术针对切口感染清洁手术针对切口感染 针对性规范用药针对性规范用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 外科预防用药给药方法外科预防用药给药方法卫生部卫生部指导原则指导原则上海上海实施细则实施细则术前给药时间术前给药时间疗程疗程清洁手术清洁手术3小时小时（或失血（或失血1500ml）清洁污染手术清洁污染手术污染手术污染手术严重污染、感染严重污染、感染预防用药附表预防用药附表0.52小时小时单剂单剂2剂剂24h（48h内）内）48h治疗用药治疗用药无无0.51小时小时同前同前同前同前同前同前同前同前同前同前有有常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑甲硝唑心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢头孢曲松曲松周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物的骨科手术（骨应用植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、折内固定术、脊柱融合术、关节置换术关节置换术）第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，曲松曲松一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，曲松曲松常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素肝胆手术肝胆手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，哌酮，选头孢曲松，哌酮，哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢噻肟噻肟,曲松曲松甲甲硝唑硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第一、第一、二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇科手术妇科手术剖腹产剖腹产第一、第一、二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或或噻噻肟肟;甲硝唑甲硝唑(涉及阴道涉及阴道)第一代头孢菌素第一代头孢菌素(结扎脐带后给药结扎脐带后给药)注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林,氨曲南;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。围手术期预防用药围手术期预防用药l大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:l术前（术前（224小时）给药，其手术感染率小时）给药，其手术感染率为为3.8l术后（术后（324小时）、术中（开始手术小时）、术中（开始手术03小时）给药的手术感染率分别为小时）给药的手术感染率分别为3.3和和1.4l而术前而术前2小时内给药的感染率仅为小时内给药的感染率仅为0.6l反映术前反映术前2小时内给药的预防效果最好，小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的规范因此作为围手术期预防用药的规范严格按照抗菌药物分级管理制度规定严格按照抗菌药物分级管理制度规定加强抗菌药物临床应用的管理加强抗菌药物临床应用的管理“特殊使用特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。任职资格的医师开具处方。第四代头孢菌素第四代头孢菌素;头孢吡肟头孢吡肟;碳青霉素烯类抗菌药物碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南亚胺培南/西司他丁、美洛培西司他丁、美洛培南南;糖肽类与糖肽类与噁唑酮类抗菌抗菌药物物;万古万古霉素、去甲万古素、去甲万古霉素、替考拉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈、多粘菌素、利奈唑烷;抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂含脂制剂。制剂。二二.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用床应用床应用床应用指征指征指征指征，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用品种数量品种数量品种数量品种数量经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染和和和和社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏药敏药敏药敏试验试验试验试验结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药监测结果监测结果监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物选用该类药物选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题氟喹诺酮类q广谱：广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原胞内病原q杀菌剂，抗生素后续作用杀菌剂，抗生素后续作用(PAE),浓度依赖浓度依赖q口服生物利用度较高，分布广口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强胞内穿透力强q作用于作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药氟喹诺酮类药物的适应证氟喹诺酮类药物的适应证G菌感染菌感染肺炎球菌、化脓性链球菌感染肺炎球菌、化脓性链球菌感染胞内感染胞内感染(某些）厌氧菌感染某些）厌氧菌感染适应证适应证l泌尿生殖系感染泌尿生殖系感染尿感、细菌性前列腺炎、淋病、非淋尿道炎、宫尿感、细菌性前列腺炎、淋病、非淋尿道炎、宫颈炎颈炎l呼吸道感染呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染链球菌急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎链球菌急性咽炎、扁桃体炎、中耳炎CAPl伤寒沙门菌感染伤寒沙门菌感染l志贺菌属肠道感染志贺菌属肠道感染适应证适应证l腹腔、胆道、盆腔感染：需加甲硝唑抗厌腹腔、胆道、盆腔感染：需加甲硝唑抗厌氧菌药氧菌药lMSSl联合用药治疗耐药结核和其他分枝杆菌感联合用药治疗耐药结核和其他分枝杆菌感染（二线药）染（二线药）作作 用用 机机 制制l抑制细菌抑制细菌DNA旋转酶旋转酶l小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染并绿脓杆菌感染l孕妇忌用孕妇忌用l授乳妇女停止授乳授乳妇女停止授乳氟喹诺类品种比较GG血浓度血浓度不良不良交互交互给药给药反应反应作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸 培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌 环丙环丙+2.6有有口注口注药药 动动 学学 参参 数数新氟喹诺酮洛美沙星洛美沙星Lomefloxacinq广谱、口服吸收好广谱、口服吸收好qT1/2b b7hq交互作用少交互作用少,光敏反应光敏反应氟罗沙星氟罗沙星Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/2b b10-13hq不良反应较多不良反应较多(0.4)罗氟沙星罗氟沙星Rufloxacinq广谱，广谱，对绿脓差对绿脓差qT1/2b b35h新氟喹诺酮妥舒沙星妥舒沙星Tosufloxacinq对对G+菌菌(包括包括MRSA)厌氧菌厌氧菌(包括脆弱类杆包括脆弱类杆)q对对G相当于环丙相当于环丙q血药浓度低血药浓度低，T1/2b b3h司帕沙星司帕沙星Sparfloxacinq类似妥舒类似妥舒q对胞内菌对胞内菌(军团菌、衣原体等军团菌、衣原体等)作用好作用好qT1/2b b18-20hq光敏反应多光敏反应多新新 品品 种种l对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星曲伐沙星frofafloxacin加替沙星加替沙星gatifloxacinl对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出突出莫西沙星莫西沙星moxifloxacin吉米沙星吉米沙星gemifloxacinDu6859a新新 品品 种种l对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星曲伐沙星frofafloxacin加替沙星加替沙星gatifloxacinl对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出突出莫西沙星莫西沙星moxifloxacin吉米沙星吉米沙星gemifloxacinDu6859a氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶 IVIV(parCparC,parEparE)拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶 II(II(gyrAgyrA,gyrBgyrB)莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮不良反应不良反应喹诺酮(%)危险人群严重肝损伤曲伐(0.006%)严重CNS左氧：意识错乱(0.026%)氟罗：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制剂QT间期延长司帕(9-28ms)格帕(10ms)莫西(6ms)左氧(3ms)加替(2.9ms)合用可延长QT药或CYP450抑制剂低/高血糖加替，左氧合用口服降糖药CYP450抑制依诺环丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西喹诺酮不良反应不良反应 Van Bambeke F,et al.Clin Microbiol Infect 2005;11:256-280三三.严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度l按照按照指导原则指导原则中中“非限制使用非限制使用”、“限制使用限制使用”和和“特殊使用特殊使用”的分级管理原则，建立健全分级管理制度，的分级管理原则，建立健全分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限明确各级医师使用抗菌药物的处方权限l根据具体情况可增加根据具体情况可增加“特殊使用特殊使用”类别抗菌药物品种类别抗菌药物品种l“特殊使用特殊使用”抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗菌药须经由药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用用l医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核医师在临床使用时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过量不得超过1日用量，并做好相关病历记录日用量，并做好相关病历记录“特殊使用特殊使用”l四代头孢四代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；l碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、西司他丁、美罗培南、帕尼培南帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；倍他米隆、比阿培南等；l多肽类与其他抗菌药物多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；l抗真菌药物抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素射剂），两性霉素B含脂制剂等含脂制剂等四四.加强加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作临床微生物检验与细菌耐药监测工作 建立抗菌药应用预警机制建立抗菌药应用预警机制按照按照指导原则指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作耐药监测工作三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施药预警机制，并采取相应的干预措施干预措施干预措施l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员应及时将预警信息通报本机构医务人员l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应慎重经验用药应慎重经验用药l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用应参照药敏试验结果选用l对主要目标细菌耐药率超过对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。1.指导原则指导原则特点特点强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 内科预防用药适应证内科预防用药适应证l一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效l一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效l原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗养同时经验治疗预防用药预防用药风湿热复发风湿热复发 流脑流脑结核病结核病新生儿淋新生儿淋菌、衣原菌、衣原体眼炎体眼炎卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染百日咳百日咳新生儿新生儿B溶溶血链血链疟疾疟疾甲、乙型流甲、乙型流感流行易感感流行易感者者器官移植器官移植防乙肝防乙肝HIV母婴传母婴传播播HIV接触者接触者上海上海实施细则实施细则 2.尽早查明致病原针对用药尽早查明致病原针对用药l规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类l危重感染先经验用药危重感染先经验用药正确收集临床标本正确收集临床标本用药前收标本，提高阳性率用药前收标本，提高阳性率及时正确收标本，避免正常菌群污染及时正确收标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验特殊培养，特殊试验涂片染色涂片染色密切与临床联系密切与临床联系人体不同部位的主要正常菌群人体不同部位的主要正常菌群部位部位主要微生物主要微生物l皮肤皮肤葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌口腔口腔表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔鼻咽腔葡萄球菌属、葡萄球菌属、型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌菌等菌等等菌等眼眼结膜结膜葡萄球菌、结膜干燥杆菌等葡萄球菌、结膜干燥杆菌等外耳道外耳道葡萄球菌、类白喉杆菌等葡萄球菌、类白喉杆菌等肠道肠道大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等风杆菌、脆弱类杆菌等前尿道前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等阴道阴道乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等血培养血培养畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉间隔抽血间隔抽血2-3次次抽血量足抽血量足成人成人10ml以上以上床边直接接种床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养血培养血培养1-2天天后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色痰培养痰培养清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌直接涂片直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检2.尽早查明致病原针对用药尽早查明致病原针对用药l规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价l根据临床特点判断病原种类根据临床特点判断病原种类l危重感染先经验用药危重感染先经验用药依据临床特点判断制病原依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光绿脓杆菌绿脓杆菌织坏死明显恶臭织坏死明显恶臭厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎非入侵性肠炎革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫烫，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑红疹毒素（链）红斑炭疽毒素炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮大疱型天疱疮中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻三代头孢（头孢噻青甲硝唑青甲硝唑器官感染器官感染肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属甲硝唑甲硝唑术后、创伤后术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑三代头孢苯唑三代头孢万古三代头孢万古三代头孢脑膜炎脑膜炎新生儿新生儿(50岁或岁或肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯氨苄西林头氨苄西林头MER酒精中酒精中特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢地塞米松地塞米松毒或衰竭毒或衰竭曲松地塞米松曲松地塞米松细胞免疫受损细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶伤后、术后伤后、术后肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液万古万古(明确为明确为MRSA)MER漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大头孢他啶头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑室脑膜炎脑室脑膜炎表葡菌、金葡菌、大肠表葡菌、金葡菌、大肠儿童：万古头孢儿童：万古头孢（脑室腹（脑室腹杆菌、少见白喉杆杆菌、少见白喉杆噻肟或头孢曲松噻肟或头孢曲松腔分流术感染）腔分流术感染）菌、痤疮丙酸杆菌菌、痤疮丙酸杆菌成人：万古利福平成人：万古利福平CSF阳球球菌阳球球菌肺炎球菌肺炎球菌万古（头孢万古（头孢噻肟或头孢曲噻肟或头孢曲松）松）地塞米松地塞米松染染阴性球菌阴性球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌青、氯（青霉素过敏者）青、氯（青霉素过敏者）色：色：阳性杆菌阳性杆菌单核细胞增多性单核细胞增多性氨苄西林庆大氨苄西林庆大李斯特菌李斯特菌阴性杆菌阴性杆菌流感杆菌、大肠杆流感杆菌、大肠杆头孢他啶庆大头孢他啶庆大菌、绿脓杆菌菌、绿脓杆菌慢性脑膜炎慢性脑膜炎CSF培养阳性培养阳性肺炎球菌肺炎球菌青青症状症状CSF中淋中淋结核杆菌、隐球结核杆菌、隐球病原菌而定，不急于行经验治疗病原菌而定，不急于行经验治疗巴细胞增多巴细胞增多4W菌、肿瘤、致病菌、肿瘤、致病菌不明（菌不明（34）HIV感染者感染者50岁：隐球菌、抗岁：隐球菌、抗病原菌而定病原菌而定酸杆菌、梅毒、酸杆菌、梅毒、HIV化脓性脑膜炎、单核化脓性脑膜炎、单核细胞增多性李斯特菌细胞增多性李斯特菌“理想理想”品种品种l抗菌作用独特抗菌作用独特l在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高l对患者安全对患者安全抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑酮、利奈唑酮、奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀产产ESBLsG-菌菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂耐庆大耐庆大G-菌菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类特美汀、舒普深、氟喹诺酮类组织浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔 大大多药物可入，除包裹积液或脓稠 抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC CSFMIC CSF浓度浓度MIC MIC 氯氯青青链链苄星青苄星青SD氨苄氨苄庆大庆大林可林可TMP哌拉西林哌拉西林妥布妥布克林克林美洛西林美洛西林曲松曲松红红克拉克拉拉氧头孢拉氧头孢他定他定苯唑苯唑阿奇阿奇吡嗪酰胺吡嗪酰胺唑唑肟肟酮康唑酮康唑多粘多粘INH噻肟噻肟（0.8/d）伊伊曲康唑曲康唑利福平利福平呋新呋新两性两性B乙胺丁醇乙胺丁醇西丁西丁乙硫异烟胺乙硫异烟胺氨曲南氨曲南氟康唑氟康唑美罗培南美罗培南5FC四四甲硝唑甲硝唑氧氟沙星氧氟沙星阿昔洛韦阿昔洛韦环丙环丙培氟培氟阿米卡星阿米卡星万古万古药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种氨基青霉素氨苄氨苄阿莫阿莫金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠相似相似相似相似流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌稍强稍强肠球、沙门肠球、沙门强强2倍倍杀菌作用杀菌作用稍强、快稍强、快峰浓度峰浓度(0.5)510生物利用度生物利用度高高皮疹等皮疹等(%)10205第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染碳青霉烯类碳青霉烯类亚亚胺培南胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰泰能能美平美平克倍宁克倍宁ImipenemMeropenemPanipeneG+肠杆菌科肠杆菌科+绿脓绿脓杆菌杆菌+厌氧菌厌氧菌+对去对去氢肽酶氢肽酶不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳稳定性稳定性中枢中枢毒性毒性+概念概念不良反应不良反应adversereactions毒性反应、变态反应、毒性反应、变态反应、三致作用、二重感染三致作用、二重感染副作用副作用sideeffects固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）副反应副反应sidereactions固有效应（窄）固有效应（窄）同上（广）同上（广）肾肾毒性毒性肾毒性抗菌药肾毒性抗菌药蛋白尿蛋白尿 管型尿管型尿 尿尿RBC RBC 尿尿量量 酸性尿转碱酸性尿转碱尿毒症尿毒症内生肌酐内生肌酐清除清除氮质血症氮质血症血肌酐血肌酐尿钾尿钾氨基苷类氨基苷类万古、去万古甲万古、去万古甲多粘多粘两性两性B B毒毒 性性前庭毒前庭毒链链庆庆妥、卡、阿米、新妥、卡、阿米、新奈替奈替耳蜗毒耳蜗毒新新阿米、卡阿米、卡妥、庆、链妥、庆、链奈替奈替肾毒肾毒新新庆庆妥妥阿米阿米奈替奈替链链神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞新新链链卡、阿米卡、阿米庆、妥庆、妥肾毒性肾毒性大多给药后大多给药后36d发生，停药发生，停药5d内消失内消失或逐渐恢复或逐渐恢复多粘菌素多粘菌素用药用药4d内内蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿20%用药用药4d内内肾小管坏死肾小管坏死2%两性两性B不同程度不同程度可逆可逆不可逆不可逆 几乎都有几乎都有万古霉素万古霉素 大剂量大剂量7 710天后多见天后多见5%氨基糖苷类氨基糖苷类用药用药46d尿液可逆变化尿液可逆变化10%氨基糖苷类注意事项氨基糖苷类注意事项l不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感单纯尿感l新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测调整剂量，必要时作血药浓度监测l孕妇、哺乳妇避免选用孕妇、哺乳妇避免选用l不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用强利尿剂合用l按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量剂量2/31/2,1/21/5,1/51/10l严格控制口服与外用严格控制口服与外用万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 可透过可透过 可透过可透过 少少 少少T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部痛低、局部痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用HOHHOCOOHOCOCH3HH夫西地酸夫西地酸真菌真菌Fusidium coccineum的发酵产物的发酵产物夫西地酸夫西地酸分子结构分子结构亲水性亲水性-和和 亲亲脂性脂性肥皂样结构意味着极好的穿透特性肥皂样结构意味着极好的穿透特性夫西地酸夫西地酸Fusidic acidl杀菌剂杀菌剂l主要作用于主要作用于G菌包括菌包括MRSA，难辨梭菌等，难辨梭菌等l体外体外:单用细菌易产生耐药。但某些国家长单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显期局部用药，耐药增长并不明显l口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入但难入CSFl毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。脉刺激等。肝功能不全者慎用。夫西地酸适应证夫西地酸适应证l静脉给药主要用于葡萄球菌包括静脉给药主要用于葡萄球菌包括MRSA所致严重感染，需联合用药所致严重感染，需联合用药l特别适用于不能耐受万古、去甲万古者特别适用于不能耐受万古、去甲万古者l口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎磷霉素磷霉素l抗菌谱广，复盖抗菌谱广，复盖G（包括部分（包括部分MRSA、MRSE）、）、G-（包括绿脓杆菌）（包括绿脓杆菌）l抗菌活性次于青、头孢抗菌活性次于青、头孢l细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染部分耐药菌感染l与与内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用l口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高高l不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障l作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用可选用磷霉素适应证磷霉素适应证l敏感菌轻中度感染。严重感染需敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药联合用药l不明病原菌感染不明病原菌感染l肝、肾功能不全者感染肝、肾功能不全者感染利奈唑胺利奈唑胺Linezolidl噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂l主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用l作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性l口服全吸收口服全吸收l主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染多烯类多烯类 两性两性B B*抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染用于严重感染用于严重感染用于严重感染,可加可加可加可加5FC5FC5FC5FC*分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入CSFCSFCSFCSF*不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性 *剂量严格剂量严格剂量严格剂量严格*测验量测验量测验量测验量1-5mg1-5mg1-5mg1-5mg，每日或隔日加每日或隔日加每日或隔日加每日或隔日加5mg 5mg 5mg 5mg，0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d 1 1 1 1 24242424月月月月 真菌真菌真菌真菌累及部位累及部位累及部位累及部位首选首选首选首选 可选可选可选可选念珠菌属念珠菌属皮皮肤肤粘粘膜膜、消消化化道道、呼呼吸吸道道、泌泌尿尿生生殖殖道道、心心内内膜膜、脑膜、腹膜、关节、眼等脑膜、腹膜、关节、眼等两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常常用用制制霉霉菌菌素素，两两性性B脂脂质体、吡咯类质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属隐球菌属脑膜、肺、皮肤脑膜、肺、皮肤两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用吡咯类常用吡咯类曲霉曲霉肺、脑膜、心内膜肺、脑膜、心内膜两性两性B两性两性B脂质体脂质体伊曲康唑（肺）伊曲康唑（肺）伏立康唑伏立康唑毛霉毛霉鼻、肺、肠、血鼻、肺、肠、血两性两性B组织胞浆菌组织胞浆菌肺、血肺、血两性两性B伊曲康唑等吡咯类伊曲康唑等吡咯类球孢子菌球孢子菌肺肺、脑脑膜膜、骨骨髓髓、皮肤、口腔皮肤、口腔两性两性B氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌血血两性两性B伊曲康唑伊曲康唑放线菌放线菌额额面面部部、肺肺与与胸胸膜膜、消化道消化道青霉素青霉素红红霉霉素素、四四环环素素、林可类林可类奴卡菌奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素米诺环素芽生菌芽生菌肺肺、皮皮肤肤、骨骨髓髓、脑脑膜、前列腺、副睾膜、前列腺、副睾伊曲康唑伊曲康唑两性两性B氟康唑氟康唑 深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物两性两性B B脂质体脂质体*适用于两性适用于两性适用于两性适用于两性B B B B难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B者，两性者，两性者，两性者，两性B B B B疗效不佳者疗效不佳者疗效不佳者疗效不佳者 *不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d疗疗疗疗效提高效提高效提高效提高 制剂制剂制剂制剂两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）胶质胶质胶质胶质分散体分散体分散体分散体（ABCDABCDABCDABCD）胶质复合体胶质复合体胶质复合体胶质复合体（ABLCABLCABLCABLC）脂质脂质脂质脂质体体体体（L-L-L-L-AmBAmBAmBAmB）用药时的反应用药时的反应显著显著较高较高相仿相仿较低较低肾肾毒性毒性显著显著较低较低较低较低较低较低血峰血峰浓度浓度3.62.51.729清除半衰期清除半衰期（H）3423517323分布容积（分布容积（L）111553228625.9清除清除40.228.421122.2剂量剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量起始用试验剂量需要需要需要需要不不需需不需不需表表表表 两性霉素两性霉素B B不同制剂的比较不同制剂的比较氟胞嘧啶氟胞嘧啶*主要作用隐球菌和念珠菌主要作用隐球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好口服吸收好，分布好 ，入脑，入脑*不良反应较两性不良反应较两性B B少少 *单用易致细菌耐药单用易致细菌耐药吡咯类吡咯类*抗真菌谱较抗真菌谱较5FC5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑氟康唑入脑*不良反应不良反应 明显较两性明显较两性B B低，酮康唑肝毒性，低，酮康唑肝毒性，致畸致畸 吡咯类抗吡咯类抗真菌药真菌药氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康伏立康唑唑抗抗真菌谱真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损不不广广差异大差异大有一定作用有一定作用55芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等广广较强较强强强96曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等酮康唑酮康唑咪康唑咪康唑氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑血峰浓度血峰浓度（mg/l）3.9254.50.18蛋白结合率蛋白结合率（）（）80901199口服吸收口服吸收较好较好少少完全完全少少血脑屏障通血脑屏障通透性透性差差差差好好差差不良反应不良反应较多较多较少较少少少少少卡伯芬卡伯芬净净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg50mg/d肾肾毒性毒性氨苄氨苄 阿莫阿莫 利福平利福平 间质性肾炎间质性肾炎一代头孢（一代头孢（.）慎与肾）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用毒性抗菌药或强利尿剂合用肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用可选用，按原治疗量或略减量，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用可选用，剂量需中等度减少者，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者不宜用者四环素类四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率内生肌酐清除率给给 药药 期期 间间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121减量法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男140年龄血肌酐标准体重(kg)72中枢毒性中枢毒性青霉素青霉素 脑病，脑脊液中浓度脑病，脑脊液中浓度8u/ml8u/ml亚胺培南亚胺培南 干扰干扰rGABArGABA与与受体结合受体结合环丙沙星等环丙沙星等 眼球震颤、抽搐眼球震颤、抽搐普鲁卡因青普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞脑、肺血管阻塞碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺亚胺培南培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南泰泰能能美平美平克倍宁克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG+肠杆菌科肠杆菌科+绿绿脓脓杆菌杆菌+厌厌氧菌氧菌+对去氢肽酶对去氢肽酶稳定性稳定性不稳不稳稳定稳定尚稳尚稳中枢中枢毒性毒性+厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G、肠杆菌科抗非发酵G杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶中枢毒性1不稳定1.5%4.34.6稳定0.5%氟喹诺类