抗菌素名词概念讲稿培训课件

PUMC Hospital抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital19401940年年 英国病理学家弗劳理、生化学家钱恩英国病理学家弗劳理、生化学家钱恩在细菌学家弗莱明研究的基础上发现了青在细菌学家弗莱明研究的基础上发现了青霉素霉素 第一个在人体内杀灭细菌的抗生素第一个在人体内杀灭细菌的抗生素19421942年年 美国俄裔细菌学家瓦格斯曼美国俄裔细菌学家瓦格斯曼 经过经过2020余年的努力筛选出链霉素余年的努力筛选出链霉素6/23/20242抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital平均每年新发现的抗生素平均每年新发现的抗生素2020世纪世纪5050年代年代 100 100种左右种左右 60 60年代年代 160 160种种 70 70年代年代 300 300种种 80 80年代年代 400 400种种抗生素的发现与使用抗生素的发现与使用 迄今为止药学发展的最高成就之一迄今为止药学发展的最高成就之一6/23/20243抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital细菌能被革兰氏试剂（结晶紫及碘）染为蓝色的称细菌能被革兰氏试剂（结晶紫及碘）染为蓝色的称革兰氏阳性细菌；没有反应或呈红没有反应或呈红-粉色的称为粉色的称为革兰氏阴性细菌。革兰氏阴性细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖革兰氏阴性细菌比革兰氏阳性细菌多一层含脂多糖的膜壁，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀的膜壁，它能阻止杀菌剂进入细胞膜，因而难以杀死。死。细菌的分类细菌的分类革兰氏染色法革兰氏染色法6/23/20244抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 根据形态分类根据形态分类根据形态分类根据形态分类(球形、杆形、螺形球形、杆形、螺形球形、杆形、螺形球形、杆形、螺形)双双球球菌菌葡葡萄萄球球菌菌四四联联球球菌菌链链球球菌菌6/23/20245抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital淋球菌淋球菌化脓性链球菌化脓性链球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌6/23/20246抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital棒状杆菌棒状杆菌分枝杆菌分枝杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌大肠杆菌大肠杆菌6/23/20247抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital螺菌螺菌弧菌弧菌6/23/20248抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 革兰氏阳性细菌革兰氏阳性细菌革兰氏氏阳性菌革兰氏氏阳性菌:大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们大多数化脓性球菌都属于革兰氏氏阳性菌，它们能产生外毒素使人致病，常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链能产生外毒素使人致病，常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、结核杆菌、白喉杆菌、破伤风杆炭疽杆菌、结核杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；菌等；外毒素：外毒素：多数革兰氏阳性菌，少数革兰氏阴性菌分泌，多数革兰氏阳性菌，少数革兰氏阴性菌分泌，存在部位：存在部位：多数活菌分泌出，少数菌裂解后释出多数活菌分泌出，少数菌裂解后释出，成分：成分：蛋白质蛋白质，60半半小时被坏，小时被坏，毒性强，毒性强，对宿主有细胞毒及神经毒性。重要的外毒素对宿主有细胞毒及神经毒性。重要的外毒素主要有两大类：一类是在主要有两大类：一类是在体外体外产生并引起食物中毒的外毒素。主产生并引起食物中毒的外毒素。主要有肉毒杆菌产生的肉毒毒素和金黄色葡萄球菌产生的肠毒素。要有肉毒杆菌产生的肉毒毒素和金黄色葡萄球菌产生的肠毒素。另一类是在另一类是在体内体内产生并引起重要致病作用的毒素。这类毒素有的产生并引起重要致病作用的毒素。这类毒素有的作用于全身，如白喉杆菌产生的白喉毒素、破伤风杆菌产生的破作用于全身，如白喉杆菌产生的白喉毒素、破伤风杆菌产生的破伤风痉挛毒素、乙型溶血型链球菌产生的红疹毒素；有的作用于伤风痉挛毒素、乙型溶血型链球菌产生的红疹毒素；有的作用于局部，如霍乱弧菌肠毒素等。局部，如霍乱弧菌肠毒素等。免疫原性强，免疫原性强，刺激宿主产生抗毒素。刺激宿主产生抗毒素。6/23/20249抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌:大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它大多数肠道菌多属于革兰氏阴性菌，它们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阴性们产生内毒素，靠内毒素使人致病。常见的革兰氏阴性菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓菌有痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及杆菌、百日咳杆菌及淋球菌、脑膜炎双球菌淋球菌、脑膜炎双球菌等。等。内毒素：内毒素：全部为革兰氏阴性菌全部为革兰氏阴性菌 产生，产生，存在部位：存在部位：细胞细胞壁组分，内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏壁组分，内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，菌细胞后才释放出来，成分：成分：脂多糖脂多糖，1602-4小时小时被破坏被破坏，毒性较弱，毒性较弱，各菌的毒性效应相似，引起发热、各菌的毒性效应相似，引起发热、白细胞增多、微循环障碍、休克等，当病灶或血流中革白细胞增多、微循环障碍、休克等，当病灶或血流中革兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的大量内毒素进入兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的大量内毒素进入血液时，可发生内毒素血症。血液时，可发生内毒素血症。免疫原性弱，免疫原性弱，甲醛液处理甲醛液处理不形成类毒素不形成类毒素。6/23/202410抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital合理用药的四条标准（合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理费用合理 用药方案能产生最佳的临床疗效用药方案能产生最佳的临床疗效 尽可能减少或避免不良反应尽可能减少或避免不良反应 把耐药性形成的可能性降到最低把耐药性形成的可能性降到最低6/23/202411抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital3R原则原则Right patient 细菌感染的正确诊断：难细菌感染的正确诊断：难！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础 疾病、影响药物选择的合并症、依从性疾病、影响药物选择的合并症、依从性 等等）6/23/202412抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital3R原则原则Right time 何时开始抗菌治疗何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？何时结束抗菌治疗（疗程）？6/23/202413抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital3R原则原则Right antibiotic 参考依据：参考依据：可能的病原体可能的病原体(流行病、临床、实验室流行病、临床、实验室)病情严重程度病情严重程度 指南及本地区的耐药状况指南及本地区的耐药状况 药理药理(抗菌谱、抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、穿透力、不良反应、耐药倾向耐药倾向)先期抗生素应用先期抗生素应用6/23/202414抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 科学认识感染性疾病未明热：未明热：6/23/202415抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 科学认识感染性疾病感染性疾病：感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。左右。6/23/202416抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 抗菌素名词解释MIC：（最低抑菌浓度）：（最低抑菌浓度）是指在体外试验中，是指在体外试验中，抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度。抗菌药物能抑制培养基中细菌生长的最低浓度。MBC：（最小杀菌浓度）：（最小杀菌浓度）杀是指在体外试验中，杀是指在体外试验中，抗菌药物能使活菌生长减少抗菌药物能使活菌生长减少99%以上的最小浓以上的最小浓度。度。前者是肉眼观平皿上还有细菌生长；后者是平前者是肉眼观平皿上还有细菌生长；后者是平皿上看不到生长。有些药物的皿上看不到生长。有些药物的MBC与其与其MIC非非常接近，如氨基糖苷类。有些药物的常接近，如氨基糖苷类。有些药物的MBC比比MIC大，如大，如内酰胺类。如果受试药物对供试内酰胺类。如果受试药物对供试微生物的微生物的MBC32倍的倍的MIC，可判定该微生物，可判定该微生物对受试药物产生了耐药性。对受试药物产生了耐药性。6/23/202417抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 抗菌素名词解释胞内浓度：胞内浓度：有些药能够进入吞噬细胞内，有些有些药能够进入吞噬细胞内，有些药物不能进入吞噬细胞内。药物不能进入吞噬细胞内。不能进入胞内的药物：不能进入胞内的药物：-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 和和氨基糖苷类抗生素。氨基糖苷类抗生素。胞内浓度高的抗菌素：胞内浓度高的抗菌素：喹诺酮类喹诺酮类（胞内浓度（胞内浓度最高）其次为大环内酯类、林可霉素类最高）其次为大环内酯类、林可霉素类在胞内的细菌：结核杆菌、衣原体、支原体、在胞内的细菌：结核杆菌、衣原体、支原体、军团菌、伤寒杆菌军团菌、伤寒杆菌6/23/202418抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 抗菌素名词解释 组织浓度：组织浓度：药物进入体内后不是均衡分药物进入体内后不是均衡分布的。有时候肺浓度高，有时候肝胆、布的。有时候肺浓度高，有时候肝胆、脾脏浓度高，有的血液浓度高。各种药脾脏浓度高，有的血液浓度高。各种药物是不一样的。物是不一样的。头孢哌酮、哌拉西林、头孢三秦、喹诺酮在头孢哌酮、哌拉西林、头孢三秦、喹诺酮在肝肝胆内浓度高。胆内浓度高。喹诺酮类在喹诺酮类在肺组织中的浓度肺组织中的浓度可达血的可达血的3-4倍，倍，6/23/202419抗菌素名词概念讲稿PUMC HospitalPUMC Hospital 抗菌素名词解释药时曲线：药时曲线：就是血药浓度随时间变化的曲线就是血药浓度随时间变化的曲线6/23/202421抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital药时曲线下面积MICMIC6/23/202422抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 抗菌药物的PK/PD分类浓度依赖性药物浓度依赖性药物时间依赖性药物时间依赖性药物6/23/202423抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 浓度依赖性药物 喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素喹诺酮类、氨基糖苷类、两性霉素B 它们对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而它们对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。但是提高与作用时间关系不密切。但是提高CMAX不能超过不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物更应该注意。药物更应该注意。目前认为药时曲线下面积与目前认为药时曲线下面积与MIC的比值至少的比值至少要要125。CMAX/MIC应该在应该在810之间。之间。6/23/202424抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 时间依赖性药物 内内酰胺胺类、红霉素等老一代大霉素等老一代大环内内酯、伊曲康伊曲康唑 它们的抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，而与峰浓它们的抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，而与峰浓它们的抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，而与峰浓它们的抗菌作用与同细菌接触的时间密切相关，而与峰浓度关系较小。度关系较小。度关系较小。度关系较小。目前认为目前认为TMIC的时间超过的时间超过50%，临床疗效较，临床疗效较好。即好。即24h内药物浓度超过内药物浓度超过MIC的时间要大于的时间要大于50%，提高，提高TMIC的方法：增加给药剂量，研究表明药物浓度超过的方法：增加给药剂量，研究表明药物浓度超过MIC的的4-5倍后再增加浓度效果是一样的，增加给药次数，缩短给药时倍后再增加浓度效果是一样的，增加给药次数，缩短给药时间。间。青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有青霉素类药物及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。6/23/202425抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 中介耐药中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于于或略高于MIC.耐药细菌产生突变主要就在中耐药细菌产生突变主要就在中介耐药，所以我们把中介耐药就放在耐药菌里介耐药，所以我们把中介耐药就放在耐药菌里面。我们一般不用中介耐药的药物。面。我们一般不用中介耐药的药物。6/23/202426抗菌素名词概念讲稿PUMC HospitalMPCMIC防突变防突变浓度浓度最小抑最小抑菌浓度菌浓度突变选择窗突变选择窗1010CFU/ml6/23/202427抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 新的观点药物提倡药物提倡MPC，也就是，也就是防突变浓度防突变浓度MIC在平皿上仍然可以有在平皿上仍然可以有5-6个菌在生长，这个个菌在生长，这个菌就是耐药菌。菌就是耐药菌。那现在提高药物浓度，提高到一个细菌也不能那现在提高药物浓度，提高到一个细菌也不能生长的浓度，这个浓度就是生长的浓度，这个浓度就是MPC。过去我们讲最小有效剂量，而现在提倡足量、过去我们讲最小有效剂量，而现在提倡足量、短疗程。这是防止耐药的一个策略。短疗程。这是防止耐药的一个策略。6/23/202428抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 过去的错误用法：用了一个药，起效后，剂量减半，然后在减半，用了一个药，起效后，剂量减半，然后在减半，最后停下来。最后停下来。这是不主张的，因为减半后，浓度降下来，没这是不主张的，因为减半后，浓度降下来，没有死的细菌就会容易产生突变。有死的细菌就会容易产生突变。那么解决的办法是什么呢？那么解决的办法是什么呢？序贯疗法：序贯疗法：比如泰能比如泰能35d后，改为舒普深后，改为舒普深 或特治星，然或特治星，然后再降为头孢西丁或舒安西林，而不是将一个后再降为头孢西丁或舒安西林，而不是将一个药慢慢降剂量。药慢慢降剂量。6/23/202429抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用6/23/202430抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%6/23/202431抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈6/23/202432抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital不规范的给药方式不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果对于临床医生的潜在威胁：对于临床医生的潜在威胁：病人治疗失败的可能性增加病人治疗失败的可能性增加12倍倍病人病情的延误以及以及经济上的损失病人病情的延误以及以及经济上的损失整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，实施医师法后，如是不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任。医生必须负有法律责任。为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷为了保护医生切身利益，病人利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方严格执行必须严格按照各产品说明书处方严格执行必须严格按照各产品说明书处方严格执行必须严格按照各产品说明书处方严格执行6/23/202433抗菌素名词概念讲稿PUMC Hospital 谢谢 谢谢6/23/202434抗菌素名词概念讲稿