教学查房课件肠痈病

教学教学查房房课件件肠痈病病阑尾疾病教学阑尾疾病教学 第一部分：理论教学第一部分：理论教学 第二部分：理论技能实践第二部分：理论技能实践 第三部分：教学总结第三部分：教学总结 第四部分：问答及思考第四部分：问答及思考2 第一部分：理论教学第一部分：理论教学3教学大纲教学大纲-查房目的查房目的熟悉熟悉熟悉阑尾切除术后并发症熟悉阑尾切除术后并发症了解了解特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎掌握掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的病因、临床病理分型急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗阑尾炎中医辨证分型中医治疗 目的要求：目的要求：4教学内容教学内容 重点：重点：急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则急性阑尾炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则.难点难点:急性阑尾炎鉴别诊断急性阑尾炎鉴别诊断.5教学对象教学对象 1.见习期学生期学生2.实习期学生期学生3.轮转（规范化培范化培训）医生）医生4.住院医住院医师5.进修人修人员6 什么是肠痈？什么是肠痈？7概念概念肠痈：是指：是指发生在生在肠道的道的痈肿，相当于西，相当于西医的急性医的急性阑尾炎尾炎。8流行病学流行病学肠痈：腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症肠痈：腹部外科常见疾病，是最常见的急腹症1.发病率发病率1/1000，住院病人住院病人1/100，普外科手术病人，普外科手术病人1/10，外，外科急腹症第科急腹症第1位，死亡率位，死亡率1-5/1000左右。左右。2.年龄：新生儿到年龄：新生儿到80-90 岁，岁，20-30 岁约占岁约占40。性别：男：女性别：男：女23：1。3.职业、地区和季节：无明显相关职业、地区和季节：无明显相关。9解剖生理概要解剖生理概要阑尾是一个盲管（单向阑尾是一个盲管（单向通行），包括阑尾及阑通行），包括阑尾及阑尾系膜尾系膜,长度长度68cm,外外径径0.51cm解剖多变（回肠前位、解剖多变（回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠盆位、盲肠后位、盲肠下位、回肠位、肝下位、下位、回肠位、肝下位、反位、肠系膜内、反位、肠系膜内、缺如、缺如、多重阑尾、阑尾闭锁多重阑尾、阑尾闭锁等）等）基底部固定（麦氏点基底部固定（麦氏点McBurney）-寻找阑寻找阑尾的关键尾的关键10解剖生理概要解剖生理概要阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿阑尾动脉为终末动脉，栓塞后可致阑尾坏死穿孔。孔。阑尾静脉最终回流至门静脉。阑尾静脉最终回流至门静脉。阑尾神经阑尾神经传入脊髓节段在胸传入脊髓节段在胸10、11，故阑尾炎，故阑尾炎初期，多为上腹及脐周疼痛初期，多为上腹及脐周疼痛。11 麦氏点麦氏点？12麦氏点麦氏点阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘和脐连线的中、外和脐连线的中、外1/3交点处，该点称为阑交点处，该点称为阑尾麦氏点尾麦氏点(McBurney点点)13 墨菲氏征？墨菲氏征？14墨菲氏征墨菲氏征 检查方法检查方法：检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘及肋弓交界处(胆囊点)。首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸.深吸气时，发炎的胆囊触 及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称Murphy氏征阳性，见于急性胆囊炎。15西医病因西医病因1.梗阻梗阻 obstruction 开口受压：开口受压：淋巴滤泡增生、肿瘤压迫 细长盲管细长盲管 阑尾扭曲阑尾扭曲 管腔狭窄管腔狭窄 异物堵塞：异物堵塞：粪石、蛔虫感染感染 infection G-杆菌（杆菌（大肠杆菌）和厌氧菌为主。大肠杆菌）和厌氧菌为主。16中医病因病机中医病因病机脾胃受损，肠道失调脾胃受损，肠道失调饮食不节饮食不节糟粕积滞，生湿生热糟粕积滞，生湿生热气血瘀滞气血瘀滞积于肠道积于肠道寒温不适寒温不适外邪侵入肠中外邪侵入肠中经络阻塞经络阻塞气血凝滞气血凝滞郁久化热郁久化热情志不畅情志不畅肝气郁结肝气郁结传化失职传化失职食积痰凝瘀积食积痰凝瘀积暴急奔走暴急奔走跌补损伤跌补损伤气血不和气血不和败血浊气败血浊气壅遏肠中壅遏肠中肠痈17 肠痈的病理分型？肠痈的病理分型？18临床病理分型临床病理分型1.单纯型：炎症主要位于黏膜及单纯型：炎症主要位于黏膜及黏膜下层黏膜下层 轻度炎症、症状轻。轻度炎症、症状轻。2.化脓型：炎症波及全层化脓型：炎症波及全层 脓性脓性渗出、阑尾腔内脓肿形成。渗出、阑尾腔内脓肿形成。3.坏疽型：阑尾循环障碍血运阻坏疽型：阑尾循环障碍血运阻断、坏死、穿孔。断、坏死、穿孔。4.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿：炎性肿块、：炎性肿块、阑尾周围脓肿形成。阑尾周围脓肿形成。19疾病转归疾病转归慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿吸收吸收急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎死亡死亡急性阑尾炎 疾病转归 20临床表现及诊断临床表现及诊断局部症状：局部症状：典型：典型：转移性右下腹痛（转移性右下腹痛（80%）不典型：右下腹持续性痛不典型：右下腹持续性痛（20%）胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻全身症状：低热、乏力全身症状：低热、乏力21 转移性右下腹痛形成过程？转移性右下腹痛形成过程？22解释解释支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）支配阑尾的内脏神经（刺激定位不准）出现上腹或脐周痛出现上腹或脐周痛炎症加重，刺激腹膜炎症加重，刺激腹膜支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）支配腹膜的躯体神经（刺激定位精准）出现右下腹疼痛出现右下腹疼痛23体征体征强迫体位强迫体位:直立时直立时弯腰，平卧时屈右髋。弯腰，平卧时屈右髋。右下腹固定压痛点右下腹固定压痛点：最主要：最主要腹膜刺激征腹膜刺激征:提示阑尾已化脓、坏疽或穿提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。孔。右下腹包块右下腹包块:提示阑尾周围脓肿提示阑尾周围脓肿右下腹皮肤感觉过敏右下腹皮肤感觉过敏：Sherren 三角。三角。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失。24实验室检查实验室检查血常规血常规 WBC及及N%比例升高（不绝对）比例升高（不绝对）尿常规尿常规 少量的红细胞，可能系阑尾及输少量的红细胞，可能系阑尾及输尿管及膀胱毗邻所致。尿管及膀胱毗邻所致。25影像学检查影像学检查腹部立位平片：腹部立位平片：盲肠扩张和液气平面，偶盲肠扩张和液气平面，偶然可见钙化的粪石和异物影。然可见钙化的粪石和异物影。腹部腹部B超超:肿大的阑尾直径肿大的阑尾直径6mm或阑尾周或阑尾周围脓肿。围脓肿。腹部腹部CT：阑尾增粗阑尾增粗(管腔直径管腔直径 6 mm)；阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂阑尾粪石；阑尾周围脂肪内筋膜增厚、蜂窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周窝织炎、脓肿；回盲部积液，壁增厚；周围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹围小肠及乙状结肠肠壁增厚；肠梗阻；腹水。水。腹腔镜检查：腹腔镜检查：26 鉴别诊断有哪些？鉴别诊断有哪些？27鉴别诊断鉴别诊断外科疾病外科疾病1.右侧输尿管结石右侧输尿管结石-阵发性绞痛，会阴部放射阵发性绞痛，会阴部放射痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系痛，尿常规可见大量红细胞，泌尿系B超及超及KUB可见结石影。可见结石影。2.胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔-上腹部仍有疼痛，上腹部仍有疼痛，板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见板状腹，腹膜刺激征，腹部立位平片可见膈下游离气体。膈下游离气体。3.急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎-多见于儿童，无转移多见于儿童，无转移性腹痛，多继发于上呼吸道感染。性腹痛，多继发于上呼吸道感染。4.Meckel憩室炎。憩室炎。5.急性胆道感染。急性胆道感染。6.回盲部肿瘤、阑尾类癌等。回盲部肿瘤、阑尾类癌等。28鉴别诊断鉴别诊断妇科疾病妇科疾病1.黄体破裂黄体破裂2.卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转3.异位妊娠破裂异位妊娠破裂4.盆腔炎盆腔炎妇科疾病我们可以通过妇科妇科疾病我们可以通过妇科B超及诊断性腹穿或后超及诊断性腹穿或后穹隆穿刺鉴别穹隆穿刺鉴别。29鉴别诊断鉴别诊断内科疾病内科疾病1.胃肠炎2.右下肺炎3.过敏性紫癜（肠型）4.右侧睾丸炎30 中医辨证要点？中医辨证要点？31中医辨中医辨证要点要点（一）瘀滞型（一）瘀滞型（一）瘀滞型（一）瘀滞型（急性（急性单纯性性阑尾炎、尾炎、轻型化型化脓性性阑尾炎、尾炎、阑尾周尾周围脓肿消散后期）消散后期）主主主主证证初初为脘腹脘腹闷胀，随后，随后转至右下腹，至右下腹，痛痛处拒按，按之痛拒按，按之痛剧，或可，或可扪及包及包块，恶心欲心欲呕，微寒呕，微寒热，舌淡，舌淡红，苔薄白或薄黄，脉弦，苔薄白或薄黄，脉弦紧。（二）湿（二）湿（二）湿（二）湿热热型型型型（相当于急性化（相当于急性化脓性性阑尾炎、急性尾炎、急性阑尾炎并局限性腹膜炎及尾炎并局限性腹膜炎及阑尾周尾周围脓肿）主主证腹痛腹痛较剧，右下腹硬，右下腹硬满，腹皮，腹皮挛急，急，高高热口干，口干，恶心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，心呕吐，便秘或腹泻，小便短赤，舌舌红，苔黄厚，苔黄厚腻。脉洪数或滑数。脉洪数或滑数。32中医辨中医辨证要点要点 （三）（三）（三）（三）热热毒型毒型毒型毒型（相当于坏疽或穿孔性（相当于坏疽或穿孔性阑尾炎）尾炎）主主证腹痛腹痛剧烈，弥漫全腹，腹皮烈，弥漫全腹，腹皮挛急、急、腹腹胀拒按。壮拒按。壮热恶寒，口干面赤，寒，口干面赤，恶心呕吐，便秘心呕吐，便秘或腹泻，小便短少，甚可出或腹泻，小便短少，甚可出现汗出肢冷、舌汗出肢冷、舌红绛，苔黄厚苔黄厚腻或黄燥，脉洪数或沉或黄燥，脉洪数或沉细数。数。33治疗治疗一、治一、治一、治一、治疗疗原原原原则则中医：中医：中医：中医：六腑以通六腑以通为用，通腑泻用，通腑泻热是治是治疗肠痈的关的关键。清清热解毒、活血化瘀法及早解毒、活血化瘀法及早应用可以用可以缩短短疗程。故本病程。故本病的治的治疗以通腑泻以通腑泻热为主要治主要治疗原原则，再根据不同，再根据不同阶段及段及气滞、血瘀、气滞、血瘀、热毒等毒等轻重程度的不同而有所重程度的不同而有所侧重，重，辩证加减，分型加减，分型论治治西医：西医：西医：西医：以消炎止痛，手以消炎止痛，手术切除切除阑尾，尾，预防并防并发症的症的发生生为治治疗原原则。中西医中西医中西医中西医结结合治合治合治合治疗疗：根据病人的具体情况，包括病情根据病人的具体情况，包括病情轻重、炎症重、炎症类型、病人体型、病人体质，以及病情，以及病情变化，化，严格掌握适格掌握适应症，症，选择性地采用中西医性地采用中西医结合非手合非手术治治疗或手或手术治治疗，既重既重视非手非手术疗法，但也清楚地法，但也清楚地认识到不能一律取代手到不能一律取代手术治治疗。34治疗治疗非手术治疗：头孢非手术治疗：头孢+甲硝唑甲硝唑 早期单纯性早期单纯性 诊断不肯定诊断不肯定 患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术患者情况或条件不允许：重要器官病变不能耐受手术 形成炎性肿块形成炎性肿块手术治疗：开放手术治疗：开放、LA（腹腔镜下阑尾切除术）（腹腔镜下阑尾切除术）阑尾切除术阑尾切除术 脓肿切开引流术脓肿切开引流术35中医分型治疗中医分型治疗瘀滞型瘀滞型瘀滞型瘀滞型治法治法治法治法行气活血，通腑泻行气活血，通腑泻热。代表方代表方代表方代表方大黄牡丹大黄牡丹汤合合红藤煎加减藤煎加减蕴热蕴热型型型型治法治法治法治法通腑泻通腑泻热、利湿解毒。、利湿解毒。代表方代表方代表方代表方复方大柴胡复方大柴胡汤加减加减热热毒型（毒型（毒型（毒型（临临床少用）床少用）床少用）床少用）治法治法治法治法通腑排通腑排脓、养阴清、养阴清热。代表方代表方代表方代表方大黄牡丹大黄牡丹汤合透合透脓散加减散加减36 大黄牡丹汤？大黄牡丹汤？37大黄牡丹汤大黄牡丹汤歌诀：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初歌诀：金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消起腹按痛，尚未成脓服之消。组成：大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁组成：大黄、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁用量：大黄用量：大黄12克克(四两四两)、牡丹皮、牡丹皮3克克(一两一两)、桃仁、桃仁9克克(五十个五十个)、冬瓜仁、冬瓜仁30克克(半升半升)、芒硝、芒硝9克克(熔化熔化)。用法：水煎，芒硝溶服用法：水煎，芒硝溶服(上药以水六升，煮取一升，上药以水六升，煮取一升，去渣，纳芒硝，再煎沸，顿服之去渣，纳芒硝，再煎沸，顿服之)。功用：泻热破结，散结消肿功用：泻热破结，散结消肿加减：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地加减：若热毒较重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者，加血瘀较重者，加赤芍、乳香、没药以活血化瘀赤芍、乳香、没药以活血化瘀38 大柴胡汤？大柴胡汤？39大柴胡汤大柴胡汤歌诀：大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，歌诀：大柴胡汤用大黄，枳实芩夏白芍将，煎加煎加姜枣表兼里，妙法内攻并外攘姜枣表兼里，妙法内攻并外攘。组成：组成：柴胡（柴胡（15克）克）黄芩（黄芩（9克）克）芍药（芍药（9克）克）半夏洗（半夏洗（9克）克）生姜生姜 切（切（15克）克）枳实（枳实（9克）克）大大枣枣 擘（擘（4枚）枚）大黄（大黄（6克）克）用法：用法：水煎水煎2次，去渣，再煎，分两次温服。次，去渣，再煎，分两次温服。功用：和解少阳，内泻热结功用：和解少阳，内泻热结加减：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；加减：兼黄疸者，可加茵陈、栀子以清热利湿退黄；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索以行气活血止痛；胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以胆结石者，可加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金以化石。化石。40 透脓散？透脓散？41透脓散透脓散歌诀：透脓散治毒成脓，芪归山甲皂刺芎歌诀：透脓散治毒成脓，芪归山甲皂刺芎;程氏又加银蒡芷，程氏又加银蒡芷，更能速奏溃破功。更能速奏溃破功。透脓散内用黄芪，山甲芎归总得宜，加上角针头自透脓散内用黄芪，山甲芎归总得宜，加上角针头自破，何妨脓毒隔千皮破，何妨脓毒隔千皮。组成：黄芪组成：黄芪 12克克 山甲山甲(炒末炒末)3克克 川芎川芎9克克 当归当归6克克 皂角针皂角针4.5克克功用：治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破功用：治痈疽诸毒，内脓已成，不穿破者，服之即破用法：上药用水用法：上药用水400毫升，煎至毫升，煎至200毫升，温服。毫升，温服。42特殊情况特殊情况超过超过72小时的阑尾炎，手术难度增加，若手小时的阑尾炎，手术难度增加，若手术指征明确，仍应行手术治疗，但术后并发术指征明确，仍应行手术治疗，但术后并发症风险增高。症风险增高。43急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症1.腹腔脓肿腹腔脓肿2.内、外瘘形成内、外瘘形成3.门静脉炎门静脉炎44阑尾切除术后并发症阑尾切除术后并发症1.出血出血2.切口感染切口感染3.粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻4.术后早期炎性肠梗阻（术后早期炎性肠梗阻（EPII）5.阑尾残株炎（残端阑尾残株炎（残端1cm）6.粪瘘粪瘘保守治疗有效保守治疗有效45特殊类型阑尾炎特殊类型阑尾炎1.新生儿：穿孔率、死亡率高新生儿：穿孔率、死亡率高。尽早手术。尽早手术 2.小儿：小儿：易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状易穿孔、腹痛、胃肠道及全身症状重重。尽早手术。尽早手术 3.老人：老人：复杂、并发症多、死亡率高。及时复杂、并发症多、死亡率高。及时手术手术4.妊娠期：妊娠期：中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽中晚期妊娠阑尾部位差异大。尽早手术早手术5.AIDS/HIV病人：症状体征不典型、病人：症状体征不典型、WBC不高；不高；穿孔率高穿孔率高40%。应尽早手术。应尽早手术。46慢性阑尾炎慢性阑尾炎1.由急性阑尾炎迁延转变而来由急性阑尾炎迁延转变而来2.临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作，呈临床表现，有急性阑尾炎病史，反复发作，呈不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的不规则右下腹隐痛或不适，体征：右下腹固定的局限性压痛。局限性压痛。47慢性阑尾炎慢性阑尾炎诊断及治疗，诊断及治疗，X线钡剂灌肠线钡剂灌肠有诊断价值！有诊断价值！明确诊断后明确诊断后手术治疗手术治疗，并行，并行病理病理检查，警检查，警惕恶变！惕恶变！48 第二部分：理论技能实践第二部分：理论技能实践49病例病例1略：50 第三部分：教学总结第三部分：教学总结51诊断治疗思路诊断治疗思路一、一、一、一、转移性右下腹疼痛是急性移性右下腹疼痛是急性阑尾炎的特点，尾炎的特点，约有有1020的急性的急性阑尾炎病人不具有典型的尾炎病人不具有典型的转移性疼痛的特点。移性疼痛的特点。二、二、二、二、急性急性阑尾炎在尾炎在诊断断时需注意需注意对以下几个以下几个问题作出作出较准准确的判断：确的判断：炎症的炎症的类型；型；腹膜炎的范腹膜炎的范围；全身中毒全身中毒症状的症状的严重程度；重程度；有否形成有否形成阑尾周尾周围脓肿。三、三、三、三、腹肌腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，痛、反跳痛等腹膜刺激征，不同的个体，病理病理损害程度不同，其反害程度不同，其反应有很大的差异。年有很大的差异。年轻力壮，病力壮，病灶距前腹膜近灶距前腹膜近时反反应重；小儿、年老体弱、孕重；小儿、年老体弱、孕妇、盲、盲肠后后位位阑尾，反尾，反应轻或不明或不明显。52诊断治断治疗思路思路四、四、严格掌握手格掌握手术及非手及非手术治治疗及中及中转手手术的适的适应症。非症。非手手术治治疗过程中，程中，应动态观察病人的病情察病人的病情变化，化，作作为判断判断炎症炎症发展或消退的参考，也可作展或消退的参考，也可作为中中转手手术治治疗的重要依的重要依据。据。五、急性五、急性阑尾炎尾炎经中西医中西医结合非手合非手术治治疗炎症消退后，仍炎症消退后，仍有有较高复高复发率。因此，率。因此，对诊断明确的急性断明确的急性阑尾炎，原尾炎，原则上上应强调以手以手术治治疗为主，早期的外科手主，早期的外科手术治治疗，既安全又，既安全又可防止复可防止复发和和预防并防并发症的症的发生，是迄今治生，是迄今治疗急性急性阑尾炎尾炎最重要的手段之一。最重要的手段之一。53注意事项注意事项 1.临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往临床上的阑尾炎患者就诊时的主诉往 往只是一个时间横断面的主诉，病史的询往只是一个时间横断面的主诉，病史的询 问非常重要。问非常重要。2.存在症状不典型的阑尾炎。存在症状不典型的阑尾炎。3.要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿要注意鉴别诊断（如阑尾周围脓肿）。综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎综上所述，临床医师在作出阑尾炎诊断时既要慎重，也要果断，因为诊断决定治疗。重，也要果断，因为诊断决定治疗。54 第四部分：问答及思考第四部分：问答及思考55问答及思考问答及思考1.阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗。阑尾炎的诊断、鉴别诊断、治疗。2.阑尾炎保守治疗过程中西医疗效对阑尾炎保守治疗过程中西医疗效对比。比。3.阑尾炎的辨证施治。阑尾炎的辨证施治。4.阑尾炎阑尾炎手术时机的选择。手术时机的选择。5.阑尾炎术后并发症的预防及治疗。阑尾炎术后并发症的预防及治疗。56Thank you!57谢谢大家！结结 语语