产科麻醉处理课件

产科病人麻醉处理要点产科病人麻醉处理要点1产科病人麻醉处理要点1第一部分第一部分一般产科情况的处理一般产科情况的处理 2第一部分一般产科情况的处理 2孕妇的生理变化孕妇的生理变化呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统3孕妇的生理变化呼吸系统3 孕期呼吸系统改变氧消耗增加氧消耗增加2020以上，功能残气量降低以上，功能残气量降低2020出现低氧的趋势增加出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要麻醉诱导前充分给氧很重要4 孕期呼吸系统改变4孕期心血管系统的改变l l心输出量增加l l每搏输出量增加5孕期心血管系统的改变心输出量增加5l l循环血量，循环血量，血浆量增加血浆量增加l l产后产后1414天恢天恢复至正常水复至正常水平平6 循环血量，血浆量增加6仰卧位综合征仰卧位综合征7仰卧位综合征7孕期消化系统的改变孕期消化系统的改变l l食道下段括约肌张力降低食道下段括约肌张力降低l l胃酸生成增加胃酸生成增加(胎盘胃泌素分泌胎盘胃泌素分泌)l l分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空l l返流的可能增加返流的可能增加 l l误吸和吸入性肺炎的危险增加误吸和吸入性肺炎的危险增加8孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低8是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？处理？l l16周前:l l如没有返流烧心症状如没有返流烧心症状 可以不插管可以不插管l l如有返流烧心症状如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！顺序快速诱导插管！l l16周后:l l所有病人均应该快速顺序诱导插管所有病人均应该快速顺序诱导插管l l产后:l l产后产后48hrs 48hrs 后可以不插管后可以不插管 If you are more conservative no blame9是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？16周前:9胃内容物返流胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一的主要原因之一 10胃内容物返流10预防误吸及肺炎l l分娩期间少渣饮食(清流食)l l应用非颗粒性抗酸药,如枸橼酸钠 30ml口服l l胃复安 im or ivl l术前90min口服Ranitidine或 simetidine，或 术前30 min ivl l全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 11预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食(清流食)11Remember!l l即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围l lRanitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用l l全麻插管要应用有套囊的气管插管l l下胃管排空胃内容不是常规需要12Remember!即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安孕期中枢神经系统改变孕期中枢神经系统改变l l硬膜外或腰麻时局麻药用量降低?硬膜外腔充血硬膜外腔充血?神经纤维敏感性增加神经纤维敏感性增加?组织弥散性增强组织弥散性增强l l吸入药MAC降低大于 40%13孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低13孕期血液系统改变孕期血液系统改变l l血浆容量增加40l lRBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血l l纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加14孕期血液系统改变血浆容量增加4014 胎盘灌注胎盘灌注=子宫血流子宫血流非自主调节非自主调节15 胎盘灌注=子宫血流15 l l母体低血压母体低血压l l心输出量降低心输出量降低仰卧位综合征仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫动脉压静脉压子宫血流子宫血流=子宫血管阻力子宫血管阻力l l儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激疼痛，应激)l l缩血管药缩血管药 (苯肾上腺素苯肾上腺素)l l子宫收缩子宫收缩16 母体低血压16麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径1.1.代谢的影响代谢的影响 低氧低氧低氧低氧 (插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低子宫胎盘血流降低a)a)a)a)仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征仰卧位综合征b)b)b)b)应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）应激（儿茶酚胺的分泌）c)c)c)c)子宫切口子宫切口子宫切口子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长从切子宫到胎儿取出时间过长)17麻醉对胎儿的影响对胎儿的抑制有两种途径17麻醉对胎儿的影响麻醉对胎儿的影响2 2.药物的胎盘转运:被动扩散使扩散增加的因素使扩散增加的因素 MM低分子量低分子量低分子量低分子量 (500)(500)(500)(500)MM高脂溶性高脂溶性高脂溶性高脂溶性MM低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘在临床剂量下，基本不通过胎盘基本上用于麻醉或镇静基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速的所有药物都能快速通过胎盘通过胎盘18麻醉对胎儿的影响2.药物的胎盘转运:被动扩散基本上用于麻 l注意注意:胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运19 注意:19麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响 l l硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响单次诱导剂量无影响l l氯胺酮：G G剂量剂量1mg/kg1mg/kg 1mg/kg 新生儿肌张力增加新生儿肌张力增加G G 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择较好的选择l l肌松药:临床剂量不通过胎盘20麻醉药物对新生儿的影响 硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:20麻醉药物对新生儿的影响麻醉药物对新生儿的影响l l吸入性麻醉药:JJ防止病人觉醒并改善子宫血流防止病人觉醒并改善子宫血流JJ大剂量大剂量 降低子宫张力，增加出血降低子宫张力，增加出血JJ低剂量低剂量 无影响无影响!氟烷氟烷氟烷氟烷 0.5-1%0.5-1%!安氟醚安氟醚安氟醚安氟醚 0.5-1%0.5-1%!异氟醚异氟醚异氟醚异氟醚 0.75%0.75%l l避免过度通气(可降低子宫灌注)21麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:21剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低误吸危险低 避免遇到困难插管避免遇到困难插管 产妇与新生儿有交流，产妇与新生儿有交流，有参与感有参与感 术后镇痛术后镇痛全麻:起效快起效快 100%100%有效有效 血流动力学可控血流动力学可控性好性好22剖宫产的麻醉选择区域阻滞:全麻:22剖宫产的麻醉选择剖宫产的麻醉选择l l区域麻醉l l低血压发生率高，低血压发生率高，导致子宫胎盘血流导致子宫胎盘血流降低降低l l可能发生局麻药中可能发生局麻药中毒毒l l穿破硬膜致术后头穿破硬膜致术后头痛痛l l全麻l l困难插管可能，困难插管可能，怀孕妇女为非孕怀孕妇女为非孕妇女的八倍妇女的八倍l l误吸的可能误吸的可能l l可引起胎儿抑制可引起胎儿抑制l l术中知晓可能术中知晓可能23剖宫产的麻醉选择区域麻醉全麻23 麻醉相关的产妇死亡其主要麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧插管造成的低氧24 麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的剖宫产手术全麻的指征剖宫产手术全麻的指征l l紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞l l病人要求l l区域阻滞有禁忌症l l有可能出现术中出血的情况l l手术需要充分的子宫松弛25剖宫产手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞25剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉C C腰麻:l l作用快l l技术简便l l用药量小l l效果确切，麻醉程度深C C硬膜外麻醉:l l变通性好l l起效缓慢，血压下降是逐步的 26剖宫产手术的区域麻醉腰麻:硬膜外麻醉:26剖宫产手术的区域麻醉剖宫产手术的区域麻醉l l腰麻l l作用过快，血压下降明显l l硬膜穿破后头痛l l不能进行术后持续镇痛l l硬膜外麻醉l l用药量大l l有些病人麻醉效果不够确切l l技术要求高l l起效较慢27剖宫产手术的区域麻醉腰麻硬膜外麻醉27区域麻醉的禁忌症区域麻醉的禁忌症l l病人拒绝l l低血容量l l感染：特别是在穿刺部位l l凝血功能障碍/血小板过低l l特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥28区域麻醉的禁忌症病人拒绝28 无论选择何种麻醉方式无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！29 无论选择何种麻醉方式 29剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l术前药:MM防止胃酸误吸防止胃酸误吸MM不用苯二氮卓类或阿片类药物不用苯二氮卓类或阿片类药物l l建立静脉通路l l侧卧l l诱导前充分给氧l l确保:-负压吸引负压吸引 -几种型号的几种型号的 ETT ETT 和管芯和管芯 防止困难防止困难插管插管 -有经验的辅助人员有经验的辅助人员preparation30剖宫产手术的全麻术前药:preparation30剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l快速顺序诱导：MMThiopentone 4mg/kg cricoid Thiopentone 4mg/kg cricoid pressurepressureMMSuccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-Succinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60s60sMMIntubate Intubate do not bag the patientdo not bag the patientl l胎儿娩出前麻醉维持:IPPV using 50%OIPPV using 50%O2 2:N:N2 2O plus low O plus low concentration inhalation agents,avoid concentration inhalation agents,avoid hypocarbiahypocarbial l必要时给予非去极化肌松药31剖宫产手术的全麻快速顺序诱导：31剖宫产手术的全麻剖宫产手术的全麻l l胎儿娩出后:l lOxytocin 10 u iv(slow)or 20-40 u in Oxytocin 10 u iv(slow)or 20-40 u in infusion when necessaryinfusion when necessaryl lOpioids(morphine/fentanyl)Opioids(morphine/fentanyl)l l手术结束视情况拮抗肌松药l l清醒拔管 32剖宫产手术的全麻胎儿娩出后:32影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!缩宫素（催产素）：l l直接兴奋子宫平滑肌直接兴奋子宫平滑肌l l皮下，肌注，静脉给药均可皮下，肌注，静脉给药均可l l静注过快可引起血管扩张，血压下降，静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常心动过速，甚至心律失常33影响子宫张力的药物促子宫收缩药：33影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!麦角类药物：!小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率!大剂量下静态紧张性增加，直至发生大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩强直性收缩!只用于第三产程控制产后出血只用于第三产程控制产后出血!静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿!一般可以子宫内肌注用药一般可以子宫内肌注用药34影响子宫张力的药物促子宫收缩药：34影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l促子宫收缩药：!15-甲基F2前列腺素：!可产生子宫强直性收缩可产生子宫强直性收缩!常用常用250ug250ug肌注或子宫肌层内给药肌注或子宫肌层内给药!重复应用间隔应大于重复应用间隔应大于15min15min!用药后可引起血压升高，严重支气管用药后可引起血压升高，严重支气管痉挛及肺循环阻力增高痉挛及肺循环阻力增高!合并心脏病人禁用合并心脏病人禁用35影响子宫张力的药物促子宫收缩药：35影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物l l舒张子宫平滑肌的药物：!吸入性麻醉药：!高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩高浓度的吸入性麻醉药可影响子宫收缩!GTN（硝酸甘油）：!对子宫平滑肌有松弛作用对子宫平滑肌有松弛作用!作用时间短暂作用时间短暂!常用于剖宫产常用于剖宫产36影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：36影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：特布他林（terbutaline）和舒喘宁:选择性选择性2 2受体激动药，可抑制子宫平滑受体激动药，可抑制子宫平滑肌肌也可产生支气管和血管扩张及心动过速也可产生支气管和血管扩张及心动过速代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，代谢副作用包括高血糖症，低钾血症，也可产生代谢性酸中毒也可产生代谢性酸中毒肺水肿也有发生，但在用药肺水肿也有发生，但在用药2424小时后小时后37影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：37影响子宫张力的药物影响子宫张力的药物 舒张子宫平滑肌的药物：硫酸镁：保胎药，作用机制不祥保胎药，作用机制不祥 常用于先兆子痫的治疗常用于先兆子痫的治疗 与特布他林并用时应密切观察，警与特布他林并用时应密切观察，警惕肺水肿发生惕肺水肿发生 钙通道阻滞剂：可用于预防早产38影响子宫张力的药物舒张子宫平滑肌的药物：38第二部分第二部分病理产科情况的处理病理产科情况的处理 39第二部分病理产科情况的处理 39病理产科情况的处理病理产科情况的处理l l妊娠高血压综合征l l妊娠合并心脏病40病理产科情况的处理妊娠高血压综合征40妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l l妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现l l发生率7，出现子痫者为0.3l l多数在产后48小时内缓解l l最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，Rh血型不合者l l有1/3病人可在高血压出现之前出现惊厥41妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征l l病理生理改变：l l与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤l l血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩和血液浓缩l l肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降l l凝血功能障碍：血小板降低，凝血功能障碍：血小板降低，PTPT延长延长42妊娠高血压综合征病理生理改变：42重度妊高征的临床表现重度妊高征的临床表现l l收缩压160180mmHg，舒张压110mmHgl l24小时尿蛋白5gl l头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐l l严重的快速进展的水肿l l需要尽快处理，中止妊娠43重度妊高征的临床表现收缩压160180mmHg，43妊高征的临床相关并发症妊高征的临床相关并发症l lCNS:脑水肿/脑出血/惊厥发作 低氧,误吸l lHELLP syndrome l l呼吸系统:肺水肿l l肾衰:蛋白尿，少尿l l胎盘早剥/DIC44妊高征的临床相关并发症CNS:脑水肿/脑出血/惊厥发HELLPHELLP综合征综合征l l在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见l l在妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少l l与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭45HELLP综合征在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常妊高征病人的治疗原则妊高征病人的治疗原则l l确定性治疗措施为中止妊娠确定性治疗措施为中止妊娠l l对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）l l在手术中止妊娠前，应当：在手术中止妊娠前，应当：l l控制高血压控制高血压l l纠正血管内容量缺失纠正血管内容量缺失l l纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍l l保证肾脏灌注，纠正肾衰保证肾脏灌注，纠正肾衰l l预防并中止抽搐发作预防并中止抽搐发作46妊高征病人的治疗原则确定性治疗措施为中止妊娠46妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l l硬膜外麻醉：为首选l l有控制血压作用l l可增加胎盘血流l l减少出现气道问题的机会l l避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障碍的病人禁忌47妊高征病人的麻醉选择硬膜外麻醉：为首选47妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l l腰麻：l l一般不宜采用l l可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息48妊高征病人的麻醉选择腰麻：48妊高征病人的麻醉选择妊高征病人的麻醉选择l l全麻：l l用于硬膜外麻醉禁忌者用于硬膜外麻醉禁忌者l l易出现声门水肿，插管困难易出现声门水肿，插管困难l l肺水肿和脑出血发生率增高肺水肿和脑出血发生率增高l l在诱导前需控制血压在诱导前需控制血压l l拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动l l对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量49妊高征病人的麻醉选择全麻：49在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压 50在麻醉诱导开始前一定要充分控制血压 50妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l血压控制：l lHydralazine:Hydralazine:l l能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流l l诱导前首次诱导前首次5mg iv.5mg iv.，视血压下降程度追加剂，视血压下降程度追加剂量量l l labetalol:labetalol:l l非选择性非选择性受体阻滞剂和轻度受体阻滞剂和轻度阻断作用阻断作用l l可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性l l诱导前首次诱导前首次2.5-5mg iv.2.5-5mg iv.，视情况追加，视情况追加51妊高征病人的麻醉血压控制：51妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l液体治疗：l l有效循环血量不足，大量流失到血管外有效循环血量不足，大量流失到血管外l l可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可应用晶体液进行补充，同时监测尿量l l可依据可依据CVPCVP数值作指导数值作指导l l特别是应用区域阻滞的病人，在循环血特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压量不足时易出现严重低血压l l使用升压药应谨慎，防止血压反跳使用升压药应谨慎，防止血压反跳l l胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿注意防治肺水肿52妊高征病人的麻醉液体治疗：52妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l纠正凝血功能：l l常规检查凝血功能常规检查凝血功能l l血小板降低的病人，应输入血小板血小板降低的病人，应输入血小板l l如果时间允许，术前应尽量纠正降低的如果时间允许，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血血小板，减少术中出血l l常备常备RBCRBC，FFPFFP，特别是重度妊高征病人，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和易于出现胎盘早剥和DICDIC53妊高征病人的麻醉纠正凝血功能：53妊高征病人的麻醉妊高征病人的麻醉l l控制惊厥发作：控制惊厥发作：硫酸镁的应用硫酸镁的应用l l具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流l l首次负荷剂量：首次负荷剂量：2-4g 15min 2-4g 15min 缓慢静注，维持剂缓慢静注，维持剂量：量：1-3g/hr1-3g/hr连续输注连续输注l l常规监测镁离子浓度，防止中毒常规监测镁离子浓度，防止中毒l l血浆治疗浓度：血浆治疗浓度：4-8mEq/L4-8mEq/Ll l深反射消失浓度：深反射消失浓度：10mEq/L10mEq/Ll l呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L12mEq/Ll l常规应用到胎儿娩出后常规应用到胎儿娩出后2424小时小时54妊高征病人的麻醉控制惊厥发作：硫酸镁的应用54应用镁剂治疗的副作用应用镁剂治疗的副作用l l心肌抑制作用l l增加病人对肌松药的敏感性l l可引起产后宫缩无力l l可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote:CaCl255应用镁剂治疗的副作用心肌抑制作用55妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病l l孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 l l主要的死因有：l l肺动脉高压肺动脉高压l l冠心病冠心病l l心肌病心肌病l l心内膜炎，心肌炎心内膜炎，心肌炎l l突发的心律失常突发的心律失常56妊娠合并心脏病孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的10妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病在心脏结构异常的基础上是否在心脏结构异常的基础上是否出现心肌病变是预后的关键出现心肌病变是预后的关键因素因素 57妊娠合并心脏病在心脏结构异常的基础上是否出现心肌病变是预后的妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病l l孕期心脏病人面临的主要问题：l l不不能能耐耐受受增增加加的的容容量量负负荷荷，导导致致心心衰衰或或缺缺血加重，动脉瘤形成；血加重，动脉瘤形成；l l外外周周阻阻力力下下降降使使右右向向左左分分流流增增加加，某某些些瓣瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄膜病加重（如二尖瓣狭窄)；l l孕孕期期的的高高凝凝状状态态使使抗抗凝凝药药应应用用增增加加，也也增增加产后出血的可能；加产后出血的可能；l l对对孕孕期期，特特别别是是产产程程过过程程中中心心输输出出量量的的波波动不能耐受动不能耐受 58妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临的主要问题：58妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病麻醉处理原则麻醉处理原则l l先天性心脏病：l l术前应了解肺动脉压力情况l l麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键l l对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。l l有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测 59妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：59妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病麻醉处理原则麻醉处理原则l l先天性心脏病：l l母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 l l病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用抗生素以预防亚急性细菌性心内膜炎60妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：60妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病麻醉处理原则麻醉处理原则l l获得性心脏病：l l风湿性心脏病人随年龄增大和孕周增加，出现肺水肿的可能性也随之增加l l 孕期出现房颤的病人比孕前即有房颤的病人出现心衰的可能性高l l避免麻醉和术中出血引起的低血压，尽量维持心输出量 61妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：61妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病麻醉处理原则麻醉处理原则l l获得性心脏病：l l对二尖瓣狭窄和肥厚性梗阻性心脏病人应避免心动过速l l对于心功能3级和4级的病人或肺动脉高压的病人可应用肺动脉导管，监测肺动脉楔压62妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：62妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病麻醉处理原则麻醉处理原则l l获得性心脏病：l l病人应吸氧，侧卧以避免仰卧位综合征，充分镇痛，减少应激引起的血压波动l l对于术前应用抗凝药物的病人，凝血功能异常者应避免使用区域阻滞 63妊娠合并心脏病麻醉处理原则获得性心脏病：63妊娠合并心脏病麻醉选择妊娠合并心脏病麻醉选择l l对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好l l对维持血压稳定要求高者:全麻l l相对固定的心输出量:瓣膜狭窄l l右向左分流:Eisenmenger综合征,Fallots 四联征，肺动脉高压64妊娠合并心脏病麻醉选择对关闭不全的病人，选择区域阻滞较好64房间隔缺损房间隔缺损l l孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷l l肺动脉血流增加，而通常压力不变，肺动脉高压少见，多数病人能很好耐受妊娠l l手术中应充分吸氧，充分镇痛，避免液体过负荷l l预防应用抗生素65房间隔缺损孕期高血容量使右向左分流增加，加重右室负荷65室间隔缺损室间隔缺损l l妊娠期决定预后的主要因素是缺损的面积l l大的缺损更易出现心衰，心律失常和肺动脉高压l l大缺损常合并主动脉瓣返流，更易加重心衰l l无肺动脉高压时通常耐受好l l术前应了解肺动脉压力情况66室间隔缺损妊娠期决定预后的主要因素是缺损的面积66肺动脉高压肺动脉高压l l艾森曼格综合征：原有的左向右分流由于肺动脉压力的增高出现逆流或双向分流l l妊娠妇女如出现艾森曼格综合征，总死亡率为3050；阴式分娩35，而剖宫产可高达75l l妊娠期体循环阻力下降使右向左分流进一步增加67肺动脉高压艾森曼格综合征：原有的左向右分流由于肺动脉压力的增肺动脉高压肺动脉高压l l麻醉诱导时，或者出血引起的低血压可引起突发的，严重的缺氧（分流突然增加），并可导致猝死l l防止出现低血压是首要问题防止出现低血压是首要问题l l产后46周由于激素水平的突然降低也可使肺动脉压突升而致猝死l l可使用肺动脉扩张剂l l高张盐水和前列腺素F为禁忌68肺动脉高压麻醉诱导时，或者出血引起的低血压可引起突发的，严重二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l l维持心输出量：1.1.充分的充盈时间：控制心率，避免病人焦充分的充盈时间：控制心率，避免病人焦虑，疼痛，用力等会加快心率的因素。必虑，疼痛，用力等会加快心率的因素。必要时可使用要时可使用 受体阻滞剂受体阻滞剂2.2.左室前负荷：慎用利尿剂左室前负荷：慎用利尿剂l l最危险时刻在胎儿娩出后即刻，因无法耐受突然增加的容量负荷而出现心衰l l分娩前可维持PAWP14mmHg69二尖瓣狭窄维持心输出量：69主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l l瓣膜面积减少瓣膜面积减少2/32/3以上会影响血流动力学，多以上会影响血流动力学，多数病人耐受好数病人耐受好l l死亡率最高可达死亡率最高可达1717，跨瓣压，跨瓣压100mmHg100mmHg时，时，风险极高风险极高l l病情严重，病情严重，COCO固定时可发生晕厥，猝死固定时可发生晕厥，猝死l l主要问题是维持心输出量，维持前负荷主要问题是维持心输出量，维持前负荷l l任何减少静脉回流的因素，如出血，硬膜外任何减少静脉回流的因素，如出血，硬膜外麻醉后，或仰卧位都可能引起麻醉后，或仰卧位都可能引起COCO降低而致猝降低而致猝死死l l术中维持术中维持PAWP15PAWP1517mmHg17mmHg70主动脉瓣狭窄瓣膜面积减少2/3以上会影响血流动力学，多数病人71Thanks!71