产科麻醉风险与对策培训ppt课件

产科麻醉科麻醉风险与与对策策产科麻醉风险与对策1 1在基层医院，剖腹产麻醉占了临床麻醉相当大的比率。对于产科麻醉，麻醉医师普遍缺乏认识，对其高风险性认识不足。产科麻醉风险与对策2在基层医院，剖腹产麻醉占了临床麻醉相当大的比率。产科麻醉风险产科产科医疗高风险科室医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势（全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）万）卫生部孕产妇死亡监测卫生部孕产妇死亡监测2000 年每年每 10 万个活产中产妇死亡率万个活产中产妇死亡率（个）（个）产科麻醉风险与对策3产科医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势（1中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部20062006监测地区孕产妇死亡率（监测地区孕产妇死亡率（1/101/10万万)年份年份yearyear总计总计TotalTotal城市城市UrbanUrban农村农村RuralRural1990199088.988.945.945.9112.5112.51995199561.961.939.239.276.076.02000200053.053.028.928.969.669.62001200150.250.233.133.161.961.92002200243.243.222.322.358.258.22003200351.351.327.627.665.465.42004200448.348.326.126.163.063.0产科麻醉风险与对策4中华人民共和国卫生部2006监测地区孕产妇死亡率（1/10湖南省孕产妇死亡率（湖南省孕产妇死亡率（/10/10万）万）47.1344.1739.3734.5935.33产科麻醉风险与对策5湖南省孕产妇死亡率（/10万）47.1344.1739.3720062006年湖南省产妇数 648028648028人20072007年湖南省产妇数 662185662185人产科麻醉风险与对策62006年湖南省产妇数 麻醉医疗高风险科室只有小手术！没有小麻醉！产科麻醉风险与对策7麻醉医疗高风险科室产科麻醉风险与对策7在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，由于区域麻醉的应用，与麻醉相关的孕妇死亡率大约为0.17/100000，与区域麻醉相关的确切死亡数已下降80%。全身麻醉在剖宫产引起的死亡率32/1000000，为区域麻醉的17倍，由此全麻在美国剖宫产的应用已有所下降，现大约15-22%。产妇在麻醉诱导中出现插管失败的比率为1/250。产科麻醉风险产科麻醉风险与对策8 在美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2.4%，由于区美国产科麻醉最新报道2008年1月美国麻醉学编者按称为“里程碑”文章指出，从1985年到2003年的18年中，在美国密歇根州没有1例孕产妇死于麻醉诱导和困难气道，这次研究发现所有8名孕产妇死亡均发生于患者从麻醉后苏醒.气管拨管到麻醉后恢复期这段时间，致死的原因是换气不足或气道阻塞。这次研究为今后如何进一步降低由麻醉引起孕产妇死亡提出了新的课题。产科麻醉风险与对策9美国产科麻醉最新报道 2008年1月美国麻醉学产科麻醉在美国是一个在美国是一个“高危”专专业业 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）。但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。产科麻醉风险与对策10产科麻醉在美国是一个“高危”专业 美国产产科麻醉索赔案例u美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判决医疗赔偿费460万美元，创历史最高水平u广东一女子剖宫产后下肢截瘫索赔160万u重庆一女孩无痛人流变植物人索赔182万u广州一女子无痛人流成植物人索赔420万产科麻醉风险与对策11产科麻醉索赔案例 美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案产科+麻醉=风险 1+1=？每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（WHO，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（Lawn et al,2004）其它直接原因包括子宫外孕、栓塞、麻醉原因；间接原因包括贫血、疟疾、心脏病 20052005世界卫生组织报告世界卫生组织报告产科麻醉风险与对策12产科+麻醉=风险 1+1=？每分钟都有一位母亲产科麻醉风险与对策13产科麻醉风险与对策13美国孕产妇死亡病因分类百分比病因1987199019911999血栓栓塞19.919.6大出血28.817.2妊娠高血压17.615.7感染13.112.6心肌病5.78.3脑血管无数据5.0麻醉2.51.6产科麻醉风险与对策14美国孕产妇死亡病因分类百分比病因198719901991产科麻醉死亡原因u困难气道u误吸u围产期保健和苏醒期及术后的监护处理u局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要原因产科麻醉风险与对策15产科麻醉死亡原因 困难气道产科麻醉风险与对策15产科麻醉风险1、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症4、产科本身的特点以及医务人员的误区产科麻醉风险与对策16产科麻醉风险产科麻醉风险与对策16最大的风险没有意识到风险的存在产科麻醉风险与对策17最大的风险没有意识到风险的存在产科麻醉风险与对策17产科麻醉的特点u麻醉对象均为中青年女性（特殊人群）u涉及母婴的安全u生理与病理状态并存u患者及家属对产科风险误区u麻醉及产科医师的疏忽产科麻醉风险与对策18产科麻醉的特点 麻醉对象均为中青年女性（特殊人群）产科麻醉风产科麻醉涉及的内容u产科麻醉u分娩镇痛u产科术后镇痛u无痛人流产科麻醉风险与对策19产科麻醉涉及的内容 产科麻醉产科麻醉风险与对策19妊娠期间孕妇生理的改变 What are the implications?产科麻醉风险与对策20妊娠期间孕妇生理的改变 产科麻醉风险与对策20心血管系统的改变血容量血容量 （Blood VolumeBlood Volume）+35%+35%血浆容量（血浆容量（Plasma VolumePlasma Volume ）+45%+45%血红蛋白（血红蛋白（HbHb）-20%-20%血小板（血小板（PltPlt）-10 to 20%-10 to 20%凝血因子（凝血因子（Clotting FactorsClotting Factors ）+50 to+75%+50 to+75%心排出量（心排出量（COCO）+40%+40%每搏输出量（每搏输出量（SVSV）+30%+30%心率（心率（HRHR）+15%to 30%+15%to 30%产科麻醉风险与对策21心血管系统的改变血容量（Blood Volume）+呼吸系统的改变产科麻醉风险与对策22呼吸系统的改变产科麻醉风险与对策22产科麻醉风险与对策23产科麻醉风险与对策23神经系统的改变u中枢神经系统对麻药的敏感性增高u吸入麻醉药的MAC明显降低u椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少产科麻醉风险与对策24神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性增高产科麻醉风险消化系统的改变u胃酸分泌增加，PH值降低u胃排空能力明显减弱u幽门部抬高，胃内压增加u食道喷门括约肌张力降低u反流、误吸的危险性增加产科麻醉风险与对策25消化系统的改变 胃酸分泌增加，PH值降低产科麻醉风险与对策2泌尿及内分泌系统的改变GFRGFR肾小球率过滤肾小球率过滤+50%+50%CrCr肌酐肌酐0.5 to 0.6mg/dL0.5 to 0.6mg/dLBUNBUN尿素氮尿素氮8 to 9 mg/dL8 to 9 mg/dLGlucosuria Glucosuria 尿糖尿糖 1 to 10 gm/24 hr 1 to 10 gm/24 hrProteinuriaProteinuria尿蛋白尿蛋白 0.3g/day Normal 0.25 0.3g/day Normal 0.25 g/dayg/day糖耐量糖耐量 减弱减弱 T3T3、T4 T4 增高增高产科麻醉风险与对策26泌尿及内分泌系统的改变GFR 肾小球率过滤+50%产孕妇生理改变对麻醉的影响u循环系统负荷增加，并发症增多u氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧u对各种麻药的需求明显减少u返流误吸的危险性增加u困难气管插管比率增加u妊娠合并症对麻醉有一定影响产科麻醉风险与对策27孕妇生理改变对麻醉的影响 循环系统负荷增加，并发症增多产科麻醉对胎儿的影响u子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严重影响胎儿血供u大多数麻醉性镇静、镇痛药易通过胎盘u肌松药具有高度水溶性和高解度，不易通过胎盘u吸入性麻醉药可抑子宫收缩产科麻醉风险与对策28麻醉对胎儿的影响 子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕妇低血压严产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策从从“四个”方面方面减少麻醉风险u全面的术前准备u合理的麻醉选择u良好的术中管理u及时的合并症处理产科麻醉风险与对策29产科麻醉风险与对策从“四个”方面减少麻醉风险 全面的术前准产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策全面的术前准备减少麻醉风险减少麻醉风险术前评估术前评估u心肺功能评估，困难气道评估u困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因u合并症评估：产前子痫、妊高征、HELLPsyndrome,、肥胖、糖尿病、心脏病、甲亢等产科麻醉风险与对策30产科麻醉风险与对策全面的术前准备减少麻醉风险术前评估产科产科麻醉风险与对策 术前禁食术前禁食u禁食情况：择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸u待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料u有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料 产科麻醉风险与对策31产科麻醉风险与对策 产科麻醉风险与对策 术前检查术前检查u常规检查：应增加凝血功能检查，特别是血小板计数u心电图的检查u背部的检查产科麻醉风险与对策32产科麻醉风险与对策 产科麻醉风险与对策 麻醉前相关处理麻醉前相关处理u不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧），妊高征者降压药持续到术前u准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗u预防大出血，建立快速输液输血通道产科麻醉风险与对策33产科麻醉风险与对策 产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策 合理的麻醉选择减少麻醉风险减少麻醉风险u全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的产妇死亡率高u椎管内阻滞是产科麻醉的首选，除非有禁忌症u对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管u麻醉方法：CSEA、CEA、全麻产科麻醉风险与对策34产科麻醉风险与对策 合理的麻醉选择减少麻醉风险 全身麻产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策 良好的术中管理-减少麻醉风险减少麻醉风险监测监测常常规监测规监测外，外，应应有胎心有胎心监测监测必要必要时时行有行有创监测创监测体位体位右右侧侧抬高抬高15-3015-30度，将子度，将子宫宫向左移位向左移位输输液液避免避免输输入含糖溶液，入含糖溶液，一般乳林一般乳林+胶体胶体 产科麻醉风险与对策35产科麻醉风险与对策 良好的术中管理-减少麻醉风险 产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策 及时的合并症处理减少麻醉风险减少麻醉风险u低BPu出血u妊高症u羊水栓塞u神经损伤产科麻醉风险与对策36产科麻醉风险与对策 及时的合并症处理减少麻醉风仰卧位低血压综合症女性，女性，女性，女性，31313131岁岁，70kg70kg70kg70kg，曾在硬膜外麻醉下行剖，曾在硬膜外麻醉下行剖，曾在硬膜外麻醉下行剖，曾在硬膜外麻醉下行剖宫产宫产一次，一次，一次，一次，经经过顺过顺利。本次利。本次利。本次利。本次术术前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入前无任何异常，平素能仰卧无不适感。入手手手手术术室血室血室血室血压压100/70mmHg100/70mmHg100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率，心率，心率70707070次次次次/分。分。分。分。L2-3L2-3L2-3L2-3硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外穿刺硬膜外穿刺置管，置管，置管，置管，2%2%2%2%利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因14ml14ml14ml14ml分三次注入。分三次注入。分三次注入。分三次注入。18181818分分分分钟钟后病人感到后病人感到后病人感到后病人感到头晕头晕、恶恶心，血心，血心，血心，血压压下降下降下降下降为为0 0 0 0，立即，立即，立即，立即给给以面罩以面罩以面罩以面罩辅辅助通气，助通气，助通气，助通气，经下肢静脉注入多巴胺经下肢静脉注入多巴胺经下肢静脉注入多巴胺经下肢静脉注入多巴胺10mg10mg10mg10mg无效无效无效无效，病人意，病人意，病人意，病人意识识消失，消失，消失，消失，严严重紫重紫重紫重紫绀绀，呼吸减慢，呼吸减慢，呼吸减慢，呼吸减慢，再次下肢静脉注入多巴胺再次下肢静脉注入多巴胺再次下肢静脉注入多巴胺再次下肢静脉注入多巴胺10mg10mg10mg10mg仍仍仍仍然无效，心率降到然无效，心率降到然无效，心率降到然无效，心率降到40404040次次次次/分。急将手分。急将手分。急将手分。急将手术术台向左台向左台向左台向左倾倾斜，并推斜，并推斜，并推斜，并推移子移子移子移子宫宫，右臀，右臀，右臀，右臀垫垫高，血高，血高，血高，血压压立即回升到立即回升到立即回升到立即回升到140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg，神志迅，神志迅，神志迅，神志迅速清醒，呼吸恢复正常，此速清醒，呼吸恢复正常，此速清醒，呼吸恢复正常，此速清醒，呼吸恢复正常，此过过程共程共程共程共约约6 6 6 6分分分分钟钟，病人醒后，病人醒后，病人醒后，病人醒后对对此无任何此无任何此无任何此无任何记忆记忆。测测麻醉平面麻醉平面麻醉平面麻醉平面T8T8T8T8以下，保持推移子以下，保持推移子以下，保持推移子以下，保持推移子宫宫手手手手术顺术顺利利利利结结束，母子平安。束，母子平安。束，母子平安。束，母子平安。产科麻醉风险与对策37仰卧位低血压综合症女性，31岁，70kg，曾在硬膜外麻醉下分析与讨论原因原因u 产妇产妇平卧位下腔静脉、腹主平卧位下腔静脉、腹主动动脉受脉受压压，表表现为现为低血低血压压，心，心动过动过数，虚脱和数，虚脱和晕晕厥厥u 椎管内麻醉后，血管椎管内麻醉后，血管扩张扩张，血容量减少，两者可，血容量减少，两者可导导致回心血量致回心血量骤骤减，减，终终致心肌突然缺血，甚至心致心肌突然缺血，甚至心搏搏骤骤停停对策对策子子宫宫左左倾倾，切，切实实有效解除子有效解除子宫对宫对下腔静脉和腹主下腔静脉和腹主动动脉的脉的压压迫。一旦血迫。一旦血压骤压骤降，降，处处理稍有延理稍有延迟迟，可致，可致母母婴婴死亡。死亡。产科麻醉风险与对策38分析与讨论原因产科麻醉风险与对策38产科麻醉指南不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左移）都应该维持现状直到胎儿取出为止。另外，麻醉前静脉输液产生的前负荷可有效降低剖宫产手术中脊麻引起低血压的发生频率，但脊麻诱导期不应延迟到应用定量的静脉输液后。产科麻醉风险与对策39产科麻醉指南 不管哪种麻醉技术下，子宫移位（通常左出血u 针对针对原因及原因及时时止血止血u 补补充血容量充血容量纠纠正休克，开放两条以上静正休克，开放两条以上静 脉脉补补充血容量晶体、胶体充血容量晶体、胶体u 充分充分给给氧，加氧，加强监测强监测，有条件行有，有条件行有创创监测监测u 输输入入浓缩红细浓缩红细胞、冰胞、冰冻冻血血浆浆、凝血因子、冷沉、凝血因子、冷沉淀等淀等 u 早期早期应应用肝素，用肝素，预预防防DICDICu 对对症支持症支持u 防止感染防止感染产科麻醉风险与对策40出血 针对原因及时止血产科麻醉风险与对策40妊高症u治疗原则：包括镇静、解痉、降压、扩容、利尿和适时终止妊娠u有高血压的产妇，无论是原发还是妊娠高血压疾病，其血容量较非孕期低，存在血液浓缩产科麻醉风险与对策41妊高症 治疗原则：包括镇静、解痉、降压、扩容、利尿和适时终止妊高症u 妊娠高血妊娠高血压压表表现为现为水水肿肿，高血，高血压压和蛋白尿等和蛋白尿等u 正常妊娠血容量比非妊娠增加了正常妊娠血容量比非妊娠增加了35-40%35-40%，而子，而子痫痫前期孕前期孕妇妇的血容量增加的血容量增加仅仅16%16%，其血容量是相，其血容量是相对对不足的不足的u 产产科医生的科医生的处处理往往是限制入量理往往是限制入量u 已使用各已使用各类类降降压药压药，会加重麻醉后低血，会加重麻醉后低血压压的的发发生，且可能生，且可能对对升升压药压药不敏感不敏感u 麻醉后血管麻醉后血管扩张扩张u 在在监测监测下下进进行液体治行液体治疗疗，在解，在解痉痉的基的基础础上上扩扩容，容，在在扩扩容的基容的基础础上利尿上利尿产科麻醉风险与对策42妊高症 妊娠高血压表现为水肿，高血压和蛋白尿等产科麻醉风险与羊水栓塞u 抗抗过过敏：出敏：出现过现过敏性休克敏性休克应该应应该应用大用大剂剂量皮量皮质质激素，常激素，常选选地塞米松用地塞米松用氢氢化可的松等。化可的松等。u 控制呼吸、充分控制呼吸、充分给给氧氧 u 解除肺解除肺动动脉高脉高压压：可：可给给予氨茶碱、予氨茶碱、罂罂粟碱、阿托品、粟碱、阿托品、长长托宁、酚妥拉明等。托宁、酚妥拉明等。u 抗休克：包括抗休克：包括扩扩充血容量、充血容量、纠纠正酸中毒、适当正酸中毒、适当给给予血管予血管活性活性药药物等。物等。u 防治防治DICDIC：尽早使用小：尽早使用小剂剂量肝素，量肝素，输输新新鲜鲜血，血，补补充蛋白充蛋白原、血小板原、血小板悬悬液及液及鲜冻鲜冻干血干血浆浆等等u 预预防心力衰竭，可用快速洋地黄制防心力衰竭，可用快速洋地黄制剂剂如西地如西地兰兰，同，同时时适适当使用利尿当使用利尿剂剂。u 产产科及其他支持科及其他支持对对症症处处理理产科麻醉风险与对策43羊水栓塞 抗过敏：出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素，常 神经损伤u穿刺损伤u脊髓前动脉综合征u粘连性蛛网膜炎u血肿压迫产科麻醉风险与对策44神经损伤 穿刺损伤产科麻醉风险与对策44硬膜外麻醉后截瘫女性，女性，2424岁岁，体重，体重70kg70kg，足月妊娠合并妊高，足月妊娠合并妊高症，在硬膜外麻醉下行剖症，在硬膜外麻醉下行剖宫产宫产。入手。入手术术室室时时血血压压19.4/13.3kpa19.4/13.3kpa（146/100mmHg146/100mmHg），硬膜外），硬膜外L2L2穿刺置管穿刺置管顺顺利，麻醉效果好，手利，麻醉效果好，手术顺术顺利完成。利完成。术终发现术终发现注射注射器内有少量血性物，器内有少量血性物，导导管被血管被血块块堵塞不能再推堵塞不能再推药药。术术后后2 2小小时时病人出病人出现现躁躁动动，血，血压压26/18.6kpa26/18.6kpa（190/130mmHg190/130mmHg），静脉注射冬眠合），静脉注射冬眠合剂剂。术术后后2222小小时时T3T3以下感以下感觉觉、运、运动动障碍、双下肢腱反射障碍、双下肢腱反射消失，呈消失，呈迟缓迟缓性性软瘫软瘫，大小便障碍。行椎管探，大小便障碍。行椎管探查术查术发现发现L1L1水平有一血水平有一血肿压肿压迫椎管完全梗阻，血迫椎管完全梗阻，血肿肿深面深面有一条有一条闭闭塞的血管。塞的血管。术术后神后神经经功能恢复功能恢复缓缓慢，慢，3232天天时时右下肢运右下肢运动动功能开始恢复，此后双下肢感功能开始恢复，此后双下肢感觉觉及运及运动动功能逐功能逐渐渐恢复，但直到恢复，但直到术术后后8 8个月仍然未完全恢复个月仍然未完全恢复产科麻醉风险与对策45硬膜外麻醉后截瘫 女性，24岁，体重70kg，足分析与讨论u 硬膜外麻醉出血硬膜外麻醉出血发发生率：生率：2%-6%2%-6%u 妊娠晚期硬膜外麻醉出血妊娠晚期硬膜外麻醉出血发发生率：生率：9.6%-25.9%9.6%-25.9%u 形成血形成血肿肿出出现现神神经经并并发发症：症：0.0013%-0.006%0.0013%-0.006%u 硬膜外血硬膜外血肿虽肿虽然罕然罕见见，但在硬膜外麻醉并，但在硬膜外麻醉并发发截截瘫瘫的原因中占首位的原因中占首位产科麻醉风险与对策46分析与讨论 硬膜外麻醉出血发生率：2%-6%产科麻醉风险与对缩宫药使用不当 病人，女性，病人，女性，岁岁，体重，体重kgkg，周妊娠，周妊娠临临产产，因，因产产程延程延长长并胎儿并胎儿宫宫内窘迫内窘迫拟拟行剖行剖宫产宫产。产妇产妇既往无既往无循循环环呼吸疾病，妊娠期无高血呼吸疾病，妊娠期无高血压压等合并症。入手等合并症。入手术术室室时时血血压压110/75mmHg110/75mmHg，脉博，脉博8888次次/分，硬膜外穿刺置管分，硬膜外穿刺置管顺顺利，麻利，麻醉平面醉平面T8-L5T8-L5，手，手术术至清除胎至清除胎盘过盘过程中出血程中出血较较多，血多，血压压下下降到降到90/60mmHg,90/60mmHg,心率升至心率升至108108次次/分分.十分十分钟钟后子后子宫宫收收缩缩乏乏力，力，宫宫体内注入催体内注入催产产素素U,U,同同时时血管内滴入催血管内滴入催产产素素22U U，分，分钟钟后病人表情淡漠，心悸，呼吸困后病人表情淡漠，心悸，呼吸困难难，继继而而烦烦躁躁不安，不安，颤颤抖，口唇抖，口唇发发紫。紫。测测麻醉平面在麻醉平面在T8T8水平，血水平，血压压60/40mmHg,60/40mmHg,心率心率128128次次/分。分。5 5分分钟钟后病人极度呼吸困后病人极度呼吸困难难，血血压压下降到下降到3.4kPa3.4kPa，立即快速，立即快速输输入右旋糖入右旋糖酐酐500ml500ml，地塞，地塞米松米松10mg10mg，2020分分钟钟后血后血压压上升到上升到术术前水平，呼吸循前水平，呼吸循环环功能功能稳稳定，此后恢复定，此后恢复顺顺利无后利无后遗遗症。症。产科麻醉风险与对策47缩宫药使用不当 病人，女性，岁催产素使用不当一一妇妇女，蛛网膜下腔麻醉下女，蛛网膜下腔麻醉下实实施剖施剖宫产宫产手手术术0.5%0.5%丁丁哌哌卡因卡因2ml2ml。孕。孕妇觉妇觉呼吸困呼吸困难难，然后意，然后意识丧识丧失。心失。心动过缓动过缓达达3030次次/分，分，动动脉收脉收缩压缩压降至降至60mmHg60mmHg。迅速迅速补补液，同液，同时给时给予麻黄素、阿托品和予麻黄素、阿托品和肾肾上腺素。上腺素。婴婴儿娩出儿娩出时时心率恢复正常，但血心率恢复正常，但血压仅压仅升到了升到了80mmHg80mmHg。婴婴儿娩出后没有呼吸和脉搏，麻醉医儿娩出后没有呼吸和脉搏，麻醉医师师插管插管抢抢救救婴婴儿。儿。产产科医科医师发现师发现胎胎盘盘附着附着处处有大出血，有大出血，要求追加催要求追加催产产素增素增强强子子宫宫的收的收缩缩力。因当力。因当时时血血压压只有只有60mmHg60mmHg，麻醉医，麻醉医师师迅速迅速输输注胶体液，同注胶体液，同时给时给予予肾肾上腺素和催上腺素和催产产素素1010单单位。患者随后出位。患者随后出现现了心了心搏搏骤骤停，迅速采用复停，迅速采用复苏术苏术，但，但抢抢救无效死亡。救无效死亡。产科麻醉风险与对策48催产素使用不当 一妇女，蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产讨论与分析 心心动过缓动过缓和低血和低血压压是高位椎管内阻滞的主要并是高位椎管内阻滞的主要并发发症。症。英国英国药药典指出：在剖典指出：在剖宫产宫产中，胎儿娩出后立即中，胎儿娩出后立即缓缓慢静慢静脉注射催脉注射催产产素素5 5单单位。位。催催产产素具有外周和中心心血管受体素具有外周和中心心血管受体结结合部位，并合部位，并产产生生复复杂杂的心血管活性的心血管活性，对对血管平滑肌有直接松弛作用。血管平滑肌有直接松弛作用。在正常情况下，伴随短在正常情况下，伴随短暂暂的血的血压压降低，其反射性的心降低，其反射性的心动过动过速可以增加心速可以增加心输输出量。出量。但是但是对对于一些血容量降低的病人或心功能于一些血容量降低的病人或心功能较较差的病人差的病人可能没有可能没有这这种正常反种正常反应应。在。在这这种情况下，催种情况下，催产产素可能素可能产产生生致命的副作用。致命的副作用。严严重的心重的心脏脏病是催病是催产产素使用的禁忌症。素使用的禁忌症。在高位椎管内阻滞，低血在高位椎管内阻滞，低血压压或心或心动过缓动过缓以及伴有大出以及伴有大出血的剖血的剖宫产宫产病人使用催病人使用催产产素可造成不可挽回的后果。素可造成不可挽回的后果。产科麻醉风险与对策49讨论与分析 心动过缓和低血压是高位椎管内阻剖宫产术后肺动脉栓塞病人，病人，2727岁岁，足月妊娠因漏斗骨盆，足月妊娠因漏斗骨盆经经阴道分娩阴道分娩困困难难，拟拟行剖行剖宫产宫产，术术前体前体检检和化和化验检查验检查正常。正常。L2-3L2-3硬膜外穿刺置管成功，手硬膜外穿刺置管成功，手术顺术顺利母子平安。利母子平安。术术后第一天首次哺乳后第一天首次哺乳时产妇时产妇突突发严发严重呼吸困重呼吸困难难，表，表现现为为口唇重度紫口唇重度紫绀绀、点、点头头呼吸，随即意呼吸，随即意识识消失，心跳消失，心跳缓缓慢无力，立即吸氧、气管插管、肌肉注射洛慢无力，立即吸氧、气管插管、肌肉注射洛贝贝林林3mg3mg等等抢抢救救处处理，但是血理，但是血压压量不到，量不到，ECGECG示室性心率示室性心率54605460次次/分分钟钟，CVP26cmHCVP26cmH2 2O O充充满满，经强经强心利尿脱水心利尿脱水治治疗疗无任何改善，瞳孔逐无任何改善，瞳孔逐渐渐散大，眼底充血水散大，眼底充血水肿肿，大量渗出，大量渗出，抢抢救救9 9小小时时无效死亡。尸无效死亡。尸检发现检发现肺肺动动脉脉栓塞，血栓位于左右肺栓塞，血栓位于左右肺动动脉分叉脉分叉处处呈呈骑骑跨状，直径跨状，直径约约815mm815mm，接近完全堵塞肺，接近完全堵塞肺动动脉主干。脉主干。产科麻醉风险与对策50剖宫产术后肺动脉栓塞 病人，27岁，足月妊娠因漏斗分析与讨论妊娠中期即表现高凝状态，分娩时达高峰。巨大子宫压迫下腔血流缓慢盆腔淤血盆腔丛血栓形成。体位变动、用力、咳嗽、大便血栓脱落产科麻醉风险与对策51分析与讨论 妊娠中期即表现高凝状态，分娩时达高峰。产产科麻醉风险与对策小结u 术术前不常前不常规规使用使用术术前前药药u 凝血功能凝血功能检查为检查为常常规检查项规检查项目目u 麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左麻醉操作之前建立静脉通道，胎儿娩出前左倾倾 位，避位，避免仰卧位低血免仰卧位低血压压u 局麻局麻药药中不加中不加肾肾上腺素，以免局部血管收上腺素，以免局部血管收缩缩，避免，避免术术中低血中低血压压，造成脊髓，造成脊髓损伤损伤u 避免反复穿刺，以免神避免反复穿刺，以免神经损伤经损伤u 重度妊高症，高血重度妊高症，高血压压合并心合并心脏脏病病应应加加强强有有创监测创监测u 麻醉医麻醉医师师首要首要职责职责是是产妇产妇，兼，兼顾顾新生儿新生儿u 术术后有条件最好后有条件最好进进入入PACUPACU、重症入、重症入ICUICU产科麻醉风险与对策52产科麻醉风险与对策小结产科麻醉风险与对策52产科麻醉争议术中液体治疗：胶体？晶体？u 随着随着对对胎儿研究的不断深入，胎儿研究的不断深入，发现发现不同的方法尽不同的方法尽管都可以管都可以维维持母体血持母体血压压正常，但可能正常，但可能对对胎儿胎儿产产生生不同的影响，如治不同的影响，如治疗疗不当，胎儿可能出不当，胎儿可能出现现低氧，低氧，酸中毒等酸中毒等uRoutRout，JacksonJackson等等报报道用晶体液道用晶体液扩扩容容对对消除剖消除剖宫宫产产手手术术椎管内麻醉引起的低血椎管内麻醉引起的低血压压是无效的是无效的u 文献文献报报道：使用晶体液即使可以短道：使用晶体液即使可以短暂暂的的维维持母体持母体血血压压正常，但此正常，但此时时子子宫宫胎胎盘盘的血流量已的血流量已经经下降，下降，影响了胎儿。影响了胎儿。u 有学者有学者认为认为大量大量输输入晶体液入晶体液还还可使部分可使部分产妇产妇子子宫宫收收缩缩减弱减弱产科麻醉风险与对策53产科麻醉争议术中液体治疗：胶体？晶体？随着对胎儿研究的不产科麻醉争议u剖宫产围术期输入胶体使血液稀释，可使红细胞2、3-DPG增加，氧离曲线右移，氧释放增多，同时血液的粘滞度降低，胎盘微循环的灌注进一步改善，提高了胎儿对缺氧的耐受力u很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压u血管活性药减少胎盘的氧供，影响胎儿产科麻醉风险与对策54产科麻醉争议 剖宫产围术期输入胶体使血液稀释，可使红细胞2、产科麻醉争议血小板减少剖宫产麻醉选择文献建文献建议议：血小板血小板8109/L8109/L选选CEACEA 血小板血小板8109/L8109/L选选CSACSA 血小板血小板55109/L8109/Lplt8109/L结结合病史、凝血四合病史、凝血四项项，体，体格格检查检查和和临临床床现现象象实实施椎管内阻滞（相施椎管内阻滞（相对对保守）保守）plt5109/Lplt5109/L禁忌椎管内阻滞。禁忌椎管内阻滞。产科麻醉风险与对策55产科麻醉争议血小板减少剖宫产麻醉选择文献建议：产科麻醉风险产科麻醉风险与对策培训ppt课件56产科麻醉风险与对策第二，在第二，在术术前准前准备术备术前前评评估中注意估中注意产产科病人科病人的特殊性。如急的特殊性。如急诊诊病人、病人、饱饱胃病人、肥胖病人胃病人、肥胖病人较较多，常伴有合并症等。多，常伴有合并症等。产科麻醉风险与对策57产科麻醉风险与对策 第二，在术前准备术前评估中注意产科麻醉风险与对策 第三，第三，严严格遵守格遵守产产科麻醉的科麻醉的诊疗诊疗常常规规及技及技术术规规范。充分范。充分认识认识各种麻醉方式在各种麻醉方式在产产科麻醉中科麻醉中应应用用的的优优缺点，缺点，严严格掌握适格掌握适应应症与禁忌症，症与禁忌症，对产对产科麻科麻醉常醉常见见的并的并发发症予以症予以预预防并及防并及时处时处理。理。产科麻醉风险与对策58产科麻醉风险与对策 第三，严格遵守产科麻醉产科麻醉风险与对策 第四，我国各地区城市第四，我国各地区城市乡镇产乡镇产科麻醉科麻醉专业专业水水平存在一定差异，要防范平存在一定差异，要防范风险风险必必须须提高整体麻醉提高整体麻醉质质量，参照量，参照发发达国家的达国家的经验经验，建立我国的，建立我国的产产科麻科麻醉醉规规范范势势在必行。同在必行。同时时要加要加强强麻醉科硬件麻醉科硬件设备设备的的建建设设，重，重视产视产科麻醉科麻醉监测监测。产科麻醉风险与对策59产科麻醉风险与对策 第四，我国各地区城市乡产科麻醉风险与对策 第五，加第五，加强产强产科麻醉医科麻醉医师师的人的人员队员队伍素伍素质质的的培培训训，主要从，主要从专业专业技技术术水平，医德医水平，医德医风风教育、教育、风风险险意意识识培养等方面。培养等方面。产科麻醉风险与对策60产科麻醉风险与对策 第五，加强产科麻醉医师产科麻醉风险与对策 第六，第六，积积极开展极开展产产科麻醉的新技科麻醉的新技术术，合理，合理选选用适合用适合产产科病人特点的麻醉用科病人特点的麻醉用药药，提高，提高产产科麻醉科麻醉安全性。安全性。产科麻醉风险与对策61产科麻醉风险与对策 第六，积极开展产科麻醉的建立我国自己的产科麻醉规范指南规范化培训产科麻醉医师(专科医师培训)产科麻醉风险与对策62建立我国自己的产科麻醉规范指南 规范化培训产科麻醉医师(专 为了母婴健康，应高度重视产科麻醉的风险，预防并发症发生，为此，麻醉医生任重而道远，让我们与产科医师携手并进，共创产科麻醉美好的明天！产科麻醉风险与对策63 为了母婴健康，应高度重视产科麻醉的风险，产科麻醉临床指南产科麻醉临床指南产科麻醉风险与对策产科麻醉风险与对策6464产科麻醉临床指南产科麻醉风险与对策64妊娠期生理改变u 循循环系系统的改的改变u 呼吸系呼吸系统的改的改变u 神神经系系统的改的改变u 消化系消化系统的改的改变u 其他系其他系统的改的改变产科麻醉风险与对策65妊娠期生理改变 循环系统的改变产科麻醉风险与对策65麻醉药对母体、胎儿及 新生儿的影响u麻醉性麻醉性镇痛痛药u镇静安定静安定药u全身麻醉全身麻醉药u局部麻醉局部麻醉药产科麻醉风险与对策66麻醉药对母体、胎儿及 新生儿的影响麻醉性镇痛药产科剖宫产的麻醉u 麻醉前的麻醉前的评估估u 剖剖宫产麻醉注意事麻醉注意事项u 麻醉方法麻醉方法u 高危妊娠高危妊娠产科麻醉科麻醉产科麻醉风险与对策67剖宫产的麻醉 麻醉前的评估产科麻醉风险与对策67无痛分娩u 椎管内阻滞的椎管内阻滞的时机机u 椎管内阻滞的椎管内阻滞的药物及物及浓度度u 连续硬膜外硬膜外镇痛（痛（CIECIE）u 联合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞合蛛网膜下腔与硬膜外腔阻滞u 可行走式分娩可行走式分娩镇痛痛u 病人自控的硬膜外病人自控的硬膜外镇痛（痛（PCEAPCEA）u 椎管内阻滞椎管内阻滞对子子宫收收缩的影响的影响u 椎管内阻滞椎管内阻滞对分娩方式的影响分娩方式的影响u 分娩分娩镇痛的管理痛的管理产科麻醉风险与对策68无痛分娩 椎管内阻滞的时机产科麻醉风险与对策68产科麻醉风险与对策69我们的路还很长.产科麻醉风险与对策69产科麻醉风险与对策70谢 谢产科麻醉风险与对策70