亚临床甲状腺疾病课件

亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病亚临床甲状腺疾病甲状腺疾病甲1甲状腺疾病甲状腺功能亢进症 1.1%亚临床甲亢 2.6%甲状腺功能减退症 0.9%亚临床甲减 5.6%2010年十城市甲状腺流行病学调查年十城市甲状腺流行病学调查中华医学会内分泌学分会甲状腺学组2010年 患病率患病率甲状腺疾病甲状腺功能亢进症 2甲状腺功能（1）TT3、TT4、FT3、FT4、TSHTT3、TT4最基本筛选试验（nmol/L）影响因素血清甲状腺结合球蛋白（TBG）：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎 ：低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等TT3/TT4与蛋白结合的与蛋白结合的T3、T4FT3/FT4甲状腺功能（1）TT3、TT4、FT3、FT4、TSHTT33T4 全部由甲状腺分泌T3 20%来自甲状腺，80%在外周组织中由T4脱碘而来p甲状腺素结合球蛋白（TBG）6075%p甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%p白蛋白(ALB)10%甲状腺功能（甲状腺功能（2）T4 全部由甲状腺分泌甲状腺功能（2）4FT3、FT4 （pmol/L）更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响敏感TSH(sTSH)：是更敏感的甲亢诊断指标 TSH T3 T4 TSH 临床意义临床意义 原发甲亢原发甲亢 垂体甲亢垂体甲亢 原发甲减原发甲减 -亚临床甲亢亚临床甲亢 -亚临床甲减亚临床甲减 甲状腺功能（甲状腺功能（3）FT3、FT4 （pmol/L）T3 5TSH 测定方法的更新换代分代分代代表方法代表方法功能灵敏度功能灵敏度特点特点第一代第一代放射免疫分析放射免疫分析（RIA）12mIU/L 60-70年代使用，正常范围年代使用，正常范围0-10mIU/L。无法诊断甲亢。无法诊断甲亢 第二代第二代免疫放射分析免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/L 80-90年代使用，敏感性提高年代使用，敏感性提高10倍，可以诊断甲亢倍，可以诊断甲亢第三代第三代免疫化学发光免疫化学发光（ICMA）0.010.02mIU/L 90年代末开始普及，敏感性年代末开始普及，敏感性再提高再提高10倍。可以诊断亚临倍。可以诊断亚临床甲亢床甲亢TSH 测定方法的更新换代分代代表方法功能灵敏度特点第一代放6TSH是甲状腺疾病首选筛查指标TSH是判断甲状腺功能的敏感指标。因为血清T4和T3变化2倍时，血清TSH已经变化100倍。而且TSH的变化先于T4和T3数月或者数年出现。诊断甲亢和甲减、亚临床甲亢和亚临床甲减TSH是L-T4替代治疗的指标甲减替代治疗的目标：原发性甲减血清TSH达到0.5-2.0mU/LTSH的临床意义TSH是甲状腺疾病首选筛查指标7血清血清TSHTSH减低增高血清FT4FT4、FT3FT3正常血清FT4FT4减低继发甲减亚临床亚临床甲减甲减正常亚临床甲亢增高临床甲亢临床临床甲减甲减减低正常增高垂体肿瘤中华医学会内分泌学分会中国甲状腺疾病诊治指南编写组甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症.中华内科杂志,2007,46(11):967-971.血清TSH减低增高血清FT4、FT3正常血清FT4减低继发甲8甲状腺毒症的分类甲状腺毒症甲状腺毒症甲状甲状腺功腺功能亢能亢进进无甲无甲状腺状腺功能功能亢进亢进甲状腺性甲状腺性垂体性垂体性滋养性肿瘤滋养性肿瘤甲状腺炎甲状腺炎毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤毒性甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺癌亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺毒症的分类甲状腺毒症甲状腺功能亢进无甲状腺功能亢进甲状9亚临床甲亢的病因老年亚临床甲亢最主要的病因是多结节性毒性甲状腺肿。Graves病导致的亚临床甲亢患者较TMNG更易出现自发缓解。亚临床甲亢的病因老年亚临床甲亢最主要的病因是多结节性毒性甲状10亚临床甲亢的自然病程自然病程变化较大，一年中进展至临床甲亢的发生率为1.5%13%。国内对85例亚临床甲亢患者随访12年，2.4进展为临床甲亢63.5恢复正常TSH0.1mU/L的亚临床甲亢患者较TSH在0.10.4mIU/L之间的患者更易进展至临床甲亢。亚临床甲亢的自然病程自然病程变化较大，一年中进展至临床甲亢的11亚临床甲亢的危害心脏年龄在65岁以上的老人中，亚临床甲亢患者与甲状腺功能正常者相比，发生房颤的危险性是1.9895的可信区间（CI）1.293.03骨骼亚临床甲亢的危害心脏12对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理TRAb、TgAb和TPOAb测定甲状腺超声行 131I摄取率检查;如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描甲状腺细针穿刺对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理TRAb、Tg13甲状腺相关抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（TSAb、TBAb)TSAb 治疗效果评价 停药时机确定 预测复发的最重要指征甲状腺球蛋白抗体（TgAb)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺微粒体抗体（TMAb）一般人群分别为3%-11.5%和10%-15%Graves病时：弱阳性；强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存甲状腺相关抗体促甲状腺激素受体抗体（TRAb）（TSAb、T14甲状腺超声甲状腺超声15同位素显像的价值甲状腺功能及结节性质判定Graves病（GD）毒性（自主性）毒性（自主性）腺瘤（腺瘤（TA）毒性多结节毒性多结节甲状腺肿甲状腺肿（TMNG）甲状腺癌甲状腺癌同位素显像的价值甲状腺功能及结节性质判定Graves 病16甲状腺针吸细胞学检查甲状腺针吸细胞学检查17l李某某，女，李某某，女，20岁，体检甲状腺肿大岁，体检甲状腺肿大3个月个月lTRAb 2.49（1.75）、）、TgAb 4000（0115）lU/ml TPOAb 600（034）lU/mllB超：弥漫性病变超：弥漫性病变桥本甲状腺炎可能性大桥本甲状腺炎可能性大病例病例1日期日期T3T3T4T4TSHTSH2.792.791401400.010.01参考范围参考范围 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 0.35-5.5 mlU/L李某某，女，20岁，体检甲状腺肿大3个月病例1日期T3T4T18桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎19l王某某，男，王某某，男，54岁，发现颈部肿物岁，发现颈部肿物2月，消瘦伴心悸月，消瘦伴心悸lTRAb、TgAb和和TPOAb 均为阴性均为阴性lB超：甲状腺结节超：甲状腺结节病例病例3日期日期T3T3T4T4TSHTSH2.262.261231230.010.01参考范围参考范围 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 0.35-5.5 mlU/L王某某，男，54岁，发现颈部肿物2月，消瘦伴心悸病例3日期T20亚临床甲状腺疾病课件21亚临床甲亢何时治疗(1)血清TSH水平0.1mU/L的老年SH患者的治疗益处的证据是充足的TSH受抑可增加心房纤颤和骨骼改变的风险。关于年轻或绝经前SH女性患者血清TSH0.1mU/L治疗的支持或反对的数据都不充分。亚临床甲亢何时治疗(1)血清TSH水平6565岁岁治疗治疗考虑治疗考虑治疗年龄年龄6565岁岁,有合并症者有合并症者 心脏病心脏病治疗治疗考虑治疗考虑治疗 骨质疏松骨质疏松治疗治疗不治疗不治疗 绝经期绝经期考虑治疗考虑治疗考虑治疗考虑治疗 甲亢症状甲亢症状治疗治疗考虑治疗考虑治疗年龄年龄65,6523亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4%-10%。美国为4%-8.5%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4%-10%24亚临床甲减的自然转归国外研究报道在2年和4年的随访中，持续为亚临床甲减的患者仅为56%。按照初始TSH水平分层，两年随访时TSH恢复正常的比例分别为初始TSH在 4.56.9mU/lL的患者为46%，TSH79.9mU/L为10%TSH10mU/L为 7%（P10mU/L血清TSH510mU/L，抗微粒体抗体阳性或有轻度甲减的症状血清TSH在510mU/L之间，抗微粒体抗体阴性而无甲减症状的患者，每612个月监测TSH和游离T4亚临床甲减的治疗血清TSH10mU/L30亚临床甲减的治疗目标TSH0.5-3.0mIU/L60到75岁的老年甲减患者，合理替代治疗的目标是TSH34mIU/L，年龄更大的患者TSH水平应达到46mIU/L治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标亚临床甲减的治疗目标TSH 0.5-3.0 mIU/L31影响因素l 影响影响L-T4的吸收的因素的吸收的因素l 肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等l 加速加速L-T4的清除的药物的清除的药物l 苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、l 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物影响因素 影响L-T4的吸收的因素32非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合症，低T3综合征发生在慢性、严重、消耗性疾病患者血清T3水平降低、严重时T4也可降低血清rT3水平升高采用较宽的TSH参考范围(0.0210mIU/L)血清TSH减低，容易误诊为甲亢或亚临床甲亢；血清TSH一过性升高，容易误诊为甲减或亚临床甲减TRH刺激试验正常，有助于鉴别原发性甲减甲功正常的病态综合征甲功正常的病态综合征（euthyroid sick syndromeeuthyroid sick syndrome，ESSESS）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合症，低T3综合征甲功正常的病态33妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症34病例病例1 12727岁女性，已婚。因岁女性，已婚。因“停经停经9 9周，恶心周，恶心1 1周周”就诊。患者平素月经规律，就诊。患者平素月经规律，核对孕周无误。核对孕周无误。查体：查体：BPBP：909060mmHg60mmHg，P P：9595次分，次分，T T：37.237.2，R R：2020次分。甲状次分。甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。腺轻度弥漫性肿大，无压痛。超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；TgAb 20 IU/ml(40),TPOAb 10 IU/ml(35)TgAb 20 IU/ml(40),TPOAb 10 IU/ml(35)。诊断及进一步处理：诊断及进一步处理：T3T4FT3FT4TSH3.433.43174.3174.35.085.0820.2720.270.020.02 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L病例127岁女性，已婚。因“停经9周，恶心1周”就诊。患者平35妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠从妊娠6-8周周开始增加，妊娠第开始增加，妊娠第20周达到周达到顶峰，一直峰，一直持持续到分娩到分娩p一般一般较基基础值增加增加2-3倍倍pTBG的增加必然的增加必然带来来TT4的的浓度增加，所以度增加，所以TT4在妊娠期在妊娠期不能反映循不能反映循环甲状腺激素的确切水平甲状腺激素的确切水平妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG36妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）p水平下降，水平下降，较非妊娠非妊娠妇女平均降低女平均降低0.4mIU/Lp20%孕孕妇可降至可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低水平降低发生在妊娠生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的周是下降的最低点最低点妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2)TSH37妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(3)p水水 平平 上上 升升，在在 8-10周周 达达 到到 高高 峰峰，浓 度度 在在 30,000-100,000IU/Lp其其 亚单位位与与TSH相相似似，具具有有刺刺激激甲甲状状腺腺的的作作用用，从从而而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(3)水平上38hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A,et39妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平水平较非妊娠非妊娠时升高升高10-15%甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体p因因为母体母体对胎儿的免疫妥胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐妊娠后滴度逐渐下降，下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度降低幅度为50%左右左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后后6个月恢复到妊娠个月恢复到妊娠前水平前水平妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT440妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊41ATA指南推荐的参考值ATAATA指南（指南（指南（指南（20112011）妊娠三期特异的妊娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/LATA指南推荐的参考值ATA指南（2011）妊娠三期特异的T42中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269 TSH 0.35-4.78 mlU/LFT4 11.48-22.7 pmol/L中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH43国内孕早期TSH参考值上限高于ATA试剂：DPCBayerAbbottRoche国内孕早期TSH参考值上限高于ATA试剂：DPCBayer44病例病例1 12727岁女性，已婚。因岁女性，已婚。因“停经停经9 9周，恶心周，恶心1 1周周”就诊。患者平素月经规律，就诊。患者平素月经规律，核对孕周无误。核对孕周无误。查体：查体：BPBP：909060mmH60mmH，P P：9595次分，次分，T T：37.237.2，R R：2020次分。甲状次分。甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。腺轻度弥漫性肿大，无压痛。超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；超声提示：宫内孕双活胎；肝肾功能正常；TgAb 20 IU/ml(40),TPOAb 10 IU/ml(35)TgAb 20 IU/ml(40),TPOAb 10 IU/ml(35)。诊断及进一步处理：诊断及进一步处理：T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH3.433.43174.3174.35.085.0820.2720.270.020.02 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L病例127岁女性，已婚。因“停经9周，恶心1周”就诊。患者平45病例病例22727岁女性，因岁女性，因“停经停经1212周，怕热、多汗、体重下降周，怕热、多汗、体重下降2 2周周”就就诊。诊。患者平素月经规律，核对孕周无误，患者平素月经规律，核对孕周无误，2 2周内体重下降周内体重下降3kg3kg。查体：查体：BPBP：909060mmH60mmH，P P：110110次分，突眼，甲状腺轻度次分，突眼，甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上2 2横指，胎心横指，胎心150150次次/分。分。TRAb 17(9)U/LTRAb 17(9)U/L。诊断及进一步处理：诊断及进一步处理：T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH5.45.4231.4231.45.775.7717.4517.450.010.01 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L病例227岁女性，因“停经12周，怕热、多汗、体重下降2周”46妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐推荐7-1p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能p应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbp但是禁忌131碘摄取率和放射性核素扫描检查，更不能做131碘治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐7-1孕早期血清TSH0.1mI47妊娠甲亢综合症的诊断标准推荐推荐7-2血清TSH妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立推荐级别：推荐级别：A妊娠甲亢综合症的诊断标准推荐7-2血清TSH50mmHgp怕热多汗，皮肤潮红，皮温升高妊娠甲亢综合征的诊断标准（1）症状与体征症状与体征如下：(49妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切SGH与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）相关，30-60%的妊娠剧吐者发生SGHNiebylJR.NEnglJMed2010;363:15441550.妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，水平升高，发病率发病率0.5-10/1000lSGH需要与需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有病甲亢鉴别，后者常伴有眼征眼征、TRAb、TPOAb等等甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性妊娠甲亢综合征的诊断标准（3）与妊娠剧吐的关系密切SGH与50病例病例22727岁女性，因岁女性，因“停经停经1212周，怕热、多汗、体重下降周，怕热、多汗、体重下降2 2周周”就就诊。诊。患者平素月经规律，核对孕周无误，患者平素月经规律，核对孕周无误，2 2周内体重下降周内体重下降3kg3kg。查体：查体：BPBP：909060mmH60mmH，P P：110110次分，突眼，甲状腺轻度次分，突眼，甲状腺轻度弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上弥漫性肿大，无压痛。产科检查：宫底耻骨上2 2横指，胎心横指，胎心150150次次/分。分。TRAb 17(9)U/LTRAb 17(9)U/L。诊断及进一步处理：诊断及进一步处理：T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH5.45.4231.4231.45.775.7717.4517.450.010.01 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L病例227岁女性，因“停经12周，怕热、多汗、体重下降2周”51妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 MillarLK.ObstetGynecol,1994,84:946949.MomotaniN.JClinEndocrinolMetab,1997,82:3633-3636.妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭Millar52甲亢治疗药物的选择MMIlMMIMMI与与PTUPTU有相似的轻中度不良反应有相似的轻中度不良反应l致命性不良反应：致命性不良反应：lPTUPTU可致成人及儿童严重肝衰竭可致成人及儿童严重肝衰竭lPTUPTU致粒细胞缺乏症发生率高于致粒细胞缺乏症发生率高于MMIMMIlPTUPTU致致ANCAANCA相关血管炎风险高相关血管炎风险高一般而言，一般而言，PTUPTU作为二线用药，在对作为二线用药，在对MMIMMI过过敏或不可耐受的情况下使用。敏或不可耐受的情况下使用。www.fda.gov首选甲巯咪唑（首选甲巯咪唑（MMIMMI），妊娠开始），妊娠开始3 3个月者除外个月者除外l基线水平时，中性粒细胞计算基线水平时，中性粒细胞计算小于小于500/mm500/mm3 3或或肝转氨酶升肝转氨酶升高大于正常高限的高大于正常高限的5 5倍倍是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症甲亢治疗药物的选择MMIMMI与PTU有相似的轻中度不良53妊娠期ATD的比较 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑甲巯咪唑 胎儿胎儿/母体药物浓度比母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率胎盘通过率 低低 较高较高先天畸形发生率先天畸形发生率 3%2.7%3%2.7%胚胎发育不良胚胎发育不良 先天性皮肤缺损先天性皮肤缺损 气管气管-食管瘘食管瘘 面部畸形等面部畸形等 药物选择药物选择 优先优先 第二线药物第二线药物 Can Fam Physician 2009,55(7)701-703 甲巯咪唑胚胎病甲巯咪唑胚胎病 皮肤发育不良皮肤发育不良 面部异常面部异常 鼻后孔闭锁鼻后孔闭锁 食管闭锁食管闭锁 发育延迟发育延迟(也有前瞻性及回顾性研究未发现该药与先天性畸形相关也有前瞻性及回顾性研究未发现该药与先天性畸形相关)妊娠期ATD的比较 54PTU和MMIMMI优于PTU，可以一天一次给药，而PTU需要一天多次MMI 15 mg 1次/天，30mg 1次/天和10mg 3次天的疗效相似，控制甲亢的时间均为28周其药物不良反应为剂量相关性，因此建议一般起始剂量为20-30mg/天PTU和MMIMMI优于PTU，可以一天一次给药，而PTU需55A case of aplasia cutis seen in Lyon by Jacques OrgiazziPicture taken at 3 weeks old Mother was taking 60 mg MMI for GD at onset of pregnancyA case of aplasia cutis seen i56MMI所致的胚胎病变：新亚型Bihan H,2002,The Endocrinologist面部特征：弓形浓眉，宽鼻梁，小鼻子面部特征：弓形浓眉，宽鼻梁，小鼻子 OR：17.75 MMI所致的胚胎病变：新亚型Bihan H,2002,T57控制妊娠期甲亢的药物选择推荐推荐7-5p控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择pT2、T3期优先选择MMI推荐级别：推荐级别：I推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减推荐级别：推荐级别：D控制妊娠期甲亢的药物选择推荐7-5控制妊娠期甲亢，T1期优先58妊娠期ATD的应用l尽小尽小ATDATD剂量剂量 尽快控制症状尽快控制症状l最大剂量最大剂量PTU 50-100mgPTU 50-100mg，q8hq8h或或MMI 20mg/MMI 20mg/天天l治疗初期每治疗初期每2 2周查甲功，以后延长至周查甲功，以后延长至2-42-4周一次周一次l临床症状和甲状腺功能改善，临床症状和甲状腺功能改善，ATDATD的剂量应当减半；多数的剂量应当减半；多数患者在患者在3-83-8周甲功恢复正常周甲功恢复正常l当患者依赖最小剂量的当患者依赖最小剂量的ATDATD（PTU 50mg/PTU 50mg/天或天或MMI MMI 5mg/5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药天）维持甲功正常持续数周后，可以停药l目前主张维持治疗至妊娠目前主张维持治疗至妊娠3232周，避免复发周，避免复发妊娠期ATD的应用尽小ATD剂量 尽快控制症状59妊娠期甲亢控制的监测指标p孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到p治疗起始阶段每2-4周监测一次TSH和FT4，达到目标值后1次/4-6周1p不推荐血清TT3作为监测指标，因为有文献报道母体TT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高2，但T3型甲状腺毒症的孕妇除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:2428.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:11111114.妊娠期甲亢控制的监测指标孕妇血清FT4是甲亢控制的主要监测指60使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的ATD实现其控制目标p从自然病程看，从自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐渐改善u妊娠中、后期可以减少妊娠中、后期可以减少ATD剂量，在妊娠晚期有剂量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用患者可停用ATD1u但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分需持续应用直到分娩娩pGraves病症状加重经常发生在分娩后病症状加重经常发生在分娩后21.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108112.使用最小剂量的ATD实现控制目标抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障61孕妇TRAb滴度的意义推荐推荐7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，应当在妊娠22-24周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助推荐级别：推荐级别：B孕妇TRAb滴度的意义推荐7-10如果患有Graves病甲亢62孕妇孕妇TRAbTRAb滴度的意义滴度的意义（5 5）妊娠妊娠24-2624-26周周测定测定TRAbTRAb有助评估妊娠结局有助评估妊娠结局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118129.孕妇TRAb滴度的意义（5）妊娠24-26周测定TRAb有63关于妊娠合并D患者的建议总结诊断时间诊断时间 特殊时段特殊时段 建议建议妊娠期诊妊娠期诊断断 的的GDGD妊娠最初妊娠最初3 3个月个月诊断的诊断的1 1 开始开始PTUPTU治疗治疗2 2 测定测定TRAb,TRAb,如果升高，孕如果升高，孕22-2622-26周时再次测定周时再次测定3 3 如果需行甲状腺切除术，最好应在孕如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-64-6月。月。妊娠妊娠3 3个月后诊个月后诊断的断的1 1 开始给予甲巯咪唑。开始给予甲巯咪唑。2 2 测定测定TRAbTRAb，如果升高，孕，如果升高，孕22-2622-26周时再次测定周时再次测定3 3 若需甲状腺切除术，最好应在孕若需甲状腺切除术，最好应在孕4-64-6个月。个月。妊娠前诊妊娠前诊断并治疗断并治疗的的GDGD目前服用甲巯目前服用甲巯咪唑咪唑1 1 早期检查一旦证实怀孕即改为早期检查一旦证实怀孕即改为PTUPTU2 2 测定测定TRAbTRAb，在孕，在孕3 3个月开始时复查，若升高，个月开始时复查，若升高，则孕则孕22-2622-26周时再次测定。周时再次测定。停用停用ATDATD后缓解；后缓解；先前治疗为先前治疗为RAIRAI及手术者及手术者1 1 监测监测TRAbTRAb，不是必须的，不是必须的2 2 孕孕22-2622-26周或孕头周或孕头3 3个月监测个月监测TRAbTRAb，若升高，若升高，孕孕22-2622-26周时再次复查周时再次复查previously,PTU had been preferred throughout gestation ATA/AACE 2011年指南007,46007,46（1010）;876-82;876-82关于妊娠合并D患者的建议总结诊断时间 特殊时段 64胎儿和新生儿甲亢的诊断推荐推荐7-11p对于存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积p对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能推荐级别：推荐级别：B胎儿和新生儿甲亢的诊断推荐7-11对于存在高滴度TRAb的孕65胎儿甲状腺肿胎儿甲状腺肿66抗甲状腺药物与哺乳KampmannJP.Lancet.1980.1:736-38 哺乳期使用哺乳期使用PTU 150mg/PTU 150mg/天（天（300300mgmg）或）或MMI 10mg/MMI 10mg/天天(20-30mg(20-30mg）对婴儿脑发育没有明显影响）对婴儿脑发育没有明显影响 哺乳完毕后服哺乳完毕后服ATDATD，间隔，间隔3-43-4小时再行下一次哺乳小时再行下一次哺乳抗甲状腺药物与哺乳Kampmann JP.Lancet.67甲亢哺乳期的治疗哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为PTU的肝脏毒性原因，应当首选MMI推荐推荐7-12哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用推荐级别：推荐级别：AAziziF,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:12391243.甲亢哺乳期的治疗哺乳期间适量服用抗甲状腺药物是安全的。因为P68Patil-Sisodia&Mestman.Endocr Prac 2010;16:118-129Patil-Sisodia&Mestman.Endocr Prac 2010;16:118-129 妊娠甲亢合理治疗方案举例妊娠甲亢合理治疗方案举例Patil-Sisodia&Mestman.Endoc69妊娠女性甲亢的治疗妊娠女性甲亢的治疗l建议建议71：建议使用：建议使用MMI且计划妊娠的女性患者需监测妊娠且计划妊娠的女性患者需监测妊娠试验，以便于尽早发现怀孕而在早孕期尽可能快地改用试验，以便于尽早发现怀孕而在早孕期尽可能快地改用PTU治疗，而在中孕期则可改回治疗，而在中孕期则可改回MMI。lMMI和和PTU转换过程中可能会引起甲状腺功能的控制不佳转换过程中可能会引起甲状腺功能的控制不佳,而且由于妊娠期间而且由于妊娠期间TRAb水平发生改变使这种情况更为复水平发生改变使这种情况更为复杂。杂。MMI比比PTU的比例约为的比例约为1:20-30（300mg的的PTU大致等大致等于于10-15mg的的MMI），但并无研究直接检验这个比例是否），但并无研究直接检验这个比例是否合适。合适。l与其在早孕期结束时改用与其在早孕期结束时改用MMI，不如在其后的中孕和晚孕，不如在其后的中孕和晚孕期继续使用期继续使用PTU，同时在评估甲状腺功能同时每，同时在评估甲状腺功能同时每4周监测周监测肝酶。然而，并无前瞻性的数据提示这种监测在预防暴发肝酶。然而，并无前瞻性的数据提示这种监测在预防暴发性性PTU相关肝毒性方面是有效的。相关肝毒性方面是有效的。ATA/AACE 2011年指南007,46（10）;876-82妊娠女性甲亢的治疗建议71：建议使用MMI且计划妊娠的女性患70与其他药物的联合使用与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 ATA/AACE 2011年指南007,46（10）;876-82与其他药物的联合使用与LT4联合使用 A71妊娠其他药物的使用碘化物 可引起新生儿甲状腺肿 新生儿甲状腺功能减退 妊娠期最好不用 仅用于甲状腺术前准备 甲状腺危象的短期应用妊娠其他药物的使用碘化物72手术适应证及时机手术适应证 对抗甲状腺药物过敏抗甲状腺药物治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量抗甲状腺药物心理负担重，过度担心药物副作用 手术时机：妊娠4-6个月较合适 手术适应证及时机手术适应证 73妊娠患者的手术治疗妊娠患者甲状腺切除术前无数据提示是否使用SSKI或碘剂然而，无证据显示为了减少甲状腺血流和控制甲状腺功能亢进而使用术前短暂的碘治疗对胎儿有害。在中孕期甲状腺切除术的术前准备包括在ATD和受体阻滞剂治疗的同时使用10-14天的碘治疗。ATA/AACE 2011年指南007,46（10）;876-82妊娠患者的手术治疗妊娠患者甲状腺切除术前无数据提示是否使用S74病例病例33434岁女性，甲亢岁女性，甲亢6 6年，孕年，孕4 4周，周，PTU 25MG Qd PTU 25MG Qd 半年半年TRAb 1.05 (妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是79亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：I亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐80妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0mIU/L，孕晚期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中81妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量2.0-2.4 g/kg体重体重/d妊娠临床甲减妊娠临床甲减1.6-1.8 g/kg体重体重/d非妊娠临床甲减非妊娠临床甲减妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量妊娠临床甲减非妊娠临床甲82妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：的起始剂量：50-100 g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍两倍替代剂量，使甲状腺外的替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常池尽快恢复正常p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：83妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量L-T4的起始剂量可以根据的起始剂量可以根据TSH升高程度选择，根据升高程度选择，根据TSH的治的治疗目标调整疗目标调整L-T4剂量剂量50 g/dTSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量L-T4的起始剂量可以根据84指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：推荐级别：B指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国85亚临床甲状腺疾病课件86谢谢谢谢87人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。人有了知识，就会具备各种分析能力，88