乳腺癌的放射治疗专业知识培训ppt课件

乳腺癌的放射治乳腺癌的放射治疗专业知知识培培训乳腺癌的放射治疗专业知识培训1循循 证证 放放 射射 肿肿 瘤瘤 学学Evidence-Based Radiation Oncology保乳治疗和根治术的疗效保乳治疗和根治术的疗效循证医学循证医学PART I乳腺癌的放射治疗专业知识培训2循 证 放 射 肿 瘤 学Evidence-Based R早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗保留乳房治疗和根治术疗效比较保留乳房治疗和根治术疗效比较放射治疗作用和原则放射治疗作用和原则局部复发后的挽救治疗局部复发后的挽救治疗DCIS保乳治疗保乳治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训3早期乳腺癌保留乳房治疗保留乳房治疗和根治术疗效比较乳腺癌的放乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究治疗时期治疗时期例数例数Milan I 1973-80 701 2 cm I Q,RM CMFT分期分期原发肿瘤原发肿瘤手术切除手术切除辅助治疗辅助治疗IGR 1972-80 179 2 cm I WE,MRM NoneNSABP 1976-84 1219 4 cm I-II WE,MRM Mel,FNCI 1979-87 237 5 cm I-II LE,MRM ACEORTC 1980-86 868 5 cm I-II LE,MRM CMFDBCG 1983-89 904 T1-T3 I-III WE,Q,MRM CMFQ=象限切除；象限切除；RM=根治术；根治术；WE=扩大切除；扩大切除；LE=局部切除；局部切除；MRM=改良根治术改良根治术Wang CC,Clinical Radiation Oncology,2nd ed,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训5乳腺癌BCT和根治术随机分组研究治疗时期例数Milan I 乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Milan I 74656518IGR 9 14 736515NSABP-06 1086359504912NCI1967775726910EORTC 20 12 6566DBCG 34798270666BCT=保留乳房治疗；保留乳房治疗；M=根治术或改良根治术根治术或改良根治术局部复发率局部复发率(%)BCT MMorow M,et al.CA Cancer J Clin,52:277-300,2002总生存率总生存率(%)BCT M无病生存率无病生存率(%)BCT M观察时间观察时间（年）（年）乳腺癌的放射治疗专业知识培训6乳腺癌BCT和根治术随机分组研究Milan I 7 4 61 0.51.5 2 2.5 0PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavors MastectomyFavors BCTOdds Ratio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Meta Analysis(10年生存率年生存率)乳腺癌的放射治疗专业知识培训71 0.51.5 2 2.5 0PooledEORTCNCI乳腺癌乳腺癌BCT和根治术随机分组研究和根治术随机分组研究Meta Analysis(10年生存率年生存率)七组随机对照研究七组随机对照研究3100例病人例病人10年生存率年生存率 保乳治疗保乳治疗:71.5%根治术根治术:71.1%NEJM,333:1444-1455,1995乳腺癌的放射治疗专业知识培训8乳腺癌BCT和根治术随机分组研究七组随机对照研究NEJM,RCTMastectomy vs BCT NSABP B-06:20 years dataRandomizationTotal MastectomyLumpectomy aloneFisher B,NEJM,347:1233-1241,2002Lumpectomy plusBreast irradiation乳腺癌的放射治疗专业知识培训9RCTMastectomy vs BCT RandomizRCTMastectomy vs BCT NSABP B-06:DFS,Overall survivalFisher B,NEJM,347:1233-1241,2002乳腺癌的放射治疗专业知识培训10RCTMastectomy vs BCT Fisher B保乳手术保乳手术 vs 保乳手术保乳手术+放疗放疗 NSABP B-06:局部复发局部复发Fisher B,NEJM,347:1233-1241,2002同侧乳腺复发率同侧乳腺复发率(20 年年):象限切除象限切除:39.2%象限切除象限切除+放疗放疗:14.3%P0.001乳腺癌的放射治疗专业知识培训11保乳手术 vs 保乳手术+放疗 Fisher B,NEJM肿瘤肿瘤直径直径例数例数王成峰王成峰 1984-1995 3 cm 136 6.1%78.8%61%33%6%5年局部年局部复发率复发率国内早期乳腺癌保乳治疗结果国内早期乳腺癌保乳治疗结果作者作者时间时间5年总年总 美容效果美容效果生存率生存率 好好 中中 差差张斌张斌 1985-1996 5 cm,化疗后肿瘤缩小化疗后肿瘤缩小乳腺癌的放射治疗专业知识培训13BCT 适 应 症原发肿瘤 5 cm临床腋窝淋巴结阴性,BCT 绝对禁忌症绝对禁忌症不同象限两个或两个以上病灶不同象限两个或两个以上病灶 或弥漫性显微钙化或弥漫性显微钙化妊娠妇女妊娠妇女肿瘤切缘持续阳性肿瘤切缘持续阳性乳腺区已做过放疗乳腺区已做过放疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训14BCT 绝对禁忌症不同象限两个或两个以上病灶妊娠妇女肿瘤切缘BCT 相对禁忌症相对禁忌症美容效果不好美容效果不好合并胶原疾病合并胶原疾病肿瘤与乳房比例失调肿瘤与乳房比例失调大乳房或下垂型乳房大乳房或下垂型乳房乳腺癌的放射治疗专业知识培训15BCT 相对禁忌症美容效果不好合并胶原疾病肿瘤与乳房比例失调不能成为拒绝不能成为拒绝BCT的理由的理由临床或病理证实腋窝淋巴结转移临床或病理证实腋窝淋巴结转移乳晕区肿瘤乳晕区肿瘤全身转移高危因素全身转移高危因素乳腺癌的放射治疗专业知识培训16不能成为拒绝BCT的理由临床或病理证实腋窝淋巴结转移乳晕区肿早期乳腺癌早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫病理证实的病理证实的II期乳腺癌期乳腺癌(1991-1993)T2N0-1aM0,T1b除外除外年龄少于年龄少于76岁岁无术前放疗或术后放疗或卵巢切除无术前放疗或术后放疗或卵巢切除乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术RCT：入组条件入组条件Brit J Cancer,2004;91:38-43乳腺癌的放射治疗专业知识培训17早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫病理证实的II期乳腺癌(早期乳腺癌早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫RCT：随机对照随机对照Brit J Cancer,2004;91:38-43随随机机分分组组I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫（保留胸小肌）（保留胸小肌）I-III水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫（切除胸小肌）（切除胸小肌）乳腺癌的放射治疗专业知识培训18早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫RCT：随机对照Brit早期乳腺癌早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫RCT：结果结果Brit J Cancer,2004;91:38-4310年总生存率年总生存率86.6%85.7%0.931I-II水平水平P值值I-III水平水平10年无病生存率年无病生存率73.3%77.8%0.666乳腺癌的放射治疗专业知识培训19早期乳腺癌I-II水平腋窝淋巴结清扫RCT：结果Brit J早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分补量照射补量照射放射治疗原则放射治疗原则放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训20早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用-保乳治疗一部分补量照乳腺癌术后放疗的新概念乳腺癌术后放疗的新概念旧观念旧观念新概念新概念放疗主要目的为局部控制放疗主要目的为局部控制局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺局部区域放疗影响远处转移，因此可治愈乳腺癌癌.放疗效果评价根据局部区域复放疗效果评价根据局部区域复发率发率低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响低估了放疗对全身疾病和乳腺癌治愈的影响,放疗的作用应以全身复发率评价放疗的作用应以全身复发率评价.全身复发来源于局部区域复发全身复发来源于局部区域复发局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域局部区域复发仅是全身复发的标记。局部区域和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可和全身复发都来源于深部的肿瘤克隆；放疗可影响局部区域和全身复发。影响局部区域和全身复发。放疗可能仅在使用不适宜的放疗可能仅在使用不适宜的(中中低剂量低剂量)化疗剂量时有效化疗剂量时有效不论化疗强度如何，放疗均能减少复发。放疗不论化疗强度如何，放疗均能减少复发。放疗的绝对有效率和化疗强度相关，但相对有效率的绝对有效率和化疗强度相关，但相对有效率比较稳定比较稳定放疗可能仅在不适宜的腋窝清放疗可能仅在不适宜的腋窝清扫术有效扫术有效腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；但腋窝清扫不彻底时，放疗绝对有效率增加；但无论是腋窝清扫完全或不完全，放疗相对有效无论是腋窝清扫完全或不完全，放疗相对有效率相同率相同乳腺癌的放射治疗专业知识培训21乳腺癌术后放疗的新概念旧观念新概念放疗主要目的为局部控制局部BCT放疗的作用放疗的作用放疗是放疗是BCT的一部分的一部分降低局部复发降低局部复发提高总生存率提高总生存率乳腺癌的放射治疗专业知识培训22BCT放疗的作用放疗是BCT的一部分降低局部复发提高总生存放疗在保乳治疗中的作用放疗在保乳治疗中的作用RCT:保乳手术保乳手术vs保乳手术保乳手术+放疗放疗Swedish 1981-1988 381 2 阴性阴性Q无无 18 292 92(5)Milan III 1987-1989 601 2.5 +/-QCMF/TAM 24 978 78(10)Ontario 1984-1989 837 4 阴性阴性L无无 40 1872 74(10)NSABP B06 1976-1984 1265 4 +/-LL-Pam/5FU 35 1058 62(12)NSABP B21 1989-1998 1009 1 阴性阴性LTAM 12 6-(6)*Scottish 1985-1991 556 4 +/-WECMF/TAM 28 685 88(5)British 1981-1990 399 5 +/-WECMF/TAM 35 13-(5)BASO II 1992-2000 1172 2 阴性阴性WETAM 5 298 98(4)*West Midlands 1995 707 4 Clin-WETAM 13 4-(2)*Tampere 1990-1995 152 2 阴性阴性L无无 18.1 7.598.6 97.1(6.7)CALGB 1994-1999 647&2 +/-QTAM 1.3 0-(2.3)Toronto 1992-2000 769$5 +/-?TAM 5.7 0.5(3.4)SweBCG 1991-1997 1187 5 阴性阴性L 14 493 94(5)肿瘤大肿瘤大淋巴结淋巴结手术手术 局部复发率局部复发率%生存率生存率%单位单位 时间时间 例数例数 小小(cm)状态状态方式方式化疗化疗 CS CS+RT CS CS+RT(年年 CS=保乳手术，保乳手术，RT=放射治疗，放射治疗，L=局部切除，局部切除，Q=象限切除，象限切除，WE=扩大切除，扩大切除，TAM=三苯氧胺，三苯氧胺，*粗复发率，粗复发率，&年龄年龄70岁、岁、ER阳性，阳性，$年龄大于年龄大于50岁。岁。乳腺癌的放射治疗专业知识培训23放疗在保乳治疗中的作用Swedish 1981-1988EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis1995年开始的随机对照研究年开始的随机对照研究78个个RCT,42000人人放疗放疗vs无放疗无放疗:23500人人大手术大手术vs小手术小手术:9300人人大手术大手术vs放疗放疗:9300人人乳腺癌的放射治疗专业知识培训25EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis手术手术手术手术+放疗放疗绝对值绝对值PBCS 5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率26%35.9%7%30.5%19%5.4%5.3%0.00020.005全乳切除全乳切除+AC:LN+5年局部复发率年局部复发率 15年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率 15年总死亡率年总死亡率23%60.1%64.2%6%54.7%59.8%17%5.4%4.4%0.00020.0009乳腺癌的放射治疗专业知识培训26EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20057311例例BCS+腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫(17%淋巴结阳性淋巴结阳性):BCT放疗对乳腺相关和总生存率的影响放疗对乳腺相关和总生存率的影响Meta analysis:10 trials乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率总死亡率总死亡率BCS vs BCS+RT乳腺癌的放射治疗专业知识培训27EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20056097例腋窝淋巴结阴性例腋窝淋巴结阴性:BCS vs BCS+RTBCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trials局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训28EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,BCT放疗对局部复发率和生存率的影响放疗对局部复发率和生存率的影响Meta analysis:10 trialsEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,20051214淋巴结阳性淋巴结阳性:BCS vs BCS+RT局部复发率局部复发率乳腺相关死亡率乳腺相关死亡率乳腺癌的放射治疗专业知识培训29BCT放疗对局部复发率和生存率的影响EBCTCG.LancEBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005局部复发率降低对生存率的影响局部复发率降低对生存率的影响EBCTCG:Meta Analysis乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率(%)5年局部复发率年局部复发率5年年(对照对照vs实验实验)5年绝对年绝对减少减少(SE)15年年(对照对照vs实验实验)15年绝对年绝对减少减少(SE)(a)20%(mean 26%)24.9 vs 26.71.8(1.3)47.4 vs 53.46.0(1.6)合计合计(b+c)22.4 vs 26.71.6(0.6)44.6 vs 49.55.0(0.8)乳腺癌的放射治疗专业知识培训30EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?pT1N0是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？pN0是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？绝经后绝经后ER+内分泌治疗后内分泌治疗后是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？乳腺癌的放射治疗专业知识培训31早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用-保乳治疗一部分是否所BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究加拿大：加拿大：PMH，1984-1989中位随诊时间中位随诊时间7.6年年837例乳腺区段切除例乳腺区段切除+腋窝清扫腋窝清扫腋淋巴结阴性腋淋巴结阴性术后随机分组为放疗或不放疗术后随机分组为放疗或不放疗Clark RM,J Natl Cancer Inst,88:1659-1664,1996乳腺癌的放射治疗专业知识培训32BCT放疗对乳腺局部复发的影响加拿大：PMH，1984-19BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究乳腺局部复发率乳腺局部复发率 35%11%0.05年龄年龄2cm,病理分级高是局部复发预后因素病理分级高是局部复发预后因素未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群未发现不需做放射治疗的极低局部复发亚群乳腺癌的放射治疗专业知识培训33BCT放疗对乳腺局部复发的影响乳腺局部复发率 35%未照射未照射Schnitt et al 16 0 4.7 中位中位照射照射乳腺复发率乳腺复发率%随诊随诊(年年)Moffat et al 9 0 7.2 中位中位Milan III et al 12 2 5Swedish et al 18 2 5NSABP B-061 cm 24 15 81-2 cm 34 18OntarioT1pN0是否是否需做乳腺照射？需做乳腺照射？1 cm 19 10Wang CC,Clinical Radiation Oncology,2nd ed,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训34未照射Schnitt et al 16 BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究(2)(2)I-II期，期，1187例例肿瘤切除肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结阴性腋窝淋巴结阴性65%通过乳腺片普查诊断通过乳腺片普查诊断原发肿瘤中位值原发肿瘤中位值1.2 cmMalmstrom P,Eur J Cancer,39:1690-1697,2003乳腺癌的放射治疗专业知识培训35BCT放疗对乳腺局部复发的影响I-II期，1187例肿瘤切除随随机机分分组组全乳全乳DT 48-54 Gy未放疗未放疗BCT放疗对乳腺局部复发的影响放疗对乳腺局部复发的影响随机分组研究随机分组研究(2)(2)Malmstrom P,Eur J Cancer,39:1690-1697,2003乳腺癌的放射治疗专业知识培训36随全乳DT 48-54 Gy未放疗BCT放疗对乳腺局部复发的5年乳腺局部复发率年乳腺局部复发率 14%4%0.001 RR=3.33(CI 2.13-5.19)BCTRTP值值BCT+RT5年无复发生存率年无复发生存率 77%88%0.05乳腺癌的放射治疗专业知识培训375年乳腺局部复发率 14%BCT局部复发局部复发原发肿瘤部位复发：原发肿瘤部位复发：65-85%临床表现临床表现:乳腺肿块或微小钙化乳腺肿块或微小钙化合并远处转移合并远处转移:10%中位复发时间中位复发时间:3年年浸润性癌复发浸润性癌复发:85-90%乳腺癌的放射治疗专业知识培训38BCT局部复发原发肿瘤部位复发：65-85%临床表现:乳绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？乳腺癌的放射治疗专业知识培训39绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？乳腺癌的放射治疗绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？Fyles AW,et al.NEJM,351:963-970,2004Authors入组条件入组条件N0治疗治疗5年局部年局部复发率复发率5年年生存率生存率Fyles AW(Canada)50,T1-2N0M0,ER+386383RT+TAM TAM0.6%7.7%P0.00191%(DFS)84%P=0.004Hughes KS(CALGB/RTOG/ECOG)70,T1N0M0,ER+317319RT+TAM TAM1%4%P0.000187%86%P=0.94Hughes KS,et al.NEJM,351:971-977,2004乳腺癌的放射治疗专业知识培训40绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？Fyles AW绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？Fyles AW,et al.NEJM,351:963-970,2004CANADA:50岁岁DFS局部复发率局部复发率乳腺癌的放射治疗专业知识培训41绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？Fyles AW绝经后早期乳腺癌内分泌绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？治疗后是否还需要放疗？Hughes KS,et al.NEJM,351:971-977,2004CALGB/RTOG/ECOG:70岁岁乳腺癌的放射治疗专业知识培训42绝经后早期乳腺癌内分泌治疗后是否还需要放疗？Hughes KBCT乳腺局部复发率乳腺局部复发率5年年2-9%10年年8-12%每年丧失每年丧失1%局部控制率局部控制率15年年15%乳腺癌的放射治疗专业知识培训43BCT乳腺局部复发率5年2-9%10年8-12%BCT放疗的作用放疗的作用放疗是放疗是BCT的重要部分的重要部分降低局部复发降低局部复发:30-40%5-10%提高总生存率提高总生存率:3-5%(15年年)乳腺癌的放射治疗专业知识培训44BCT放疗的作用放疗是BCT的重要部分降低局部复发:30早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分补量照射补量照射放射治疗原则放射治疗原则放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训45早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用-保乳治疗一部分补量照BCT局部补量照射局部补量照射三项临床随机研究证明三项临床随机研究证明,局部补量局部补量 照射提高了局部控制率。照射提高了局部控制率。局部补量照射对美容效果的影响局部补量照射对美容效果的影响合适的局部补量照射剂量？合适的局部补量照射剂量？乳腺癌的放射治疗专业知识培训46BCT局部补量照射三项临床随机研究证明,局部补量局部补量BCT局部补量照射局部补量照射EORTC 228812001I-II期期 局部切除局部切除 55697.34.30.001France1997T3 cm 局部切除局部切除10234.53.60.044Teissier1998 6646.84.3Hungary2002I-II期期 局部切除局部切除 20715.56.70.05 局部复发率局部复发率%研究者研究者时间时间分期分期 手术方式手术方式 例数例数无无补量补量 P随机对照研究随机对照研究乳腺癌的放射治疗专业知识培训47BCT局部补量照射EORTC 228812001 I-IBCT局部补量随机研究局部补量随机研究EORTC 22881/108825569例例I-II期期肿瘤局部切除肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫5318例镜下切缘阴性例镜下切缘阴性乳腺照射乳腺照射:DT 50 Gy,2Gy/FBartelink H,NEJM,345:1378-1387,2001乳腺癌的放射治疗专业知识培训48BCT局部补量随机研究5569例I-II期肿瘤局部切除+腋BCT局部补量的研究局部补量的研究EORTC 22881/10882随随机机分分组组全乳全乳DT 50 Gy全乳全乳DT 50 Gy局部局部DT 16 GyBartelink H,NEJM,345:1378-1387,2001乳腺癌的放射治疗专业知识培训49BCT局部补量的研究随全乳DT 50 Gy全乳DT 50 BCT补量照射对局部复发率的影响补量照射对局部复发率的影响EORTC 22881/10882全组病人全组病人 复发例数复发例数 109 182 5年局部复发率年局部复发率 4.3%7.3%60岁岁乳腺癌的放射治疗专业知识培训52BCT补量照射降低局部复发率Bartelink H,NEBCT补量照射对乳腺美容效果的影响补量照射对乳腺美容效果的影响EORTC 22881/10882乳腺美容效果乳腺美容效果(3年年)好或良好好或良好 71%86%0.001P值值No BoostBoost相对乳腺回缩分析相对乳腺回缩分析(3年年)(pBRA)8.3 7.6 0.04Vrieling C,Int J Radiat Oncol Biol Phys,45:677-85,1999 Radiother&Oncol,55:219-232,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训53BCT补量照射对乳腺美容效果的影响乳腺美容效果(3年)早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分补量照射补量照射放射治疗原则放射治疗原则放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训54早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用-保乳治疗一部分补量照早期乳腺癌保留乳房治疗早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）放射治疗放射治疗要求局部控制率高要求局部控制率高要求心脏及肺并发症低要求心脏及肺并发症低乳腺美容效果乳腺美容效果v放射肿瘤学家在术前检查病人放射肿瘤学家在术前检查病人v要求外科医生将银夹置于瘤床要求外科医生将银夹置于瘤床乳腺癌的放射治疗专业知识培训55早期乳腺癌保留乳房治疗（BCT）要求局部控制率高要求心脏及肺乳腺癌保留乳房术后的放射治疗乳腺癌保留乳房术后的放射治疗靶区及剂量靶区及剂量：整个患侧乳房，：整个患侧乳房，DT50Gy常规照射技术常规照射技术：两斜野：两斜野+楔形板楔形板/组织补偿组织补偿原发灶，原发灶，DT10-20Gy电子线或组织间插植电子线或组织间插植乳腺癌的放射治疗专业知识培训56乳腺癌保留乳房术后的放射治疗靶区及剂量：整个患侧乳房，DT5BCT局部补量照射技术局部补量照射技术切缘净切缘净:沿肿瘤床外放沿肿瘤床外放1-2 cm切缘不净或近切缘切缘不净或近切缘:瘤床外放瘤床外放3 cm电子线补量电子线补量,85-95%等剂量包括靶区等剂量包括靶区照射剂量照射剂量DT10-25 Gy:切缘状态与切缘状态与EIC组织间插植照射组织间插植照射乳腺癌的放射治疗专业知识培训57BCT局部补量照射技术切缘净:沿肿瘤床外放1-2 cm切BCT锁骨上淋巴引流区的照射锁骨上淋巴引流区的照射腋淋巴结腋淋巴结 3个时个时，锁骨上照射似未影，锁骨上照射似未影 响区域淋巴结复发率。局部淋巴结复响区域淋巴结复发率。局部淋巴结复 发率不明。发率不明。腋淋巴结腋淋巴结 4个时，锁骨上照射降低淋个时，锁骨上照射降低淋 巴结复发率。巴结复发率。Vicini,1999No Level I Evidence for Supraclavicular Irradiation腋淋巴结腋淋巴结阴性，不必做锁骨上预防照射阴性，不必做锁骨上预防照射乳腺癌的放射治疗专业知识培训58BCT锁骨上淋巴引流区的照射腋淋巴结3个时，锁骨上照射似早期乳腺癌保乳手术后的放疗早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用放疗的作用-保乳治疗一部分保乳治疗一部分补量照射补量照射放射治疗原则放射治疗原则放疗和化疗的时间顺序放疗和化疗的时间顺序是否所有病人术后都需要放疗是否所有病人术后都需要放疗?乳腺癌的放射治疗专业知识培训59早期乳腺癌保乳手术后的放疗放疗的作用-保乳治疗一部分补量照化疗和放疗顺序对预后的影响化疗和放疗顺序对预后的影响作者作者时间时间入组条件入组条件手术手术化放疗顺序化放疗顺序(分组分组)局部复发率局部复发率%(年年)生存率生存率RechtBellon19962005I-II期期BCS+ACCMFRT:122RTCMF:12216(10)11(10)P0.0528(死亡死亡)33P0.05Rouesse2006T1-4,LN+1-7个个,18-75岁岁BCS65%根治根治35%FNC+RT:324FECRT:3143(5)7(5)P=0.04790(DSS)91P0.05Arcangeli2006pT1-2,18-75岁岁,切缘阴性切缘阴性BCS+ACCMF+RT:106CMFRT:10097.9(无复发无复发)94.7(无复发无复发)P=0.9797.2(5)93.9(5)P=0.56乳腺癌的放射治疗专业知识培训60化疗和放疗顺序对预后的影响作者时间入组条件手术化放疗顺序局部化疗和放疗顺序对预后的影响化疗和放疗顺序对预后的影响作者作者时间时间入组条件入组条件手术手术化放疗顺序化放疗顺序(分组分组)局部复发率局部复发率%(年年)生存率生存率%Toledano(ARCOSEIN)2007I-II期期BCSMCF+RT:352(同步同步)CMFRT:34395(5年年LRFS)92(5年年LRFS)P=0.769190P=0.76乳腺癌的放射治疗专业知识培训61化疗和放疗顺序对预后的影响作者时间入组条件手术化放疗顺序局部BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响US：入组条件：入组条件经病理证实的经病理证实的I-II期乳腺癌期乳腺癌象限切除象限切除+腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结阳性或阴性腋窝淋巴结阳性或阴性I-II水平腋窝淋巴结清扫水平腋窝淋巴结清扫Recht A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005乳腺癌的放射治疗专业知识培训62BCT放化疗顺序对预后的影响经病理证实的I-II期乳腺癌象BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响Recht A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005CMFRT(n=122)RTCMF(n=122)P10年事件复发率年事件复发率46%51%0.0510年局部复发率年局部复发率16%11%0.0510年远处转移率年远处转移率35%36%0.0510年死亡率年死亡率28%33%0.05US：长期随访结果：长期随访结果乳腺癌的放射治疗专业知识培训63BCT放化疗顺序对预后的影响Recht A,et al.BCT放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响Recht A,et al.NEJM 334:1356-61,1996Bellon JR,et al.JCO,23:1934-1940,2005EFSOS乳腺癌的放射治疗专业知识培训65BCT放化疗顺序对预后的影响Recht A,et al.放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：入组条件法国：入组条件病理证实的乳腺癌病理证实的乳腺癌T1-4腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性(1-7个个+)接受保乳手术接受保乳手术(65%)或根治术或根治术(35%)18-75岁岁Rouesse J,et al.IJROBP,64:1072-1080,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训66放化疗顺序对预后的影响病理证实的乳腺癌T1-4腋窝淋巴结阳性放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：结果法国：结果FNC+RT(n=324)FECRT(n=314)P5年年DFS83%79%0.225年年DSS90%91%0.055年局部复发率年局部复发率3%(9)7%(20)0.0475年局部区域率年局部区域率4%(13)8%(25)0.057Rouesse J,et al.IJROBP,64:1072-1080,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训67放化疗顺序对预后的影响FNC+RTFECRT5年DFS83放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：结果法国：结果无病生存率无病生存率保乳病人局部区域无复发生存率保乳病人局部区域无复发生存率Rouesse J,et al.IJROBP,64:1072-1080,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训68放化疗顺序对预后的影响无病生存率保乳病人局部区域无复发生存率放化疗顺序对预后的影响放化疗顺序对预后的影响法国：毒副作用法国：毒副作用FNC+RT(n=324)FECRT(n=314)PIII-IV度血细胞减少度血细胞减少14%4 cm:术前化放疗术前化放疗LNM 4个的保守治疗个的保守治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训77乳腺癌保留乳房治疗进展导管内原位癌T4 cm:术前化放疗乳腺导管内原位癌的治疗乳腺导管内原位癌的治疗全乳切除全乳切除单纯局部切除单纯局部切除保留乳房治疗保留乳房治疗:保留乳房手术保留乳房手术+放疗放疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训78乳腺导管内原位癌的治疗全乳切除单纯局部切除保留乳房治疗:乳腺导管内原位癌治疗模式的改变导管内原位癌治疗模式的改变1982年年-1995年年乳腺单纯切除术从乳腺单纯切除术从100%22.5%肿块切除肿块切除+放疗从放疗从0%77.5%乳腺癌的放射治疗专业知识培训79导管内原位癌治疗模式的改变1982年-1995年乳腺癌的放射乳腺导管内原位癌全乳切除乳腺导管内原位癌全乳切除1970-1991年非随机研究年非随机研究局部区域复发率局部区域复发率:0-4%，1%共治疗共治疗1448例例远转死亡率远转死亡率:0-4%Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训80乳腺导管内原位癌全乳切除1970-1991年非随机研究局部区乳腺导管内原位癌保留乳房治疗乳腺导管内原位癌保留乳房治疗1985-1997年年24组非随机研究组非随机研究局部区域复发率局部区域复发率:3-25%,平均平均10%共治疗共治疗2190例例死亡率死亡率:0-4%49%复发为浸润性乳腺癌复发为浸润性乳腺癌 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,2000乳腺癌的放射治疗专业知识培训81乳腺导管内原位癌保留乳房治疗1985-1997年24组非随机乳腺导管内原位癌单纯局部切除乳腺导管内原位癌单纯局部切除1989-1997年年19组非随机研究组非随机研究局部区域复发率局部区域复发率:6-63%,19%共治疗共治疗1274例例 Sakorafas GH,et al.Cancer Treat Reviews,26:103-125,200049%复发为浸润性乳腺癌复发为浸润性乳腺癌乳腺癌的放射治疗专业知识培训82乳腺导管内原位癌单纯局部切除1989-1997年19组非随机乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺导管内原位癌局部切除术后是否需做乳腺照射？是否需做乳腺照射？乳腺癌的放射治疗专业知识培训83乳腺导管内原位癌局部切除术后是否需做乳腺照射？乳腺癌的放射治导管内原位癌保乳术后放疗价值导管内原位癌保乳术后放疗价值手术手术+放疗放疗P值值单纯手术单纯手术4年无局部复发率年无局部复发率 91%84%=0.005EORTC-108535年无事件生存率年无事件生存率 85%74%=0.0015年浸润癌复发率年浸润癌复发率 3%10%0.001NSABP-B17浸润癌复发率浸润癌复发率 3%6%0.01DCIS复发率复发率 3%7%0.0004UK 浸润癌浸润癌+DCIS 6%14%0.000110年无局部复发率年无局部复发率 85%74%0.0001乳腺癌的放射治疗专业知识培训84导管内原位癌保乳术后放疗价值手术+放疗P值单纯手术4年无局部导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗随随机机分分组组象限切除象限切除+放射治疗放射治疗象限切除象限切除Fisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993NSABP-B17Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 乳腺癌的放射治疗专业知识培训85导管内原位癌保留乳房治疗随象限切除+放射治疗象限切除Fish导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B1773%的病人的病人T 1 cm,43%0.1 cm814例例,中位随诊中位随诊:90个月个月手术：局部扩大切除（象限切除）手术：局部扩大切除（象限切除）全乳照射全乳照射:50 Gy/5 WFisher B,et al.N Engl J Med,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 乳腺癌的放射治疗专业知识培训86导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B1773%的病人T RTP值值Follow-up5-yr event-free survival 85%74%=0.001导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17Fisher B,et al.NEJ M,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 Local recurrence 7%16.5%?5-yr invasive recurrence 3%10%0.0017-yr invasive recurrence 4%13%0.057-yr recurrence(all)12%27%0.057-yr non-invasive recurrence 8%13%0.05乳腺癌的放射治疗专业知识培训87RTP值Follow-up5-yr event-free s导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17:病理特点对局部复发的影响病理特点对局部复发的影响Fisher B,et al.NEJ M,328:1581-1586,1993Update by Mamounas E.Proc Soc Surg Oncol,50:7,1997 核分级核分级 分化差分化差17%(128)7%(147)分化好分化好11%(146)3%(152)单纯切除单纯切除乳腺切除乳腺切除+放疗放疗乳腺复发率乳腺复发率%坏死坏死 中度中度/明显明显19%(123)5%(131)无无/轻微轻微 9%(151)5%(168)组织类型组织类型 纯硬性纯硬性17%(69)8%(53)筛状筛状 9%(33)0%(69)混合混合 13%(172)2%(177)乳腺癌的放射治疗专业知识培训88导管内原位癌保留乳房治疗NSABP-B17:病理特点对局部导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗所有同侧复发所有同侧复发 同侧浸润癌复发同侧浸润癌复发 同侧同侧DCIS复发复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训89导管内原位癌保留乳房治疗所有同侧复发 T 5 cm1986-1996年年,1010例例,中位随诊中位随诊:10.5年年手术：局部切除手术：局部切除全乳照射全乳照射:50 Gy/5 WJulien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000Bijker N,et al.JCO,24:3381-3387,2006导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗EORTC-10853乳腺癌的放射治疗专业知识培训90T 5 cm1986-1996年,1010例,中位随诊导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗随随机机分分组组局部切除局部切除+放射治疗放射治疗局部切除局部切除EORTC-10853Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000Bijker N,et al.JCO,24:3381-3387,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训91导管内原位癌保留乳房治疗随局部切除+放射治疗局部切除EORT导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗EORTC-10853Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000Bijker N,et al.JCO,24:3381-3387,2006参数参数LE+RTLEP无局部复发生存率无局部复发生存率(10年年)85740.0001无无DCIS复发生存率复发生存率(10年年)93860.0011无浸润性复发生存率无浸润性复发生存率(10年年)92870.0065无远转生存率无远转生存率(10年年)96960.66总生存率总生存率(10年年)95950.53无事件生存率无事件生存率(10年年)76700.0066乳腺癌的放射治疗专业知识培训92导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗EORTC-10853J导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗EORTC-10853无局部复发生存率无局部复发生存率无无DCIS复发生存率复发生存率无浸润癌复发生存率无浸润癌复发生存率Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000Bijker N,et al.JCO,24:3381-3387,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训93导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗EORTC-10853无导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗放疗减少放疗减少DCIS局部复发局部复发48%放疗减少浸润性局部复发放疗减少浸润性局部复发42%P=0.0011P=0.0065EORTC-10853Julien JP,et al.Lancet,355:528-33,2000Bijker N,et al.JCO,24:3381-3387,2006乳腺癌的放射治疗专业知识培训94导管内原位癌保留乳房手术后的放射治疗放疗减少DCIS局部复发DCIS保乳术后放疗价值保乳术后放疗价值UK:入组条件入组条件Houghton J,et al.Lancet,362:95-102,2003乳腺普查发现的乳腺普查发现的DCISDCIS伴微小浸润伴微小浸润(1mm)、切缘净、切缘净1990-1998年：年：1694例例乳腺癌的放射治疗专业知识培训95DCIS保乳术后放疗价值UK:入组条件Houghton JDCIS保乳术后放疗价值保乳术后放疗价值UK:2x2因素随机研究因素随机研究随随机机分分组组象限切除象限切除象限切除象限切除+RT象限切除象限切除+TAM象限切除象限切除+RT+TAMHoughton J,et al.Lancet,362:95-102,2003乳腺癌的放射治疗专业知识培训96DCIS保乳术后放疗价值UK:2x2因素随机研究随象限切除DCIS保乳术后放疗价值保乳术后放疗价值UK:结果结果Houghton J,et al.Lancet,362:95-102,2003手术手术+RT(n=522)P值值单纯手术单纯手术(n=508)浸润癌复发浸润癌复发 3%6%=0.01同侧复发同侧复发 浸润癌浸润癌+DCIS6%14%0.0001 导管内原位癌导管内原位癌 3%7%0.0004乳腺癌的放射治疗专业知识培训97DCIS保乳术后放疗价值UK:结果Houghton J,DCIS保乳术后放疗价值保乳术后放疗价值UK:结果结果Houghton J,et al.Lancet,362:95-102,2003所有同侧复发所有同侧复发 同侧浸润癌复发同侧浸润癌复发 同侧同侧DCIS复发复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训98DCIS保乳术后放疗价值UK:结果Houghton J,导管内原位癌保留乳房治疗导管内原位癌保留乳房治疗回顾性分析回顾性分析病例数病例数乳腺复发乳腺复发(%)中位随诊中位随诊(年年)Warneke et al.21 3 0 0死亡率死亡率(%)McCormick et al.54 3 18 0Haffty et al.50 3.6 7 0Kuske et al.70 4 4 0Bullock et al.43 5 7 0Kurtz et al.47 5 4 2Ray et al.56 5 9 0Fowble et al.110 5.3 3 0Ciatto et al.37 5.5 5 0Hiramatsu et al.76 6.2 9 1Vicini et al.105 6.5 9 1Silverstein et al.185 7.5 16 1Fourquet et al.67 8.7 10 0Collaborative Group 268 10.3 17 1乳腺癌的放射治疗专业知识培训99导管内原位癌保留乳房治疗回顾性分析病例数乳腺复发(%)中位随证证 据据乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺导管内原位癌局部切除术后放射治疗能显著降低局部复发放射治疗能显著降低局部复发,并提高生存率并提高生存率。(Level I)乳腺癌的放射治疗专业知识培训100证 据乳腺导管内原位癌局部切除术后乳腺癌的放射治疗专业导管内癌局部切除术后导管内癌局部切除术后应做全乳照射应做全乳照射(Grade A)治治 疗疗 建建 议议乳腺癌的放射治疗专业知识培训101导管内癌局部切除术后应做全乳照射(Grade A)治 疗DCIS术后放疗后的内分泌治疗术后放疗后的内分泌治疗随随机机分分组组象限切除象限切除+RTNSABP B24象限切除象限切除+RT+TAMFisher B,et al.Lancet,353:1993-2000,1999乳腺癌的放射治疗专业知识培训102DCIS术后放疗后的内分泌治疗随象限切除+RTNSABP BDCIS（5-years)5.2%4.3%0.46Placebon=902P值值TAMn=902DCIS术后放疗后的内分泌治疗术后放疗后的内分泌治疗NSABP B24乳腺复发率乳腺复发率浸润癌（浸润癌（5-years)3.4%2.1%0.04All breast events13%8.8%0.007Fisher B,et al.Lancet,353:1993-2000,1999乳腺癌的放射治疗专业知识培训103DCIS（5-years)5.2%4.3%DCIS保乳术后内分泌治疗保乳术后内分泌治疗UK:结果结果Houghton J,et al.Lancet,362:95-102,2003所有乳腺事件所有乳腺事件 浸润复发浸润复发 同侧同侧DCIS复发复发乳腺癌的放射治疗专业知识培训105DCIS保乳术后内分泌治疗UK:结果Houghton J,DCIS的标准处理原则的标准处理原则乳腺片和影像学检查乳腺片和影像学检查病理学评估病理学评估乳腺手术乳腺手术腋窝手术腋窝手术放射治疗放射治疗激素治疗激素治疗乳腺癌的放射治疗专业知识培训106DCIS的标准处理原则乳腺片和影像学检查病理学评估乳腺手术腋乳腺片和影像学检查乳腺片和影像学检查DCIS的标准处理原则的标准处理原则术前扩大乳腺照片：判断同侧病变范围术前扩大乳腺照片：判断同侧病变范围对侧乳腺照片：排除双侧病变对侧乳腺照片：排除双侧病变乳腺照片：确定微小钙化切除部位乳腺照片：确定微小钙化切除部位术后乳腺照片：确定病灶是否切除术后乳腺照片：确定病灶是否切除每年乳腺照片：确定是否复发和对侧癌每年乳腺照片：确定是否复发和对侧癌乳腺癌的放射治疗专业知识培训107乳腺片和影像学检查DCIS的标准处理原则术前扩大乳腺照片：病理学评估病理学评估DCIS的标准处理原则的标准处理原则除外浸润性乳腺癌除外浸润性乳腺癌核分级、大小和范围、结构、粉刺样坏死核分级、大小和范围、结构、粉刺样坏死切缘测量和状态评估切缘测量和状态评估ER和和PR状况状况乳腺癌的放射治疗专业知识培训108病理学评估DCIS的标准处理原则除外浸润性乳腺癌核分级、乳腺手术乳腺手术DCIS的标准处理原则的标准处理原则选择合适病例做保留乳房手术选择合适病例做保留乳房手术局部切除，切缘至少局部切除，切缘至少1 mm再切除以保证切缘阴性再切除以保证切缘阴性如果无保乳适应证，则做全乳腺切除如果无保乳适应证，则做全乳腺切除乳腺癌的放射治疗专业知识培训109乳腺手术DCIS的标准处理原则选择合