乳腺导管内癌课件

乳腺导管内癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）乳腺导管内癌（ductalcarcinomainsitu，D1概念乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜内，不侵犯间质。乳腺导管内上皮细胞异常增生，但未超出周围基底膜的病变，与乳腺小叶原位癌同属于乳腺原位癌。概念乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜内，不侵21932年Broders提出原位癌的概念，认为已属于癌的范畴，但只有发展到穿透基底膜成为浸润性癌才有可能发生转移。而不少研究表明，原位癌中有相当部分始终保持“原位”而不进展为浸润性癌，以至于2003年WHO发表的乳腺肿瘤病理学分类中将原位癌列为“癌前病变”范畴 1932年Broders提出原位癌的概念，认为已属于癌的范畴3基础乳房解剖知识Pectoralis major fasciaPectoralis majormuscleSuperficial fascia(deep layer)Superficial fascia(superficial layer)Retromammary space乳后空隙乳后空隙胸大肌筋膜胸大肌筋膜胸大肌胸大肌表面筋膜（表层）表面筋膜（表层）表面筋膜（深层）表面筋膜（深层）悬吊韧带悬吊韧带Cooper基础乳房解剖知识Pectoralis majorPector4基础乳房解剖知识基础乳房解剖知识脂肪组织脂肪组织乳头乳头乳晕乳晕乳腺乳腺纤维组织纤维组织乳腺有1520个腺叶，以乳头为中心，呈轮辐状排列。小乳管汇至乳管开口于乳头。基础乳房解剖知识脂肪组织乳头乳晕乳腺纤维组织乳腺有15205基础乳房解剖知识小叶小叶小叶管小叶管壶腹壶腹叶管叶管腺叶腺叶腺叶腺叶 腺小叶腺小叶 小乳管、腺泡小乳管、腺泡每一腺叶有独立的腺管、每一腺叶有独立的腺管、小乳管汇致大乳管，最小乳管汇致大乳管，最后开口于乳头。后开口于乳头。大乳管靠近开口的大乳管靠近开口的1/3段略为膨大，是乳管内段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。乳头状瘤的好发部位。基础乳房解剖知识小叶小叶管壶腹叶管腺叶腺叶6乳管切面图乳管切面图乳腺疾病乳管切面图乳腺疾病7乳管增生乳管增生乳腺疾病乳管增生乳腺疾病8非典型乳管增生非典型乳管增生（ADH）乳腺疾病非典型乳管增生（ADH）乳腺疾病9原位乳管癌（原位乳管癌（DCIS）乳腺疾病乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局限于导管内的基底膜内，不侵犯间质原位乳管癌（DCIS）乳腺疾病乳腺导管上皮细胞的恶性增生且局10扩张性乳管癌（扩张性乳管癌（IDC）乳腺疾病扩张性乳管癌（IDC）乳腺疾病11乳腺小叶增生乳腺小叶增生非典型性小叶增生非典型性小叶增生乳腺乳腺小叶原位癌（小叶原位癌（LCIS）浸润性小叶癌浸润性小叶癌小叶增生小叶增生非典型小叶增生非典型小叶增生乳腺小叶增生非典型性小叶增生乳腺小叶原位癌（LCIS）12临床表现体检发现的可触及的乳房包块 部分病例会出现乳头溢液在钼靶摄片广泛用于临床和普查以来，则不少是经X线发现的触不到肿块的病灶，多表现为簇状密集的微小钙化影 临床表现体检发现的可触及的乳房包块 13辅助检查钼靶片全部DCIS中，80%是单由钼靶摄影检出过去触诊检出者平均肿瘤直径6cm，现由钼靶片检出者平均直径仅1cm,这主要是由于钼靶片可检出细小钙化灶的敏感性较高，使DCIS明显增多 活检（确诊）辅助检查钼靶片14影像学引导的活检细针定位的乳腺活检乳腺微创活检技术Mammotone 影像学引导系统影像学引导系统X线立体定位B超引导MRI引导影像学引导的活检细针定位的乳腺活检 影像学引导系统15治疗外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是DCIS根治性治疗手段，大部分患者接受这一手术治疗。全乳房切除术后复发几乎全是浸润性癌，表现为局部复发或局部没有复发而远处转移。全乳房切除术是最有效的DCIS治疗手段，但是对一个一生都不会进展成浸润性癌的DCIS患者，实施这种手术有过度治疗之嫌。治疗外科治疗包括：肿瘤单纯切除术和全乳房切除。全乳房切除术是16保乳手术 保乳治疗模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除腋淋巴结评价和清扫辅助放、化疗，内分泌治疗保乳手术 保乳治疗模式人性化治疗典范 原发肿瘤的切除17保乳手术乳腺钼靶普查保乳术开展率欧美：达欧美：达50%，日本：日本：40%中国：三甲医院中国：三甲医院10%-30%钼靶 钙化灶DCIS钼靶异常检出的恶性病灶钼靶异常检出的恶性病灶80%-90%80%-90%钙化灶钙化灶原位癌原位癌浸润性癌浸润性癌保乳手术乳腺钼靶普查钼靶 钙化灶DCIS钼靶异常检出的18保乳手术临床试验2002年，Milan I 和NSABP B-06 的20年随访临床试验临床试验入组年限入组年限例数例数肿块直径肿块直径随访随访总生存率总生存率（cm）（年）（年）全乳切除全乳切除保乳术保乳术NSABP B-061976-198418514204746*/47Milan Cancer Institute1973-198070122058.858.3NCI1979-1987237518.45854EORTC1980-1986868513.46665DBCCG1983-1989905568279Lisa A.Newman.J Clin Oncol,2005*单纯肿块切除，不加辅助放疗保乳手术临床试验2002年，Milan I 和NSABP 19保乳手术术后复发复发类型真正复发真正复发 35年内第二原发第二原发 1015年弥散性和炎性弥散性和炎性Tara L.Am J Surg,2004 保乳手术术后复发复发类型Tara L.Am J Surg20保乳手术经验(1)共识保乳手术的适应征和禁忌患者主观要求患者主观要求主要针对早期肿瘤主要针对早期肿瘤(T1-T2)不同象限的多个病灶不适合保乳不同象限的多个病灶不适合保乳术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳灶不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳保乳手术经验(1)共识保乳手术的适应征和禁忌21保乳手术经验(2)遵循的部分不宜保乳的条件肿块肿块3cm肿块近乳头乳晕肿块近乳头乳晕(3cm)乳头乳头Pagets病病小叶成分为主的癌以及小叶原位癌小叶成分为主的癌以及小叶原位癌 患者顾忌患者顾忌腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性保乳手术经验(2)遵循的部分不宜保乳的条件22（一）：保乳手术争议1：原发性小叶癌或合并小叶癌 病灶弥散，双侧癌倾向病灶弥散，双侧癌倾向2：切缘 边缘切除多少正常组织？切取多少次？边缘切除多少正常组织？切取多少次？阴性切缘？一般以阴性切缘？一般以5mm5mm为界为界3：广泛的导管内癌成分(EIC)5 5年年LRRLRR：EIC(EIC()15)15，EIC(-)1EIC(-)1 保证切缘阴性可达到较好局控率保证切缘阴性可达到较好局控率（一）：保乳手术争议23治疗放射治疗放射治疗 可以降低同侧浸润性和 DCIS复发率50%60%；放射治疗降低复发作用可以持续12年；放射治疗对DCIS切除术后的生存期没有影响。治疗放射治疗 24三苯氧胺的作用三苯氧胺的作用 病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受体阳性。雌激素受体表达与DCIS分级之间具有明显的相关关系，90%低中级DCIS雌激素受体阳性 抗雌激素治疗可以明显降低雌激素受体阳性DCIS的增殖，而对于雌激素受体阴性者没有作用。三苯氧胺的作用 病理学研究发现75%的DCIS患者雌激素受体25治疗是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后需要根据病理学结果决定，两者的风险和益处也应向患者告之。治疗是否实施术后放疗和三苯氧胺治疗，最后需要根据病理学结果26补救治疗补救治疗 由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是浸润性肿瘤，那么对于这些复发肿瘤补救治疗就非常重要。局部复发后再次实施保乳局部切除和放疗是可行的，但是，局部复发后往往给患者造成严重的心理恐慌研究中只有44%接受了局部再次切除 补救治疗 由于一半以上DCIS保乳术后的局部失败是浸润性肿瘤27补救治疗补救治疗620年局部复发率：3%22%挽救治疗全乳切除全乳切除再造再造再次保乳再次保乳复发者中约半数已进展为浸润性癌 补救治疗620年局部复发率：3%22%28乳腺导管内癌课件29乳腺导管内癌课件30乳腺导管内癌课件31乳腺导管内癌课件32乳腺导管内癌课件33乳腺导管内癌课件34