乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗ppt课件

LOGO乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗相关问题乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗1乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗相关问题乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗1病 例 讨 论 患者张患者张X X，女性女性，5050岁岁，因严重乏力和食欲减退因严重乏力和食欲减退3 3个月而个月而就诊就诊 既往：慢性乙型肝炎病史既往：慢性乙型肝炎病史1010年，曾用过年，曾用过IFN-IFN-半年半年 辅助检查：辅助检查：HBeAg+HBeAg+，HBV DNA 3.3110HBV DNA 3.31105 5copies/mLcopies/mL，ALT 143IU/LALT 143IU/L。（肝脏储备功能（肝脏储备功能Child-PughChild-Pugh评分为评分为1212分分,C C级）级）Cr 141 mol/LCr 141 mol/L，BUN 12 mmol/LBUN 12 mmol/L 腹部腹部CTCT：肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和肝叶比例失调，肝裂增宽，脾大，门脉扩张和腹腔积液腹腔积液 胃镜：食管下端中度静脉曲张胃镜：食管下端中度静脉曲张乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗2病例讨论患者张X，女性，50岁，因严重乏力和食 该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现的肝硬化患者应接受抗病毒治疗？A A 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 阴性阴性 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 阴性阴性B B 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 HBV DNA 10HBV DNA 104-54-5 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 阳性阳性C C 代偿期肝硬化代偿期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 阳性阳性+ALT+ALT 升高升高 失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 HBV DNA HBV DNA 阳性阳性 讨讨 论论 1乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗3该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现的肝硬化患者应美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范（2006200620062006）AASLD 2007AASLD 2007AASLD 2007AASLD 2007可治疗可治疗或观察或观察治疗治疗治疗治疗HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA可可测，测，10104 4Keefe et al.2006Keefe et al.2006Keefe et al.2006Keefe et al.2006Lok et al.2007Lok et al.2007Lok et al.2007Lok et al.2007 HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA可测可测美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗病毒治疗推荐意见病毒治疗推荐意见失代偿期失代偿期代偿期代偿期HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA 10 104 4治疗或治疗或治疗或治疗或移植移植移植移植失代偿期失代偿期代偿期代偿期HBV DNAHBV DNA不可测不可测肝移植肝移植肝移植肝移植HBV DNAHBV DNA可测可测治疗或移植治疗或移植治疗或移植治疗或移植不可测不可测观察观察观察观察HBV DNAHBV DNA10104 4治疗治疗治疗治疗HBV DNAHBV DNA可测，可测，10104 4，ALTALT升高升高治疗治疗治疗治疗乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗4美国消化协会治疗规范（2006）AASLD2007可治疗或中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙型肝炎肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)HBeAg(+)：HBV DNA10HBV DNA105 5 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高 HBeAg(-)HBeAg(-)：HBV DNA10HBV DNA104 4 拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，ALTALT正常或升高正常或升高慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗5中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见代偿期乙肝硬化的结局代偿代偿期期肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌死亡死亡失代偿失代偿期期肝硬化肝硬化5 5年病死率年病死率14%-20%14%-20%15 5年病死率年病死率70%-86%70%-86%1每年发生每年发生率率3%3%1 11.中国慢性乙肝防治指南20052.EASL International Consensus Conference on Hepatitis B.J Hepatol，2003,39(Suppl):S3-S25每年发生每年发生率率2%-8%2%-8%2 2乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗6肝硬化的结局代偿期肝硬化肝细胞癌死亡失代偿期肝硬化5年病死率生存率生存率生存率生存率%1 13 32 24 45 50 02020404060601001008080代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化2 214%14%55%55%年数年数年数年数0 01、Weissberg et al,Ann Intern Med.1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al,Gastroenterology.1992 Nov;103(5):1630-5 乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗7生存率%13245020406010080代偿期肝硬化失代偿Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678686HBV DNAHBV DNA载量与肝硬化发生率的关系载量与肝硬化发生率的关系肝硬化累积发生率肝硬化累积发生率(年年)趋势检验趋势检验P0.001n=3582乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗8UchennaH.IloejeetalGASTROE0 0 0 050050050050010001000100010001500150015001500200020002000200025002500250025003000300030003000HBV DNA(HBV DNA(HBV DNA(HBV DNA(拷贝拷贝拷贝拷贝/mL)/mL)/mL)/mL)肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率肝硬化发生率/100 000/100 000/100 000/100 000人年人年人年人年 -300-300-300-300-101010104 4 4 4101010104 4 4 4-101010105 5 5 5101010105 5 5 5-101010106 6 6 6101010106 6 6 6 300300300300HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎 p=0p=0p=0p=0 04 04 04 04 趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎 p0p0p0p0 001 001 001 001 趋势检验趋势检验趋势检验趋势检验Iloeje U et al Gastroenterology 2006;130:678686HBV DNAHBV DNA载量与肝硬化发生率的关系载量与肝硬化发生率的关系乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗9050010001500200025003000HBVDN 另一项资料 慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%()。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%2%、14%20%和70%86%。乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗10另一项资料慢性乙型肝炎患者中，肝硬生存率生存率生存率生存率%1 13 32 24 45 50 02020404060601001008080代偿期肝硬化代偿期肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化14%14%55%55%年数年数年数年数0 01、Weissberg et al,Ann Intern Med.1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al,Gastroenterology.1992 Nov;103(5):1630-5 乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化的五年生存率乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗11生存率%13245020406010080代偿期肝硬化失代偿影响乙肝转归的因素（自身，病毒，环境）自发自发自发自发HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg清除清除清除清除：年纪较大，年纪较大，年纪较大，年纪较大，ALTALTALTALT高，高，高，高，HBVHBVHBVHBV基因型基因型基因型基因型B B B B（和和和和C C C C比比比比）肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化：年纪较大，年纪较大，年纪较大，年纪较大，HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平高，水平高，水平高，水平高，HBVHBVHBVHBV基因型基因型基因型基因型C C C C，合并合并合并合并 HCV,HDVHCV,HDVHCV,HDVHCV,HDV或或或或HIVHIVHIVHIV感染，感染，感染，感染，嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟肝肝肝肝 癌癌癌癌：男性，家族史，年纪较大，男性，家族史，年纪较大，男性，家族史，年纪较大，男性，家族史，年纪较大，HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg逆转史，肝硬化，逆转史，肝硬化，逆转史，肝硬化，逆转史，肝硬化，HBVHBVHBVHBV基因型基因型基因型基因型C C C C，核心启动子突变，合并核心启动子突变，合并核心启动子突变，合并核心启动子突变，合并HCVHCVHCVHCV感染，感染，感染，感染，酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟长期的长期的长期的长期的HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg阳性和高水平阳性和高水平阳性和高水平阳性和高水平HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗12影响乙肝转归的因素（自身，病毒，环境）自发HBeAg清除：R.E.V.E.A.L研究:乙肝肝硬化发生与血清HBV DNA水平密切相关随访年数随访年数肝硬化累积发生率肝硬化累积发生率 (%(%受试者受试者)BaselineHBVDNAlevel,copies/mlLogranktestoftrendp0.001106(n=602)105106(n=333)104105(n=628)300104(n=1,150)2ULNALT2ULN或者或者ALTALT正常正常或轻微升高或轻微升高,但血清但血清HBV DNAHBV DNA水平水平2000 2000 IU/ml,IU/ml,应当考虑抗病应当考虑抗病毒治疗。毒治疗。乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗14中国美国中 国 美 国 失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化 治疗指征为治疗指征为HBV DNAHBV DNA 阳性阳性,ALTALT正常或升高。正常或升高。失代偿期乙型肝炎肝硬化失代偿期乙型肝炎肝硬化 应迅速采用能够迅速抑应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物危险低的核苷类药物(未提未提及及ALT)ALT)。乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗15中国美国失A A 抑制病毒复制抑制病毒复制B B 改善肝功能，延缓疾病进展改善肝功能，延缓疾病进展C C 延缓或减少肝移植的需求延缓或减少肝移植的需求D D 以上都是以上都是 为什么对该患进行抗病毒治疗？通过抗病为什么对该患进行抗病毒治疗？通过抗病毒治疗而实现的目标毒治疗而实现的目标?讨讨 论论 2乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗16A抑制病毒复制为什么对该患进行抗病毒治疗？通过抗病代偿期肝硬化患者代偿期肝硬化患者治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。失代偿期肝硬化患者失代偿期肝硬化患者治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。进展，以延缓或减少肝移植的需求。中国乙肝防治指南关于中国乙肝防治指南关于乙型肝炎肝硬化的治疗目标乙型肝炎肝硬化的治疗目标 慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology,Dec 2005,10(4)：348357乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗17代偿期肝硬化患者中国乙肝防治指南关于乙型肝炎肝硬化的治疗目美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗目标和最终治疗目标目标和最终治疗目标KeeffeEB,elat.,ATreatmentAlgorithmfortheManagementofChronicHepatitisBVirusInfectionintheUnitedStates:AnUpdate,16July2006;ClinicalGastroenterologyandHepatology2006;4:936962持续抑制持续抑制HBV DNAHBV DNA复制复制使组织学改善使组织学改善和和ALTALT正常化正常化防止肝病进展防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭为肝硬化、肝衰竭或肝癌或肝癌减少死亡率和减少死亡率和降低肝移植率降低肝移植率首要治疗目标首要治疗目标首要治疗目标首要治疗目标最终的治疗目标最终的治疗目标最终的治疗目标最终的治疗目标长期治疗长期治疗乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗18美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗KeeffeEB,elA A 替比夫定替比夫定 B B 拉米夫定（拉米夫定（LVDLVD）C C 恩替卡韦（恩替卡韦（ETVETV）D D 阿德福韦阿德福韦（ADVADV）E E 拉米夫定拉米夫定+阿德福韦阿德福韦（LVD+ADVLVD+ADV）您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好选择哪种药物选择哪种药物?讨讨 论论 3乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗19A替比夫定您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最有关治疗方案选择的重要因素AASLD，APASL指南指出：在选择治疗方案时应充分考虑它的风险与利益Efficacy (Efficacy (疗效疗效)Resistance (Resistance (耐药耐药)Safety (Safety (安全性安全性)AdministrationAdministration (给药途径给药途径)Costs (Costs (费用费用)LokASF&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507539;ACT-HBVAsiaPacificSteeringCommittee.LiverInt2006;26:4758;KeeffeEM,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936962.乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗20有关治疗方案选择的重要因素AASLD，APASL指南指出：在2007 AASLD有关乙型肝炎肝硬化患者的治疗指南LokASF,McMahonBJ.Hepatology2007;45:507-539LokASF,McMahonBJ.Hepatology2007;45:507-539肝硬化肝硬化HBeAgHBeAgHBV DNAHBV DNA治疗策略治疗策略代偿性代偿性阳性或阴性阳性或阴性不可测不可测 10 104 4观察观察如果如果ALTALT升高，则考虑治疗升高，则考虑治疗阳性或阴性阳性或阴性10104 4初始治疗可用初始治疗可用 LAMLAM、AVDAVD、ETVETV、或、或LdTLdT由于由于LAMLAM和和LdTLdT高耐药发生率而不作为高耐药发生率而不作为优先选择优先选择失代偿性失代偿性阳性或阴性阳性或阴性不可测不可测可测可测肝移植肝移植和移植中心协作治疗，推荐和移植中心协作治疗，推荐LAM(LAM(或或LdT)+ADVLdT)+ADV联合治疗或联合治疗或ETVETV。必要时。必要时肝移植。肝移植。乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗212007AASLD有关乙型肝炎肝硬化患者的治疗指南LokLokASF,McMahonBJ.Hepatology.2007;45:507-539.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4:936-962.美国失代偿期肝硬化患者的治疗指南AASLD AASLD 指南指南 (2007)(2007)美国消化协会治疗规美国消化协会治疗规范范 (2006)(2006)治疗对象治疗对象HBV DNA 可测HBV DNA 可测选择的药物选择的药物首选拉米夫定加阿德福韦或选择恩替卡韦1首选拉米夫定加阿德福韦或选择恩替卡韦1治疗时间治疗时间长期长期长期长期其他建议其他建议考虑肝移植考虑肝移植1干扰素干扰素 alfa-2b 和和 peg 干扰素干扰素 alfa-2a 列为禁忌列为禁忌乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗22LokASF,McMahonBJ.Hepatolog获准治疗乙肝药物比较IFNIFN 拉米夫定拉米夫定阿德福韦阿德福韦恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定适应症适应症HBeAg+,ALTHBeAg+,ALT正常正常无指征无指征无指征无指征无指征无指征无指征无指征无指征无指征HBeAg+,HBeAg+,慢性肝炎慢性肝炎有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征HBeAg-,HBeAg-,慢性肝炎慢性肝炎有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征有指征治疗持续时间治疗持续时间HBeAg+,HBeAg+,慢性肝炎慢性肝炎4-124-12个月个月#11年年*11年年*11年年*11年年*HBeAg-,HBeAg-,慢性肝炎慢性肝炎1 1年年11年年11年年11年年11年年给药途径给药途径皮下皮下口服口服口服口服口服口服口服口服副作用副作用多多忽略忽略潜在肾毒性潜在肾毒性忽略忽略忽略忽略耐药发生率耐药发生率-1 1年年 20%20%5 5年年 70%70%1 1年没有年没有5 5年年20%20%2 2年年1%1%2 2年年 25%25%费用费用*高高低低中中高高中中:不推荐使用，由于耐药发生率高；不推荐使用，由于耐药发生率高；*:*:给予治疗给予治疗1 1年所需费用；年所需费用；#:#:长效干扰素获准长效干扰素获准1212个月治疗个月治疗*:*:至少连续至少连续1212个月的治疗，在抗个月的治疗，在抗HBeHBe转换后至少治疗转换后至少治疗6 6个月；个月；:恩替卡韦恩替卡韦1 1年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗23获准治疗乙肝药物比较IFN拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定联合治疗潜在优势潜在优势：增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生；生；潜在不利潜在不利：增加费用增加费用增加药物毒性增加药物毒性药物相互作用药物相互作用研究发现研究发现没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。疗。没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生物的耐药发生乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗24联合治疗潜在优势：乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗24对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸）类似物治疗至少6个月HBVDNA下降2log,应改变治疗方案继续治疗。乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗25对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸）类似物治疗1.LaiCL,etal.,TELBIVUDINE(LDT)VS.LAMIVUDINE FOR CHRONIC HEPATITIS B:FIRST-YEAR RESULTS FROM THE INTERNATIONAL PHASE III GLOBE TRIAL;Hepatology2005;42(Suppl1):748A(abstractLB01);2.LauG,etal.,PeginterferonAlfa-2a,Lamivudine,andtheCombinationforHBeAg-PositiveChronicHepatitisB;NEJM2005;352:26822695;3.ChangT-T,etal.,AComparisonofEntecavirandLamivudineforHBeAg-PositiveChronicHepatitisB;NEJM2006;354:10001010;4.LaiCL,etal.,EntecavirversusLamivudineforPatientswithHBeAg-NegativeChronicHepatitisB;NEJM2006;354:10111020;5.MarcellinP,etal.,AdefovirDipivoxilfortheTreatmentofHepatitisBeAntigenPositiveChronicHepatitisB;NEJM2003;348:808816;6.MarcellinP,etal.,PeginterferonAlfa-2aAlone,LamivudineAlone,andtheTwoinCombinationinPatientswithHBeAg-NegativeChronicHepatitisB;NEJM2004;348:12061217;HadziyannisSJ,etal.NEJM2003;348:800807对当前可靠资料的总结对当前可靠资料的总结 非来自头对头研究非来自头对头研究Peg IFNPeg IFN#拉米夫定拉米夫定*阿德福韦阿德福韦#替比夫定替比夫定*HBV DNAHBV DNA达到不可测水平达到不可测水平的患者比例（的患者比例（%）212136362525676760600 02020404060608080HBeAg(+)HBeAg(+)HBeAg(-)HBeAg(-)0 0202040406060808010010063637272515190908888*不可测不可测 300 300拷贝拷贝/毫升毫升#不可测不可测 400 400拷贝拷贝/毫升毫升恩替卡韦恩替卡韦*HBV DNAHBV DNA抑制：抗病毒药物治疗核苷初治患者抑制：抗病毒药物治疗核苷初治患者1 1年疗效比较年疗效比较乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗261.LaiCL,etal.,TELBIVUDINE恩替卡韦抗病毒治疗24周的疗效及其与阿德福韦德比较o-8-7-6-5-4-3-2-101014284256708498112126140154168lllllllooooooPCR测得的测得的HBV DNA的平均改变的平均改变(log10 拷贝拷贝/mL)Number with measurements 33ETV 0.5:33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33ADV 10:32 32 32 32 32 32 32治疗时间（天）治疗时间（天）ETV 0.5 mgADV 10 mgN=33N=32lllooo-6.97-4.84LeungN,etal.Hepatology2006;44(Suppl1):554A(Abstract982)24周时病毒载量的下降周时病毒载量的下降乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗27恩替卡韦抗病毒治疗24周的疗效及其与阿德福韦德比较o-8-758%48周周85%96周周90%144周周恩替卡韦长期治疗的疗效恩替卡韦长期治疗的疗效HBV DNA 300 HBV DNA 300 拷贝拷贝/毫升的患者比例逐年增加毫升的患者比例逐年增加 n 69/119 100/118 107/119 HBV DNA 11年年11年年11年年11年年给药途径给药途径皮下皮下口服口服口服口服口服口服口服口服副作用副作用多多忽略忽略潜在肾毒性潜在肾毒性忽略忽略忽略忽略耐药发生率耐药发生率-1 1年年 20%20%5 5年年 70%70%1 1年没有年没有5 5年年20%20%2 2年年1%1%2 2年年 25%25%费用费用*高高低低中中高高中中*:*:给予治疗给予治疗1 1年所需费用；年所需费用；#:#:长效干扰素获准长效干扰素获准1212个月治疗个月治疗*:*:至少连续至少连续1212个月的治疗，在抗个月的治疗，在抗HBeHBe转换后至少治疗转换后至少治疗6 6个月；个月；:恩替卡韦恩替卡韦1 1年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗36获准治疗乙肝药物比较IFN拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定核苷核苷(酸酸)类似物初始治疗患者耐药发生率类似物初始治疗患者耐药发生率基因型耐药或耐药导致的病毒学反弹基因型耐药或耐药导致的病毒学反弹*拉米夫定拉米夫定,阿德福韦阿德福韦,恩替卡韦为基因型耐药发生率恩替卡韦为基因型耐药发生率,替比夫定为因耐药发生的病毒学反弹发生率替比夫定为因耐药发生的病毒学反弹发生率乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗37核苷(酸)类似物初始治疗患者耐药发生率基因型耐药或耐药导Adapted from:Hadziyannis S,Adapted from:Hadziyannis S,et al.et al.Hepatology 2005;42(suppl 1):754A(Abstract LB14)Hepatology 2005;42(suppl 1):754A(Abstract LB14)Lai C-L,Lai C-L,et al.et al.Clin Inf DisClin Inf Dis 2003;36:687696,ADV PI 2003;36:687696,ADV PI 耐药置换的发生率耐药置换的发生率(%)疗程（年）疗程（年）拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 HBeAg 阴性阴性恩替卡韦恩替卡韦阿德福韦阿德福韦 HBeAg 阳性阳性核苷初治患者基因型耐药的发生率核苷初治患者基因型耐药的发生率核苷初治患者基因型耐药的发生率核苷初治患者基因型耐药的发生率12345203849666952239420311182911101020304050607080901001替比夫定替比夫定HBeAg阳性阳性*替比夫定替比夫定HBeAg阴性阴性*注：图中替比夫定的数据仅检测了有病毒学反弹的患者注：图中替比夫定的数据仅检测了有病毒学反弹的患者-基因型耐药发生率可能更高基因型耐药发生率可能更高乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗38Adaptedfrom:HadziyannisS,e初治患者初治患者pIFN,ADVpIFN,ADV和和ETVETV被推荐为治疗被推荐为治疗由于耐药率高，由于耐药率高，LVDLVD和和LdTLdT不被推荐为优选治疗不被推荐为优选治疗经治患者经治患者l建议建议ADVADV和和LVDLVD联合用药治疗联合用药治疗LVDLVD耐药耐药(或或LdTLdT耐药耐药)lETVETV可以作为可以作为LVDLVD失效后的一个治疗选择失效后的一个治疗选择警示警示:LVDLVD耐药是产生耐药是产生ETVETV耐药前提条件耐药前提条件伴伴HBV DNAHBV DNA可检测的肝硬化患者可检测的肝硬化患者代偿性代偿性肝硬化肝硬化 ADVADV和和ETVETV被推荐选择被推荐选择,而而LVDLVD和和LdTLdT因高耐药率而不列为优选因高耐药率而不列为优选 在失代偿性在失代偿性肝硬化肝硬化患者中推荐患者中推荐 LVD(LVD(或或 LdT)+ADV,LdT)+ADV,或或 ETVETV。但但LdTLdT和和 ETVETV尚缺乏临床资料尚缺乏临床资料.2007年AASLD指南最新治疗推荐:强效抗病毒和低耐药发生的药物LokAS,McMahonBJ.Hepatology.2007;45:507-539.乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗39初治患者2007年AASLD指南最新治疗推荐:强效抗病毒和药物选择顺序不同,结局不同选择拉米夫定起始治疗核苷初治患者70%的患者5年内发生基因型耐药，且拉米夫定耐药后对其他抗病毒药物应答率下降选择阿德福韦起始治疗核苷初治患者治疗6个月最高达50%的患者原发性无应答开始时使用最有效、耐药发生率最低的药物如恩替卡韦90%达到HBV DNA 300拷贝/mL抗病毒治疗的策略LaiC-L,etal.ClinInfDis2003;36:687696AnnaLok,Gastroenterology,2007;132:1586-1594RichColonno,HEPATOLOGY2006;44:1656-1665乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗40药物选择顺序不同,结局不同抗病毒治疗的策略LaiC-L,结结 论论乙型肝炎肝硬化患者处于疾病进展的高度危乙型肝炎肝硬化患者处于疾病进展的高度危险中，只有通过长期抗病毒治疗才能延缓险中，只有通过长期抗病毒治疗才能延缓疾病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长疾病进展，减少失代偿和肝癌发生，延长生存期和提高生活质量。生存期和提高生活质量。抗病毒能力强且耐药发生低的药物对乙型肝抗病毒能力强且耐药发生低的药物对乙型肝炎肝硬化的疗效更好。炎肝硬化的疗效更好。乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗41结论乙型肝炎肝硬化患者处于疾病进展的高度危险中，只有 谢 谢！乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗42谢谢！乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗42此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗43此课件下载可自行编辑修改，供参考！乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗4